Laporan Kasus Dengue

Identitas Pasien

Nama:An. KUFJenis Kelamin:Laki - laki

Tanggal lahir:1 Semptember 2009Usia:5 TahunStatus:Belum menikah

Agama:Islam

Tanggal Masuk RS :14 Desember 2014Tanggal Pulang:18 Desember 2014A. Anamnesis

Anamnesis dilakukan pada tanggal 14 Desember 2014 pukul 12.30 bertempat di secara alloanamnesis dari ayah dan ibu kandung pasien.

Keluhan utama : Demam sejak 3 hari SMRS.Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS. Diakui awal demam suhu tubuh pasien langsung meninggi dan dari ayah pasien mengaku bahwa pasien mengkonsumsi obat penurun panas dan panas turun pada awalnya, tetapi 2 hari SMRS panas terus meninggi tidak menurun walaupun diberikan obat penurun panas. Ayah pasien tidak mengukur suhu tubuh pasien menggunakan termometer. Riwayat penurunan kesadaran saat demam disangkal, kejang disangkal, sakit kepala disangkal, nyeri menelan disangkal, batuk disangkal, pilek disangkal, nyeri bagian perut disangkal, BAK diakui normal dan keluhan saat buang air kecil disangkal, BAB cair disangkal dan diakui normal. Hidung berdarah disangkal, gusi berdarah saat sikat gigi disangkal, jajan sembarangan juga disangkal, riwayat bepergian ke daerah tertentu juga disangkal.Makan dan minum diakui mulai berkurang dan pasien tidak nafsu makan sejak demam. Ayah pasien mengaku pasien tampak lemas. Pasien mengeluh mual sejak mulai demam 3 hari SMRS. Diakui pasien sempat muntah 4-5 kali 3 hari SMRS berisi makanan yang di makan pasien, tidak ditemukan adanya darah.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien pernah di rawat dirumah sakit saat umur 1 tahun 6 bulan dengan keluhan demam tetapi ayah pasien lupa diagnosisnya dan riwayat penyakit pasien saat itu. Diakui saat itu pasien dirawat selama 3 hari. Riwayat kejang demam disangkal, batuk dan pilek diakui jarang, alergi makanan disangkal, alergi obat disangkal, begitu juga dengan asma disangkal.Riwayat Penyakit Keluarga :

Adik pasien sedang dirawat di Rumah Sakit Umum Siloam dengan keluhan yang sama dan didiagnosis dengan dengue fever. Ayah dan ibu pasien tidak memiliki riwayat alergi tertentu maupun riwayat asma disangkal. Dari keluarga ibu diketahui ada riwayat hipertensi, tetapi riwayat kencing manis disangkal. Dari keluarga ayah tidak ada riwayat hipertensi maupun diabetes.Riwayat Kehamilan :

Saat hamil pasien, ibu pasien rutin kontrol ke bidan setiap bulannya. Tidak pernah mengalami sakit selama masa kehamilan.

Kesan : Riwayat kehamilan dalam batas normal.

Riwayat Persalinan dan masa perinatal :

Pasien adalah anak ke-1 dari 3 bersaudara. Lahir pervaginam, aterm, di klinik bidan dibantu oleh bidan. Pasien langsung menangis, tidak ada penyulit. BB lahir 3800 gram, PB lupa, LK ibu pasien tidak tahu. Riwayat kuning disangkal ibu pasien.Kesan : Riwayat persalinan dan perinatal tidak terdapat masalah.

Riwayat Nutrisi :Pasien menerima ASI sejak lahir hingga usia 2 tahun. Makanan pendamping ASI diberikan saat usia 6 bulan berupa bubur SUN. Pasien mulai diberikan nasi sejak umur 1 tahun. Sekarang pasien makan makanan keluarga 3 kali sehari terdiri dari nasi, ayam, sayur, ikan dan tahu tempe. Pasien tidak suka pilih-pilih makanan.

Kesan : Secara kualitas dan kuantitas gizi cukup.

Riwayat Tumbuh Kembang :

Pasien dapat duduk sejak usia 4 bulan, beridi sambil berpegangan sejak 10 bulan, berjalan sejak 1 tahun, dan berbicara lancar sejak sekitar 2 tahun. Pasien diakui bergaul bersama anak seusia pasien dan pasien sudah suka mencoret-coret dan mengambar tetapi ibu pasien lupa sejak kapan. Pasien saat ini sedang duduk di kelas TK nol besar.Kesan : Riwayat tumbuh kembang sesuai dengan usia.

Riwayat Imunisasi :

Ibu pasien mengaku rajin membawa pasien kontrol ke dokter dan menerima vaksin dari posyandu hingga usia 9 bulan. Imunisasi yang sudah diberikan adalah BCG 1x, DTP 3x, Polio 4x, Campak 1x, Hepatitis B 3x, dan HiB 3x.Kesan : Imunisasi dasar lengkap di dokter, tidak dilakukan imunisasi ulangan.

Riwayat Sosial Ekonomi & Kondisi Lingkungan :Di rumah pasien tinggal bersama dengan ayah, ibu, dan 2 adik pasien. Ayah pasien usia 38 tahun bekerja sebagai karyawan swasta, dengan pendidikan terakhir S1 jurusan sastra. Ibu pasien usia 26 tahun adalah ibu rumah tangga, dengan pendidikan terakhir SD. Pembayaran menggunakan dana pribadi tidak menggunakan asuransi.Kesan : Kondisi ekonomi pasien menengah, pendidikan orang tua cukup.B. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 14 Desember 2014 pukul 12.30 bertempat di IGD Rumah Sakit Umum Siloam.Keadaan Umum:Tampak sakit sedang

Kesadaran: Compos MentisTanda vital

Laju nadi:108x/minLaju nafas:21x/min

Suhu:38,3OC

Tekanan darah:110/70 mmHg

Status gizi & antropometri

Berat badan:15,5 kg

BB/U : < percentile 5Tinggi badan:104 cm

TB/U : < percentile 10Berat badan ideal: 17kg

BB/TB : 91%Lingkar kepala:49,5 cm (Normosefali)

Kesan : Gizi baik, perawakan pendek, normosefali.Status Generalis

Kulit :

Warna

: Coklat kehitaman Lesi

: Eritem pada daerah abdominal Perdarahan: (-) Jaringan Parut: (-)

Lain-lain: (-)Kepala :

Bentuk

: Normosefali Ubun ubun: Tertutup Rambut

: Hitam tebalWajah : Simetris

Mata :

Konjungtiva : Anemis (-), Air mata (+/+) Sklera

: Ikterik (-)

Pupil

: Isokor 2mm/2mm

Refleks cahaya : RCL +/+

Gerak bola mata : Baik ke segala arah

Hidung : sekret (-)Telinga : sekret (-)

Mulut :

Bibir

: Tidak kering Lidah

: Normal, coated tongue (-) Gigi

: Lengkap Mukosa: Lembap Gusi

: Normal

Bau pernapasan: (-)Tenggorok :

Tonsil

: T1T1 hiperemis (-) Faring

: Faring tenang hiperemis (-)Leher :

Kaku kuduk: (-) Kelenjar: (-) JVP

: NormalDada :

Bentuk

: Simetris

Retraksi: (-) Precordial bulging : (-)

Lain-lain: (-)Paru :

Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetris. Palpasi : Tactile fremitus simestris(+/+)

Perkusi : Sonor seluruh lapang paru. Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-).Jantung :

Iktus : Tidak terlihat, teraba pada ICS 5 mid clavicular. Bunyi jantung : S1/S2 reguler, gallop (-). Murmur : (-).Abdomen :

Inspeksi : Datar, Eritem (+) Palpasi : Supel, NT(-), Hepatospleenomegali (-). Perkusi : Timpani pada seluruh regio. Auksultasi : Bising usus (+) normal.Punggung : Dalam batas normal

Genitalia : Dalam batas normalEkstremitas : Akral dingin, CRT > 2 detik

KGB : Tidak teraba

Pemeriksaan neurologis : Sensorik dan Motorik baik. Tanda rangsang meningeal (-)Status pubertas : (-)TORNIQUET TEST POSITIVE (+)

C. Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan darah ( 14 Desember 2014)14 Desember 2014HasilNilai Normal

Hemoglobin13,5011 15 gr/dl

Hematocrit39,3035 47 %

RBC5,04 3,8 5,2 jt/l

Leukosit5,834,5 13,5 rb/ l

Diff Count :

Basofil

Eosinofil

Neutrofil Batang

Neutrofil Segmen

Limfosit

Monosit0

0

3

66

28

30 1%

1 3%

2 6%

50 70%

25 40%

2 8%

Trombosit131.000150 440 rb/ l

ESR100 20 mm/hr

MCV78,0076 100 fL

MCH26,8026 34 pg

MCHC34,4032 36 g/dL

D. Resume

An. KUF, laki-laki usia 5 tahun datang ke IGD RS Umum Siloam dengan keluhan demam sejak 3hari SMRS. Sudah mengkonsumsi obat penurun panas tetapi panas tidak turun. Sempat muntah diakui ketika 3 hari SMRS sebanyak 4-5 kali, berisi makanan yang dimakan. Intake menurun sejak demam. Mual diakui sejak demam 3 hari SMRS.Pada pemeriksaan fisik, didapatkan suhu 38,3OC, eritem didaerah abdominal dan torniquet test positif.Dari hasil pemeriksaan laboratorium ditemukan trombositopenia 131.000/ l.E. Diagnosis Kerja :

Dengue Fever

F. Diagnosis Banding :

Dengue Hemorrhagic Fever

Thypoid Fever

G. PenatalaksanaanDiagnostik :

Darah Rutin / 24 jam

IgM dan IgG tanggal 16 Desember 2014Non Medikamentosa :

Makan seperti biasa, porsi seperti biasa.

Edukasi :

Jika ada penurunan kesadaran atau kejang segera panggil perawat.

Jika ada perdarahan dari hidung, mulut atau BAB berwarna hitam laporkan.

Lakukan 3M di rumah yaitu mencuci, menguras, mengubur.

Laporkan ke ketua RT/RW untuk dilakukan fogging.

Medikamentosa :

Rawat Inap

IVFD D5 1/4NS

1300ml/24 jam

PCT syr

PO7,5ml

TDS

H. Prognosis

Ad vitam: Bonam

Ad functionam: Bonam

Ad sanactionam: Bonam

I. Perkembangan Selama Perawatan

15 Desember 2014 S :Demam (+). Batuk (+), dahak (+), sesak (-), Mual (+), Muntah (+) 2x berisi makanan, darah (-). BAB normal dan BAK normal tidak ada keluhan. Makan dan minum masih menurun. Tanda - tanda perdarahan (-) O : Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

TTV ( HR : 118bpm, isi cukup regular. RR : 21x/min. S : 37,1oC. Kepala : Normosefali.

Mata : CA-/-, SI-/-. RCL +/+ THT : Tonsil dan faring tenang, pembesaran KGB (-) Mulut : Mulut kering (-), mukosa mulut lembap (+) Thoraks : simetris, retraksi (-)

Jantung : S1/S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru : Vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

Abdomen : Datar, supel, NT(+) epigastric region, BU (+)N, Hepatospleenomegaly (-). Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik. 15 Desember 2014HasilNilai Normal


Hematocrit40,3035 47 %

RBC5,193,8 5,2 jt/l


Trombosit77.850150 440 rb/ l

MCV77,4076 100 fL

MCH26,1326 34 pg

MCHC33,7532 36 g/dL

A :

Dengue Fever hari ke-4 P :

IVFD D5 1/4NS

1300ml/24 jam

PCT syr

PO7,5ml TDSAmbroxol syr

PO5mlTDS

Omeprazole

IV10mgBD

Rencana : Cek Darah Rutin, IgM dan IgG besok.16 Desember 2014 S : Demam (-). Batuk (+), dahak (+), sesak (-), Mual (+), Muntah (+) 1x berisi makanan, darah (-). BAB normal dan BAK normal tidak ada keluhan. Makan dan minum masih menurun. Tanda - tanda perdarahan (-)

O : Keadaan Umum : Tampak sakit sedang


TTV ( HR : 128bpm, isi cukup regular. RR : 26x/min. S : 37,0oC.

Kepala : Normosefali.

Mata : CA-/-, SI-/-. RCL +/+ THT : Tonsil dan faring tenang, pembesaran KGB (-) Mulut : Mulut kering (-), mukosa mulut lembap (+) Thoraks : Simetris, retraksi (-)



Abdomen : Datar, supel, NT(+) epigastric region, BU (+)N, Hepatospleenomegaly (-). Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik. 16 Desember 2014HasilNilai Normal


Hematocrit40,30 => 50,00 35 47 %

RBC6,563,8 5,2 jt/l


Trombosit77.850 => 43.010150 440 rb/ l

MCV76.2276 100 fL

MCH25.9326 34 pg

MCHC34.8232 36 g/dL

Dengue IgM Positive

Dengue IgG Positive

A :

Dengue Hemorrhagic Fever gr. I ( Demam hari ke -5) P :

IVFD D5 1/4NS

2000ml/24 jam

PCT syr

PO7,5ml TDS

Ambroxol syr

PO5mlTDS

Omeprazole

IV10mgBD

Observasi TV tiap 2 jam

Darah rutin / 12 jam

17 Desember 2014

S : Demam (-). Batuk (-), sesak (-), Mual (+), Muntah (-). BAB normal dan BAK normal tidak ada keluhan. Makan dan minum masih menurun. Tanda - tanda perdarahan (-)

O :

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang


TTV ( HR : 122bpm, isi cukup regular. RR : 20x/min. S : 37,2oC.

Kepala : Normosefali.

Mata : CA-/-, SI-/-. RCL +/+ THT : Tonsil dan faring tenang, pembesaran KGB (-) Mulut : Mulut kering (-), mukosa mulut lembap (+) Thoraks : Simetris, retraksi (-)



Abdomen : Datar, supel, NT(+) epigastric region, BU (+)N, Hepatospleenomegaly (-). Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik. 17 Desember 2014HasilNilai Normal

Hemoglobin17,01 => 14.5811 15 gr/dl

Hematocrit50,00 => 42.3535 47 %

RBC5,613,8 5,2 jt/l


Trombosit43.010=>42.800150 440 rb/ l

MCV76.2876 100 fL

MCH25.9926 34 pg

MCHC34.4232 36 g/dL

A :

Dengue Hemorrhagic Fever gr. I ( Demam hari ke-6 ) P :

IVFD D5 1/4NS

2000ml/24 jam

PCT syr

PO7,5ml TDS

Ambroxol syr

PO5mlTDS

Omeprazole

IV10mgBD

J. Diagnosis

Diare akut tanpa dehidrasi ec viral infection. Tonsilitis kronik.K. Pengkajian Diagnosis

Demam dengue terjadi sebagai akibat dari infeksi virus dengue yang ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti.

Berikut merupakan kriteria diagnosis demam dengue (WHO 2009):

Demam tinggi mendadak 2-7 hari

Ditambah gejala penyerta 2 atau lebih:

Nyeri kepala

Nyeri retro orbita

Nyeri otot dan tulang

Ruam kulit

Meski jarang dapat disertai manifestasi perdarahan

Leukopenia 20% dari pemeriksaan sebelumnya. Walaupun tidak ditemukan adanya hepatoegaly, efusi pleura atau asites tetapi hemokosentrasi sudah menunjukan bukti adanya plasma leakage yang mendukung diagnosis dengue hemorrhagic fever.16 Desember 2014HasilNilai Normal

Hematocrit40,30 => 50,00 35 47 %

Pada pasien awalnya didiagnosis demam dengue tidak diharuskan untuk dirawat inap, pasien dapat diperlakukan sebagai paasien rawat jalan dengan diberikan bekal antipiretik untuk digunakan saat demam, edukasi orang tua, dan diminta kembali setiap hari untuk dinilai oleh petugas kesehatan sampai melewati fase kritis, yaitu hari sakit 3-7.

Pada pasien ini dirawat inap dengan indikasi sosial, dimana orang tua pasien khawatir akan keadaan anaknya, dan tempat tinggal jauh. Selain itu, pasien sedang dalam hari sakit ke 3 dengan trombositopenia 77.850 yang mungkin masih bisa mengalami penurunan nilai trombosit lebih lanjut dan pasien baru akan memasuki masa kritis dari infeksi virus ini.Tatalaksana pada pasien ini :

Diagnostik

Periksa ulang H2TL/6 jam untuk melihat adanya peningkatan hematokrit dan penurunan trombosit

Pemeriksaan blood smear untuk melihat adanya kelainan morfologi dari sel darah Cek serum iron, TIBC, ferritin karena anemia mikrositik hipokrom dapat disebabkan karena defisiensi besi.

Terapeutik IVFD D5 1/4NS 1300 mL/24 jam, dipikirkan diberikan D5 1/4NS atas indikasi intake pasien yang kurang dan mencoba memenuhi kebutuhan kalori pasien. Cairan diberikan dengan perhitungan holiday segar dengan BB yaitu 15,5kg, ditemukan hasil 1275 mL/24 jam 1300mL/24 jamParacetamol syr 120mg/5ml : 7,5ml/4-6 jam, dosis yang diberikan yaitu 10-15 mg /kgBB/kali dengan jarak 4-6 jam. 15,5x10 = 155 mg/kali.

Omeprazole IV 1mg/kkgBB/8-12 jam, 15,5kg diberikan 10mg IV 2xsehariMonitor TTV/ 2-4 jam, tanda-tanda perdarahan, dan intake.

Tampung urine 8-12 jam, upayakan urin 16mL/jam (1mL/kgBB/jam)

Monitor tanda-tanda perdarahan

Edukasi

Anak harus istirahat

Dianjurkan minum yang cukup, selain air putih dapat diberikan susu, jus buah, cairan elektrolit, air tajin. Cukup minum ditandai dengan frekuensi BAK setiap 4-6 jam.

Boleh dikompres hangat (diseka dengan air hangat suam kuku)

Laporkan petugas bila ditemukan 1 dari keadaan berikut : pada saat suhu turun keadaan anak memburuk, nyeri perut hebat, muntah terus menerus, tangan dan kaki dingin dan lembap, lemas atau gelisah/rewel, perdarahan ( misalnya BAB hitam atau muntah hitam), sesak nafas, tidak BAK 4-6 jam, atau kejang.

Documents

Laporan Kasus Dengue