Laporan Kasus Ujian

F20.0 SKIZOFRENIA PARANOID

Oleh :

Mahdi Aldha Mahashin

I4A011029

Pembimbing

dr. H. Yulizar Darwis, Sp. KJ, MM

UPF/Lab Ilmu Kedokteran Jiwa

FK Unlam-RSUD Ulin

Banjarmasin

April, 2015

LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRIK

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. D

Usia : 26 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl. Pariwisata RT.10, BatakanKab. Tanah Laut

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Nelayan

Agama : Islam

Suku : Banjar

Bangsa : Indonesia

Status Perkawinan : Belum Menikah

Berobat tanggal : 08 April 2015

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Alloanamnesa dengan Tn. A (Ayah pasien) pada tanggal 08 April 2014,

pukul 10.20 WITA dan Autoanamnesa pada tanggal 08 April 2014, pukul 11.10

WITA. Anamanesis dilanjutkan pada pukul 13:45 di rumah pasien Jl. Pariwisata

Batakan. Anamnesa juga dilakukan dengan tetangga serta menambahkan

keterangan dari orang tua pasien.

A. KELUHAN UTAMA

Berteriak-teriak (Gaduh gelisah)

1

KELUHAN TAMBAHAN

Suka melamun, suka menyendiri, berbicara sendiri, susah tidur, tidak bisa

bekerja.

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Alloanamnesa dengan Tn. A (Ayah Pasien)

Pasien dibawa keluarga ke Rumah Sakit Jiwa (RSJ) Sambang Lihum karena

sekitar dua bulan yang lalu pada pertengahan bulan Februari pasien tiba-tiba saat

tengah malam berlari dan sambil berteriak bahwa dia melihat hantu. Hantu yang

dilihat pasien mau membunuh dirinya. Awal mula sebelum kejadian pasien

memang terlihat sering melamun dan kadang terdiam, serta pasien sulit tidur

seperti biasanya. Hal ini berlangsung sekitar 2 minggu pada awal bulan Februari

pasien jadi semakin jarang berinterakis dengan keluarganya sendiri walaupun

tinggal dalam satu atap.

Pasien sekitar jam 3 dini hari pada akhir Februari, membuka pintu kamar

serta pintu rumahnya, lalu sambil berteriak “tolong-tolong mama abah itu ada

hantu di kamar, inya handak membunuh ulun”. Orang tua pasien yang mendengar

pernyataan tersebut langsung terbangun dan kemudian langsung mendatangi

pasien yang sedang gaduh gelisah, kemudian pasien terlihat membuka pintu depan

rumah dan berlari keluar.

Pasien berlari dengan cepat keluar dari rumahnya sambil meneriakan bahwa

ada hantu yang ingin membunuhnya dikamar, pasien lari ke seberang rumah yang

kebetulan juga adalah keluarga pasien sekaligus tetangganya sambil mengetuk

dengan keras rumahnya dan meminta tolong sambil berteriak.Setelah dibukakan

2

pintu oleh tetangganya pasien langsung meminta pertolongan dan menyampaikan

dia melihat sosok hantu yang dating untuk membunuhnya. Setelah sekitar satu

jam kejadian orang tua serta keluarga yang lain sepakat untuk pergi ke salah satu

pemuka agama untuk memberi pertolongan pada pasien. Pasien kemudian

diberikan bacaan-bacaan oleh pemuka agama tersebut lalu kemudian pasien

tertidur sampai pagi.

Saat terbangun os terlihat sangat pendiam, tidak berbicara sepatah katapun

walau sudah diajak bicara dan ditanyaai oleh keluarga. Pasien juga terlihat tertawa

sendiri dan seperti membicarakan sesutau dengan seseorang namun terdengar

sangat pelan jadi tidak jelas apa yang dibicarakan oleh pasien. Pasien kemudian

terlihat sering mondar-mandir di rumah, kadang duduk sambil nonton tv dengan

tatapan yang kosong, kadang berbaring sambil tertawa sendiri dan berbicara

sendiri kadang kedapur atau sekedar duduk di depan rumah. Os kemudian terlihat

tidak tidur selama sekitar satu minggu setelah kejadian, jika tidur paling sebentar

sekali dan tidak pernah terlihat tidur dengan pulas.

Pada pertengahan bulan Maret os tiba-tiba mulai bertingkah laku aneh, os

memeluk tiang sambil tertawa, orang tua os sudah berusaha melepaskan namun

tidak bisa lalu os naik keatas atap sebentar kemudian turun lagi. Os juga berkata

bahwa dia masih melihat hantu yang selalu mengejar dan ingin membunuhnya,

setelah beberapa saat pasien menjadi pendiam lagi dan sering bicara sendiri

seperti biasanya. Pasien yang sulit tidur membuat orang tua berinisiatif untuk

meminta obat pada mantra di lingkungan tempat tinggal supaya pasien mau tidur.

Pasien diberikan CTM sediaan 4mg. Orang tua sudah memberikan obat ini sekitar

3

10 kali dalam 2 minggu os mau tidur dan terlihat sedikit perubahan, pasien mau

berbicara namun hanya berupa permintaan seperti minta uang atau minta rokok.

Satu minggu terakhir sekitar akhir Maret dan awal bulan April pasien mulai

bertingkah aneh lagi dengan cara memukul-mukul dirinya namun pelan saja, tidak

sampai mencederai diri sendiri atau dengan benda lain yang berbahaya. Orang tua

berinisiatif untuk menyembunyikan benda tajam khawatir kalau pasien

menggunakannya untuk melukai diri sendiri. Pasien saat ini masih bisa mandi dua

kali sehari, mengenakan pakaian sendiri serta makan pun masih teratur dengan

baik walaupun sangat pendiam dan hanya bicara saat minta uang dan minta rokok.

Orang tua pasien sangat mengenal pribadi pasien, pasien memang orangnya

sangat tenang, pendiam dan pemalu serta tidak memiliki masalah dengan

siapapun. Pasien jugat terlihat tidak memiliki pacar atau hubungan dekat dengan

seseorang paling hanya sebatas teman bekerja saja. Pasien juga tidak pernah

bercerita apapun mengenai masalahnya pada orang tua paling hanya bercerita

tentang keseharian dilaut atau berapa banyak tangkapan yang dia dapatkan.

Memang sebelum kejadian pasien pernah mengungkapkan bahwa akhir-akhir ini

tangkapan di laut agak sulit dan berkurang, mungkin hal ini yang diperkirakan

oleh orang tua pasien sebagai pemicu perubahan keadaan pasien seperti sekarang.

Orang tua pasien baru mengetahui bahwa ada RSJ Sambang Lihum yang khusus

untuk menangani pasien gangguan jiwa, kemudian ayah pasien membawa pasien

kesana untuk diberkan pengobatan yang lebih baik.

4

Alloanamnesa dengan Ny. A (Tetangga Pasien)

Tetangga membenarkan adanya pasien (Tn. M) Sekitar pertengahan bulan

Februari lalu berlari ke rumahnya sambil berteriak minta tolong karena melihat

hantu dan pasien masuk kerumah serta takut untuk pulang karena merasa

ruamhnya tidak aman untuk dia tinggali. Pasien dikenal sebagai pribadi yang

memang pendiam dan agak pemalu di lingkungannya, pasien memang sering

berinteraksi dengan tetangga sekitar namun tidak terlalu akrab hanya sekedar

tegur sapa atau menanyakan kabar dan hal-hal yang berkaitan dengan keadaan

desa.

Pasien dikenal cukup ramah murah senyum dan bahkan kadang mau saja

membantu tetangga sekitar. Tetangga tidak percaya bila pasien seperti ini karena

memiliki masalah dengan orang lain atau tetangganya yang lain. Anak dari Ny. A

juga sering berteman dengan Tn. D ketika ditanyakan pada anaknya kira-kira apa

penyebab Tn. D seperti ini mungkin karena tangkapan dilaut yang semakin

kurang. Tetangga juga mengatakan bahwa Tn. D ungkin karena pendiam jadi bila

ada masalah jarang bercerita kepada temannya sendiri mungkin dengan orang tua

dianggap ebih mengetahui keadaan ini

Auto Anamnesa

Pasien dalam keadaan yang tidak kooperatif dan hanya menjawab 2

pertanyaan pemeriksa. Pasien mau diajak bersalaman pertama kali datang,

kemudian saat pemeriksa menanyakan datang kemari dengan siapa pasien

menjawab dengan ayah, namun saat ditanya kembali apa yang membawanya

5

kemari pasien senyum sambil menyeringai dan tertawa lalu terlihat bicara sendiri

dan memalingkan tubuhnya kebelakang sambil melakukan kebiasaan tersebut saat

pemeriksaan berlangsung. Os tidak lagi menjawab semua pertanyaan serta ajakan

berbicara dari pemeriksa.

Saat dilakukan pemeriksaan fisik pasien juga kurang kooperatif, pasien sempat

tidak mau diukur tekanan darah serta suhu tubuhnya walaupun sudah diterngkan

serta dijelaskan maksud dan tujuan pemeriksa, setelah sekitar 10 menit diajak

bicara dan dijelaskan akhirnya pasien mau dilakukan pemeriksaan fisik.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Sebelumnya pasien tidak pernah memiliki riwayat menggunakan obat-

obatan terlarang, meminum alcohol atau berurusan dengan kepolisian dan hukum.

Tidak ada riwayat trauma kepala dan kejang baik saat masih kecil serta saat

dewasa. Tidak ada diabetes mellitus, asma, hipertensi serta riwayat gangguan

ginjal. Dari pernyataan orang tua sejak kecil pasien paling hanya terkena flu atau

batuk itupun tidak pernah parah dan pasien tidak pernah masuk rumah sakit

sebelumnya.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal

Selama pasien dalam kandungan, ibu pasien tidak pernah mengalami masalah

kesehatan yang serius. Ibu pasien juga selalu menjaga kandungannya dengan

baik Lahir cukup bulan, dilahirkan spontan dan langsung menangis, tidak ada

cacat bawaan. Pasien lahir tiba-tiba sebelum bidan dating karena terjadi

perdarahan diduga oleh bidan plasenta kebih dulu terlepas sebelum bayi lahir

6

sebelum bidan datang Ibu pasien sempat ditolong tetangga sekitar rumah,

setelah pasien lahir, menangis tidak lama kemudian bidan datang.

2. Riwayat Masa Bayi (0-1,5 Tahun) (Infancy: Trust vs Mistrust)

Tumbuh kembang normal seperti bayi seusianya. Pasien diberikan ASI oleh

ibunya sampai berumur sekitar 1 tahun 8 bulan. Ibu pasien sangat perhatian

dan menyayangi pasien. Ibu pasien mengajak bicara pasien dan menimang

dengan baik serta penuh kasih sayang. Pada masa ini juga pasien sudah mulai

dapat berjalan. Ibu pasien melatih dan memberikan rasa percaya pada

anaknya terutama juga saat belajar berjalan ibu pasien serta ayah pasien

menuntun pasien. Orang tua tidak pernah memukul anaknya karena sangat

menyayangi anaknya.

3. Riwayat masa Batita (1,5-3 tahun) (Early childhood: Autonomy vs Shame,

doubt)

Riwayat tumbuh kembang baik seperti anak seusianya. Tidak ada

keterlambatan dalam tumbuh kembangnya, pasien bisa bermain dengan

benda-benda seperti mainan yang dibelikan orang tuanya. Orang tua

mengakui banyak maianan rusak tapi orang tua menyatakan namanya juga

anak-anak jadi orang tua membiarkanya. Pasien mulai suka melihat diri di

cermin pasien diajarkan buang air besar di wc oleh ibu serta ayahnya.

4. Riwayat masa Kanak-kanak awal (3-6tahun) (Preschool age: Initiative vs

Guilt)

Pasien suka bermain dengan mainan dan juga dengan teman sebayanya.

Pasien tidak pernah kejang maupun gangguan lain yang mungkin dapat

7

mengganggu tumbuh kembangnya pada masa balita. Pasien mulai suka

mengikuti ibunya seperti membawa kantong belanjaan serta meliat-lihat

ibunya yang sedang memasak atau mencuci. Ayah pasien juga sering

mengajak jalan-jalan ke pematang sawah dan os terlihat membantu

membawakan air minum atau bermain dengan anak padi. Walau terlihat

berantakan ayah pasien selalu menajak bicara dengan baik serta memberi tau

caranya menanam padi.

5. Riwayat masa Kanak-kanak pertengahan dan akhir (6-12 tahun) (School

age: Industry vs Inferiority)

Pasien sudah bersekolah di Sekolah Dasar, saat sekolah prestasi pasien cukup

baik sering mendapat peringkat 1, 2, atau 3 dan tidak pernah tinggal kelas.

Namun pasien ingin berhenti sekolah saat kelas 5 naik ke kelas 6 dengan

alasan bahwa dia merasa sekolah tidak akan membuatnya sukses. Pasien

termasuk anak yang suka bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya dan

mempunyai cukup banyak teman. Pasien juga mau saja kalau dimintai tolong

oleh kakak maupun orang tuanya dan bisa menyelesaikan pekerjaannya

dengan baik dan benar terutama tugas dari sekolah atau dimintai tolong untuk

melakukan sesuatu.

6. Riwayat masa Remaja (12-20 tahun) (Adolescence: Identity vs Identity

Confusion)

Pasien mulai menyukai lawan jenis, hal ini diketahui dari pasien yang kadang

mengungkapkan pada ayahnya bahwa ada salah satu gadis desa yang dia

sangat suka kalau melihatnya, namun pasien tidak pernah terlihat berpacaran

8

atau menjalin hubungan yang dekat dengan seseorang. Pasien bukan

seseorang yang suka melanggar peraturan dan suka mencari perhatian, bukan

pencuriga dan pendendam, tidak sombong, tidak perfeksionis, tidak suka

berdandan berlebihan, walaupun pasien dikenal sebagai orang yang pemalu

serta pendiamdi lingkungannya.

7. Riwayat Pendidikan

Pasien bersekolah sampai kelas 5 SD dan tidak melanjutkan lagi sampai lulus.

Pasien merasa dirinya lebih baik bekerja saja, pengakuan ini diungkapkan

pasien saat sudah mau kenaikan ke kelas 6 SD ke ayah pasien sendiri. Pasien

melihat orang-orang di sekitar rumahnya masih banyak yang pengangguran

walaupun sudah bersekolah. Ayah pasien menuruti saja keinginan pasien.

Pasien sudah mulai bekerja dan membantu orang tua disawah pada masa ini.

8. Riwayat Pekerjaan

Setelah lulus SD pasien hanya membantu orang tua dirumah atau mengurus

sawah milik orang tua. Setelah berusia sekiar 18 tahun pasien mulai sering

melaut sebagai nelayan di lautan.

9. Riwayat Perkawinan

Pasien belum pernah meikah sebelumnya.

9

E. RIWAYAT KELUARGA

Genogram:

Herediter (-)

Keterangan :

Laki-laki : Pasien :

Perempuan : Meninggal :

Tidak ditemukan adanya riwayat gagguan jiwa dari keluarga.

F. RIWAYAT SITUASI SEKARANG

Pasien tinggal bersama Ayah dan Ibunya serta satu orang anak dari kerabat

ibu pasien yang masih anak-anak berusia 10 tahun. Pasien tinggal di jalan

Pariwisata Batakan, kawasan ini cukup ramai dan padat karena terletak di jalan

besar dan tidak jauh hanya sekitar 100 meter dari tempat pariwisata pantai

10

Batakan. Pasien tinggal di rumah semi permanen dengan dominan masih kayu

dengan 2 buah kamar dan 3 tempat tidur. Ruang tamu pasien terlihat sangat luas

dan lebar, ruang keluarga dan area ruang tamu dipisahkan oleh lemari tinggi dan

besar yang terbuat dari kayu. Rumah pasien terlihat seperti rumah warga banjar

pada umumnya secara keseluruhan. Rumah pasien bersih dan ventelasi yang baik

angina berhembus dengan nyaman karena memang kawasan pasien yang berada

dekat dengan pantai.

Hubungan pasien dengan keluarga sangat baik dari kecil hingga sekarang

pasien tidak pernah bertengkar atau bedebat dengan hebat pada orangtuanya.

Pasien sudah tidak bekerja sejak dua bulan (akhir februari) yang lalu hal ini

terjadi sejak pasien yang terlihat sering melamun dan semakin pendiam . Aktifitas

pasien banyak dirumah dihabiskan dengan melamun, tertawa sendiri atau duduk-

duduk di rumah tetangga belakang rumah. Para tetangga memaklumi hal ini dan

biasanya kalau pasien dating dan duduk di depan rumahnya tetangga

mempersilahkan saja dan tidak melarang pasien.

G. PERSEPSI OS TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA

Pasien sangat sulit dimintai keterangan dalam hal ini pasien hanya diam dan

menyeringai lalu membalikan badan dan berbicara sendiri.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Pada tanggal 08 April 2015, pasien datang dengan ekspresi wajah yang

tersenyum, dibawa oleh Ayah dan Ibu pasien sendiri. Usia sesuai dengan wajah

11

dan berperawakan ideal,tinggi pasien sekitar 170cm dan berat badan 59kg. Pasien

mengenakan pakaian baju kaos berwarna hijau muda dengan motif segitiga bulat

dan tanda silang di tengahnya. Wajah terlihat pajang dengan hidung yang agak

mancung serta kulit sawo matang, rambut agak panjang, serta mengenakan celana

jeans panjang berwarna biru. Penampilan pasien terlihat rapi, terawat dan bersih.

Pasien hanya berkenan menjawab sekitar 2 pertanyan dari pasien dengan suara

pelan lalu kemudian pasien tersenyum serta menyeringai lalu terlihat bicara

sendiri dan melihat-lihat kelain tempat bahkan kadang membalikan badan dan

seperti ingin berdiri dan berjalan-jalan.

2. Kesadaran

Jernih

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Hiperaktif

4. Pembicaraan

Non Koheren

5. Sikap terhadap Pemeriksa

Non Kooperatif.

6. Kontak Psikis

Kontak ada, tidak wajar, dan sulit dipertahankan.

A. KEADAAN AFEKTIF, EKSPRESI AFEKTIF KESERASIAN SERTA

EMPATI

1. Afek : Hypertym

2. Ekspresi Afektif :

12

a. Stabilitas: Tidak stabil

b. Pengendalian: pengendalian emosi sulit

dievaluasi pasien diam namun

menunjukan ekspresi bahagia.

c. Sungguh-sungguh: Sulit dievaluasi

pasien diam

d. Empati : Tidak dapat diraba-rasakan

3. Keserasian : Appropriate

4. Arus emosi : cepat berubah

5. Skala diferensiasi : sempit

B. FUNGSI INTELEKTUAL

1. Kesadaran : komposmentis

2. Orientasi

a. Waktu : Sulit dievaluasi, pasien tidak menjawab, diam, dan hanya

tersenyum atau memalingkan badan

b. Tempat : Sulit dievaluasi, pasien tidak menjawab, diam, dan hanya

tersenyum atau memalingkan badan

c. Orang : Sulit dievaluasi, pasien tidak menjawab, diam, dan hanya

tersenyum atau memalingkan badan

3. Konsentrasi : Sulit dievalusai, os tidak kooperatif

4. Pikiran abstrak : sulit dievaluasi os tidak kooperatif

5. Daya Ingat :

a. Segera : sulit dievaluasi os tidak kooperatif (diam tidak

13

menjawab)

b. Jangka pendek : sulit dievaluasi os tidak kooperatif (diam tidak

menjawab)

c. Jangka panjang : sulit dievaluasi os tidak kooperatif (diam tidak

menjawab)

6. Kemampuan menolong diri : Baik

C. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi : Auditorik (+) (Hasil Alloanamnesa)

Visual (+) (Hasil Alloanamnesa)

2. Depersonalisasi dan derealisasi: sulit dievaluasi os tidak kooperatif (diam

tidak menjawab)

D. PROSES PIKIR

1. Bentuk : Non Realistik

2. Arus pikir

a. Produktivitas : Terganggu

b. Kontinuitas : Sulit dievaluasi, os diam tidak menjawab

c. Hendaya berbahasa : (-)

3. Isi Pikir

a. Preocupasi : (-)

b. Fobia : (-)

c. Obsesi : (-)

d. Waham : Waham Dikejar, Magic Mistik (+) (Hasil

14

Alloanamnesa)

E. PENGENDALIAN IMPULS

Tidak dapat dikendalikan

F. DAYA NILAI

1. Daya nilai sosial : Sulit dievaluasi, os diam tidak menjawab

2. Uji Daya nilai : Sulit dievaluasi, os diam tidak menjawab

3. Penilaian Realita : Sulit dievaluasi, os diam tidak menjawab

G. INTELEGENSIA DAN PENGETAHUAN UMUM

Sesuai dengan umur dan taraf pendidikan (pasien diminta untuk berhitung)

H. TILIKAN

Tilikan derajat 1 (Sulit dievaluasi os hanya tersenyum menyeringai pada

pemeriksa lalu diam dan tertawa sendiri)

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Tidak dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

1. STATUS INTERNUS

1. Keadaan umum : Tampak sehat

2. Tanda vital : TD = 11/90 mmHg

N = 86 x/mnt

RR = 18 x/mnt

T = 36,4oC

15

3. Kepala:

a. Mata: palpebra tidak edema, konjungtiva anemis (-/-), sklera tidak

ikterik, pupil isokor, refleks cahaya (+/+)

b. Telinga: bentuk normal, sekret tidak ada, serumen minimal

c. Hidung: bentuk normal, tidak ada epistaksis, tidak ada tumor.

d. Mulut: bentuk normal dan simetris, mukosa bibir tidak kering dan tidak

pucat, pembengkakan gusi tidak ada dan tidak mudah berdarah, lidah

tremor, hipersalivasi.

e. Leher: Pulsasi vena jugularis tidak tampak, tekanan tidak meningkat,

tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.

f. Mulut: hipersalivasi dan kaku

g. Lidah: tremor

4. Thoraks:

a. Inspeksi : bentuk dan gerak simetris

b. Palpasi : fremitus raba simetris

c. Perkusi :

pulmo : sonor

cor : batas jantung normal

d. Auskultasi:

pulmo : vesikuler

cor : S1-S2 tunggal, Bising (-).

5. Abdomen :

a. Inspeksi : Simetris

16

b. Palpasi : Tidak nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba

c. Perkusi : timpani

d. Auskultasi: bising usus (+) tidak meningkat

6. Ekstemitas: gerakan bebas, tonus baik, tak ada edem dan atropi, tremor (-).

7. Kulit : Kulit sawo matang, turgor cepat kembali.

STATUS NEUROLOGIKUS

N I – XII : Tidak ada kelainan

Gejala rangsang meningeal : Tidak ada

Gejala TIK meningkat : Tidak ada

Refleks fisiologis : Normal

Refleks patologis : Tidak ada

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Awal Februari Akhir Februari Awal Maret Pertengahan Maret Awal

April

Alloanamnesis:

Os mengeluhkan tangkapan di laut mulai sulit

Os mulai melamun dan jadi lebih pendiam

Os berlari dan berteriak melihat hantu

Os naik-naik kea tap rumah sambil tertawa dan kadang menyebut hantu

Os mulai melamun lagi dan diam

Os mulai melamun lagi dan sering berdiam diri, duduk di rumah tetanga

17

1. Sebelum kejadian pasien sering melamun dan semakin pendiam

2. Pasien berteriak seperti orang dikejar.

3. Pasien diketahui melihat adanya bayangan hantu yang mengejar dan mau

membunuh dirinya.

4. Pasien mendengar suara ada hantu yang mau membunuhnya

5. Pasien sering melamun.

6. Pasien selalu diam bila diajak bicara

7. Pasien sering tertawa sendiri

8. Pasien sering bicara sendiri

Autoanamnesis

Pasien hanya tersenyum dan menyeringai hanya menjawab sekitar 2

pertanyaan pemeriksa lalu tertawa sendiri, diam dan memalingkan badan.

Status Psikiatri

Perilaku dan Aktivitas Psikomotor : Hiperaktif

Pembicaraan : Non Koheren

Sikap terhadap Pemeriksa : Non Kooperatif

Afek (mood) : Hypertym

Ekspresi afektif : Senang/Bahagia

Keserasian : Appropriate

Empati : Tidak dapat diraba rasakan

Konsentrasi : SDE

Pikiran abstrak : SDE

18

Halusinasi : Auditorik (+)

Visual (+)

Waham : Waham dikejar mistik

Daya nilai sosial : SDE

Uji Daya nilai : SDE

Penilaian Realita : SDE

Tilikan : derajat 1

Taraf dapat dipercaya : Tidak dapat dipercaya

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

1. AKSIS I : Skizofrenia Paranoid (F20.0)

2. AKSIS II : Ciri kepribadian Skizoid (F60.1)

3. AKSIS III : None

4. AKSIS IV : Masalah pekerjaan, masalah ekonomi

5. AKSIS V : GAF scale 60-51 (Gejala sedang moderate, disabilitas

sedang)

VII. DAFTAR MASALAH

1. ORGANOBIOLOGIK

Status interna dan neurologis dalam batas normal tidak didapatkan

adanya kelainan.

2. PSIKOLOGIK

Perilaku dan Aktivitas Psikomotor : Hiperaktif

Pembicaraan : Non Koheren

Sikap terhadap Pemeriksa : Non Kooperatif

19

Afek (mood) : Hypertym

Ekspresi afektif : Senang/Bahagia

Keserasian : Appropriate

Empati : Tidak dapat diraba rasakan

Konsentrasi : SDE

Pikiran abstrak : SDE

Halusinasi : Auditorik (+)

Visual (+)

Waham : Waham dikejar, misitk

Daya nilai sosial : SDE

Uji Daya nilai : SDE

Penilaian Realita : SDE

Tilikan : derajat 1

Taraf dapat dipercaya : Tidak dapat dipercaya

VIII. PROGNOSIS

Diagnosa penyakit : dubia ad malam

Perjalanan penyakit : dubia ad malam

Ciri kepribadian : dubia ad malam

Stressor psikososial : dubia ad malam

Riwayat Herediter : dubia ad bonam

Pendidikan : dubia ad malam

Lingkungan sosial : dubia ad malam

Organobiologik : dubia ad bonam

20

Pengobatan psikiatrik : dubia ad malam

Ketaatan berobat : dubia ad malam

Kesimpulan : dubia ad malam

IX. RENCANA TERAPI

Medika mentosa :

Clozapine 100 mg (0 - 0 - 1/2)

Trifluoperazine 5mg (1/2 - 0 - 1/2)

Trihexylphenidyl 2mg 3x1

Psikoterapi: Memberikan informasi dan edukasi yang benar mengenai

penyakit pasien, sehingga diharapkan keluarga dapat menerima pasien dan

mendukungnya kearah penyembuhan. Memberitahukan kepada keluarga

untuk tidak memberikan tekanan emosional kepada pasien. Keluarga juga

diharapkan mampu mengawasi kepatuhan pasien untuk kontrol minum obat,

dan meminta keluarga untuk lebih mendengarkan dan berkomunikasi

dengan pasien.

Usul pemeriksaan penunjang:

- Laboratorium darah lengkap

X. DISKUSI

Skizofrenia adalah bentuk psikosis fungsional dengan beberapa gejala

neuropsikiatrik. Terdapat gangguan dalam pola pikir, daya ingat dan perhatian

terhadap lingkungan sekitar. Ada yang membagi gejala skizofrenia menjadi gejala

positif dan negatif. Gejala positif yaitu halusinasi, waham, pikiran kacau.

Sedangkan gejala negatif yaitu afek datar [1].

21

Insidensi skizofrenia di seluruh dunia sekitar 1% [2]. Penderita skizofrenia

47,5% memiliki riwayat sering mengalami tekanan terhadap psikis maupun

peristiwa yang mengguncang psikis secara mendadak. Pada kasus skizofrenia,

sekitar 31,2% didahului oleh ketidakmampuan penderita mengatasi kecemasan

yang timbul sehari-hari terutama peristiwa yang mengguncang psikis secara

mendadak [3]. Resiko tinggi menderita skizofrenia berkisar umur 14 – 30 tahun [4].

Skizofrenia dikelompokkan berdasarkan gejala yang paling utama.

Kelompok skizofrenia yaitu skizofrenia simpleks, herbefrenik, katatonik,

paranoid, episode skizofrenia akut, skizofrenia residual, dan jenis skizo-afektif [5].

Penderita skizofrenia mengalami gangguan dalam persepsi gerakan visual. Sekitar

40% gangguan persepsi gerakan visual merupakan tanda awal seseorang

menderita skizofrenia [6].

Pada skizofrenia paranoid gejala yang utama adalah waham dan halusinasi.

Skizofrenia paranoid berjalan agak konstan [5]. Diperlukan pemeriksaan yang teliti

untuk mendiagnosa skizofrenia karena berdasarkan beberapa penelitian

didapatkan tingkat kesalahan diagnosa sekitar 60% - 90% [4].

Skizofrenia paranoid tidak jarang sukar dibedakan dari reaksi paranoid akut

dan kadang-kadang dari kepribadian paranoid dan obsesi yang berat [5].

Pedoman diagnostik skizofrenia, yaitu [7]:

1. Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia

o Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya

dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas)

22

a. - ”thought echo’ = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau

bergema dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan,

walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda; atau

- ”thought insertion or withdrawal” = isi pikiran yang asing dari luar

masuk ke dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil

keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal); dan

- ” thought broadcasting” = isi pikirannya tersiar keluar sehingga

orang lain atau umum mengetahuinya

b. - ”delusion of control” = waham tentang dirinya dikendalikan oleh

suatu kekuatan tertentu dari luar atau

- ”delusion of influence” = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh

suatu kekuatan tertentu dari luar; atau

- ”delusion of passivity” = waham tentang dirinya tidak berdaya dan

pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang ’dirinya” =

secara jelas merujuk ke pergerakan tubuh/anggota gerak atau ke

pikiran, tindakan atau penginderaan khusus);

- ”delusional perception” = pengalaman inderawi yang tak wajar,

yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik

atau mukjizat.

c. Halusinasi auditorik

- suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap

perilaku pasien, atau

23

- mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri (diantara

berbagai suara yang berbicara), atau

- jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh

d. Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya

setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya

perihal keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan

kemampuan di atas manusia biasa ( misalnya mampu

mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan makhluk asing

dari dunia lain)

o Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara

jelas

a. halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai

baik oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk

tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide

berlebihan (over-valued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi

setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus

menerus

b. arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan

(interpolation) yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang

tidak relevan atau neologisme

c. perilaku katatonik seperti keadaan gaduh-gelisah (excitement), posisi

tubuh tertentu (posturing) atau fleksibilitas cerea, negativisme,

mutisme, dan stupor;

24

d. gejala-gejala ”negatif”, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang,

dan respon emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya

mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya

kinerja sosial; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak

disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika;

o Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun

waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik

prodormal);

o Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu

keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek peilaku pribadi

(personal behavior), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak

bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self

absorbed attitude), dan penarikan diri secara sosial.

Skizofrenia Paranoid

Pedoman diagnostik

a. Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia.

b. Sebagai tambahan :

Halusinasi dan/atau waham harus menonjol;

a. suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi

perintah, atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa

bentuk verbal berupa bunyi peluit (whistling), mendengung

(humming), atau bunyi tawa (laughing);

25

b. halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual atau

lain-lain perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang

menonjol;

c. waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan

(delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence), atau

”passivity” (delusion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang

beraneka ragam, adalah yang paling khas;

Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala

katatonik secara relatif tidak nyata/tidak menonjol

Pada penderita ini didiagnosa skizoprenia dikarenakan terdapatnya

halusinasi visual dan auditorik , dimana pasien merasa melihat bayangan hantu

serta ingin membunuh dirinya. Pasien juga memiliki waham dikejr serta magic

mistik, dimana pasien merasa ada yang mau mebunuh serta mengejarnya berupa

sosok hantu.. Pasien juga menjadi sering melamun serta bicara dan tertawa

sendiri, saat diajak bicara pasien juga tidak merespon.

Terapi psikorfarmaka yang dianjurkan kepada penderita ialah clozapine

yang merupakan obat antipsikotik golongan atipikal dan trifluoperazine yang

merupakan obat antipsikotik golongan tipikal. Clozapine yang diberikan kepada

penderita berupa sediaan tablet dosis 50 mg pada malam hari. Trifluoperazine

yang diberikan berupa sediaan tablet dosis 2,5 mg pada pagi dan malam hari.

Mekanisme kerja obat antipsikotik tipikal adalah memblokade dopamine

pada reseptor pasca sinaptik neuron di otak, khususnya di sistem limbik dan

sistem ekstrapiramidal (Dopamine D2 receptor antagonist). Sedangkan obat

26

antipsikosis golongan atipikal disamping berafinitas terhadap Dopamine D2

Receptors, juga terhadap Serotonin 5 HT2 Reseptors (Serotonin-dopamine

antagonist).

Serotonin-dopamine antagonist (SDA) mempunyai mekanisme kerja

melalui interaksi antar serotonin dan dopamin pada keempat jalur dopamin di

otak. Hal ini yang menyebabkan efek samping EPS lebih rendah dan sangat

efektif untuk mengatasi gejala negatif.

Dalam klinis praktis, anti-psikotik atipikal memiliki empat keuntungan,

yaitu :

1. Efek samping EPS jauh lebih kecil dibandingkan anti-psikosis golongan

tipikal, umumnya pada dosis terapi sangat jarang terjadi EPS.

2. Dapat mengurangi gejala negatif dari skizofrenia.

3. Menurunkan gejala afektif dari skizofrenia dan sering digunakan untuk

pengobatan depresi dan gangguan bipolar yang resisten.

4. Menurunkan gejala kognitif pada pasien skizofrenia dan penyakit Alzheimer.

Keuntungan yang didapatkan dari pemakaian anti-psikotik atipikal selain

efek samping yang minimal, juga dapat memperbaiki gejala negatif, kognitif dan

mood, sehingga mengurangi ketidaknyamanan dan ketidakpatuhan pasien akibat

pemakaian obat antipsikotik. Pemakaian anti-psikotik atipikal dapat meningkatkan

angka remisi dan meningkatkan kualitas hidup penderita skizofrenia karena dapat

mengembalikan fungsinya dalam masyarakat.

Clozapine merupakan anti-psikotik yang pertama dikenal, kurang

menyebabkan timbulnya EPS, tidak menyebabkan terjadinya tardive dyskinesia

27

dan tidak terjadi peningkatan dari prolaktin. Clozapine merupakan gold standard

pada pasien yang telah resisten dengan obat anti-psikotik lainnya.

Efek primer terlihat dalam waktu 2 minggu, diikuti perbaikan secara

bertahap pada minggu-minggu berikutnya. Karena resiko efek samping EPS yang

sangat rendah, obat ini cocok untuk pasien yang menunjukkan gejala EPS apabila

diberi anti-psikosis yang lain.

Mekanisme kerja anti-psikotik tipikal adalah dengan menurunkan

hiperaktifitas dopamin di jalur mesolimbik sehingga menyebabkan gejala positif

menurun, tetapi ternyata anti-psikotik tipikal tidak hanya memblok reseptor

dopamin di mesolimbik tetapi juga memblok reseptor dopamin di tempat lain

seperti jalur mesokortikal, nigrostriatal, dan tuberoinfundibular. Apabila reseptor

dopamin pada jalur mesokortikal diblok, maka dapat memperberat gejala negatif

dan kognitif disebabkan penurunan dopamin di jalur tersebut. Blokade pada

reseptor dopamin di nigrostriatal secara kronik dapat menyebabkan gangguan

pergerakan hiperkinetik (tardive dyskinesia). Blokade reseptor dopamin pada jalur

tuberoinfundibular menyebabkan peningkatan kadar prolaktin sehingga dapat

menyebabkan disfungsi seksual dan peningkatan berat badan.

Anti-psikotik tipikal mempunyai peranan yang cepat dalam menurunkan

gejala positif seperti halusinasi dan waham, tetapi juga menyebabkan kekambuhan

setelah penghentian pemberian anti-psikotik tipikal.

Kerugian pemberian anti-psikotik tipikal:

1. Mudah terjadi EPS dan tardive dyskinesia

2. Memperburuk gejala negatif dan kognitif

28

3. Peningkatan kadar prolaktin

4. Sering menyebabkan terjadinya kekambuhan

Keuntungan pemberian anti-psikotik tipikal adalah jarang menyebabkan

terjadinya Sindrom Neuroleptik Malignant (SNM) dan cepat menurunkan gejala

positif.

Berdasarkan hal tersebut, efek samping yang dimiliki oleh obat

antipsikotik antara lain:

sedasi dan inhibisi psikomotor

gangguan otonomik (hipotensi ortostatik, antikolonergik berupa mulut kering,

kesulitan miksi dan defekasi, hidung tersumbat, mata kabur

gangguan endokrin

gangguan ekstrapiramidal (distonia akut, sindrom Parkinson)

sindrom Parkinson terdiri dari tremor, bradikinesia, rigiditas

hepatotoksik

Efek samping yang dimiliki oleh obat tersebut memiliki tingkat toleransi

yang berbeda-beda. Beberapa penderita memiliki toleransi yang cepat, ada pula

yang lambat, bahkan ada pula yang membutuhkan obat simptomatis untuk

meredakan efek samping yang muncul.

Pada umumnya pemberian obat antipsikosis dipertahankan selama 3 bulan

atau 1 tahun setelah semua gejala psikotik menurun. Penghentian obat ini

dilakukan secara bertahap karena penghentian mendadak akan menimbulkan efek

“chlolinegic rebound”. Dalam hal ini dapat diberikan triheksifenidil.

29

Selain itu, pemberian Triheksifenidyl sebagai penatalaksanaan terjadinya

sindrom Parkinsonisme. Pada pasien ini pemberian triheksifenidil 3 x 2 mg

sebagai penatalaksanaan terhadap sindrom Parkinson, oleh karena dapat

mempengaruhi penyerapan/absorpsi obat anti psikosis sehingga kadarnya dalam

plasma rendah, dan dapat menghalangi manifestasi gejala psikopatologis yang

dibutuhkan untuk penyesuaian dosis obat antipsikosis agar tercapai dosis efektif.

Apabila sindrom Parkinson sudah terkendali diusahakan penurunan dosis secara

bertahap untuk menentukan apakah masih dibutuhkan penggunaan obat anti

Parkinson.

Efek samping obat antipsikosis salah satunya hepatotoksis maka perlu

dilakukan pemeriksaan laboratorium rutin dam kimia darah terutama untuk

memeriksa fungsi hati (SGOT, SGPT) dapat juga dari pemeriksaan fisik, tanda

ikterik, palpasi hepar(2). Pada pasien ini tidak didapatkan tanda-tanda hepatotoksik

dari pemeriksaan fisik.

Terapi lain yang dapat diberikan kepada penderita ialah psikoterapi. Terapi

ini dilakukan bila penderita sudah tampak agak tenang. Tujuan dilakukannya

terapi ini ialah untuk menguatkan mental penderita terutama dalam menghadapi

beban masalah. Selain itu pula, terapi minat dan bakat juga dapat menjadi salah

satu komponen terapi. Hal ini dilakukan selama proses rehabilitiasi. Hal yang

paling penting dalam penyembuhan penderita ialah dukungan dari keluarga dan

masyarakat, terutama sekali keteraturan dan kedisiplinan penderita dalam

menjalani terapi.

30

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III. Jakarta : PT Nuh Jaya, 2001.

2. Maramis WF, Maramis AA. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa Edisi 2. Surabaya: Airlangga University Press, 2009.

3. Maslim R. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Jakarta: PT Nuh Jaya, 2007.

4. Sinaga,RB. Skizofrenia dan Diagnosis Banding. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2007

5. Anonymous. Antipsychotic Medications. [online] Available from:URL: http://www.namigc.org/content/fact_sheets/medicationinfo/Antipsychotics/ANTIPSYCHOTIC_MEDS_0106.pdf

6. Anonymous. Psikotropik. [online]. [cited 2014 Maret 3]. Psikofarmaka Mental Health Nursing Eight Club-Universitas Padjadjaran. Available from: URL:http://antipsikotik-psikofarmaka.blogspot.com/

7. ISFI. ISO Indonesia. Volume 39. Jakarta : PT Anem Kosong Anem, 2004; 128-129, 136-137, 214-215, 350-351

8. Neal.MJ. At a glance farmakologi medis. Edisi kelima. Erlangga Medical Series. Jakarta, 2005.

31