I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Feri Wiguna Putu

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 5 tahun

Berat badan : 18 Kg

MRS : 29-12-2013

II. ANAMNESA

1. Keluhan Utama : Panas

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan panas badan, panas badan sudah 7 hari, dengan pola naik

turun, panas tinggi terutama malam hari. Sudah diberi obat penurun panas tapi hanya

turun beberapa saat kemudian naik lagi. Sejak panas, nafsu makan menurun. Selain itu

pasien merasakan nyeri perut dan diare. Diare dirasakan sejak pasien demam, ±2 kali

dalam sehari. Pada diare pasien masih terdapat ampas, tidak disertai darah maupun lendir.

Pasien juga tidak mengeluh batuk, pilek, mual, muntah, nyeri badan, mimisan, maupun

gusi berdarah. BAK normal.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

- Sebelumnya tidak pernah sakit seperti saat ini

- Penyakit yang pernah diderita : -

4. Riwayat Penyakit Keluarga : -

5. Riwayat Persalinan :

Aterm / Dokter / Spt / ♂ / 2900 g / 45 cm / Langsung menangis / Tidak biru / Tidak

kuning

* Riwayat Nutrisi :

- ASI : sampai umur 7 bulan

- PASI : mulai lahir sampai sekarang

* Riwayat Imunisasi:

BCG : 1 x

Polio : 4 x

Hepatitis : 4 x

DPT : 4 x

Campak : 1 x

* Riwayat Tumbuh Kembang :

- Merangkak : 7 Bulan

- Berdiri : 10 Bulan

- Berjalan : 13 Bulan

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis, GCS 456

Nadi : 116 x / menit

Suhu (Axila) : 38,2 °C

RR : 24 x / menit

Kepala / Leher :

Anemis/Icterus/Cyanosis/Dyspneu : - / - / - / - ; Mata cowong : -/-

Pernafasan Cuping Hidung : - ; Lidah kotor : - ; Pharynx hyperemi : -

UUB : Datar

Pembesaran kelenjar getah bening : - / -

Thorax :

Bentuk simetris, Gerak nafas simetris, retraksi (-)

Cor : S1 S2 Tunggal, murmur (-), Gallop (-)

Pulmo : Rh - / - Wh - / -

Abdomen :

I : Distensi (-)

P : Supel, Nyeri tekan (-), H/L/R tak teraba

P : Meteorismus (+)

A : Bising Usus (+)

Ekstremitas :

Akral Hangat + + ; Cyanosis - - ; Oedem - -

+ + - - - -

Hasil Laboratorium :

Darah Lengkap :

Hb : 10,9 gr/dl

Leukosit : 51.500 / mm3

HCt : 30 %

Thrombosit : 142.000 / mm3

Imuno Serologi ( Widal )

S. typhi O : + 1/320

S. typhi H : + 1/320

S. paratyphi BO : + 1/80

S. paratyphi CO : + 1/320

V. DIAGNOSIS

Demam Typhoid

VI. PENATALAKSANAAN

* Planning Therapy :

- D5 ¼ NS 16 tpm macro

- Inj. Ceftriaxone 2 x 500 mg IV

- Paracetamol 3 x 180 mg jika tax ≥ 380C

SOAP harian

Tgl Subyektif Obyektif Assessment Planning

30/12/2013

- panas hari ke 8- nyeri perut (-)- BAB lembek 2

kali dalam 24 jam

- Nafsu makan minum ↓

KU Tampak sakit sedang, CM,GCS 456N: 120 x/menit, reguler,cukupRR :24x/menitTaxl : 38’CThorax : simetrisPulmo ves/ves,rh-,wh-Cor S1S2 tunggal, murmur (-)Abdomen Disy (-) BU (+) normalEkstremitas : akral hangat, edem (-)

Demam typhoid

Tx : - D5 ¼ NS 16 tpm

macro

- Inj. Ceftriaxone 2

x 500 mg IV

-Paracetamol 3 x

180 mg jika tax ≥

380C

Mx : vs, klinis31/12/2013

- panas hari ke 9- BAB (+) baik- Nafsu makan

KU Tampak sakit sedang, CM,GCS 456N: 120 x/menit, reguler,cukupRR :24x/menit

Demam typhoid

Tx : - D5 ¼ NS 16 tpm

minum ↓ Taxl : 37’CThorax : simetrisPulmo ves/ves,rh-,wh-Cor S1S2 tunggal, murmur (-)Abdomen Disy (-) BU (+) normalEkstremitas : akral hangat, edem (-)

macro

- Inj. Ceftriaxone 2

x 500 mg IV

-Paracetamol 3 x

180 mg jika tax ≥

380C

Mx : vs, klinis1/1/2014

- panas hari ke 10- BAB normal- Nafsu makan

minum sudah baik

KU Tampak sakit sedang, CM,GCS 456N: 120 x/menit, reguler,cukupRR :24x/menitTaxl : 37’CThorax : simetrisPulmo ves/ves,rh-,wh-Cor S1S2 tunggal, murmur (-)Abdomen Disy (-) BU (+) normalEkstremitas : akral hangat, edem (-)

Demam typhoid

Tx : - D5 ¼ NS 16 tpm

macro

- Inj. Ceftriaxone 2

x 500 mg IV

-Paracetamol 3 x

180 mg jika tax ≥

380C

Mx : vs, klinis

RESUME

An. Y (♂), 5 tahun, 18 kg, Panas hari ke 7, dengan pola naik turun, panas tinggi terutama

malam hari. Nafsu makan menurun, nyeri perut dan diare. Diare ±2 kali dalam sehari.

Diare masih terdapat ampas, tidak disertai darah maupun lendir. Tidak mengeluh batuk,

pilek, mual, muntah, nyeri badan, mimisan, maupun gusi berdarah.

PEMERIKSAAN FISIK :

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis, GCS 456

Nadi : 116 x / menit

Suhu (Axila) : 38,5 °C

RR : 24 x / menit

Hasil Laboratorium :

Darah Lengkap :

Hb : 10,9 gr/dl

Leukosit : 51.500 / mm3

HCt : 30 %

Thrombosit : 142.000 / mm3

Imuno Serologi ( Widal )

S. typhi O : + 1/320

S. typhi H : + 1/320

S. paratyphi BO : + 1/80

S. paratyphi CO : + 1/320

V. DIAGNOSIS

Demam Typhoid

PROGNOSA : BAIK

Pada pasien ini :

- Gejala dan tanda hilang

- Tidak ada komplikasi