LAPORAN KASUS KOMUDA

MIOMA UTERI

Pembimbing :

dr. Ediwibowo Ambari, SpOG(K)

dr. Kussuma

Peninjau :

dr. Mulya

Disusun oleh :

Kelompok B1

Hilaliyah 22010111110134

Anindyo Abshar 22010111110135

Dayinta Rahma 22010111110136

Veronika Subagio 22010111110139

Husein Alaydrus 22010111110140

Meutia Setyowati M.L. 22010111110143

Novilia Eka K. 22010111110145

KEPANITERAAN UMUM OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

2015

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama : Ny. S

Umur : 36 tahun

Alamat : Gergaji, Semarang

Pendidikan Terakhir : SMP

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Suku : Jawa

Status : Menikah

Suami : Tn. S

Umur : 39 tahun

Pekerjaan : Bekerja di rumah makan padang

Agama : Islam

Masuk RSDK : 06 Oktober 2015

No. CM :

Bangsal : Poliklinik Rawat Jalan Ginekologi

II. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Inaktif Tanggal

1. G3P0A3 usia 36 tahun

Mioma uteri

Abortus habitualis

Infertil primer 8 tahun

06/10/2015 1.

III. DATA DASAR

1. Anamnesis

Autoanamnesis dengan Ny.S pada 07 Oktober 2015 pukul 11.00 WIB

Keluhan Utama : Keluar darah dari jalan lahir

1.1 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir

(haid yang lebih lama dan lebih banyak dari biasanya). Keluhan ini dirasakan

sejak ± 1 tahun yang lalu. Dalam sehari pasien bisa berganti pembalut ± 5 kali

dengan rata-rata lama haid 9-12 hari. Darah yang keluar seperti darah haid

biasa. Darah tidak bertambah banyak saat pasien sedang banyak pikiran dan

beraktivitas berat.

Pasien juga mengeluh nyeri di pinggang dan perut bagian bawah sebelum haid

sampai hari ke-5 haid. Hal ini terjadi sejak ......................................... Nyeri

terasa seperti diremas-remas dan bertambah saat aktivitas berat atau kelelahan.

Nyeri berkurang saat minum obat pereda nyeri. Pasien juga merasakan adanya

benjolan di perut bagian kiri sejak tahun 2009, teraba keras dan sebesar telur

ayam. Buang air besar 2x sehari, tidak nyeri, konsistensi dalam batas normal.

Buang air kecil ± 5x sehari, tidak nyeri. Tidak terjadi penurunan berat badan

dan tidak ada penurunan nafsu makan. Pasien mengeluh sekarang merasa

mudah lelah dan lemas.

1.2 Riwayat Haid

Menarche : Kelas 2 SMP (14 tahun)

Lama Haid : Teratur 9-12 hari

Siklus Haid : Teratur

Volume Haid : 5 kali ganti pembalut

HPHT : 15 September 2015

Riwayat haid tiga bulan terakhir (menogram):

(cc) Juli Agustus September

125

100

75

50

25

1-10 11-20 21-31 1-10 11-20 21-31 1-10 11-20 21-31

16-27 16-24 15-23

1.3 Riwayat Pernikahan

Menikah sekali, dengan suami hingga sekarang selama 8 tahun.

1.4 Riwayat Obstetri

G3P0A3 :

Abortus I pada tahun 2009, pada usia kehamilan 2 bulan, dilakukan kuretase di

Rumah Sakit Dokter Kariadi Semarang.

Abortus II pada tahun 2011, pada usia kehamilan 3 bulan, dilakukan kuretase di

RS Hermina Semarang.

Abortus III pada tahn 2014, pada usia kehamilan 3 bulan, dilakukan kurease di

Rumah Sakit Dokter Kariadi Semarang.

1.5 Riwayat KB

Memakai pil KB kombinasi diane pada tahun 2011, pemakaian kurang dari 1

tahun.

1.6 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat asma, hipertensi, diabetes melitus, benjolan di tempat lain dan penyakit

jantung disangkal.

1.7 Riwayat operasi

Pernah operasi amandel dan pernah 3 kali kuretase.

1.8 Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien menderita hipertensi

Tidak ada anggota keluarga yang menderita riwayat asma, diabetes melitus dan

penyakit jantung.

Ada anggota keluarga yang menderita tumor atau keganasan. Kakak kedua

pasien menderita Ca Cervix dan kakak ketiga menderita tumor dalam

kandungan.

1.9 Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan ibu rumah tangga. Dulu bekerja sebagai buruh pabrik .

Pasien tidak memiliki tanggungan anak. Pasien menggunakan BPJS non PBI

kelas 3.

Kesan: ekonomi cukup

2. Pemeriksaan Fisik (dilakukan pada tanggal 23 September 2015 pukul 15.15

WIB di Ruang Rajawali 4B)

2.1 Status Praesens :

Keadaan Umum: Baik, komposmentis, GCS: E4M6V5= 15

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 88 kali permenit

RR : 18 kali permenit

Suhu : 370C di axilla

BB : 51 kg

TB : 145 cm

BMI : 24,25 (normoweight)

2.2 Status Internus :

Kepala : Mesosefal

Mata : sklera ikterik (-), konjungtiva anemis (+)

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran

kelenjar limfonodi

Thorax

Jantung

Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis teraba di sic V linea medioclavicularis sinistra,

tidak melebar, tidak kuat angkat, thrill (-)

Perkusi : batas jantung normal

Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 normal, gallop (-), bising (-),

Pulmo

Inspeksi : dada tampak simetris, tidak ada retraksi

Palpasi : stem fremitus kanan kiri sama

Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler kanan kiri dan tidak ada suara tambahan

Abdomen

Inspeksi : massa berukuran seperti kehamilan 20 minggu (setinggi

umbilikus), venektasi (-), bekas luka (-)

Auskultasi : bising usus 15x/menit, bruit arteri (-)

Perkusi : pekak pada regio umbilikalis dan hipogastrika

Palpasi : nyeri tekan (+) di regio umbilikalis dan hipogastrika,

hepatomegali (-), splenomegali (-).

Ekstremitas

Superior inferior

Sianosis : -/- -/-

Capillary refill : <2”/<2” <2”/<2”

Akral dingin :-/- -/-

Edema : -/- -/-

3. Status Ginekologi (dilakukan pada tanggal 23 September 2015 pukul 15.30

WIB di ruang rajawali 4B)

Inspekulo/VT :fluxus : (+) fluor : (-)

v/u/v : dalam batas normal

porsio : licin, sebesar jempol tangan

c. ut : sebesar hamil 20 minggu, terfiksir

AP : tidak ada kelainan

CD : tidak menonjol

4. Pemeriksaan Penunjang (tanggal 23 September 2015) (data sekunder)

4.1 X Foto thorax

Hasil : Cor dan Pulmo dalam batas normal

4.2 USG Abdomen (4-08-2015)

Hasil :

- Tidak tampak metastasis pada organ lain

- Uterus membesar, tampak struktur hiperekoik dibagian sentralnya disertai

struktir anekoik dibagian dalamnya

- Endometrial Line tidak nampak jelas

4.3 USG Ginekologi (4-08-2015)

Hasil :

- Ukuran uterus > 15,28 x 12.79 x 13,89 cm

- Kontur ireguler

- Tekstur inhomogen

- Tampak sarang mioma di dalamnya

- Tidak tampak massa hipo/hiperechoic pada adnexa

- Tidak tampak cairan bebas intra abdomen

4.4 Analisa laboratorium kuret bertingkat (13-02-2014)

Kesimpulan : hyperplasia endometrium tipe simple

DD : leiomioma uteri dapat dipertimbangkan

4.5 Analisa laboratorium Pap Smear (13-08-2015)

Hasil :

Negative for intraepitelial lesion or malignancy (NILM)

Radang non spesifik

4.6 EKG (3-08-2015)

Hasil : Sinus ritme, RVH, LAD

4.7 Hasil Laboratorium Darah Rutin (23-09-2015)

Hemoglobin : 7,98 g/dl

Hematokrit : 26.0 %

Eritrosit : 3.65 x 106 /mikroliter

MCH : 21.8 pg

MCV : 71.2 fL

MCHC : 30.7 g/dL

Leukosit : 6.27 x 103 /mikroliter

Trombosit : 323 x 103/mikroliter

IV. DAFTAR ABNORMALITAS

1. Jumlah darah haid banyak

2. Lama dan siklus haid tidak teratur

3. Nyeri pinggang dan perut bawah

4. Perut membesar

5. Massa berukuran seperti kehamilan 20 minggu

6. Pekak pada regio umbilikalis dan hipogastrika

7. Nyeri tekan (+) di regio umbilikalis dan hipogastrika

8. Inspekulo/VT: fluksus (+) dan korpus uteri sebesar hamil 20 minggu dan terfiksir

9. USG Abdomen

Hasil :

- Uterus membesar, tampak struktur hiperekoik dibagian sentralnya disertai

struktir anekoik dibagian dalamnya

10. USG Ginekologi

Hasil :

- Ukuran uterus > 15,28 x 12.79 x 13,89 cm

- Kontur ireguler

- Tekstur inhomogen

- Tampak sarang mioma di dalamnya

11. Analisa laboratorium kuret bertingkat

Kesimpulan : hyperplasia endometrium tipe simple

DD : leiomioma uteri dapat dipertimbangkan

12. Analisa laboratorium Pap Smear

Hasil :

- Negative for intraepitelial lesion or malignancy (NILM)

- Radang non spesifik

13. Abortus 4x

14. Infertilitas primer 20 tahun

15. Hasil Laboratorium Darah Rutin

- Hemoglobin : 7,98 g/dl

- Hematokrit : 26.0 %

- Eritrosit : 3.65 x 106 /mikroliter

- MCH : 21.8 pg

- MCV : 71.2 fL

V. ANALISIS SINTESIS

1. Mioma uteri (1-12)

2. Abortus habitualis (13)

3. Infertilitas primer 20 tahun (14)

4. Anemia mikrositik hipokromik (15)

VI. INITIAL PLAN

1. G4P0A4 40 tahun

Mioma uteri

Abortus habitualis

Infertilitas primer 20 tahun

Assesment : -

Dx : -

Rx : - Total abdominal histerektomi (tunggu jadwal)

- Prakonsul dan konsul anestesi

Mx : - Keadaan umum

- Tanda vital

- Pengeluaran pervaginam

Ex : - Ijin operasi (informed consent pasien dan keluarga).

2. Anemia mikrositik hipokromik

Asssesmment : -

Dx : -

Rx : - Pro transfusi PRC sd HB ≥10 g%

Mx : - Keadaan umum

- Tanda-tanda vital

- Hb, Hematokrit, MCV, MCH, MCHC

Ex : - Mengonsumsi makanan yang mengandung zat besi tinggi seperti

daging merah, bayam.

- Menghindari konsumsi makanan yang dapat menghambat

penyerapan zat besi.