Laporan Kasus Rauma Okuli

8/2/2019 Laporan Kasus Rauma Okuli

1/6

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr. A

DENGAN TRAUMA OKULI DI RUANG

MELATI RSUD Dr.SOETOMO SURABAYA

Pengkajian Data

Identitas :

Nama Klien : Sdr. A

Umur : 17 tahun.

Jenis kelamin : Laki-laki.

Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia.

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh

Pendidikan : SLTP

Alamat : Sidoharjo.

Tgl. MRS : 25 maret 2012

Tgl. Pengkajian : 27 maret 2012

Dx medis : OS open globe injury (trauma tajam) dengan komplikasi Os laserasipalpebra sub-inf. Full thickness os laserasi cornea full thickness, Os edema

palpebra.

Keluhan utama : Nyeri mata kiri

Riwayat penyakit sekarang :

Ibu klien mengatakan pada tanggal 25 maret 2012 kurang lebih jam 08.00 wib

klien ditemukan tidak sadar di tepi jalan. Mata kiri berdarah bekas luka pukul.

Oleh warga sekitar dibawa kerumah sakit mitra keluarga waru dilakukan tindakan

perawatan luka. Oleh ibu klien penderita dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo denganalasan tidak ada biaya. Di OK IRD DR. Soetomo dilakukan tindakan eksplorasi

OS. Jahit palpebra superior inferior OS + Vistail, jahit laserasi kornea sclera OS.

Terapi cefotaxin 2x1g , ATS 1500 iu, asamefenamat 3x 500mg.

Riwayat penyakit Dahulu :

1. Pernah dirawat : tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.2. Riwayat penyakit kronik dan menular : asma

Riwayat kontrol : tidak pernah


2/6

Riwayat penggunaan obat tidak ada.

3. Riwayat elergi : tidak ada alergi terhadap obat, dan makanan.4. Riwayat operasi : klien tidak pernah operasi sebelumnya.

5. Lain-lain : klien sejak kecil adalah seorang tuna wicara dan hanya biasmendengar denga suara yang keras.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga klien memiliki penyakit keturunan berupa asma. Ayah kandung klien

telah meninggal dengan penyakit asma dsdan klien juga menderita penyakit yang

sama namun sudah lama tidak kambuh sejak usia dewasa.

Perilaku Yang Mempengaruhi Kesehatan

Perilaku yang mempengaruhi kesehatan yang dilakukan klien adalah merokok

semenjak satu tahun yang lalu menghabiskan satu pack sehari.

Observasi Dan Pemeriksaan Fisik

1. Tanda-tanda vitalSuhu : 36,2

oC nadi : 84 x/mnt TD : 100/60 mmHg RR : 18x/mnt

Kesadaran : composmentis

2. Sistem pernafasanRR : 18x/mnt

Keluhan tidak ada batuk dan sesak

Irama nadfas teratur dengan suara nafas vasikuler.

3. Sistem kardiovaskulerTekana darah : 100/60 mmHg, nadi :84 x/mnt

Irama jantung : ttreguler suara jantung normal S1/ S2 tunggal.

4. Sistem persarafanSuhu : 36,2

o

CGCS : 4 5 6

Keluhan pusing : tidak ada

Pemeriksaan Saraf Cranial

N2 : OD 6/6 Os : sulit di evaluasi.

N3 : OD normal . OS spasme palpebra.

N4 : OD normal OS : tidak dapat dievalusai karena adanya sub

conjungtiva bleeding


3/6

N6 : OD normal . OS tidak dapat dievalusi.

N8 : pendengaran kurang sejak kecil.

Sistem perkemihan :

Tidak ada masalah

Sistem pencernaan

Nafsu makan baik

Diet TKTP porsi makan habis

Sistem penglihatan

Pengkajian segmen anterior dan posterior

OD

6/6

Oedem (-)

Hiperemi (-)

Putih

Jernih

Tampak dalam

Reaksi (+), isokor,

Diameter 3 mm

Radier

Jernih

Normal palpasi

Visus

Palpebra

Conjuctiva

Sklera

Kornea

BMD

Pupil

Iris

Lensa

TIO

OS

Tidak dapat dievaluasi

Oedem (+) spasme (+)

Sub conjuctiva bleeding

Hyfema

Tdk dapat dievaluasi

Tanpak dangkal

Sulit dievaluasi

Radier warna lebih

gelap

Sulit dievaluasi

Sulit dievaluasi

Segment posterior

floresin (+) papil N II batas tegas

warna (N) retina ; perdarahan (-)eksudat (-) Makula, Reflek (+)

Keluhan nyeri :

P : luka post jahitan pada sklera dan kornea

Q : cekot-cekot

R : Okuli sinistra

S : skala 5


4/6

T : nyeri saat mobilisasi

Terdapat luka operasi padsa tanggal 25 maret 2012

Jenis operasi : eksplorasi bola mata, jahit laserasi palpebra jahit sclera

Lokasi : Os luka ajahita basah, puss(-) subconjuctiva bleeding (+), secreet (-).

Lain-lain :

Terdapat luka jahitan pada temporal kiri 10 cm dan jahitan pada nasal diantara

kedua mata sepanjang 2 cm.

Sistem pendengaran

Pendengaran menuun sejak kecil.

Muskuluskeletal

Tidak ada kelainan

Sistem integument :

Tidak ada masalah

Sistem endokrin :

Tidak ada kelainan

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya :Ibu klien mengatakan tidak mengerti mengenai penyakitnya.

b. Ekspresi klien terhadap penyakitnyaKlien tanpak murung terhadap kondisi yang dialaminya.

c. Reaksi saat interaksiKlien sangat kooperatif

d. Gangguan konsep diriKlien tanpak malu untuk memperlihakan kemampuan yang dimiliki (

menulis dan menyampaikam keluhannya melalui tulisan) karenaketerbatasn fisiknya.

PERSONAL HYGIENE& KEBIASAAN

a. Kebersihan diri :Klien mandi dengan cara dilap waslap 1x/ hari oleh ibu klien. Klien harus

badrest duduk.

b. Kemampuan Klien dalam pemenuhan kebutuhan :Mandi : dibantu sebagian


5/6

Ganti pakaian : dibantu sebagian

Keramas : dibantu sebagian

Sikat gigi : dibantu sebagian

Memotong kuku : mandiri

PENGKAJIAN SPIRITUAL

a. Kebiasaan beribadah- Sebelum sakit : kadang-kadang- Selama sakit kadang-kadang

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memnuhi kebutuhan beribadah:Meminta klien untuk lebih mendekatkan diri kepada tuhan dengan cara

banyak berdoa untuk proses kesembuhannya.

PEMERIKSAAN PENUNJANG ( LABORATORIUM)

Lab tanggal 25 maret 2012

Nilai Nilai normal

Hb

Leukosit

Trombosit

Masa perdarahan

Masa pembukuan

Protrombin

INR

Kontrol

Aptt

Kontrol

SGOT

SGPT

Kreatin

GDA

Natrium

Kalium

14,2

19250

296000

2,50

11,00

11,8 detik

0,91

13,1 detik

27,1

30,8

15

8

0,5

118

146

3,20

(14-18,0)g/dl

(4000-11000)/UL

(150000-450000)UL

1,00-3,00 mnt

5,00-15,00 mnt

10,2-13,8 detik

28,9-39,1 detik


6/6

Terapi :

Gentamicin EO : 3 dd Os + luka jahitan

Prednison : 2x 30 mg Tab.

Cefotaxim : injeksi 2 x 1 gr/ IV

Asamefenamat : 3x 500 mg Tab.

Posisi : semi fowler

Data lain-lain :

Foto Thoraks : tanggal 25 maret 2012

Radiologi cor : besar dan bentuk kesan normal

Pulmo : tak tanpak infiltrat

Foto Skull AP/lateral Asimetris tanggal 25 maret 2012

Gambaran cavum orbita kiri yang lebih densedapat merupakan soft tissu

suwelling di daerah tersebut. Penebalan konka nasi bilateral.

Foto MSCT Scan Kepala 25 maret 2012

- Phtysis bulbi kiri fraktur arkus zigomaticus kiri sampai dinding lateral simaokuli kiri, hiponeumatisasi mastoid kiri DD mastoiditis kiri.

Documents

Laporan Kasus Rauma Okuli