LAPORAN KAJIANSTATUS FUNGSIONAL

oleh:Riva Ambardina Pradita0906508472

MODUL PRAKTIK KLINIK GERIATRIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA2012

Surat Pernyataan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini dengan sebenarnya menyatakan bahwa tugas kuliah ini saya susun tanpa tindakan plagiarisme sesuai dengan peraturan yang berlaku di Universitas Indonesia.

Jika di kemudian hari ternyata saya melakukan tindakan plagiarisme, saya akan bertanggung jawab sepenuhnya dan menerima sanksi yang dijatuhkan oleh Universitas Indonesia kepada saya.

Jakarta,

22 Oktober 2012

Laporan Kajian Status Fungsional

IDENTITAS PASIENNama ( inisial ): Ny. SUsia: 77 TahunTanggal Lahir: 14 Oktober 1935Jenis Kelamin: PerempuanAlamat : Jl. Wijaya Kusumo No. 20, Jakarta SelatanTelepon: 021 - 85409279Pekerjaan: Tidak BekerjaAgama: IslamSuku: Jawa (Ayah : Jawa, Ibu: Jawa)Pendidikan: SDStatus: Janda Nama suami: Tn. Soedjono (almarhum)Jumlah anak: 3 anak laki-laki, 6 anak perempuanJumlah Cucu: 12 cucu laki-laki, 15 cucu perempuanKerabat terdekat: Ny. Muspi Maruf (anak ke-6)Caregiver: Nn. Emi (pengasuh)Nomor Rekam Medik: 371 30 74 Dirujuk dari: Instalasi Gawat Darurat RSCMTanggal dirawat: 30 september 8 oktober 2012 (IGD), 9 - 19 Oktober 2012 (Bangsal)Dirawat di : Gedung A lantai 8 Ilmu Penyakit Dalam RS. Cipto MangunkusumoJaminan Kesehatan : ASKESDokter yang Merawat: dr. Purwita spPD / dr. Dadang

ANAMNESISAnamnesis dilakukan secara aloanamnesis yaitu dengan anak ke enam pasien

KELUHAN UTAMAPenurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG6 tahun SMRS, pasien mengalami stroke pertama kali. Saat itu pasien dibawa ke Rumah Sakit Gatot Subroto dengan keluhan demam dan muntah. Sakit kepala disangkal, penurunan kesadaran disangkal. Pasien dirawat selama 25 hari. Pasien dipulangkan dan diberi obat seumur hidup. Dikatakan keluarga, obat untuk hipertensi dan kolesterol.Semenjak saat itu pasien mengalami kelemahan sisi kanan, namun masih dapat berjalan. Pasien lebih sering menggunakan kursi roda. Pasien sering mengompol dan tidak dapat menahan BAB. Pasien juga mudah lupa dan sering kali berperilaku, menurut keluarga, pasien sering kali hilang dan dikembalikan kerumah oleh orang lain.

3 tahun SMRS, pasien menghentikan konsumsi obat yang diberikan dokter dengan alasan konsumsi makanan pasien dirasa sehat.

3 bulan SMRS, pasien mengalami stroke kedua kali nya. 1 hari sebelumnya, pasien ditemukan terjatuh di teras rumah namun masih sadar dan tidak mengeluh apapun. Keesokan harinya saat pagi hari hendak dibangunkan oleh pengasuh, pasien ditemukan telah tergeletak di lantai. Pasien mengalami penurunan kesadaran, muntah disangkal, sakit kepala disangkal. Pasien dibawa ke Rumah Sakit Sari Asih dan dirawat selama 1 minggu. Pasien tidak lagi berbicara dan tidak dapat menggerakan tubuh sisi kanan sama sekali.Pasien kemudian dirujuk ke RSCM dan dirawat di lantai 5 bagian neurologi selama 2 minggu. Setelah di rawat di RSCM, kesadaran pasien berangsur pulih, namun tetap tidak dapat berbicara, BAB dan BAK tidak dapat dikontrol sehingga menggunakan pampers. Pasien dipulangkan dengan menggunakan NGT. Sejak sekitar 1 bulan SMRS, pasien hanya tiduran dirumah. Ada luka lecet di punggung bawah. Luka di tutup kassa yang dibasahi NaCl (0,9%).

1 bulan SMRS, pasien mengalami sesak nafas. Pasien dibawa ke RSCM dan dirawat di lantai 8 bagian geriatric selama 2 minggu. Pasien didiagnosis mengalami infeksi saluran nafas sehingga dipasang trakheotomi. Pasien kemudian dipulangkan dengan menggunakan trakheotomi dan NGT.

1 hari SMRS pasien mengalami penurunan kesadaran. Pasien cenderung tidur, muntah tidak menyemprot sebanyak 3 kali, dan intake makanan menurun selama beberapa hari sebelumnya. BAB cair disangkal, demam disangkal.

Saat ini pasien sedang dalam perawatan di bangsal RSCM lantai 8 bagian geriatri hari ke 16. Pasien sudah mengalami perbaikan kesadaran walaupun pasien tetap tidak berpindah posisi dari berbaring menjadi duduk maupun berdiri. Pasien mengeluhkan tangan kanannya bengkak semenjak pemberian infus. Pasien menggunakan pampers dan mengeluh buang air besar tidak setiap hari dan bentuknya sepert tinja kambing. Sesak disangkal, demam disangkal.

WaktuPerjalanan klinik penyakitPerubahan status fungsional

6 tahun SMRSStroke pertamaPasien memiliki ketergantungan berat dalam melakukan hal-hal yang berkaitan dengan mengendalikan rangsang pembuangan tinja dan berkemih, membersihkan diri, penggunaan jamban (pasien menggunakan pampers), mandi, memakai baju, dan naik turun tangga. Pasien tidak lagi bekerja menjadi instruktur senam. Restoran yang dikelola nya diserahkan kepada anaknya. Pasien mudah lupa. Pasien sering berperilaku aneh. Untuk melakukan aktivitas sehari-hari, pasien dibatu oleh pengasuh.

3 Bulan SMRSStroke ke duaPasien mengalami hemiparesis kanan (kekuatan = 0). Pasien mengalami ketergantungan total. Pasien tidak lagi dapat berbicara. Untuk makan, pasien memerlukan NGT.

1 Bulan SMRSInfeksi saluran nafasPasien mengalami ketergantungan total. Pasien hanya dapat berbaring di tempat tidur. Pasien harus menggunakan trakheotomi dan NGT.

1 Hari SMRS hingga SekarangPenurunan Kesadaran Pasien mengalami ketergantungan total. Pasien hanya dapat berbaring di tempat tidur. Pasien harus menggunakan trakheotomi dan NGT.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGATerdapat riwayat stroke (anak pertama dan ke dua), hipertensi (anak pertama dan ke dua), asam urat (anak ke lima dan enam). Tidak ada riwayat sakit gula, jantung, asma, dan kanker.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULUPasien tidak pernah mengidap penyakit-penyakit berat lainnya RIWAYAT RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT1. Tahun 2006, di rawat di RS Gatot Subroto karena stroke pertama2. Agustus 2012, dirawat di RS Sari Asih karena stroke ke dua3. Agustus 2012, dirawat di RSCM atas rujukan RS Sari Asih4. September 2012, dirawat di RSCM karena infeksi saluran nafas dan dilakukan pemasangan trakheotomiRIWAYAT PEMBEDAHAN1. September 2012, Operasi pemasangan trakheotomiRIWAYAT ALERGIPasien tidak memiliki riwayat alergi

RIWAYAT OBAT-OBATANNo.Obat-obatan saat sebelum masuk rumah sakit

1Dengan resep dokter: keluarga tidak ingatDosis dan Pemakaian:

2Tanpa resep dokter : Tidak adaDosis dan Pemakaian:

No.Obat-obatan saat ini (masuk rumah sakit)

1Dengan resep dokter: Cefixim Laxadine syrupFluconazoleOmeprazole syrupCaptoprilAmlodipinAsparCant D3SimvastatinAskardiaForneuroSimarcDosis dan Pemakaian: 2 x 100 mg2 x C 11 x 150 mg2 x C 13 x 25 mg1 x 10 mg3 x 13 x 11 x 10 mg1 x 80 mg2 x 1Senin rabu jumat 1 x 2 mgHari lain 1 x 1

2Tanpa resep dokter : Tidak adaDosis dan Pemakaian:

ANAMNESIS SISTEM (16 Oktober 2012)1Menurut pendapat Bapak/Ibu, bagaimana keadaan kesehatan Bapak/Ibu secara umum saat ini?Tidak dapat dinilai

2Jantung dan pembuluh daraha. Nyeri/rasa berat di dadab. Sesak nafas pada waktu kerja, naik tanggac. Terbangun tengah malam karena sesakd. Sesak saat berbaring tanpa bantale. Bengkak pada kaki/tungkaiTidak adaTidak adaTidak adaTidak adaada

3Parua. Sesak nafasb. Demamc. Batuk, dahakTidakTidakTidak

4Saluran lambung ususa. Nafsu makan menurunb. Gangguan menelanc. Gangguan mengunyahd. Sakit perute. Perut terasa kembungf. Mencretg. Tinja berdarahh. Pembuangan tinja tiap hariYaYaYaTidakTidakTidakTidakTidak

5Saluran kemih a. Gangguan berkemih (termasuk IU)b. Nyeri waktu berkemihc. Pancaran air kemih kurangd. Air kemih menetese. Bangun malam untuk berkemihMenggunakanKateter

6Daraha. Mudah timbul lebam di kulitb. Bila luka, perdarahan lambat berhentic. Kelenjar getah bening bengkakTidakTidakTidak

7Sendi-otota. Kekakuan sendib. Bengkak sendic. Nyeri ototYaTidakTidak

8Endokrina. Benjolan di leher (depan/samping)b. Gemetaranc. Lebih suka udara dingind. Banyak keringate. Lekas lelah/lemasf. Berat badan turung. Operasi gondokh. Rasa haus bertambahi. Mudah mengantukj. Tidak tahan dingink. Sering lupa, sulit konsentrasi, lambat berpikirl. Mudah tersinggungTidakTidakTidakTidakYaYaTidakTidakYaTidakYaYa

9Sarafa. Pusing/sakit kepala (rasa berputar, tanpa rasa berputar)b. Kesulitan mengingat sesuatu, konsentrasic. Pingsan sesaatd. Gangguan penglihatane. Gangguan pendengaranf. Rasa baal/kesemutan anggota badang. Kesulitan tidurh. Kelemahan anggota tubuhi. Lumpuhj. Kejang-kejangTidakYaTidakTidakYaYaYaYaYaTidakTidak

10Jiwa a. Sering lupab. Kelakuan anehc. Mengembarad. Murunge. Sering menangis

Afasia Global

PEMERIKSAAN FUNGSIONAL

No.FungsiSkorKeterangan

1.Mengendalikan rangsang BAB0

1 2Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar)Kadang-kadang tak terkendali(1x/minggu)Terkendali teratur

2.Mengendalikan rangsang BAK01

2Tak terkendali atau pakai kateterKadang-kadang tak terkendali (hanya 1x/24 jam)Mandiri

3.Membersihkan diri (seka muka, sisir rambut, sikat gigi)01Butuh pertolongan orang lainMandiri

4.Penggunaan jamban, masuk, dan keluar (melepaskan, memakai celana, membersihkan, menyiram)01

2Tergantung pertolongan orang lainPerlu pertolongan pada beberapa kegiatan, tetapi dapat mengerjakan sendiri beberapa kegiatan yang lainMandiri

5.Makan 012Tidak mampuPerlu ditolong memotong makananMandiri

6.Berubah posisi dari berbaring ke duduk01

23Tidak mampuPerlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)Bantuan minimal 1 orangMandiri

7.Berpindah/berjalan0123Tidak mampuBisa (pindah) dengan kursi rodaBerjalan dengan bantuan 1 orangMandiri

8.Memakai baju01

2Tergantung orang lainSebagian dibantu (misal mengancing baju)Mandiri

9.Naik turun tangga012Tidak mampuButuh pertolonganMandiri

10.Mandi 01Tergantung orang lainMandiri

Total Skor : 0 (Pemeriksaan ADL terakhir)

NoFungsiNilaiMaksI

II

III

IVV

1Mengendalikan rangsang pembuangan tinja221000

2Mengendalikan rangsang berkemih221000

3Membersihkan diri110000

4Menggunakan jamban 221000

5Makan222000

6Berubah posisi dari berbaring menjadi duduk333000

7Berpindah/berjalan333000

8Memakai baju221000

9Naik turun tangga221000

10Mandi110000

Total202013000

Keterangan:20: Mandiri12-19: Ketergantungan ringan9-11: Ketergantungan sedang5-8: Ketergantungan berat0-4: Ketergantungan total

I : Sebelum SakitII : 6 tahun yang laluIII : 3 bulan yang laluIV: 16 Oktober 2012V : 19 Oktober 2012

Dari pemeriksaan ADL yang membandingan kondisi saat sehat (I), 6 tahun yang lalu saat serangan stroke pertama (II), 3 bulan lalu saat serangan stroke ke dua (III), dan saat sekarang (IV), didapatkan: (I) skor ADL 20 saat yang berarti pasien memiliki kemandirian yang penuh dalam melakukan aktivitas sehari-hari (II) skor ADL 13 yang berarti pasien memiliki ketergantungan ringan, khususnya dalam hal mengendalikan rangsang pembuangan tinja dan berkemih, memebersihkan diri, penggunaan jamban, memakai baju, naik dan turun tangga, serta mandi. Pada fase ini pasien sudah dibantu oleh pengasuh dalam melakukan aktivitas sehari-hari nya (III) skor ADL 0 yang berarti pasien memiliki ketergantungan total yang berarti pasien sama sekali tidak dapat melakukan seluruh kegiatan sehari-hari dengan tanpa bantuan orang lain (IV), (V) skor ADL 0 yang berarti pasien tetap memiliki ketergantungan total terhadap orang lain dalam melakukan aktivitas sehari-hari walaupun menjalani pengobatan dan rehabilitasi di rumah sakit.

Lawton IADL ScaleNoAktivitas1 Oktober 2012

1Dapatkah menggunakan telepon3

2Mampukah pergi ke suatu tempat3

3Dapatkah berbelanja3

4Dapatkah menyiapkan makanan3

5Dapatkah melakukan pekerjaan rumah tangga3

6Dapatkah melakukan pekerjaan tangan3

7Dapatkah mencuci pakaian3

8Dapatkah mengatur obat-obatan3

9Dapatkah mengatur keuangan3

TOTAL27

Keterangan:1 = mandiri, 2 = butuh bantuan, 3 = ketergantungan.Pada pemeriksaan Lawton IADL, pasien mendapatkan skor 27 yang berarti bahwa pasien memiliki ketergantungan penuh dalam menggunakan melakukan aktivitas sehari-hari dengan penggunaan instrumen.

Impairment, Disability, dan Handicap. Impairment6 tahun SMRS, saat pasien masih aktif menjadi instruktur senam dan mengelola restoran yang ia miliki, pasien mengalami stroke untuk pertama kali nya. Sejak saat itu pasien juga didiagnosis mengidap hipertensi oleh dokter.3 bulan SMRS, pasien kembali mengalami stroke kedua1 bulan SMRS, pasien mengalami infeksi saluran nafas Disability Sejak saat pasien mengalami serangan stroke pertama, pasien mengalami penurunan fungsi luhur. Pasien mudah lupa, suka berperilaku aneh, terkadang sulit mengontrol BAK dan BAB. Meski pasien masih dapat berjalan, namun terkadang pasien menggunakan kursi roda. Dalam melakukan aktivitas sehari-hari, seperti membersihkan diri, mandi, berpakaian, BAK dan BAB, naik dan turun tangga, pasien harus ditemani dan dibantu oleh pengasuh. Setelah pasien mengalami stroke untuk kedua kali nya, pasien sepenuhnya tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan tanpa bantuan orang lain. Pasien hanya berbaring di tempat tidur nya sehari-hari. Pasien bahkan tidak lagi dapat berbicara. Keluhan lain pasien yaitu sesak nafas dikarenakan infeksi saluran nafas bawah, membuat pasien diharuskan menggunakan trakheotomi. HandicapPasien kini tidak lagi dapat menjalani aktivitasnya sebagai guru senam dan tidak lagi dapat mengelola restoran yang ia miliki.

Berawal dari stroke pertama yang pasien alami, pasien telah mengalami impairment pada otak dan pembuluh darahnya serta kini mendapat infeksi saluran nafas bawah. Hal ini berujung pada disabilitas yaitu ketergantungan ringan yang memberat menjadi ketergantungan total setelah serangan stroke ke dua serta dalam bernafas harus menggunakan trakheotomi. Ketidak mampuan pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari, afasia, dan kelumpuhan sisi kanan yang dialaminya membuat pasien tidak lagi dapat melakukan pekerjaannya sehari-hari menjadi guru senam dan mengelola restoran.

Geriatric GiantDari 13 I sindroma geriatric, gejala yang pasien miliki diataranya yaitu: Immobility, pasien tidak lagi dapat berjalan, melainkan hanya berbaring di tempat tidur; Instability, meskipun pemeriksaan keseimbangan tidak dapat dilakukan pada pasien ini, namun pasien tidak lagi dapat berdiri; Iatrogenic, pasien sedang dalam tindakan perawatan di rumah sakit dan harus mengalami masalah iatrogenic seperti istirahat ditempat tidur, polifarmasi, dsb; Intelectual Impairment, pasien mengalami penurunan fungsi memori, perubahan perilaku, dan kini tidak lagi dapat bicara; Incontinence, pasien sebelumnya menggunakan pampers dan kini menggunakan kateter; Imuno-defficiency, pasien mendapat infeksi saluran nafas bawah nosokomial yang dapat dipermudah dengan penurunan fungsi imun; Infection, pasien mengalami infaksi saluran nafas bawah nosokomial dan ulkus dekubitus; Inanition, pasien mengalami penurunan berat badan semenjak diharuskan menggunakan NGT; impaction, pasien memerlukan laxadine untuk membantu BAB nya dan dikatakan keluarga, BAB pasien tidak setiap hari.

Alat Bantu FungsionalPasien tidak dapat berpindah tempat, menggunakan kateter untuk BAK, menggunakan pampers untu BAB, menggunakan NGT untuk memasukkan makanan, dan menggunakan trakheotomi sebagai alat bantu nafas.

RIWAYAT PSIKOSOSIALRiwayat SosialDiakui keluarga, pasien merupakan seorang istri dari salah satu pahlawan nasional. Sejak saat suami pasien meninggal, pasien tidak pernah mengalami depresi maupun kesedihan yang menghalangi kehidupan pribadi dan sosialnya. Sebelum mengalami stroke pertama (2006), pasien merupakan seorang pekerja keras, dibuktikan dari riwayat pekerjaan yang pernah ia emban, yaitu pasien pernah berjualan pakaian, menjadi instruktur senam, mengelola restoran dan pasien memiliki pekerjaan-pekerjaan sampingan lainnya. Pasien memiliki kegemaran memasak dan berkebun. Pasien gemar berolahraga (senam) dan enggan mengkonsumsi makanan-makanan dengan kolesterol tinggi.Hubungan sosial dengan para tetangga baik, pasien sering bersilahturahmi, arisan dan pengajian. Pasien memiliki 9 orang anak, 27 cucu. Hubungan dengan keluarga baik, dan pasien gemar bermain dengan para cucu nya.

Riwayat tempat tinggalSebelum serangan stroke pertama, pasien masih tinggal di rumah sendiri dengan hanya ditemani oleh pembantu rumah tangga. Semenjak stroke kedua (3 bulan SMRS) hingga sekarang, pasien tinggal dirumah anak terakhirnya. Di rumah, pasien tinggal bersama anaknya dan menantu, serta ketiga cucu nya. Pengasuh pasien juga tinggal bersama pasien.

ANALISIS RUMAHTanggaTangga terletak di belakang rumah

LantaiSeluruh lantai rumah terbuat dari keramik

PeneranganSetiap ruangan memiliki penerangan cukup, dengan masing-masing terpasang lampu bohlam berwarna putih. Pada kamar pasien terdapat jendela yang langsung dapat ditembus oleh cahaya luar.

KlosetKamar mandi terdapat di luar kamar pasien. Kamar mandi berlantaikan keramik

Lain-lain Di depan rumah pasien terdapat tumbuh-tumbuhan yang ditanam menutupi pagar. Rumah pasien berada di jalan raya.

DENAH RUMAH

R. Makan dan dapurR.Tamu

wc

wcKamar anak pasien

Kamar Cucu pasien\Kamar pasien

teras

Luas bangunan 150 m2, luas tanah 170 m2Care GiverPasien sehari-hari di rawat oleh pengasuh yaitu Mbak Emi. Mbak Emi merupakan keluarga jauh pasien yang dating pagi hari dan pulang malam hari. Mba Emi berusia sekitar 20 tahun. Pendidikan terakhir Mba Emi adalah SMA. Sehari-hari mba Emi membantu seluruh aktivitas pasien.

Riwayat KeluargaDari pernikahan pasien dengan Tn.S, pasien dikaruniai 7 orang anak, 2 orang laki-laki dan 5 orang perempuan, serta 1 orang anak perempuan dan 1 orang anak laki-laki dari pernikahan Tn. S dengan istri sebelumnya. Anak pertama pasien tinggal di Afrika untuk bekerja. Seluruh anak pasien bekerja. Cucu pasien berjumlah 27 orang, 15 cucu perempuan dan 6 cucu laki-laki. Sehari-hari pasien sering dikunjungi oleh para cucu pasien. Sejak stroke kedua (3 bulan SMRS) pasien tinnggal dirumah anak terakhirnya.

29

= asam urat= cerai= wanita= laki-laki= stroke dan hipertensi= meninggal ORGANOGRAM KELUARGA

Aktivitas Sosial/Keagamaan/RekreasiSebelum serangan stroke pertama (2006), pasien gemar berolahraga sehubungan dengan pekerjaannya yaitu instruktur senam. Pasien sering menghadiri pengajian dan arisan dengan para tetangga. Kegemaran pasien adalah memasak dan berkebun. Rekreasi yang biasa pasien lakukan adalah bepergian ke Mall bersama para cucu nya.

Riwayat KepribadianPasien adalah seseorang yang tangguh dan bekerja keras, dibuktikan dengan beberapa pekerjaan yang pernah ia emban selama menjadi seorang janda. Pasien mudah bergaul dibuktikan dengan rutinitasnya pergi arisan dan pengajian.

Analisis FinansialPasien adalah istri dari salah satu pahalawan nasional. Sehubungan dengan itu, pasien hingga kini masih menerima tunjangan dari negara sebesar 900.000 rupiah perbulannya. Pasien juga selalu diberi tunjangan oleh anak-anaknya setiap bulannya. Menurut keluarga, seluruh biaya dasar hidup pasien telah ditanggung oleh anak terakhir pasien, sehingga pemasukan pasien yang dapat ia tabung berkisar 2.500.000 rupiah perbulannya. Jaminan kesehatan pasien adalah ASKES. Pasien tidak mengalami kesulitan dalam pembiayaan kesehatan.

ANALISIS NUTRISIDari anamnesis didapatkan pasien makan dengan menggunakan NGT, sehingga makanan berupa makanan yang telah di-blender:

JenisJumlahFrekuensi/hariFrekuensi/minggu

KARBOHIDRAT

Nasi gelas3 kali21 kali

Roti---

Mie---

Lainnya : Regal2 buah17

Sayur (brokoli) gelas3 kali21 kali

PROTEIN

Hewani(Ikan, ayam, daging, telur)1 potong3 kali21 kali

Nabati(Tempe, Kacang, dll)---

Susu sapi/kedele1 gelas17

Buah1 potong1 kali7 kali

Lainnya---

Pada tanggal 16 Oktober 2012, pada pasien dilakukan pemeriksaan MNA untuk melihat keadaan status gizinya. Hasil yang didapatkan adalah sebagai berikut.

Penilaian Nutrisi Mini (Mini Nutritional Assessment/MNA)Nama: Ny. S Umur: 77 tahun Jenis Kelamin: Perempuan TB: 160 cm BB : 45 kg No. Rekam Medis : 371 30 74Tanggal Pemeriksaan: 16 Oktober 2012Nama Pewawancara/Pemeriksa: Riva Ambardina Pradita

NoPENAPISAN (Screening)Nilai

AApakah ada penurunan asupan makanan dalam jangka waktu 3 bulan oleh karena kehilangan nafsu makan, masalah pencernaan, kesulitan menelan, atau mengunyah ?0 = nafsu makan yang sangat berkurang1 = nafsu makan sedikit berkurang (sedang)2 = nafsu makan biasa saja0

BPenurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir :0 = penurunan berat badan lebih dari 3 kg1 = tidak tahu2 = penurunan berat badan 1-3 kg3 = tidak ada penurunan berat badan2

CMobilitas 0 = harus berbaring di tempat tidur atau menggunakan kursi roda1 = bisa keluar dari tempat tidur atau kursi roda, tetapi tidak bisa keluar rumah2 = bisa keluar rumah0

DMengalami stress psikologis atau penyakit akut dalam 3 bulan terakhirTidak = 0Ya = 22

EMasalah Neuropsikologis0 = Demensia berat atau depresi berat1 = Demensia ringan 2 = Tidak ada masalah psikologis 0

FIndeks Massa Tubuh (IMT) (berat badan dalam kg/tinggi dalam m2) 0 = IMT < 191 = IMT 19 - < 212 = IMT 21 -