LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R DENGAN Ca CERVIX

DI RUANG B3 GINEKOLOGI RSUP Dr KARIADI SEMARANG

Disusun untuk memenuhi tugas Keperawatan Maternitas

DISUSUN OLEH :

Bintara Bayu Aji1.1.20350

PRODI KEPERAWATAN SEMARANGPOLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

2006

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R DENGAN Ca CERVIX

DI RUANG B3 GINEKOLOGI RSUP Dr KARIADI SEMARANG

Pengkajian : 6 Pebruari 2006 Praktikan : Bintara Bayu Aji

Tanggal masuk : 27 Januari 2006 NIM : 1.1.20350

Jam : 10.53 WIB

Ruang : B3 Ginekologi

No. Reg : 5228000

A. Data Umum

Nama Klien : Ny. R

Umur : 47 tahun

Alamat : Kramat RT 1/5, Karangmoncol, Purbalingga.

Agama : Islam

Status perkawinan : Perkawinan kedua

Pendidikan terakhir : SMA

Diagnosa Medis : Ca. Cervix

Penanggung Jawab

Nama : Tn. S

Umur : 50 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Kramat RT 1/5, Karangmoncol, Purbalingga.

Hubungan dengan klien : Suami

B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama

Nyeri perut bawah, kalau kencing semakin sakit.

2. Riwayat kesehatan Sekarang

Klien datang ke RSDK dengan diantar Suami, membawa rujukan dari

RSUD Purbalingga dengan diagnosa Ca Cervix. Keluhan Nyeri perut

bawah, kalau kencing semakin sakit, sering merasakan nyeri punggung,

keluar lendir dari jalan lahir berbau.

3. Riwayat kesehatan masa lalu

Bulan September dilakukan biopsi di RSUD Purbalingga, kemudian dr

SpOG mengatakan terkena kanker ganas. Disarankan berobat ke RSDK

Semarang atau RS Dr Sardjito Yogyakarta. Klien menolak dan memilih

pengobatan alternatif, setelah tidak berhasil Klien ke RSDK.

4. Riwayat Obstetri

G II PII A0

Anak pertama perempuan, aterm, spontan, BBL : 3400gr, di dokter, umur

sekarang 21th , sehat.

Anak kedua laki-laki, aterm, spontan, BBL : 3400gr, di bidan, umur

sekarang 16th , sehat.

Riwayat Haid: menarche usia 15 tahun, lama haid 7 hari, siklus 28 hari

teratur.

Riwayat ANC : Puskesmas

5. Riwayat KB

Riwayat KB : Suntik 3 bulanan (Depogestan)

6. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga tidak ada yang pernah menderita sakit yang dialami pasien saat ini

dan keluarga serta pasien tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, DM

maupun hipertensi

GENOGRAM

Keterangan :: Laki- laki : Pasien : Meninggal

: Perempuan : Tinggal serumah : Garis cerai

C. Pola Fungsional (Gordon)

1. Pola manajemen kesehatan

Klien mengatakan bahwa setip anggota keluarga yang sakit selalu dibawa

kedokter, rumah sakit dan puskesmas

2. Pola kebutuhan nutrisi

Sebelum sering sakit perut, klien makan tiga kali sehari dan selalu habis,

setelag sering sakit perut (dirawat di RSDK) klien sering muntah bila saat

makan nyeri perut datang tanpa disertai mual. Sebelum sakit klien minum

sekitar 9 gelas belimbing, setelah sering merasa sakit klien minum sekitar 7

gelas belimbing karena sering muntah bila aroma air terlalu tajam.

3. Pola eliminasi

Sebelum sakithamil klien BAB 1-2 x sehari, terhitung tanggal pengkajian

klien sudah 3 hari belum BAB. Sebelum sakit klien BAK 5 x sehari tanpa

keluhan, setelah sakit (dirawat di RSDK) klien BAK 4-5x sehari kadang

disertai darah.

4. Poal aktifitas

Sebelum sakit klien mampu membantu suami bekerja, dan beraktivitas sebagai

ibu rumahtangga tanpa ada keluhan. Semenjak sering sakit perut klien merasa

tidak mampu lagi beraktivitas karena nyeri sangat mengganggu. Di rumah

sakit klien terbaring lemah di tempat tidur, bila ingin ke kamar mandi, diantar

suami / adik menggunakan kursi roda.

5. Pola istirahat

Sebelum sakit klien tidur rata-rata 6-7 jam. Setelah sakit klien tidur 4-5 jam

karena nyeri perut dirasa sangat mangganggu.

6. Pola persepsi kognitif

Pendengaran, penglihatan, dan penciuman klien tidak mengalami gangguan

7. Konsep diri dan persepsi

Setelah dirawat di rumah sakit, klien merasa sangat lemah dan tidak mampu

beraktivitas seperti dulu. Sekarang selalu membutuhkan orang lain

(suami/adik) bila membutuhkan sesuatu.

8. Peran reproduksi dan seksual

Klien mempunyai 2 anak P-L dari 2 suami. Suami pertama cerai. Sudah lima

bulan tidak pernah melakukan hubungan seksual.

9. Peran dan pola hubungan

Klien berperan sebagai ibu rumah tangga. Hubungan dengan suami tidak ada

masalah.

10. Pola pertahan diri

Selama ini klien berusaha sembuh dengan berobat ke semua tempat

pengobatan, di RSDK klien mematuhi setiap saran tim kesehatan..

11. Pola keyakinan dan nilai

Klien beragama islam, sudah satu bulan ini setiap sholat selalu dengan

terbaring dengan bimbingan suami.

D. Pemeriksaan fisik

TTV

TD: 120/80, Nadi: 68x/menit, Pernafasan: 20x/menit, suhu tubuh: 360C

Keadaan umum: lemah

Kesadaran compomentis

Kepala

1. Mata: Conjungtiva, palpebra anemis, sclera tidak icterik

2. Hidung: tidak ada secret dari hidung, bersih, tidak ada pernafasan

cuping hidung, tidak ada pembesaran polip

3. Mulut: gigi bersih, tidak ada caries maupun gigi berlubang

Leher: tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan distensi vena jugularis

Dada, simetris

Jantung : I : Ictus Cordis tidak tampak.

Pa : Ictus Cordis teraba di inter costae 5

Pe : Konfigurasi jantung dalam batas normal

Au : BJ I-II murni, bising (-), gallop (-)

Pulmo : I : Simetris stalis dinamis

Pa : Stem fremitus kanan kiri

Pe : Sonor SLP

Au : SD Vesikuler, ST (-)

Payudara: payu dara simetris, tidak ada benjolan/massa, putting susu

menonjol. areola hitam, kotor asi sudah keluar.

Abdomen: perut mengecil, kulit mengendor.

Abdomen: I : Datar, venektasi (-)

Au : Bising usus (-)

Pe : Tympani

Pa : Supel, H/L

Genetalia

VT :Vagina : infiltrate sampai dengan 1/3 proximal

Portio : berbenjol, rapuh, mudah berdarah

SCT sebesar telur ayam

AP ; infiltrate, tak sampai dinding pelvis.

RT : TSA cukup, mukosa licin, infiltrate +/+, tak sampai dinding pelvis.

Ekstermitas: tidak udema

E. Psikososial

Status emosi: jika diajak bicara klien tidak mudah marah, emosi sosial stabil

Interaksi dengan suami, keluarga dan orang lain saat dirumah sakit baik

F. Data Penunjang

Laboratorium 06/02/06

Hematology

Analizer Hema Jumlah Satuan Harga Normal

Hemoglobin 9,40 gr% 12.00-15.00

Hematokrit 27,1 % 35,0-47,0

Eritrosit 3,21 juta/mmk 3,90-5,60

MCH 29,40 pg 27,00-32,00

MCV 84,30 fL 76,00-96,00

MCHC 34,90 g/dL 29,00-36,00

Leukosit 23,80 ribu/mmk 4,00-11,00

Trombosit 570,0 ribu/mmk 150,0-400,0

Laboratorium 07/02/06

Sekresi-Ekskresi : urin lengkap

Warna merah keruh

BJ 1.015

PH 1,00

Protein >300 mg/dl ( - )

Reduksi 100 mg/dl ( - )

Urobilirogen >8 mg/dl ( - )

Bilirobin ++/Pos mg/dl ( - )

Aseton 15 mg/dl ( - )

Nitrit +/Pos

Sedimen :

Epitel - LPK

Lekosit - LPB

Eritrosit - LPB

Eritrosit penuh merata, sel lain tidak teridentifikasi.

Oxalat :

Asam Urat -

Triple fosfat -

Amorf -

Sil Hialin - LPK

Sil Granula Kasar - LPK

Sil Granula Halus - LPK

Sil Epitel - LPK

Sil Eritrosit - LPK

Sil Leukosit - LPK

Bakteri - LPK

Lain-lain -

G. Therapi

06/02/06

Vitamin A 1 x 50.000 iu

Mirabion caps 3 x 1

Kalnex tab 3 x 500 mg

Asam Mefenamat 3 x 500 mg

Ampicillin Inj 4 x 1 gr

Usaha Tranfusi PRC s/d Hb > 10 gr%

Diit uremia

07/02/06

Vitamin A 1 x 50.000 iu

Mirabion caps 3 x 1

Kalnex tab 3 x 500 mg

Asam Mefenamat 3 x 500 mg

Ampicillin Inj 4 x 1 gr

Usaha Tranfusi PRC s/d Hb > 10 gr%

H. Analisa data

No tgl/jam Data fokus Etiologi Masalah

1.

2.

06/02/06

j. 10:00

06/02/06

j.10:15

Ds:

Klien mengatakan nyeri daerah

perut bawah, rasa seperti ditusuk

skala nyeri 5

Do:

Wajah klien meringis

Ds:

Klien mengatakan lemas, karena

tidak bisa makan sampai habis.

Tiap kali makan tiba-tiba muntah,

kadang disertai mual karena nyeri

yang tiba-tiba menyerang.

Do:

Klien tampak lemah, terbaring di

tempat tidur.

Desakan sel

hiperplasi intra

abdominal

Nusea-vomitus

sekunder terhadap

respon nyeri

abdomen

Gangguan rasa nyaman,

nyeri akut

gangguan pemenuhan

kebutuhan nutrisi :

kurang dari kebutuhan

I. Diagnosa keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman, nyeri akut b/d Desakan sel hiperplasi intra

abdominal

2. gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan b/d

Nusea-vomitus sekunder terhadap respon nyeri abdomen

Rencana Intervensi

No Tgl/jam DP Tujuan Intervensi Ttd

1.

2.

06/02/06

j.10:15

06/02/06

j.10:25

1

2

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1 x 24

jam, diharapkan nyeri

berkurang atau hilang

dengan KH:

- Klien tidak mengeluh

- ekspresi wajah

tenang

- skala nyeri dalam

batas turun sampai skala 3

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2 x 24

jam diharapkan kebutuhan

nutrisi klien terpenuhi,

dengan KH:

- Klien mengatakan

tidak lemas lagi

- Klien mampu

beraktivitas pasif di

tempat tidur ; alih-baring,

duduk, makan minum

tanpa bantuan.

- Porsi makan habis.

1. Kaji skala nyeri

2. Berikan individu kesempatan

untuk beristirahat

3. aAarkan tindakan non

invasive, sperti relaksasi : nafas dalam

4. Ajarkan metode destraksi

selama muncul nyeri akut

5. Beri posisi yang nyaman

pada pasien

6. Kolaborasi pemberian anal

getik

1. Anjurkan pola makan sedikit tapi

sering

2. Beritahu bahwa porsi makan tidak

harus dihabiskan sesaat

3. Motivasi keinginan makan dengan

harapan kesembuhan

4. Anjurkan keluarga untuk turut berperan

dalam pemberian menu makan yang

disukai klien.

5. Anjurkan makan saat nyeri tidak

datang, dan berhenti saat nyeri datang.

Implementasi

Tgl/jam DX Implementasi Respon ttd

06/02/06

j.10:35

06/02/06

j.10:55

1

2

1. memberikan individu kesempatan

untuk beristirahat

2. mengajarkan tindakan non invasive,

sperti relaksasi

3. mengkaji skala nyeri

4. mengajarkan metode destraksi

selama muncul nyeri akut

5. memberi posisi yang nyaman pada

pasien

6. memberikan analgetik

1. menganjurkan makan sedikit tapi

sering, dan makan tidak harus langsung

habis

2. menganjurkan keluarga untuk

berperan dalam pemberian menu makan

yang disukai klien,& memotivasi bahwa

dengan makan yang disukai, klien bisa

makan banyak dan cepat sembuh

3. menganjurkan makan saat nyeri tidak

- Klien

kooperatif

- Skala nyeri

klien 5

- Klien

mengatakan nyeri seperti

ditusuk-tusuk

- Klien

memeragakan tehnik

relaksasi nafas dalam.

- Kilen

mengatakan nyaman

dengan tidur posisi

miring kekiri dengan

lutut agak ditekuk ke

atas

- Klien respon

dan kooperatif

- Klien

mengatakan akan

mencoba makan sedikit

datang, dan berhenti saat nyeri datang. sedikit tapi sering.

- Keluarga

bersedia membantu

memberi makan yang

disukai klien.

Catatan Perkembangan

Tgl/jam Dx Catatan Perkembangan TTD

07/02/06

j.11:10

07/02/06

j.11:10

1

2

S: Klien mengatakan nyeri berkurang, bila setiap nyeri dating

melakukan nafas dalam, tidur miring kekiri dengan lutuk

ditekuk, dan setelah dipacang selang kateter semalam.

O: Skala nyeri 3, ekspresi wajah klien tenang dan klien tidak

mengeluh nyeri lagi

A: Masalah teratasi

P: Anjurkan untuk tetap melakukan nafas dalam saat nyeri

datang

S: Klien mengatakan sudah mencoba makan sedikit-sedikit, tapi

masih muntah karena makanan, yang dibelikan suami terlalu

berasa.

O: Klien masih tampak lemah, tapi sudah mampu bergerak pasif

di tempat tidur; miring kanan kiri, dan duduk tanpa bantuan.

A: Masalah belum teratasi, klien masih lemah dan muntah saat

makan, dengan rasa yang tajam.

08/02/06

j.10:10

2

P: Anjurkan untuk mengurangi makanan yang terlalu

berasa/merangsang muntah.

S: Klien mengatakan sudah mencoba mengurangi makanan yang

terlalu berasa. Tadi pagi sudah makan dengan menu dari

Rumah Sakit, dimakan 3 x, habis, dan tidak muntah.

O: Klien masih tampak lemah, mampu bergerak pasif-aktif,

duduk tanpa bantuan, dan berjalan dengan pegangan

(diperagakan 3 langkah berpegangan tempat tidur, dari tempat

tidur sampai kursi roda)

A: Masalah teratasi

P: Anjurkan untuk mempertahankan pola makan.