0

1

LAPORAN KASUS

PSORIASIS PUSTULOSIS GENERALISATA

PADA PENDERITA HEPATITIS C

dr. Ni Luh Putu Ratih Vibriyanti Karna, Sp.KK, FINSDV

dr. Ni Wayan Sulianti Siskadewi

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR

2017

2

PENDAHULUAN

Psoriasis merupakan suatu kondisi kulit patologis yang bersifat kronik residif dan

ditandai dengan adanya percepatan pertukaran sel epidermis. Kelainan ini dapat

diklasifikasikan berdasarkan bentuk klinisnya yaitu psoriasis vulgaris, psoriasis

gutata, psoriasis inversa, psoriasis eritroderma, psoriasis pustulosa, sebopsoriasis,

psoriasis popok dan psoriasis linear.1,2,3

Psoriasis pustulosa merupakan salah satu bentuk klinis psoriasis yang ditandai

dengan erupsi pustul yang bersifat steril dengan dasar eritematosa dan terasa nyeri.4

Terdapat 2 bentuk psoriasis pustulosa yaitu psoriasis pustulosa lokalisata dan

psoriasis putulosa generalisata (PPG). Psoriasis pustulosa generalisata sendiri

mencakup PPG akut, psoriasis pustulosa dalam kehamilan (impetigo herpetiformis),

psoriasis pustulosa bayi dan remaja, psoriasis pustulosa anuler, psoriasis pustulosa

lokalisata (bukan pada tangan dan kaki) sedangkan tipe lokalisata terdiri dari

pustulosa palmoplantar (PPP) dan akropustulosa (akrodermatitis kontinua of

Hallopeau).5 Seluruh varian psoriasis pustulosa memiliki gambaran klinis serupa

yang melibatkan erupsi psutul superfisial, khususnya dengan dasar eritema.6

Sekitar 2-3 juta penduduk atau 1% populasi terjangkit psoriasis di Amerika

Serikat, 2,9% di Denmark, 2% di Inggris dan 0,3% di Cina. Prevalensi wanita sama

dengan pria dan muncul pada segala usia.7 Pada penelitian yang dilakukan di RSUP

Prof. R. D. Kandou Manado pada bulan Januari hingga Desember 2012 didapatkan 5

kasus (10,41%) PPG akut dari total 48 pasien psoriasis.8 Berdasarkan buku register

poliklinik Kulit dan Kelamin subdivisi Imunologi Alergi RSUP Sanglah dalam 2

tahun terakhir didapatkan 7 kasus PPG 9

Secara klinis, PPG memiliki kemiripan dengan acute generalized

exanthematous pustulosis (AGEP). Oleh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan

histopatologi untuk membedakan PPG dengan AGEP.10,11

Hepatitis C disebabkan oleh infeksi virus hepatitis C dan akan menyebabkan

terjadinya sirosis hati dan karsinoma hepatoseluler. Penularannya adalah melalui

darah, cairan tubuh, melalui jarum suntik, tansplantasi organ, kecelakaan kerja

(petugas kesehatan) dan hubungan seks. Pada penelitian yang dilakukan di

Universitas Fukuoka di Jepang didapatkan hasil bahwa infeksi virus hepatitis C dapat

3

menginduksi terjadinya psoriasis.12 Cohen et al juga menemukan hubungan antara

infeksi hepatitis C dengan psoriasis dimana didapatkan prevalen hepatitis C pada

pasien psoriasis lebih tinggi dibandingkan prevalen pada kelompok kontrol (1,03

berbanding 0,56).13

Terapi sistemik lini pertama yang umum digunakan pada kasus PPG adalah

metotreksat, namun terapi lain seperti siklosporin, asitretin dilaporkan dapat

memberian respon yang baik. Siklosporin ada inhibitor sel T yang bekerja secara

langsung menghambat fungsi sel T dan interleukin-2. National Psoriasis Foundation

Consencus Conference pada tahun 2009 menyatakan bahwa siklosporin mempunyai

peran yang penting dalam penanganan kasus psoriasis.14

Berikut akan dilaporkan sebuah kasus yang membahas mengenai PPG pada

penderita hepatitis C yang diterapi menggunakan siklosporin. Laporan kasus ini

dibuat karena PPG termasuk kasus yang jarang dijumpai dan pada laporan kasus ini

akan diuraikan pendekatan untuk penegakkan diagnosis serta penggunaan modalitas

terapi siklosporin pada penderita PPG sehingga diharapkan dapat menambah

pengetahuan kita.

KASUS

Seorang wanita, usia 57 tahun, suku Sunda, warga negara Indonesia, status sudah

menikah dengan nomor RM 17038127 dari RS Wangaya ke UGS RSUP Sanglah

pada tanggal 4 September 2017 dengan diagnosa Acute Generalized Exanthematous

Pustulosis (AGEP). Dari anamnesis didapatkan pasien mengeluh timbul bintik -

bintik bernanah sejak 8 hari yang lalu. Awalnya terdapat bercak merah pada leher

kemudian bercak merah tersebut semakin merah dan timbul bintik - bintik bernanah

di atasnya yang kemudian menyebar ke dada, punggung, kedua lengan dan kaki.

Bintik - bintik bernanah timbul mendadak, cepat mneyebar, jumlahnya banyak dan

beberapa bergabung menjadi satu membetuk seperti pulau. Bintik bernanah ini

kemudian beberapa menjadi kering dan megelupas. Pasien juga mengeluhkan rasa

gatal pada bintik bernanah tersebut.

Pasien juga mengatakan rutin meminum obat meloksikam selama satu bulan

karena keluhan nyeri di sendi .

4

Pasien dirawat di RSU Wangaya 9 hari yang lalu karena keluhan demam,

mual, muntah, badan terasa lemas, nyeri otot dan sendi. Selama dirawat pasien diberi

terapi paracetamol 500 mg setiap 8 jam (oral), metil prednisolon 62,5 mg setiap 12

jam (selama 2 hari) kemudian di tappering off menjadi 62,5 mg setiap 24 jam,

seftrikason 1 gr setiap 12 jam selama 3 hari, pantoprazole intravena 40 mg setiap 24

jam dan desoksimetason 0,25%+gentamisin krem 2x per hari. Pasien juga telah

dilakukan tes provokasi obat dan obat yang dicurigai adalah meloxicam.

Adanya nyeri tenggorokan, batuk dan pilek disangkal oleh pasien. Pasien

tidak mengetahui apakah ada gigi berlubang. Riwayat mengoleskan minyak

tradisional disangkal.

Riwayat pengobatan berupa pengolesan minyak tradisional disangkal.

Riwayat penyakit yang sama sebelumnya, pasien juga pernah mengalami keluhan

yang sama seperti ini sejak 5 tahun yang lalu dan sering kambuh. Pasien kemudian

datang berobat ke dokter untuk mengobati penyakitnya dan mendapat pengobatan

berupa salep dan obat minum tapi pasien tidak tahu namanya. Pasien mengatakan

keluhan kulitnya membaik dengan terapi tersebut. Pasien mengatakan tidak pernah

menderita keluhan kulit menebal dan bersisik.

Riwayat penyakit atau keluhan yang sama pada ayah, ibu, saudara kandung,

kakek dan nenek dari pihak ibu maupun ayah, disangkal.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum penderita sedang dan

kesadaran kompos mentis. Tekanan darah 120/80 mmHg, frekuensi pernafasan

20x/menit, denyut nadi 84x/menit, suhu aksila 36,9⁰C, BB: 71 kg, TB:160 cm, BMI:

27,7 kg/m2 (overweight). Pada status generalis didapatkan kepala normocephali, pada

pemeriksaan kedua mata tidak tampak anemis dan ikterus. Pemeriksaan telinga,

hidung, tenggorokan tidak ditemukan kelainan dan pada leher tidak ditemukan

pembesaran kelenjar getah bening.Pemeriksaan thorax,pada jantung didapatkan suara

jantung (S1 dan S2) tunggal, regular, tidak terdapat murmur dan gallop. Pada paru,

suara nafas vesikuler, tidak ditemukan adanya rhonki maupun wheezing. Pada

pemeriksaan abdomen, bising usus dalam batas normal, tidak ditemukan distensi,

tidak ada pembesaran hepar dan lien. Ekstremitas atas dan bawah teraba hangat, tidak

ditemukan edema pada kedua tungkai bawah.

5

Status dermatologis pada leher, thoracoabdominal anterior et posterior dan

ekstremitas superior dekstra et sinistra didapatkan efloresensi pustul multipel bentuk

bulat dengan ukuran diameter 0,2-0,3 cm diatas dasar kulit eritema. Makula eritema

multipel, batas tegas, bentuk geografika, ukuran 1x1 cm-3x4 cm . Erosi multipel,

batas tegas, bentuk geografika, ukuran 0,5x1cm - 1x1,5 cm, beberapa diantaranya

ditutupi oleh skuama putih tipis (Gambar 1a-e). Pada ekstremitas inferior dekstra et

sinistra didapatkan efloresensi pustul multipel, bentuk bulat, ukuran diameter 0,2-0,3

cm beberapa berkonfluen memberikan gambaran lake of pus, ukuran 2x2 cm-3x5 cm

di atas dasar kulit yang eritema. Erosi multipel, batas tegas, bentuk geografika,

ukuran 1x2 cm -4x5 cm beberapa diantaranya ditutupi oleh skuama putih tipis

(gambar 1f-g)

1A 1C

1B

1D

1E

6

Gambar 1A-F. Tampak pustul multipel ukuran bervariasi diatas dasar kulit yang eritema. Gambar

1G. Tampak pustul multipel yang berkonfluen membentuk gambaran lake of pus

Diagnosis banding pada pasien ini adalah acute generalized exanthematous

pustulosis (AGEP) dan psoriasis pustulosa generalisata. Pemeriksaan penunjang yang

direncanakan antara lain pemeriksaan pulasan gram, darah lengkap, kimia klinik, urin

lengkap dan biopsi jaringan untuk pemeriksaan histopatologi. Hasil pemeriksaan

pulasan gram dari lesi pustul didapatkan leukosit 8-10/lpb tanpa kuman dan dari lesi

erosi didapatkan leukosit 10-15/lpb tanpa kuman. Pemeriksaan darah lengkap pada

tanggal 4 September 2017 didapatkan leukosit 24,60 (4,10-11,00x103/µL); neutrofil

22,86 (2,50-7,50x103/µL); limfosit 0,96 (1,00-4,00x103/µL); monosit 0,74 (0,10-

1,20x103/µL); eosinofil 0,13 (0,00-0,50x103/µL); basofil 0,04 (0,00-0,10x103/µL);

eritrosit 5,60 (4,5-5,9x106/µL); hemoglobin 12 (12-16,0 g/dL); hematokrit 38,05

(36,0-46,0); trombosit 293 (140,0-440,0x103/µL). Pada pemeriksaan kimia klinik

didapatkan SGOT 205,3 (0-27 U/L); SGPT 391,70 (0-34 U/L); albumin 2,7 (3,4-4,8

g/dL); BUN 19 (8-23 mg/dL); kreatinin 1,05 (0,51-0,95 mg/dL); glukosa darah

sewaktu 210 (80-140 mg/dL); natrium 136 (136-145 mmol/L); kalium 4,0 (3,5-5,1

mmol/L). Hasil pemeriksaan urin lengkap, didapatkan pH 7,50 (7,35-7,45); leukosit

negatif (negatif); protein negatif (negatif); glukosa normal (normal); bilirubin negatif

(negatif); eritrosit negatif (negatif); sedimen urin leukosit 1/lp (<6), tidak ditemukan

adanya eritrosit dan silinder; bakteri (+).

1F 1G

7

Pengambilan jaringan kulit (biopsi) di regio cruris sinistra telah dilakukan dan

sedang menunggu hasil.

Hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang didapatkan

diagnosis kerja acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP) dengan

diagnosis banding psoriasis pustulosis generalisata (PPG). Penatalaksanaan pada

penderita adalah pasien dirawat inap, eliminasi obat yang dicurigai (meloxicam),

IVFD NaCl 0,9% 20 tetes per menit, metil prednisolon 62,5 mg setiap 24 jam secara

intravena dan cetirizine tablet 10 mg setiap 24 jam per oral. Untuk terapi topikal

diberikan hidrokortison 2,5% krem setiap 12 jam pada lesi kemerahan, dan kompres

terbuka pada lesi erosi basah dan pustul dengan larutan Nacl 0,9% selama 15 menit

3x/hari. Pada keluarga pasien diberikan KIE mengenai penyakit serta pengobatan

yang diberikan.

Pasien dikonsulkan ke bagian penyakit dalam karena pada pemeriksaan darah

didapatkan peningkatan fungsi hati dan kadar gula darah sewaktu. Pasien didiagnosis

transaminitis et causa suspect viral dan hiperglikemi state et causa suspect stres

hiperglikemi. Tidak ada terapi spesifik dari bagian interna untuk pasien dan

direncanakan untuk pemeriksaan USG abdomen, Hb1AC, HbsAg, anti HCV dan

mengevaluasi kembali SGOT/SGPT setiap 3 hari.

Pasien juga dikonsulkan ke bagian gizi karena terdapat penurunan kadar

albumin. Pasien didiagnosa low intake dan terapi yang diberikan adalah diit 2000

kalori, 90 gr protein, ensure 60 gr 3x sehari dan virgin coconut oil 270 kalori.

PENGAMATAN LANJUTAN I ( Hari ke-7: 11 September 2017)

Pengamatan pada hari ke-11, dari anamnesis lesi baru (pustul) masih timbul, lesi

lama sebagian sudah mengering. Gatal kadang – kadang dirasakan. Tidak ada

demam, nyeri menelan, batuk, pilek, mual serta muntah. Makan dan minum baik.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum penderita baik dan

kesadarankompos mentis. Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80x/menit, suhu aksila

36,5˚C, frekuensi napas 20x/menit. Pemeriksaan status generalis didapatkan dalam

batas normal.

8

Status dermatologi pada thoracoabdominal anterior et posterior, ekstremitas

superior et inferior dekstra et sinistra didapatkan pustul multipel bentuk bulat dengan

ukuran diameter 0,2-0,3 cm beberapa berkonfluen membentuk gambaran lake of pus

di atas dasar kulit eritema. Makula eritema multipel, batas tegas, bentuk geografika,

ukuran 3x4cm – 6x7 cm. Erosi multipel, batas tegas, bentuk geografika, ukuran 1x2

cm - 4x5 cm, beberapa diantaranya ditutupi oleh skuama putih tipis (gambar 2A-2F)

2A 2B

2C

2D

9

Gambar 2A-F. tampak makula eritema multipel dengan skuama putih tipis di atasnya

(gambar 2A-2F).

Pemeriksaan darah lengkap pada tanggal 11 September 2017 didapatkan

leukosit 21,56 (4,10-11,00x103/µL); neutrofil 83,16 (2,50-7,50x103/µL); limfosit 2,12

(1,00-4,00x103/µL); monosit 1,36 (0,10-1,20x103/µL); eosinofil 0,05 (0,00-

0,50x103/µL); basofil 0,1 (0,00-0,10x103/µL); eritrosit 4,13 (4,5-5,9x106/µL);

hemoglobin 12 (12-16,0 g/dL); hematokrit 35,11 (36,0-46,0); trombosit 329 (140,0-

440,0x103/µL). Pada pemeriksaan kimia klinik didapatkan SGOT 46,0 (0-27 U/L);

SGPT 233,70 (0-34 U/L); HbA1c 6,3 (4,8-5,9); albumin 2,9 (3,4-4,8 g/dL); HbsAg:

non reaktif; anti HCV: reaktif. Hasil pemeriksaan USG abdomen atas dan bawah,

didapatkan kesan hepar, lien, pancreas, ginjal kanan dan kiri, buli, uterus tidak

tampak kelainan.

Hasil pemeriksaan histopatologi sediaan kulit regio cruris sinistra, tanggal 11

September 2017, nomor PA 3273/PP/2017 didapatkan pada epidermis tampak

subcorneal pustul dengan gambaran spongiform fistel of kogoy. Pada dermis tampak

infiltrat radang PMN neutrofil dan limfosit pada perivaskuler dan interstitil. Saat ini

tidak tampak adanya eosinofil. Kesimpulan : gambaran morfologi sesuai untuk

2F 2E

10

Subcorneal Pustul dengan gambaran Pustule of Kogoy dengan infiltrat PMN neutrofil

dan limfosit tanpa eosinofil dd/Psoriasis Pustulosa Generalisata

.

Gambar 3a. Tampak jaringan epidermis dan dermis. Terdapat pustul subkorneal yang didominasi oleh

infiltrat neutrofil. 3b. Tampak infiltrat neutrofil yang memenuhi jaringan parakeratosis. 3c. Pada

lapisan dermis terdapat infiltrat neutrofil, limfosit.

Hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang didapatkan

diagnosis kerja follow up psoriasis pustulosa generalisata (hari rawat ke-7).

Penatalaksanaan pada penderita antara lain siklosporin 150 mg tiap 12 jam per oral

(hari pertama), metilprednisolon 16 mg tiap 8 mg per oral, cetirizine 10 mg setiap 24

jam per oral, hidrokortison 2,5% krem setiap 12 jam topikal pada lesi kemerahan,

kompres terbuka pada lesi erosi basah dan pustul dengan larutan Nacl 0,9% selama

15 menit 3x/hari, urea 10% krem setiap 12 jam topikal, KIE pada pasien mengenai

penyakit dan pengobatan yang diberikan.

Diagnosis dari bagian interna adalah transaminitis et causa Hepatitis C virus

dan hiperglikemik state et causa stres hiperglikemik. Terapi yang diberikan

hepatoprotektor 1 tablet setiap 24 jam.

Pasien dikonsulkan ke bagian gigi dan mulut, didapatkan diagnosis kerja

gangren pulpa 14, gangren radiks 13 dan 24. Penatalaksanaan yang diberikan adalah

direncanakan ekstraksi gigi jika kondisi pasien sudah membaik.

PENGAMATAN LANJUTAN II ( Hari ke-9: 13 September2017)

Pengamatan pada hari ke-8, dari anamnesis didapatkan lesi lama sudah mengering,

lesi baru tidak ada, gatal sudah berkurang. Pasien juga tidak mengeluh mual, muntah

dan demam.

3c 3b 3a

11

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien baik dan kesadaran

kompos mentis. Tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 84x/menit, frekuensi napas

20x/menit, suhu aksila 36,5˚C. Pemeriksaan status generalis didapatkan dalam batas

normal.

Status dermatologi pada leher, thoracoabdominal anterior et posterior,

ekstremitas superior et inferior dekstra et sinistra didapatkan makula hiperpigmentasi

multipel, batas tegas, bentuk geografika, ukuran 2x5 cm - 6x7cm. Erosi multipel,

batas tegas, bentuk geografika ukuran 1x2 - 4x5 cm dengan skuama putih tipis

diatasnya (gambar 4A-E).

Gambar 4A-E. Tampak makula hiperpigmentasi multipel dengan skuama putih tipis diatasnya

Pemeriksaan darah lengkap pada tanggal 13 September 2017 didapatkan

leukosit 18,37 (4,5-13,50x103/µL); neutrofil 17,23 (2,50-7,50x103/µL); limfosit 0,90

4A

3E 4D

4C 4B

12

(1,00-4,00x103/µL); monosit 0,21 (0,10-1,25x103/µL); eosinofil 0,01 (0,00-

0,50x103/µL); basofil 0,03 (0,00-0,10x103/µL); eritrosit 4,17 (4,5-5,9x106/µL);

hemoglobin 12 (12-16 g/dL); hematokrit 38,12 (36,0-46,0); trombosit 345,90 (140,0-

440,0x103/µL). Pada pemeriksaan kimia klinik didapatkan SGOT 23,9 (11-33 U/L);

SGPT 126,40 (11-50 U/L); albumin 3,1 (3,4-4,8 g/dL); glukosa darah sewaktu 210

(80-140 mg/dL).

Pasien didiagnosis dengan follow up psoriasis pustulosa generalisata (hari

rawat ke 9). Penatalaksanaan pada penderita antara lain siklosporin 150 mg setiap 12

jam per oral (hari ke 3), metilprednisolon tablet 16 mg setiap 8 jam per oral (hari ke

3), cetirizine 10 mg setiap 24 jam per oral, hidrokortison 2,5% krem setiap 12 jam

topikal, urea 10% krem setiap 12 jam topikal, KIE.

Diagnosis dari bagian interna adalah transaminitis et causa Hepatitis C virus

dan hiperglikemik state et causa stres hiperglikemik. Terapi yang diberikan adalah

hepatoprotektor 1 tablet setiap 24 jam.

PEMBAHASAN

Psoriasis putulosa generalisata (PPG) pertama kali dideskripsikan oleh Von

Zumbusch pada tahun 1910. Penyakit ini jarang dijumpai dan merupakan varian

psoriasis yang dapat menimbulkan komplikasi yang mengancam jiwa.15 Suatu studi

retrospektif yang dilakukan di RSUD Dr. Soetomo Surabaya pada periode 1 Januari

2001 hingga 31 Desember 2011 didapatkan sebanyak 21 kasus PPG yang terdiri dari

16 perempuan (76,1%) dan 5 laki - laki (23,8%).16 Prevalensi psoriasis pustulosa di

Jepang adalah 7,46 kasus per 1 juta penduduk. Penyakit ini dapat mengenai semua

ras. Perbandingan kejadian penyakit ini pada laki - laki dan perempuan dewasa

adalah 1:1. Psoriasis pustulosa generalisata lebih sering trejadi pada orang dewasa

dengan onset usia ± 50 tahun.17 Penegakkan diagnosis PPG dilakukan berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Manifestasi klinis PPG

berbeda dengan lesi klasik plak pada psoriasis vulgaris. Pada awalnya PPG ditandai

dengan adanya demam yang hilang timbul beberapa hari sebelum muncul erupsi

pustul steril dengan ukuran 2-3 mm diatas dasar kulit yang eritema dan disertai rasa

gatal. Lesi pustul muncul secara tiba - tiba kemudian menyebar ke seluruh tubuh dan

13

ekstremitas termasuk palmar dan plantar. Pustul yang berkonfluen akan membentuk

gambaran lake of pus serta dapat menunjukkan derajat penyakit yang bertambah

berat. Lesi pustul yang berkonfluen ini mudah pecah dan meninggalkan bekas erosi

sehingga pasien sering mengeluh nyeri. Kemudian pustul akan mengering dan kulit

akan mengelupas sehingga meninggalkan kulit yang tampak mengkilat. Gejala

sistemik yang dapat menyertai yaitu menggigil, gatal terus menerus, sakit kepala,

mual, malaise, otot terasa lemas dan nyeri pada sendi. selain itu PPG juga menyerang

membran mukosa menyebabkan fisura dan eritema pada lidah. Kelainan pada

pemeriksaan laboratorium yang dapat ditemukan adalah anemia, leukositosis (berupa

neutrofilia), limfopenia, peningkatan LED, CRP, fungsi hati serta penurunan kadar

albumin, kalsium dan zinc.18,19

Pada kasus didapatkan pasien adalah seorang perempuan berusia 57 tahun dan

dari anamnesis didapatkan muncul bintik - bintik bernanah pada leher yang kemudian

menyebar ke dada, punggung, kedua lengan dan kaki yang disertai rasa gatal.

Sebelum keluhan ini muncul, pasien mengeluh badan terasa lemas, nyeri otot dan

sendi, mual, muntah dan demam. Dari pemeriksaan fisik, pada kepala, punggung,

dada, perut, didapatkan lesi berupa pustul multipel diatas dasar kulit yang eritema,

dimana sebagian besar pustul berkonfluen menjadi bentuk geografika dengan

gambaran lake of pus. Beberapa pustul pecah meninggalkan erosi. Dari hasil

pemeriksaan gram yang berasal dari lesi pustul didapatkan peningkatan leukosit tanpa

adanya kuman. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan beberapa kelainan antara

lain leukositosis, neutrofilia, limfopenia, peningkatan fungsi hati dan penurunan

kadar albumin.

Patogenesis terjadinya PPG masih belum dipahami dengan jelas, namun

inflamasi pada PPG didapatkan lebih prominen dibandingkan pada psoriasis vulgaris.

Keratinosit dan limfosit T pada PPG lebih berperan dalam menimbulkan kelainan

primer bila dibandingkan dengan neutrofil. Pada respon kulit fase akut, bila terdapat

stimulus maka makrofag jaringan (sel dendritik dermis) dan monosit darah maupun

keratinosit, masing - masing melepaskan sitokin primer yaitu IL-1, IL-α dan TNFα.

Stimulus dapat berupa stimulus eksternal seperti trauma kulit maupun stimulus

internal seperti pelepasan sitokin lokal dari sel inflamasi yang juga dapat

14

menginduksi pelepasan IL-1α dan TNFα. Sitokin primer tersebut merupakan sitokin

penanda yang selanjutnya akan melepaskan sitokin sekunder. Interleukin-1 dan TNFα

menstimulasi keratinosit untuk menginduksi CC chemokine ligand (CCL) 20 yang

berinteraksi dengan limfosit T yang positif cutaneous lymphosite-associated antigen

(CLA) untuk mengekspresikan CC chemokine receptor (CCR) 6. Limfosit T ini

diperkirakan terlibat dalam patogenesis psoriasis. Interleukin-1 dan TNFα juga

menstimulasi produksi IL-8 yang berfungsi menarik neutrofil. Apabila terjadi trauma

sel epidermis dapat mencetuskan IL-1 dan TNFα untuk menginduksi IL-8 yang

memediasi infiltrasi neutrofilik. Pada PPG, neutrofil memiliki peranan untuk

menyebabkan reaksi inflamasi akut sementara sitokin inflamasi yang menyebabkan

manifestasi sistemik seperti demam dan menggigil yang merupakan tanda khas

PPG.2,6,20

Psoriasis pustulosa generalisata memiliki beberapa faktor pemicu yaitu

kerentanan genetik, penggunaan terapi topikal yang iritatif seperti coal tar dan

ditranol, infeksi bakteri atau virus, kehamilan, hipokalsemia dan reaksi withdrawal

dari penggunaan kortikosteroid oral, paparan sinar matahari/fototerapi.16,17 Selain itu

faktor emosional, trauma, iklim, merokok, diet dan abses pada gigi, selulitis perianal

dan impetigo. Prevalensi infeksi sebagai pemicu PPG mencapai 44%.. 18,21,22

Pada kasus didapatkan bahwa faktor pemicunya adalah infeksi virus hepatitis

C dan adanya gigi berlubang.

Penyakit Hepatitis C adalah penyakit yang disebabkan oleh virus hepatitis C.

Virus hepatitis C merupakan virus RNA enveloped positive-stranded dari genus

Hepacivirus dan keluarga Flaviviridae. Penyakit ini merupakan penyebab terpenting

morbiditas dan mortalitas di seluruh dunia. Infeksi hepatitis C menyerang organ hati

yang akan menyebabkan penyakit kronis. Virus ini ditransmisikan melalui darah atau

selama hemodialisis. Risiko infeksi meningkat pada pekerja kesehatan, pengguna

obat - obatan intravena dan laki - laki homoseksual. Hepatitis C sering berhubungan

dengan kelainan autoimun seperti tiroiditis, immune complex nephritis dan

krioglobulinemia idiopatik. Munculnya infeksi HCV pada kasus psoriasis merupakan

kejadian yang umum dijumpai, khususnya di area dengan endemik hepatitis seperti

Taiwan, Jepang, Brazil, Amerika Tengah dan Italia. Prevalensi hepatitis C pada

15

pasien dengan psoriasis lebih tinggi bila dibandingkan dengan prevalensi kontrol

yaitu sebesar 18% dan 4%. Hal ini dapat disebabkan oleh produksi sitokin TNF-α

berlebih yang merupakan mediator pada kedua penyakit tersebut. Munculnya kedua

kondisi ini secara bersamaan membutuhkan perhatian khusus dalam proses terapi.

Interferon-α yang merupakan rekomendasi terapi bagi pasien hepatitis C, seringkali

dikaitkan dengan muncul atau memburuknya kondisi psoriasis. Dalam beberapa

tahun terakhir, telah didapatkan bahwa psoriasis yang merupakan penyakit kelainan

imunitas dengan inflamasi sitemik dan tumor necrosis factor (TNF) α memiliki

peranan penting. Pada penelitian yang dilakukan oleh Cohen et al didapatkan jika

terdapat hubungan antara psoriasis dan hepatitis C.13 Pada pasien dengan infeksi

hepatitis C sendiri didapatkan peningkatan kadar TNF α dibandingkan dengan subyek

kontrol sehingga diperkirakan TNF α terlibat dalam patogenesis kerusakan heptosit

pada infeksi hepatitis C kronik.23 Pada infeksi virus hepatitis C akan terjadi reaksi

inflamasi yang dilibatkan melalui sitokin - sitokin pro inflamasi seperti TNF-α, TGF-

β1 yang akan mneyebabkan kerusakan hepatosit. Inflamasi sistemik dan tumor

necrosis factor (TNF) α memiliki peranan penting dalam patogenesis psoriasis. Virus

hepatitis C telah dihubungkan dengan terjadinya inflamasi kronik dan kelainan

respon kekebalan tubuh yang dapat menjadi pemicu atau eksaserbasi terjadinya

psoriasis. Pada studi yang dilakukan oleh Chun et al didapatkan bahwa infeksi HCV

dapat meningkatkan regulasi sitokin inflamasi sehingga meningkatkan kerentanan

terjadinya psoriasis. Hal ini terjadi karena pada infeksi hepatitis C akan memicu

produksi dari IFN tipe 1 dari sel plasmasitoid dendritik dan keratinosit. Produksi IFN

ini akan mempengaruhi polarisasi sel T melalui pembentukan Th1 dan Th17 yang

berhubungan dalam proses autoimunitas yang nantinya akan berhubungan dalam

perkembangan penyakit psoriasis 24

Diagnosis banding PPG yang harus dipertimbangkan adalah AGEP. Penyakit

ini merupakan salah satu penyakit dermatosis neutrofilik yang pertama kali

dilaporkan oleh Baker dan Ryan pada tahun 1968. Insiden AGEP bervariasi 1-5

kasus per 1 juta per tahun dengan angka rata - rata kematian hingga 1%-2%.

Prevalensi AGEP tidak dipengaruhi oleh jenis kelamin maupun usia. Gambaran klinis

AGEP adalah didapatkan onset pustul non folikuler mendadak yang berukuran

16

milimeter, biasanya dimulai pada daerah wajah atau lipatan kulit. Biasanya disertai

rasa gatal, terbakar dan demam serta leukositosis.25 Lesi pustul tersebut tampak

sekitar satu hingga tiga minggu setelah mengkonsumsi obat - obatan seperti β-laktam,

antibiotik makrolid, sefalosporin, antikonvulsan, asetaminofen, obat anti malaria,

prednisolon dosis tinggi dan kalsium kanal bloker. Erupsi cepat menghilang setelah

dilakukan penghentian trehadap obat yang dicurigai (resolusi spontan setelah 1-2

minggu). Hasil laboratorium didapatkan leukositosis dengan neutrofilia, kultur dari

pustul tidak ditemukan bakteri. Patogenesis AGEP diduga berhubungan dengan

gangguan sistem imun pada pelepasan sel Th1.26

Pada pasien terdapat riwayat minum obat meloksikan, parasetamol dan

pantoprazole sebelum muncul lesi pustul di kulit. Setelah itu dilakukan uji provokasi

obat dan obat yang dicurigai adalah meloksikam.

Hasil pemeriksaan histopatologi PPG dan AGEP berbeda. Temuan

histopatologi yang khas untuk PPG adalah adanya spongioform pustules of Kogoj's.

Pustul subkorneal pada PPG memiliki dinding stratum korneum yang tipis. Dapat

juga ditemukan adanya hiperplasia psoriasiform, elongasi rete ridge serta infiltrat

limfosit dan neutrofil.27 Sedangkan pada pemeriksaan histopatologi AGEP ditemukan

adanya pustul spongiform intraepidermal atau subkorneal, edema pada papilari

dermis serta sel - sel infiltrat pada lapisan dermis bagian atas yang didominasi oleh

eosinofil serta vaskulitis leukoklastik pada beberapa kasus.28

Pada kasus didapatkan subkorneal pustul dengan gambaran spongiform fistel

of kogoy. Pada dermis tampak infiltrat radang PMN neutrofil dan limfosit pada

perivaskuler dan interstitil. Saat ini tidak tampak adanya eosinofil. Kesimpulan :

gambaran morfologi sesuai untuk Subcorneal Pustul dengan gambaran Pustule of

Kogoy dengan infiltrat PMN neutrofil dan limfosit tanpa eosinofil dd/Psoriasis

Pustulosa Generalisata

Penatalaksanaan pasien PPG sebaiknya dirawat inap dengan pemantauan ketat

untuk mencegah kehilangan cairan yang berat serta protein, menstabilkan suhu tubuh,

memperbaiki fungsi barier kulit, menghindari komplikasi pada jantung dan ginjal.

Terapi sistemik yang menjadi lini pertama antara lain metotreksat, asitretin atau

siklosporin. Sedangkan untuk lini kedua dapat diberikan terapi biologi anti TNF atau

17

steroid.29 Pada studi yang dilakukan di Jepang, Ozawa dan kawan - kawan

menyatakan bahwa retinoid oral sangat efektif sebesar 84% pada pasien dengan PPG.

Penelitian ini membandingkan dengan penggunaan terapi lain yaitu metotreksat,

siklosporin dan PUVA dimana efektivitasnya pada pasien masing - masing sebesar

76%, 71% dan 46%. Retinoid dinyatakan lebih efektif bila dibandingkan dengan

terapi lini pertama sistemik lainnya. Namun penggunan retinoid harus diperhatikan

akan efek samping yang ditimbulkannya.30

Metotreksat digunakan apabila pada pasien PPG tidak memberikan respon

dengan pemberian retinoid. Beberapa bukti menyatakan penggunaan metotreksat

memberikan hasil sedikit lebih efektif dibandingkan dengan siklosporin.30 Siklosporin

memiliki onset kerja yang cepat sehingga para klinisi menyarankan terapi lini

pertama pada PPG.31 Penggunaan steroid sistemik dikatakan sebaiknya dihindari

sebagai terapi PPG karena dapat menimbulkan perburukan pada gejala psoriasis.

Dikatakan apabila tidak ada pilihan terapi lain yang memungkinkan, steroid sistemik

dapat digunakan sebagai terapi PPG.30

Siklosporin merupakan suatu hydrophobic lipophilic undecapeptide yang diekstrak

dari jamur.32 Siklosporin merupakan salah satu terapi lini pertama yang efektif untuk

PPG yang bekerja dengan menekan secara lansgung sel T helper. Secara umum

produksi sel B sitotoksik juga dihambat oleh siklosporin dengan menghambat sintesis

IL-2 dan menekan produksi interferon. Secara tidak langsung siklosporin dapat

mengganggu aktivitas natural killer cell. Penggunaan siklosporin telah disetujui

untuk kasus psoriasis derajat sedang hingga berat, psoriasis pustulosa generalisata

dewasa, pasien imunokompromise dan pasien pasien psoriasis yang rekalsitran

trehadap pengobatan lainnya.14 Siklosporin dengan dosis 2,5-5 mg/kg BB/hari

umumnya dapat memberikan efek klinis yang signifikan dan lebih cepat dibanding

dengan metotreksat.29 Dosis siklosporin dapat dipertahankan atau ditingkatkan

setelah 4 minggu terapi atau dapat diturunkan 0,5-1 mg/kg BB/hari dengan interval 2-

4 minggu setelah terjadi perbaikan klinis. Siklosporin dalam penggunaan jangka

pendek (8-12 minggu) dapat menyebabkan remisi komplet pada pasien psoriasis 80-

90% dibanding terapi konvensional lini pertama lainnya. 65% pasien psoriasis

pustulosa generalisata berhasil mencapai remisi, dan skor PASI ≥ 75, dengan

18

menggunakan dosis siklosporin 4-5mg/kgBB/hari, dengan masa terapi yang lebih

pendek dibanding menggunakan metotreksat. Siklosporin memiliki onset kerja yang

cepat dibandingkan metotreksat. Berdasarkan beberapa literatur, pemberian

siklosporin dapat menimbulkan efek samping sakit kepala, nefrotoksik,

hiperkolestrolemia, hipertrikosis, gangguan gastrointestinal, peningkatan tekanan

darah, peningkatan resiko keganasan. Evaluasi tekanan darah dan fungsi ginjal

sebaiknya dilakukan teratur selama dalam pengobatan dengan sikosporin. Pemakaian

siklosporin jangka lama (>1tahun) tidak dianjurkan karena menyebabkan

nefrotoksisitas dan meningkatkan risiko keganasan. Antihistamin dapat diberikan

apabila terdapat keluhan gatal.Untuk terapi topikal dapat diberikan steroid topikal,

oleum coccos dan urea 10%.33

Pada kasus pasien diberikan terapi siklosporin 150 mg setiap 12 jam per oral,

metil prednisolon tablet 16 mg, cetirizine tablet 10 mg setiap 24 jam , hidrokortison

2,5% dan urea 10% krem setiap 12 jam topikal.

Pasien dengan PPG dapat mengalami remisi setelah melewati fase akut dalam

waktu beberapa hari hingga minggu setelah erupsi pustul yang timbul pecah.

Kematian pada PPG dapat disebabkan komplikasi seperti eritroderma, gagal jantung

dan infeksi. Relaps pada kasus PPG sering terjadi terutama bila masih terdapat faktor

risiko. Psoriasis pustulosa yang berkembang dari akropustulosis mempunyai

prognosis lebih buruk dibandingkan dengan kasus psoriasis pustulosa dengan riwayat

psoriasis sebelumnya atau pada psoriasis pustulosa pada kehamilan.34,35

Pada kasus prognosis adalah dubius, karena meskipun kondisi klinis pasien

membaik setelah pengobatan dan tidak terjadi komplikasi yang mengancam jiwa

namun masih terdapat kemungkinan rekurensi dengan faktor pencetus.

SIMPULAN

Telah dilaporkan satu kasus psoriasis pustulosa generalisata pada seorang wanita

dengan infeksi virus hepatitis C. Penegakan diagnosis berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik, dan penunjang histopatologi. Dari anamnesis didapatkan muncul

lesi bintik - bintik bernanah yang disertai rasa gatal pada area leher, dada, punggung,

kedua lengan dan kaki. Faktor risiko pada pasien ini adalah infeksi virus hepatitis C

19

dan gigi berlubang. Dari pemeriksaan fisik ditemukan adanya pustul multipel diatas

dasar kulit yang eritema, sebagian berkonfluen membentuk gambaran lake of pus dan

dari pemeriksaan histopatologi didapatkan gambaran pustul of kogoy. Penatalaksaan

yang diberikan adalah siklosporin 150 mg setiap 12 jam per oral, metil prednisolon

tablet 16 mg setiap 8 jam per oral, cetirizine tablet 10 mg setiap 24 jam per oral ,

hidrokortison 2,5% dan urea 10% krem setiap 12 jam topikal. Prognosis pada pasien

adalah dubius.

DAFTAR PUSTAKA

1. Okoduwa, C., Lambert, W. C., Chen, W. Erythroderma: Review of a Potentially Life-

Threatening Dermatosis. Indian Journal of Dermatology. 2009; 54(1):1-6

2. Gudjonsson, J. E., Elder J. T. Psoriasis. In: Goldsmith L.A., Katz S.I., Gilchrest B.A.,

Paller A.S., Leffell D.J., Wolf K., editors. Fitzpatrick’s Dermatology in General

Medicine. 8thed. New York: McGraw-Hill; 2012. p. 197-231.

3. Odom, R.B., James, W.D., Berge,r T.G. Psoriasis. In: James, W.D., Berger, T.G.,

Elston, D.M.., editors. Andrew’s Disease of The Skin Clinical Dermatology. 10th ed.

Philadelphia: Elsevier Inc. 2006. Hal. 193-201

4. Kucheker, A. B., Pujari, R. R., Kucheker, S. B., Dhole, S. N., Mule, P.M. Psoriasis:

A Comprehensive Review. IJPL. 2011;2(6):857-77

20

5. Griffiths, E., M., Barker, J., N., W., N. Psoriasis. In: Burns, T., Breathnach, S., Cox,

N., Griffiths, C., eds. Rook’s Textbook of Dermatology. 8th Oxford: Blackwell

Science Ltd. 2010.p.20.1-20.60.

6. Benjegerdes, K. E., Hyde, K., Kivelevitch, D., Mansouri, B. Pustular Psoriasis:

Pathophysiology and Current Treatment Perspectives. Dove Press Journal. 2016; 6:

p. 131-44.

7. Johan, R., Hamzah, R. A. Gejala Klinis dan Terapi Psoriasis Pustulosa Generalisata

Tipe Von Zumbuch. Cermin Dunia Kedokteran. 2016; 43 (2): p. 112-17

8. Moningka, A., Kandou, R. T., Niode, N. J. Profil Psoriasis di Poliklinik Kulit dan

Kelamin RSUP Prof. DR. R. D Kandou Manado Periode Januari - Desember 2012.

eCI.2015; 3(2):646-50

9. Anonim. Buku Register Rawat Inap Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar:

2013-2015

10. Trautinger, F., Honigsmann, H. Subcorneal Pustular Dermatosis (Sneddon-Wilkinson

Disease). In: Goldsmith. L. A., Katz. S. I., Glichrest. B. A., Paller. A. S., Leffel D. J.,

Wolff. K, Eds. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 3th Ed. New York: Mc

Graw Hill. 2012. p.383-85

11. Kardaun, S. H., Kuiper. H., Fidler, V., Jinkman, M. F. The Histopathological

Spectrum of Acute Generalized Exanthematous Pustulosis (AGEP) and Its

Differentiation from Generalized Pustular Psoriasis. J Cutan Pathol. 2010; 37:1220-9

12. Imafuku, S. Profile of Patients with Psoriasis Associated with Hepatitis C Virus

Infection. The Journal of Dermatology. 2013. p.428-433

13. Cohen, D. A., Weitzman, D. Psoriasis Assoiacted with Hepatitis C but Not Hepatitis

B. Dermatology. 2009. p.1-5

14. Capon, F. IL36RN Mutation in Generalized Pustular Psoriasis: Just tip of Iceberg?

Journal of Investigative Dermatology. 2013;133:2503-504

15. Arellano, A.P., Igleslas, L. M. T., Gonzalez, L. C., Pascual, B. G. Generalized

Pustular Psoriasis: Treatment with Etanercept. Med Cutan Iber Lat Am. 2009; 37(5):

p. 224-26.

16. Gayatri, L., Ervianti, E. Studi Retrospektif: Psoriasis Pustulosa Generalisata. BIKK.

2014; 26(1):48-55

17. Coimbra, S., Oliveira, H., Figueiredo, A., Rocha-Pereira, P., Santos-Silva, A.

Psoriasis: Epidemiology, Clinical and Histological Features, Trigerring Factors,

Assesment of Severity and Psychosocial Aspects. In Psoriasis a Systemic Disease.

O'Daly J; 2012.p.69-68

18. Pfohler, C., Muller, C. S., Vogt, T. Psoriasis Vulgaris and Psoriasis Pustulosa –

Epidemiology, Quality of Life, Comorbidities and Treatment. Curr.Rheumatol Rev.

2013; 9(1):2-7.

19. Borges-Costa, J., Silva, R., Filipe, P., Almeida, L.S., Gomes, M.M. Clinical and

Laboratory Features in Acute Generalized Pustular Psoriasis. American Journal of

Clinical Dermatology. 2011; 12(4):271-76.

20. Iizuka, H., Takahashi, H., Ishida-Yamamoto, A. Pathophysiology of Generalized

Pustular Psoriasis. Arch Dermatol Res. 2003; 295: 55-59

21. Alan, S., Gul, U., Tuna, S. All Aspect of Psoriasis. IJMRPS. 2014; 1(5): 32-6

22. Mhajan, R., Handa, S. Pathopphysiology of Psoriasis. Indian Journal of

Dermatology, Venereology and Leprology. 2013; 79(1): 1-9

21

23. Menter, A., Chair, Gottlieb A., Feldman R. Guidelines of Care for The Management

of Psoriasis and Psoriatic Arthritis. American Academy of Dermatology. 2008.p.826-

41

24. Mohamed, E.A., Taha, A.S. Psoriasis; a New Marker for Hepatitis C Among

Egyptian Patients. Int.J.Curr.Microbiol.App.Sci.2015 4(6):761-767

25. Soares de Sousa, A., Papaiordanou, F., Tebcherani, A. J.,Corea de Castro Lara, O. A.,

Marchioro, G. S. S.S. Acute Generalized Exanthematous Pustulosis x Von

Zumbuch's Pustular Psoriasis. J Cutan Pathol. 2010; 37: 1220-9

26. Shear N. H., Knowles S. R. Cutaneus Reactions to Drugs. In : Goldsmth L. A., Katz

S. I., Gilchrest B. A., Paller A. S., Leffel D. J., Wolff. K. Eds. Fitzpatrick's

Dermatology in General Medicine, 3th Ed. New York: Mc Graw Hill. 2012. p.449-57

27. Weedon D. Pustular Psoriasis. In: Skin Pathology. 3rd ed. Philadelphia: Churchill

Livingstone. 2010. p.81-83

28. Weedon D. Acute Generalized Exanthematous Pustulosis. In: Skin Pathology. 3rd ed.

Philadelphia: Churchill Livingstone. 2010. p.132

29. Pugashetti, R., De Luca, J., Feldman, S.R. Treatment of Psoriasis. In: Maibach H.I.,

Gorouhi F. editors Evidence Based Dermatology.2nd ed. USA: People’s Medical

Publishing House. 2011; 15:213-228

30. Umezawa, Y., Ozawa, A., Kawasima, T., Shimizu, H., Terui, T., Tagami, H., et al.

Therapeutic Guidelines for the Treatment of Generalized Pustular Psoriasis (GPP)

Based on a Proposed Classification of Disease Severity. Arch Dermatol Res.

2003;295:s43-s54.

31. Xiao, T., Li, B., He, CD., Chen, HD. Juvenile Generalized Pustular Psoriasis. J

Dermatol 2007;34:573-6.

32. Callen, P. J. Immunosuppresive and Immunomodulator Drug. In: Goldsmith LA,

Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, Wolf K, editors. Fitzpatrick’s

Dermatology in General Medicine. 8thed. New York: McGraw-Hill; 2012. p. 2807-

14.

33. Hazarika, D. Generalized Pustular Psoriasis of Pregnancy Successfully Treated with

Cyclosporine. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2009;75:638.

34. Raghuveer, C., Shivanand, D.R., Rajashekar, N. A. Clinico-Histopathological Study

of Psoriasis. IJSS. 2015;3(7):176-9

35. Lasic D., et al. Acute Generalized Exanthematous Pustulosis as a Side Effect of

Quetiapine. Psychiatria Danubina. 2013; 25(1):84-85