LAPORAN TUTORIAL

BLOK 16 MINGGU 5

SCENARIO : SERUMIT INIKAH PEMERIKSAANNYA

Kelompok 10 B

Tutor : Dr. Zulkarnaen Edward

Ketua : Riri Heyettillah

Sekretaris : Sri Juliana Nasution

Rizka Nadia

Anggota : Putri Yanasari

Rezilia Siska

Putri Rizka Alawiyah

Letitia

Dewi Trisnawati

Dyhan Purna Setia

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

2011/2012

Modul 5

Scenario : serumit inikah pemeriksaannya

Alamira seorang mahasiswa kedokteran semester 2 sedang cemas memikirkan keadaan ayahnya yang belakangan ini sangat menurun kondisi kesehatannya. Ayah Almira 58 tahun adalah seorang karyawan disebuah pabrik textil dan perokok berat sejak muda dia sering batuk tapi 2 bulan terakhir batuknya kadang bercampur darah, nafas agak sesak dan badan makin kurus.

Ayah Almira dibawa ke dokter puskesmas untuk diperiksa, dokter menemukan sebuah nodul sebesar kelereng di daerah supraclavicula dextra, di samping itu juga ada ptosis dan enopthalmus pada mata kanan.

Dokter puskesmas menganjurkan agar ayah Almira dirujuk ke dokter spesialis paru yang ada di rumah sakit yang mempunyai fasilitas alat yang cukup karena dokter mencurigai ada kemungkinan ayah Almira menderita kanker paru.

Almira sangat khawatir mendengar ini karena dia memikirkan kemungkuinan hemaptoe ayahnya mungkin disebabkan oleh TB atau jamur.

Setelah memeriksa ayah Almira, Dokter spesialis paru di rumah sakit menganjurkan untuk pemeriksaan darah, sputum, rontgen foto torak dan CT Scan, di samping itu untuk nodul di claviculanya harus dilakukan Bajah. Dokter menjelaskan bahwa, pengobatan ayah Almira tergantung pada hasil pemeriksaan penunjang yang dilakukan. Kemungkinan juga harus dilakukan pemeriksaan tumor marker.

Bagaimana saudara menjelaskan apa yang dialami oleh ayah Almira?

I. Terminology Ptosis –> kelopak mata turun / mengantung dan tidak dapat membuka secara sempurna ketika memandang lurus ke depan ini dikarenakan lemahnya fungsi otot levator palvebra superior. Dengan membuka < 10mmEnopthalmus –> keadaan tertariknya bola mata ke belakang.

II. Identifikasi masalah 1. Apa hubungan tempat kerja, jenis kelamin, usia, kebiasaan merokok

dengan keadaan penyakit ayah almira sekarang?2. Apa penyakit ayah almira berpengaruh terhadap kesehatan

keluarga?3. Apa yang menyebabkan batuk berdarah, sesak napas & badan makin

kurus?4. Mengapa ada ditemukan nodul disupraklavikula dekstra, ptosis dan

enopthalmus pada mata kanan?5. Apa-apa saja indikasi untuk rujuk seperti pada keadaam ayah almira?6. Apa perbedaan hemaptoe yang disebabkan oleh karena Tb, jamur

dan ca paru?7. Mengapa dokter curiga ayah almira menderita kanker paru?8. Apa tujuan pemeriksaan darah, sputum, rontgen, CT scan, BAJAH,

dan tumor marker?

III. Analisis Masalah1. Ada hubungannya yaitu berdasarkan :

Epidemiologi = > 40 tahun dan jenis kelamin laki-laki resiko tinggi kanker paruPabrik tekstil asbes di serabut kapas kanker paru 10 xRokok ada benzipiren dan polium kanker paru

2. Iya. Kelurganya pun pengaruh terutama pada anak-anaknya.Pada keluarga yang ortunya merokok akan mempunyai reiko tinggi untuk terkena kanker daripada keluarag yang ortunya tidak merokok.

3. Penyakit yang dialami bersifat kronis kondisi menurunHemaptoe Pecahnya pembuluh darah, ulserasi saluran nafasSesak Tumor obstruksi & efusi pleura (perubahan tekanan hidrostatik) Batuk Benda asing di saluran nafas Anoreksia Lepas sitokin TNF meningkat

Metabolisme meningkat untuk pertumbuhan kanker.

4. Pertumbuhan sel meningkat metastasis di supraklavikula dextra nodulPtosis Trunkus simpatikus dan ganglion stelatum tertekan oleh tumor tonus simpatikus menurun atau menghilang Enoftalmus Penekanan pada saraf simpatis.

5. Karena tidak bisa berdasarkan anamenis atau manifestasi klinis saja sehingga diperlukan pemeriksaan lebih lanjut untuk menegakkan diagnosis penyakit paru, dimana biasanya keterbatasan sarana dan prasarana di puskesmas. Dan ini merupakan kasus rujukan.

6. Adanya manifestasi hemaptoe yaitu disebabkan oleh rusaknya parenkim paru vaskuler terganggu robeknya pembuluh darah hemaptoeJamur toksin rusak parenkim paru & infark paru perdarahan.Hemaptoe bukanlah suatu manifestasi yang spesifik sehingga tidak bias menjadi patokan untuk menegakkan diagnosis, oleh Karena itu perlu pemeriksaan lanjut seperti CTscan, rontgen, dll.

7. Berdasarkan dari gejala yang didaptkan dari anamnesis yang adekuat(usia, tmpat kerja, meroko) dan pemeriksaan fisik( adanya nodul).

8. Pemeriksaan darah LED meningkat & sel kankerSputum ada sel kanker yang terbawa karena batuk, untuk melihat tahapan kanker dan mengeliminsai TBRontgen ada nodul dan lesi ( untuk melihat ukuran dan lokasi lesi)CT scan pemeriksaan ke dua dari rontgen (nodul > 3mm), untuk mengevaluasi jaringan parenkim paru dan pleura, dan untuk melihat metastase.Bajah sitologi dan merupakan GOLD standar.

IV. Skema

cIritasi saluran nafas

Efusi Pleurac

Menekan saraf simpatikus di servikal

Kerja di pabrik tekstil

Asbes

Sel kanker

Terjadi perubahan-perubahan pada epitel

saluran napas

Merusak epitel

Kebiasaan merokokAyah almira

(58 tahun)

Obstruksi saluran nafas

Peningkatan TNF

Peningkatan pembelahan sel

Sindrom horner- Miosis- Ptosis

- Enoftalmus

Pembuluh

darah pecah

Sesak

Anoreksia

Metastasis

Nodul supraklavukila

Kanker paru

Tatalaksanapencegahan

Pemeriksaan penunjang (CTscan, rontgen,sputum,dll)

Staging

V. Learning objektif 1. Klasifikasi kanker paru2. Epidemiologi kanker paru3. Etiologi dan faktor resiko kanker paru4. Patogenesis kanker paru5. Manifestasi klinis kanker paru6. Diagnosis dan diagnosis banding kanker paru7. Pemeriksaan penunjang kanker paru8. Tatalaksana kanker paru9. Kompikasi & prognosis kanker paru

KLASIFIKASI

Berdasarkan histologi menurut WHO (1999) :

1. Squamous carcinoma (epidermoid), with varians : papillary, clear, small, bacaloid

2. Small cell carcinoma

3. Adenocarcinoma, with varians : acinar, papillary, bronchoalveolar carcinoma, solid adenocarcinoma with mucin, etc

4. Large cell carcinoma

5. Adenosquamous carcinoma

6. Carcinoma with pleomorphic, sarcomatoid, atau sarcomatous

7. Carcinoid tumour

8. Salivary gland type carcinoma

9. Unclassified carcinoma.

EPIDEMIOLOGI

USA (2002) 169.400 kasus baru, dengan kematian 154.900

Inggris 40.000 / tahun

Indonesia peringkat 4 terbanyak dari semua kanker

Pria 65%,

Lifetime risk, pria 1 : 13 wanita 1:20

Perokok 25 x lebih berisiko dari pada bukan perokok

Usia kejadian tertinggi 45-65 tahun

Di AS merupakan penyebab 1∕3 kematian akibat kanker pada laki-laki, sedangkan wanita merupakan penyebab utama kematian

Tiap tahun terdapat >1,3 juta kasus dengan angka kematian 1,1 juta

Bersifat fatal dengan survival rate 5 tahun <10%.

ETIOLOGI DAN FACTOR RESIKO

1. Merokokdiestimasikan 90% menyebabkan kanker paru² pada pria, 70% pada wanita. Begitu pun merokok pasif ( meningkatkan risiko 2x dibanding non perokok). Asap rokok mengandung banyak partikel² yang dapat menyebabkan kanker : PAH, nitrosamines, benzpirene, polonium, tar, nikotin, karbon monoksida, dll.Dipengaruhi : usia mulai merokok, jumlah batang yang diisap, lamanya kebiasaan merokok, lama berhenti merokok.

2. Paparan zat karsinogenAsbes, arsen, radon, nikel, Pb, Cadmium, Polonium, dll

3. Polusi udaraGas yang paling berbahaya : SO2

4. Penyakit paru5. TBC & PPOK adanya jaringan parut yang tersisa6. Diet rendah vit A (betakaroten), selenium7. Predisposisi genetik adanya perubahan atau mutasi yang berperan

dalam kanker paru

PATOGENESIS

Paparan kronis zat karsinogen perubahan DNA mutasi permanen DNA

Kehilangan control regulasi lisis

Pertumbuhan sel normal meningkatnya proses transformasi sel

Meningkatnya angiogenesis Penurunan apoptosis.

MANIFESTASI KLINIS

GEJALA METASTASIS

tergantung organ yg terkena

GEJALA INTRAPULMONER

BATUK : pling sering, biasanya batuk kering iritatif tanpa sputum atau sedikit sputum mukoid putih.

HEMOPTISIS : paling khas, biasnya berserat darah.

SESAK NAFAS

NYERI DADA

GEJALA INTRARORASIK EKSTRAPULMONER

• EFUSI PLEURA dispnea

• PNEUMOTORAKS

• EFUSI PERIKARD

• GGN MENELAN

• SINDROM VENA CAVA SUPERIOR karena metastasis ke kelenjar limfe mediastinum superior kanan sehingga mendesak vena cava superior, tampilannya : udem bagian kepala dan leher, hiperdilatasi vena, gangguan penglihatan, pusing, sakit kepala dan bsa juga sesak napas.

• SUARA SERAK karena mengenai nervus rekuren laringeus

• GGN DIAFRAGMA

• KERUSAKAN NERVUS VAGUS

• SINDROM PANCOAST lebih lanjut mendestruksi iga I,II dan saraf pleksus brakialis sehingga timbul nyeri ekstremitas atas

• SINDROM HORNER karena metastasis ke kelenjar limfe mngenai saraf simpatis paravertebral servikal VII-torakal I, tampilannya : enopthalamus, miosis, ptosis dan anhidrosis

• SINDROM PARANEOPLASTIK

ANOREKSIA DAN KAHEKSIA, PNGRH THD BBRP HORMON (Hormon Paratiroid, Adrenokortikosteroid Dan Antidiuretik, Gonadotropin), SINDROM NEUROLOGI DAN MIOPATI, KELAINAN DARAH, LESI KULIT, HIPO (Hiperthropic pulmonary Osteoarthropaty), GGN PADA GINJAL

DIAGNOSIS

Secara radiologis dengan menentukan apakah lesi intra thorakal tsbt sebagai jinak atau ganas,yaitu bisa dengan PET serta dapat untuk menentukan staging penyakit.

Menentukan apakah letak lesi central atau perifer ,yang bertujuan menentukan bagaimana pengabilan jaringan tumor.

Perifer -> kombinasi bronkoskopi dengan biopsi,sikatan,bilasan,trantorakal biopsi/aspirasi dan tuntunan USG atau CT Scan -> memberikan hasil yang baik.

central -> pemeriksaan sitologi sputum diikuti bronkoskopi fleksibel .

Secara radiologis dapat di tentukan ukuran tumor (T), KGB torakal (N), dan metastasis ke organ lain (M).

STAGING

TNM Occult Ca Tx No Mo BARU 1997

Stage 0 tis carsinoma In situ

Stage I TI- 2 No Mo Stage IA TIN0M0

Stage II TI- 2 NI MO Stage IB T2N0M0

Stage III A T3 N0-1 Mo Stage IIA T1N1M0

T1-3 N2 Mo Tage IIB T2N1M0

Stage IIIB T4 N0-3 Mo Stage IIIA TI-3N2M0

T3 NIM0

T1-3 N3 Mo Stage IIIB T4 Any NM0

Any TN3M0

stage IV TI-4 N1-3 M1 Stage IV Any T Any NM1

Tx : Tumor primer sulit dinilai, atau tumor primer terbukti dari penemuan sel tumor ganas pada sekret bronkopulmoner tetapi tidak tampak secara radiologis atau bronkoskopis.

Tis : Karsinoma in situ

T1 : Tumor dengan garis tengah terbesar tidak melebihi <3 cm

T2 : tumor ,diameter >3cm / terdapat atelektasis pada distal hilus

T3 : Tumor ukuran apapun, dengan perluasan langsung pada dinding dada (termasuk tumor sulkus superior), diafragma, pleura mediastinum atau tumor dalam bronkus utama yang jaraknya <2 cm dari carina ,terdapat atelektasis total

T4 : Tumor ukuran apapun yang mengenai mediastinum/ terdapat efusi pleura malignan

No : Tak terbukti keterlibatan kelenjar getah bening

N1 : Metastasis pada kelenjar getah bening peribronkial dan/atau hilus ipsilateral, termasuk perluasan tumor secara langsung

N2 : Metastasis pada kelenjar getah bening mediatinum ipsilateral dan/atau KGB subkarina

N3 : Metastasis pada hilus atau mediastinum kontralateral atau KGB skalenus/supraklavikula ipsilateral/kontralateral

Mo : Tak ditemukan metastasis jauh

M1 : metastasis jinak pada organ (otak,hati,dll

DIAGNOSIS BANDING

1. Tuberkulosis

• Lebih sering pada pasien usia muda

• Pencitraan menemukan batas tepi lesi jelas, densitas agak tinggi , kadang kalau ada noda kalsifikasi, lesi tidak berubah dalam jangka relatif panjang

• Terdapat gejala demam

2. Pneumonia

• Akut

• Didahului menggigil demam tinggi dan gejala toksik lain

TATALAKSANA

1. Pembedahan

Indikasi : NSCLC std I &II, kegawatan yang memerlukan intervensi bedah yaitu ca paru dengan sindrom vena cava superior

Prinsip :

- tumor direseksi lengkap dengan KGB intrapulmoner (kalau bisa) dengan lobektomi atau pneumpnektomi

- segmentektomi/reseksi baji : jika faal paru tidak cukup untuk lobektomi

- nilai toleransi penderita dengan uji faal paru atau AGD

Syarat untuk reseksi paru :

- resiko ringan untuk pneumonektomi : KVP paru kontralateral baik, VEP > 60%

- resiko sedang pneumonektomi : KVP paru kontralateral > 35%,VEP > 60%

2. Radioterapi

- Kuratif : bagian dari kemoterapi neoadjuvan untuk NSCLC std IIIA

- Paliatif : penderita dengan sindrom vena cava superior, nyeri tulang dinding dada, metastasis tumor di tulang atau otak

- Dosis : 5000-6000 cGy : 200cGy/x, 5 hari/minggu

- Syarat penderita diradiasi : Hb >10g%, trombosit >100.000/mm3, leukosit >3000/dl

3. Kemoterapi

Dapat diberikan untuk semua kasus kanker paru

Syarat utama:

- Tentukan jenis histologi tumor

- Performance status >60 menurut skala karnofsky atau 2 menurut WHO

Prinsip pemilihan jenis antikanker

1. Platinum based therapy

2. Respons objectif 1 obat antikanker 15%

3. Toksisiti obat tidak melebihi grade 3 skala WHO

4. Harus dihentikan/diganti bila setelah pemberian 2 siklus pada penilaian terjadi tumor progresif

KOMPLIKASI

Susunan saraf pusat

• Otak : ↑TIK Sakit kepala , penglihatan kabur, diplopia, mual, perubahan mental penurunan kesadaran

• Neurologik : Seizures , afasia

Tulang

• Tulang belakang, pelvis, femur, sendi siku & paha Nyeri

Hepar

• Pembesaran hepar., nyeri tekan, kadang-kadang teraba nodul

Gastrointestinal

Kulit

• Nodul nodul subkutan

PROGNOSIS

Kasus NSCLC yang dilakukan pembedahan, kemungkinan hidup 5 tahun adalah 30%-

Pada karsinoma insitu setelah dilakukan pembedahan

- Stadium I = 70%

- Stadium II = 35-40%

- Stadium III = 10-15%

- Stadium IV = <10%

Kalau metastasis bervariasi dari 6 bulan - 1 tahun.

Kasus SCLC,kemungkinan hidup rata-rata 1-2 tahun pasca pengobatan, 3-5 bulan tanpa pengobatan.