Upload
bimo-harmaji
View
232
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
kkkkkkkk
Citation preview
Laporan Kasus
Gangguan Cemas Menyeluruh
(F 41.1)
Oleh :
Muhammad Bimo Harmaji/I1A010013
Damar Gilang Utama/I1A010082
Endah Ayu Rahmadhani/I1A010049
Cynthia Maharani P/I1A007023
Pembimbing
Dr. H. Achyar Nawi Husin, Sp. KJ
UPF/Lab Ilmu Kedokteran Jiwa
FK Unlam-RSUD dr. H. Moch. Ansyari Saleh
Banjarmasin
Juni, 2014
LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRIK
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. F
Usia : 62 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Palingkau Asri Kapuas Rt. 08
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama : Islam
Suku :
Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan :
Berobat Tanggal : 9 Juni 2014
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Diperoleh dari alloanamnesis dengan sepupu ipar pasien pada hari Senin
tanggal 9 Juni 2014, pukul 12.55 WITA.
A. KELUHAN UTAMA
Sulit tidur
B. KELUHAN TAMBAHAN
-
1
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Alloanamnesia dengan sepupu ipar pasien
Os sulit tidur sejak 1 bulan yang terakhir.
Os dikatakan sulit untuk memulai tidur, jika tidur kadang os terbangun
jika sudah terbangun os sulit untuk memulai tidur lagi, keluarga os
tidak tinggal serumah dengan os. Sepengetahuan keluarga os, os tidak
pernah seperti ini sebelumnya dan tidak ada mengidap penyakit lain.
Kegiatan os sehari-hari berjualan, dalam 1 bulan ini aktivitas pasien
dilihat masih berjalan dengan baik, os berkomunikasi dengan baik
terhadap keluarga.
2 hari ini pasien tidak ada tidur sama sekali, os terlihat menjadi
gemetar, nafsu makan menurun. Os tidak bisa tidur jika ribut, pada saat
sepi os hanya bisa tidur sebentar, gelisah (+).
Os berjualan dirumah dalam kesehariannya, os mengaku kegiatannya
tidak terganggu. Jika tidak tidur os membaca surah yasin, dsb,
halusinasi audio/visual (-). Ilusi (-)
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
- Penyakit serupa (-)
E. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat Prenatal
2
2. Riwayat Masa Bayi (0-1.5 Tahun)
3. Riwayat usia 1,5- 3 tahun
4. Riwayat usia 3 - 6 tahun
5. Riwayat usia 6 – 12 tahun
6. Riwayat usia 12 – 18 tahun
7. Riwayat Pendidikan
8. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga
9. Riwayat Perkawinan
F. RIWAYAT KELUARGA
G. RIWAYAT SITUASI SEKARANG
Keluarga os tidak tinggal serumah
H.. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA
Pasien sadar bahwa dirinya mengalami gangguan tidur. Pasien merasa
kesal ketika tidak bisa tidur saat malam hari.
III. STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
3
1. Penampilan
Terawat
2. Kesadaran
Komposmentis
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Normoaktif
4. Pembicaraan
Relevan
5. Sikap terhadap Pemeriksa
Kooperatif
6. Kontak Psikis
Kontak ada, wajar dan dapat dipertahankan.
B. KEADAAN AFEKTIF, PERASAAN EKSPRESI AFEKTIF
KESERASIAN SERTA EMPATI
1. Afek (mood) : Euthym
2. Ekspresi afektif : Cemas
3. Keserasian : Appropiate
4. Empati : Dapat dirabarasakan.
C. FUNGSI KOGNITIF
1. Kesadaran : Jernih
2. Orientasi
- Waktu : Baik
- Tempat : Baik
4
- Orang : Baik
- Situasional : Baik
3. Konsentrasi : Baik
4. Daya Ingat
Jangka pendek : Baik
Jangka panjang : Baik
Segera : Baik
5. Intelegensi dan Pengetahuan Umum : sesuai tingkat pendidikan
6. Pikiran abstrak : Baik
D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi :
- Auditorik : Tidak ada
- Visual : Tidak ada
- Olfaktorik : Tidak ada
- Ilusi : Tidak ada
2. Depersonalisasi dan derealisasi : Tidak ada.
E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir
a. Produktivitas : Lancar
b. Kontinuitas : Jawaban sesuai pertanyaan
c.Hendaya berbahasa : Tidak ada
2. Isi Pikir
a. Preocupasi : Tidak ada
5
b. Gangguan pikiran : Waham (-)
F. PENGENDALIAN IMPULS
Terkendali
G. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial : Baik
2. Uji Daya nilai : Baik
3. Penilaian Realita : Baik
H. TILIKAN
Terganggu derajat 6.
I. TARAF DAPAT DIPERCAYA
Dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
1. STATUS INTERNUS
Keadaan umum : Baik
Gizi : Baik
Tanda vital :
TD = 160/00 mmHg
N = 96 kali/menit
RR = 20 kali/menit
T = 36,5 oC
Kepala :
6
Mata : Palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik.
Telinga : Bentuk normal, sekret tidak ada, serumen minimal
Hidung : Bentuk normal, tidak ada epistaksis, tidak ada tumor.
Mulut : Bentuk normal dan simetris, mukosa bibir tidak
kering dan tidak pucat, pembengkakan gusi tidak ada
dan tidak mudah berdarah, lidah tidak tremor.
Leher :
Pulsasi vena jugularis tidak tampak, tekanan tidak meningkat,
tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
Thoraks :
Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris
Palpasi : Fremitus raba simetris
Perkusi
- Pulmo : Sonor
- Cor : Batas jantung normal
Auskultasi
- Pulmo : Suara napas vesikuler
- Cor : S1~ S2 tunggal
Abdomen
Inspeksi : Datar
7
Palpasi : Tidak nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstemitas : Pergerakan bebas, tonus baik, tidak ada edema dan atropi,
tremor (-).
2. STATUS NEUROLOGIKUS
N I – XII : Tidak ada kelainan
Gejala rangsang meningeal : Tidak ada
Gejala TIK meningkat : Tidak ada
Refleks fisiologis : Normal
Refleks patologis : Tidak ada
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Anamnesis :
Os sulit tidur sejak 1 bulan yang terakhir.
Os dikatakan sulit untuk memulai tidur, jika tidur kadang os terbangun
jika sudah terbangun os sulit untuk memulai tidur lagi, keluarga os
tidak tinggal serumah dengan os. Sepengetahuan keluarga os, os tidak
pernah seperti ini sebelumnya dan tidak ada mengidap penyakit lain.
8
Kegiatan os sehari-hari berjualan, dalam 1 bulan ini aktivitas pasien
dilihat masih berjalan dengan baik, os berkomunikasi dengan baik
terhadap keluarga.
2 hari ini pasien tidak ada tidur sama sekali, os terlihat menjadi
gemetar, nafsu makan menurun. Os tidak bisa tidur jika ribut, pada saat
sepi os hanya bisa tidur sebentar, gelisah (+).
Os berjualan dirumah dalam kesehariannya, os mengaku kegiatannya
tidak terganggu. Jika tidak tidur os membaca surah yasin, dsb,
halusinasi audio/visual (-). Ilusi (-).
Pemeriksaan Psikiatri :
Perilaku dan aktivitas psikomotor : normoaktif
Kontak psikis : Ada, wajar, ada kontak mata
Pembicaraan : Relevan
Afek : Euthym
Ekspresi : Cemas
Penilaian realita : Baik
Tilikan : Derajat 6
Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya
VI. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Gangguan Anxietas Menyeluruh (F 41.1)
Aksis II : None
Aksis III : Hipertensi
9
Aksis IV : Masalah keluarga
Aksis V : GAF scale 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih
baik)
VII. DAFTAR MASALAH
1. ORGANOBIOLOGIK
Tidak ada
2. PSIKOLOGIK
Perilaku dan aktivitas psikomotor normoaktif, afek euthym,
pembicaraan relevan, sikap terhadap pemeriksa kooperatif,
ekspresi cemas, keserasian serasi, empati dapat diraba-rasakan,
pendidikan sesuai taraf pendidikan, konsentrasi baik, orientasi
baik, daya ingat baik, dapat dipercaya, penilaian realitas baik
dan tilikan derajat 6.
Penyakit pada pasien ini sudah 1 bulan terakhir.
3. SOSIAL/KELUARGA
Mengganggu keluarga yang tinggal serumah.
VIII.PROGNOSIS
Diagnosa penyakit : Baik
10
Perjalanan penyakit : Baik
Ciri kepribadian : Baik
Stressor psikososial : Buruk
Riwayat Herediter : Baik
Usia saat menderita : Baik
Pola keluarga : Baik
Pendidikan : Baik
Aktivitas pekerjaan : Baik
Perkawinan : Buruk
Ekonomi : Baik
Lingkungan sosial : Baik
Organobiologik : Baik
Pengobatan psikiatrik : Baik
Ketaatan berobat : Baik
Kesimpulan : Dubia ad bonam
IX. RENCANA TERAPI
Psikofarmaka
Po.
11
Psikoterapi : support terhadap penderita dan keluarga
X. DISKUSI
Berdasarkan hasil anamnesa serta pemeriksaan status mental, dan
merujuk pada kriteria diagnostik dari PPDGJ III, penderita dalam kasus ini
dapat didiagnosa sebagai gangguan campuran antara anxietas dan depresi
(F41.2) + insomnia non organik (F51.0).
Untuk menegakkan diagnosis gangguan campura anxietas dan depresi
maka harus memenuhi hal berikut.1
- Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi, di mana masing-masing
tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan
diagnosis tersendiri. Untuk anxietas, beberapa gejala autonomik harus
ditemukan walaupun tidak terus eerus, disamping rasa cemas atau
kekhawatiran berlebihan.
- Bila ditemukan anxietas berat disertai depresi yang lebih ringan, maka
harus dipertimbangkan kategori gangguan ansietas lainnya atau gangguan
anxietas fobik.
- Bila ditemukan sindrom depresi lain dan ansietas yang cukup berat untuk
menegakkan masing-masing diagnosis, maka kedua diagnosis tersebut
harus dikemukakan, dan diagnosis gangguan campuran tidak dapat
digunakan. Jika karena sesuatu hal hanya dikemukakan satu diagnosis
maka gangguan depresif harus diutamakan.
12
- Bila gejala-gejala tersebut berkaitan erat dengan stress kehidupan yang
jelas, maka harus digunakan kategori F43.2 gangguan penyesuaian.
Gangguan campuan ansietas dan depresif merupakan penyakit tersendiri
dan dinamakan demikian karena secara bersamaan didapati gejala-gejala
depresi dan ansietas pada penderita. Perlu diperhatikan bahwa baik gejala-
gejala depresi maupun gejala-gejala ansietas yang ada tidak memenuhi
kritera diagnosis untuk episode depresi dan gangguan ansietas. Apabila
gejala-gejala yang ada memenuhi kriteria untuk episode depresi dan
gangguan ansietas, maka hal itu adalah komorbiditas antara keduanya.2
Pada sindrom anxietas yang disebabkan faktor situasi eksternal,
pemberian obat tidak lebih dari 1 – 3 bulan. Pemberian yang sewaktu-waktu
dapat dilakukan apabila sindrom anxietas dapat diramalkan waktu datangnya
dan hanya pada situasi tertentu serta terjadinya tidak sering. Penghentian
selalu secara bertahap agar tidak menimbulkan gejala lepas obat (withdrawal
symptoms).3
Untuk gangguan campuran antara ansietas dan depresi maka bisa
diberikan antidepresi dan antiansietas. Antidepresi yang bisa diberikan
mulai gologan SSRI, SNRI, TCA, MAO inhibitor. Dan untuk antiansietas
diberikan golongan benzidazepin, serotonin and norephineprine reuptake
inhibitor, anti konvulsan.4
Untuk menegakkan diagnosis insomnia non organik, harus dipenuhi hal-
hal berikut:
13
a. Keluhan adanya kesulitan masuk tidur atau mempertahankan tidur, atau
kualitas tidur yang buruk.
b. Gangguan terjadi minimal 3 kali dalam seminngu selama Ada minimal
satu bulan.
c. Adanya preokupasi dengan tidak bisa tidur (sleeplessness) dan peduli yang
brlebihan terhadap akibatnya pada malam hari dan sepanjang siang hari;
d. Ketidakpuasan terhadap kuntitas dan atau kualitas tidur menyebabkan
penderitaan yang cukup berat dan mempengaruhi fungsi dalam sosial dan
pekerjaan.1
Ditambah dengan adanya gangguan jiwa lain seperti depresi, anxietas, atau
obsesi tidak menyebabkan diagnosis insomnia diabaikan. Semua komorbiditas
harus dicantumkan karena membutuhkan terapi tersendiri.1
Kriteria “lama tidur” (kuantitas) tidak digunakan untuk menentukan
adanya gangguan, oleh karena luasnya variasi individual. Lama gangguan
yang tidak memenuhi kriteria di atas (seperti pada “tansient insomina”) tidak
didiagnosis di sini dapat dimasukkan dalam Reaksi Akut atau Gangguan
Penyesuaian.1
Gejala yang ada pada penderita telah memenuhi pedoman umum
diagnostik untuk insomnia non organik yaitu pasien telah mengalami
gangguan tidur selama 3 bulan dan mengakibatkan gangguan pada kegiatan
sehari-hari pasien. Pasien juga menunjukkan gejal-gejala cemas dan depresi
tapi tidak cukup kuat diklasifikasikan secara sendiri-sendiri.
14
Salah satu keluhan yang sering didengar dalam praktik kedokteran ialah
insomnia atau kesukaran tidur. Insomnia biasanya timbul sebagai gejala
suatu gangguan lain yang mendasarinya seperti kecemasan dan depresi atau
gangguan emosi lain yang terjadi dalam hidup manusia. Untuk insomnia
yang ringan tidak perlu diberi obat tetapi cukup dengan penjaminan kembali.
Insomnia yang berat biasanya merupakan gejala gangguan yang lain atau
dapat merupakan faktor penyebab (misalnya kelemahan badan, tremor,
berkurangnya konsentrasi) atau faktor pencetus karena stress yang
ditimbulkannya (misalnya gejala-gejala skizofrenia mungkin timbul lagi
atau kecemasan).2
Insomnia pada pagi-pagi sekali (penderita tertidur biasa tetapi terbangun
pukul 2 atau 3 lalu tidak dapat tertidur lagi) biasanya merupakan gejala
depresi endogenik. Kesukaran untuk memulai tidur biasanya terdapat pada
neurosa (depresi atau cemas). Terdapat juga pasien yang takut tertidur
karena takut mimpi buruk.2
Insomnia dapat dibagi dalam 3 tipe menurut lamanya, yaitu:
a. Transient insomnia, hanya berlangsung 2-3 hari
b. Shortterm insomnia, berlangsung sampai dengan 3 minggu
c. Longterm insomnia, berlangsung dalam periode waktu yang lebih lama
dan biasanya disebabkan oleh kondisi medik atau psikiatrik tertentu.
Pengobatan insomnia dengan obat anti-insomnia terutama pada kasus
transient dan shortterm insomnia, sangat berhati-hati pada kasus dengan
15
longterm insomnia. Selalu diupayakan mencari penyebab dasar dari
gangguan tidur dan pengobatan ditujukan pada penyebab dasar tersebut.2
Pengobatan ialah dengan menentramkan penderita dan mengobati
gangguan yang mendasarinya. Bila tidak terdapat gangguan yang
mendasarinya, maka dilakukan psikoterapi suportif dibantu dengan obat
tidur bila perlu untuk megembalikan khidmat tidur penderita. Perlu
dikatakan kepada pasien bahwa ia tidak usah berusaha untuk tidur. Sering
penderita menceritakan bahwa dia sudah berusaha dengan menutup mata,
menghilangkan pikiran-pikiran, tidak bergerak dan sebagainya, tetapi tidak
tertidur, karena makin dia berusaha, makin tertuju perhatiannya pada
keadaanya dan hal ini menghambat ia tertidur.2
Lama pemakaian obat anti-insomnia sebaiknya sekitar 1-2 minggu saja,
tidak lebih dari 2 minggu, agar risiko ketergantungan kecil. Penggunaan
lebih dari 2 minggu dapat menimbulkan perubahan “sleep EEG” yang
menetap sekitar 6 bulan lamanya. Kesulitan pemberhentian obat seringkali
oleh karena “psychological dependence” (habituasi) sebagai akibat rasa
nyaman setelah gangguan tidur dapat ditanggulangi.3
Untuk gangguan tidur, pasien diberikan estazolam 2 mg malam sebelum
tidur. Dosis anjuran 1-2 mg/malam. Estazolam merupakan golongan short
acting benzodiazepin yang diindikasikan pada pasien dengan gangguan tidur
tipe intial insomnia. Pada pasien didapatkan keluhan sulit masuk kedalam
proses tidur, sehingga obat yang dibutuhkan adalah yang bersifat sleep
inducing.3
16
17
DAFTAR PUSTAKA
1. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkasan dari PPDGJ-III. Jakarta : PT Nuh Jaya, 2001.
2. Maramis WF, Albert AM. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa Edisi Kedua. Surabaya : Airlangga University Press, 2009..
3. Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Obat Psikotropik Edisi Ketiga. Jakarta: PT Nuh Jaya, 2007.
4. Yates WR. Anxiety Disorder. Medscape.com. Diakses tanggal 4 April 2013.
18