POMR (Problem Oriented Medical Record)

DORIN FAUZI WARMAN (06020062)Nama

: Ny. N

Nama suami: Tn. SUsia

: 65 th

Usia : 81 th

Alamat : Jalan Ahmad Yani

Alamat : Jalan Ahmad Yani Gondanglegi Kulon Gondanglegi Kulon

Pendidikan : SD

Pendidikan : SDPekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pekerjaan: PetaniSuku

: Jawa

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Agama : Islam

MRS

: 27 November 2013, pukul 10.00 WIB

DATA BASECLUE&CUEPROBLEM LISTINITIAL DXPLANNING

DIAGNOSISTHERAPYMONITORINGEDUCATION

Identitas

Nama: Ny. NUsia: 65 th

Alamat : Jalan Ahmad Yani Pendidikan:SD Pekerjaan : Ibu Rumah TanggaSuku: Jawa

Agama: Islam

Anamnesis

Keluhan utama :

Perdarahan pervaginam, perut bawah sampai punggung nyeri. Menoupause 10 th yll.RPS :

- Perdarahan pervaginam sejak 2 minggu yll

- Menopause 10 tahun yang lalu- perut bawah sampai punggung nyeri linu-linuRPD:

DM (-), Hipertensi (-), TB (-), Asma (-)

RPK: Kanker (-), DM (-), Hipertensi (-), Asma (-).

RPSos: -

Riw. Obs:

a) Riwayat menstruasi

Menarche : 15 tahun Siklus : teratur, 28 hari

Lamanya haid : 7 hari

Sifat darah : -

HPHT : 10 tahun tidak menstruasi TP : 27 November 2013b) Kontrasepsi: (-)

c) Riwayat sosial

Status perkawinan :

- Ibu Menikah : 1 x, lama 50 tahun, usia menikah 15 tahund) Riwayat Partus : P4004 Ab000

Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan umum

KU: Baik

Kesadaran : Composmentis

Tekanan darah : 130/80 mmHg

Nadi : 92 x/menit

T : 36oCRR : 24 x/menitBB : 45 kg2. Pemeriksaan fisik umum

Kepala-Leher: dbn

Thorak: dbn

Abdomen : Bekas Luka operasi (-), benjolan (-), nyeri tekan (-) Ekstremitas: dbnStatus ginekologi

VT :

V/V: Flux (+), infiltrasi 2/3 prox vag,Portio: tertutup berdungkul-dungkul, rapuh

AP d/s: infiltrasi (+)

CU: AF seperti biasa

CD: tidak ada penonjolan

RT : mucosa rectum baik Infiltrasi (-)

Laboratorium :Hb : 11,8

HCT : 35

Eritrosit : 4,05

Leukosit : 7000

Trombosit : 293.000

Wanita, 65 th Perdarahan pervaginam sejak 2 minggu yll

Nyeri perut bawah sampai punggung

Menopause 10 th yll

Riwayat menikah : umur 15 tahun Riwayat persalinan: P4004 A000

Perdarahan pervagina

P4004 A000Suspect carcinoma servik uteri Biopsi

USG

DL MRS Infus RL 30 tpm Inj. Transamin 3x500 mg Rujuk Sp.OG untuk dilakukan tindakan selanjutnya Evaluasi keadaan umum dan vital sign

Keluhan lain Inform consent pada px dan keluarga ttg kondisi px penyakit pasien dan tindakan yg akan dilakukan Bed rest nutrisi cukup