Identitas:Nama: Tn.MUmur : 64 tahunAlamat: BanjarmasinMasuk
tanggal: 1 November 2014Anamnesis:KU: SesakRPS: PAsien mengeluhkan
sesak sejak 2 minggu yang lalu. Sesak muncul bila pasien melakukan
aktifitas dan semakin memberat bila pasien melakukan kegiatan yang
berat. Sesak disertai batuk kering. Pasien juga mengeluhkan kakinya
yang membengkak sejak satu minggu yang lalu. Bengkak muncul
tiba-tiba tanpa dketahui penyebabnya oleh pasien. Nafus makan
pasien juga menurun yang menyebabkan berat badan pasien juga
menurun.RPD: Post pengobatan TB satu tahun yang lalu, HT(-),
DM(-)RPK: TB(-), HT(+), DM (-)
Pemeriksaan fisik:Pemeriksaan Umum :Keadaan Umum: tampak
sakitKeadaan Sakit: sakit sedangKesadaran: compos mentisGizi: (BB:
30 kg, TB: 168 cm), BMI =(60/(1,6)2) = 10 (Seviere under
weight)Tekanan Darah: 100/70 mmHgNadi: 86x/ menit, regular, isi dan
tegangan cukupPernapasan: 20x/ menit, regular, tipe
torakoabdominalSuhu: 36,0oC
KulitWarna sawo matang, efloresensi (-), scar (-), pigmentasi
normal, ikterus (-), sianosis (-), spider nevi (-), telapak tangan
dan kaki pucat (-), pertumbuhan rambut normal, turgor (+) kembali
cepat
Kelenjar Getah Bening (KGB)KGB di submandibula,leher, axilla,
dan inguinal tidak teraba, nyeri tekan (-).
KepalaBentuk lonjong, simetris, warna rambut hitam, rambut mudah
rontok (-), deformitas (-)
MataMata cekung (-/-), Eksophtalmus (-), endophtalmus (-), edema
palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-/-), sclera ikterik
(-/-), pupil bulat isokor 3mm, reflek cahaya (+/+), pergerakan mata
ke segala arah baik,
HidungBagian luar hidung tidak ada kelainan, septum dan
tulang-tulang dalam perabaan baik, selaput lendir dalam batas
normal, epistaksis (-).
TelingaMeatus acusticus eksternus tampak normal, pendengaran
baik.
Mulut Pembesaran tonsil (-), gusi berdarah (-), lidah kotor (-),
tepi lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), atrofi papil (-),
stomatitis(-), rhagaden(-), bau pernapasan khas(-).
LeherPembesaran kelenjar tiroid (-), JVP meningkat.
Thoraks : Jantung Inspeksi: iktus kordis terlihat ICS 6Palpasi:
iktus kordis teraba, thrill (-)Perkusi: batas atas : linea
parasternalis sinistra ICS II, batas kanan : linea sternalis dextra
ICS VI, batas kiri: linea midklavikularis sinistra ICS
VIIAuskultasi: HR 86 x/menit, murmur (-), gallop (-) Paru-paru
Inspeksi: statis dan dinamis simetris, kanan = kiri, retraksi
(+)Palpasi: stemfremitus kanan = kiriPerkusi: sonor pada kedua
lapangan paruAuskultasi: vesikuler (+) normal, ronkhi (+), wheezing
(-)
AbdomenInspeksi: datarPalpasi: lemas, nyeri tekan (+) di
epigastrium, Hepar dan Lien tak terabaPerkusi: timpaniAuskultasi:
bising usus (+) normal
Ekstremitas : Ekstremitas atas:Gerakan bebas, edema (-), ptekiae
spontan (+), jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak tangan
pucat (-), sianosis(-), clubbing finger (-) Ekstremitas
bawah:Gerakan bebas, jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak
kaki pucat (-), edema (+/+).
Lab :Hb: 14,7 g/dlLeu: 7,1 ribu/ulErit: 5,42 juta/ulHematokrit:
45,9 %GDS : 86 mg/dlUreum: 96,1 mg/dlCreatinin: 1,2 mg/dlSGOT: 284
mg/dlSGPT: 297 mg/dlRontgen thorax: cardiomegaly
Resume data:SesakNocturnal dispneuDispneu de effortBengkak pada
kakiPenurunan berat badan
Pem.Fisik: JVP meningkatRonkhi pada paruEdema ekstrimitas
Pem.Penunjang:Rontgen thorax: Cardiomegali
Diagnosis :Congestive hearth failure
Plaining diagnosis :ECG, echo cardio graf, exercise test
Terapi:O2 2-3 lpmVenflonInj Furosemid 1x1Po. Captopril 6,25 mg
3x1
