Lapsus Ujian Jiwa Paranoid

8/9/2019 Lapsus Ujian Jiwa Paranoid

http://slidepdf.com/reader/full/lapsus-ujian-jiwa-paranoid 1/23

Laporan Kasus Ujian

SKIZOFRENIA RESIDUAL

(F20.5)

Oleh :

Gita Pramadewi FitrianiI1A004017

PembimbingDr. H. Achyar Nawi Husin, Sp.KJ

UPF/Lab Ilmu Kedokteran Jiwa

FK Unlam-RSJ Sambang Lihum



Banjarmasin

Juli 2009LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRIK

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Sa’idah

Usia : 43 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Anjir Serapat

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Tani

Agama : Islam

Suku : Banjar

Bangsa : Indonesia

Status Perkawinan : Sudah menikah

MRS Tanggal : 15 Juli 2009

2. RIWAYAT PSIKIATRIK

- Alloanamnesa pada tanggal 15 Juli 2009 dengan adik kandung pasien,

pukul 13.30 WITA

- Autoanamnesa pada tanggal 15 Juli 2009 pukul 13.30 WITA

A. KELUHAN UTAMA

Keluyuran

KELUHAN TAMBAHAN

2



Mengamuk

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Sejak bulan Oktober 2008 os sering ikut pengajian sampai malam

hari. Os juga mengaji 2-3 jam setiap tengah malam dan selalu berpuasa

setiap hari. Selain itu os juga suka jalan-jalan. Os hanya tidur sebentar dan

gelisah. Os juga mendengar bisikan-bisikan seperti suara orang-orang

yang dikenalnya. Os senang memakai baju berlapis-lapis sehingga suami

os marah dan melepaskan baju os. Os marah dan memukul suaminya.

Sejak itu os menjadi sering keluyuran, bicara sendiri, bicara kacau dan

tertawa sendiri. Os tidak mau lagi bekerja membantu suaminya di sawah.

Os juga sering mengamuk di pasar, mengganggu orang lewat dan

menghancurkan barang. Os setiap hari minta uang kepada suaminya,

selain itu os juga minta dibelikan baju dan gelang. Os marah dan

mengamuk bila keinginannya tidak dipenuhi. Os juga sering mengambil

barang dagangan orang dan os juga sering minta dibelikan baju dan

makanan kepada setiap orang yang ditemuinya di jalan. Os sering

memukul anaknya dan tidak mau lagi mengurus keluarganya sehingga os

di antar kerumah adiknya.

Di rumah adiknya, os sering berbohong dan memfitnah orang. Os

sering menuduh ayahnya dan iparnya memperkosa os. Os juga sering tidur

dirumah orang dan menuduh suami orang itu memperkosanya. Os sering

mengatakan ada orang yang masuk ke dalam kamarnya ketika os sedang

3



tidur. Os menuduh adiknya mencuri uang hasil os mengajar mengaji

padahal os sama sekali tidak mengajar mengaji. Os juga merasa

masyarakat di sekitarnya menjelek-jelekannya dan mengatakannya gila.

Kadang-kadang os tidur di mesjid dan mengganggu orang yang

sedang sholat. Os sering berjalan seperti peragawati di teras mesjid serta

sering bernyanyi-nyanyi dan menari.

Os sangat ingin menjadi artis dan menjadi orang kaya. Menurut os

pekerjaanya sebagai petani tidak akan menjadikannya orang kaya. Os

menjadi sering berdandan dan menurutnya semua laki-laki yang

ditemuinya menyukai os.

C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Os belum pernah dirawat di Rumah Sakit Jiwa sebelumnya

- Tidak pernah kecelakaan yang menyebabkan trauma kepala

- Tidak pernah ada riwayat demam dengan penurunan kesadaran

- Tidak ada riwayat kejang atau sakit berat lainnya

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI1. Riwayat Prenatal

Os merupakan anak yang diinginka, lahir cukup bulan, spontan, tidak

ada kesulitan saat dilahirkan, tidak ada cacat bawaan. Proses kelahiran

dengan bantuan bidan kampung di rumah. Lahir langsung menangis.

Selama os dalam kandungan, ibu os tidak pernah mengalami masalah

kesehatan yang serius.

4



2. Riwayat Masa Bayi (0-1 Tahun)

Riwayat tumbuh kembang baik seperti anak seusianya, tidak ada

riwayat kejang atau panas tinggi dan sakit berat.

3. Riwayat masa Kanak-kanak (3-12 tahun)

Riwayat tumbuh kembang selama anak-anak baik. Tidak ada

gangguan dalam perkembangan bahasa dan motorik. Os termasuk

anak yang periang, cukup banyak teman dan mudah bergaul.

4. Riwayat Masa Remaja

Os termasuk remaja yang periang, banyak bicara, cukup banyak teman

dan mudah bergaul. Os sangat menyukai keramaian. Os tidak pernah

mengkonsumsi obat-obatan terlarang dan meminum minuman keras

(beralkohol).

5. Riwayat Masa Dewasa

Os masih termasuk orang yang periang, suka berbicara, cukup banyak

teman dan mudah bergaul,. Os selalu ingin berada dikeramaian. Os

ingin hidup mewah dan menjadi artis. Os mengalami gangguan jiwa

pada tahun 2008 (usia 42 tahun).

6. Riwayat Pendidikan

Os mulai bersekolah di SD pada usia 7 tahun, tidak pernah tinggal

kelas dan prestasi sekolah biasa saja. Os tidak melanjutkan tidak

melanjutkan pendidikannya karena tidak ada biaya.

7. Riwayat Pekerjaan

Os adalah seorang petani.

5



8. Riwayat Perkawinan

Os sudah menikah.. Dari hasil perkawinannya os mempunyai lima

orang anak yang pertama, kedua dan ketiga perempuan, anak yang

keempat laki-laki.

E. RIWAYAT KELUARGA

Genogram:

Keterangan :

Laki-laki :

Perempuan :

Os :

Meninggal :

6



Herediter : (-)

F. RIWAYAT SITUASI SEKARANG

Os tinggal dengan adiknya, ipar dan orangtuanya. Rumahnya

terbuat dari papan, terdiri dari 3 kamar. Jarak antar rumah di tempat itu

cukup rapat. Orang-orang di sekitar rumah cukup ramah.

G . PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA

- Os menyangkal bahwa dirinya sakit.

- Os merasa masyarakat disekitarnya menjelek-jelekkan os

- Os merasa semua laki-laki yang ditemuinyua tertarik padanya

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Pada saat datang ke IGD Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum tanggal

15 Juli 2009 seorang perempuan memakai kerudung coklat, baju

coklat dan celana panjang serta sandal jepit. Kesan pertama tampak

terawat.

2. Kesadaran

Komposmentis

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Hiperaktif

4. Pembicaraan

Koheren, logorea, selalu membantah cerita adiknya tentang dirinya.

7



5. Sikap terhadap Pemeriksa

Kooperatif

6. Kontak Psikis

Kontak ada, wajar, dapat dipertahankan

B. KEADAAN AFEKTIF, PERASAAN EKSPRESI AFEKTIF

KESERASIAN SERTA EMPATI

1. Afek (mood) : euthym

2. Ekspresi afektif : wajar

3. Keserasian : appropriate

4. Empati : tidak dapat dirabarasakan

A. FUNGSI KOGNITIF

1. Kesadaran : komposmentis

2. Orientasi

- Waktu : baik

- Tempat : baik

- Orang : baik

- Situasi : baik

3. Konsentrasi : baik

4. Daya Ingat :

Jangka pendek : baik

Jangka panjang : baik

Segera : baik

5. Intelegensi dan Pengetahuan Umum :

8



Sesuai usia dan taraf pendidikan

6. Pikiran abstrak : baik

B. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi : Auditorik, os merasa mendengar bisikan- bisikan

yang seperti suara orang-orang yang dikenalnya.

2. Ilusi : tidak ada

3. Depersonalisasi / Derealisasi : tidak ada

C. PROSES PIKIR

1. Arus pikir

a. Produktivitas : menjawab bila ditanya

b. Kontinuitas : jawaban relevan, sesuai pertanyaan

c. Hendaya berbahasa : tidak ada

2. Isi Pikir

a. Preocupasi : os sangat ingin menjadi orang kaya dan menjadi

artis

b. Gangguan pikiran :

Waham curiga:

- Os merasa dirinya diperkosa setiap laki-laki yang

ditemuinya.

- Os juga merasa masyarakat disekitarnya sering

menjelek-jelekkannya.

- Os juga selalu mengatakan ada orang yang masuk

ke kamarnya setiap malam

9



Waham kebesaran :

- Os merasa semua laki-laki yang ditemuinya tertarik

padanya

D. PENGENDALIAN IMPULS

Tidak dapat mengendalikan impuls

E. DAYA NILAI

1. Daya nilai sosial : baik

2. Uji daya nilai : baik

3. Penilaian realita : terganggu dalam hal daya tilikan diri (insight)

yaitu gangguan persepsi (halusinasi

auditorik), isi pikir (waham curiga dan

waham kebesaran), pengendalian diri dan

empati (tidak dapat dirabarasakan).

F. TILIKAN

Tilikan derajat 1 = os menyangkal penuh bahwa dirinya sakit.

G. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Tidak dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

1. STATUS INTERNUS

Keadaan umum : tampak baik

Gizi : baik

Tanda vital : TD = 130/80 mmHg

10



N = 70 x/menit

RR = 21 x/menit

T = 36 ° C

Kepala:

Mata : palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sclera

tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya +/+

Telinga : bentuk normal, sekret tidak ada, serumen minimal

Hidung : bentuk normal, tidak ada epistaksis, tidak ada tumor,

kotoran hidung minimal

Mulut : bentuk normal dan simetris, mukosa bibir tidak kering dan

tidak pucat, pembengkakan gusi tidak ada dan tidak

mudah berdarah, lidah tidak tremor.

Leher : Pulsasi vena jugularis tidak tampak, tekanan tidak

meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.

Thoraks:

Inspeksi : bentuk dan gerak simetris

Palpasi : fremitus raba simetris

Perkusi :

- pulmo : sonor

- cor : batas jantung normal

Auskultasi:

- pulmo : vesikuler

11



- cor : S1S2 tunggal

Abdomen :

Inspeksi : Simetris

Palpasi : Tidak nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi: bising usus (+) normal

Ekstemitas : pergerakan bebas, tonus baik, tidak ada edema dan atropi,

tremor (-)

2. STATUS NEUROLOGIKUS

N I – XII : Tidak ada kelainan

Gejala rangsang meningeal : Tidak ada

Gejala TIK meningkat : Tidak ada

Refleks Fisiologis : Normal

Refleks patologis : Tidak ada

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Alloanamnesa :

- os keluyuran sejak bulan oktober 2008

- insomnia

- autisme

- inkoherensi

- halusinasi auditorik

- reaksi agresif

- waham curiga

- waham kebesaran

Autoanamnesa:

12



Kesadaran : komposmentis

Perilaku dan aktivitas psikomotor : hiperaktif

Kontak psikis : ada, wajar dan dapat

dipertahankan

Afek : euthym

Ekspresi afektif : wajar

Empati : tidak dapat dirabarasakan

Halusinasi : ada, auditorik

Isi pikir : waham curiga, waham kebesaran

Depersonalisasi : tidak ada

Preokupasi : os sangat ingin menjadi artis dan

menjadi orang kaya

Penilaian realita : terganggu dalam hal daya tilikan diri

(insight) yaitu gangguan persepsi

(halusinasi auditorik), isi pikir

(waham curiga dan waham

kebesaran), pengendalian diri dan

empati (tidak dapat dirabarasakan).

Tilikan : derajat 1

Taraf dapat dipercaya : tidak dapat dipercaya

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

13



1. AKSIS I : Skizofrenia Paranoid (F 20.0) DD Gangguan

Maniakal dengan gejala psikotik

2. AKSIS II : None

3. AKSIS III : None

4. AKSIS IV : Masalah ekonomi.

5. AKSIS V : GAF scale 20-11 (bahaya mencederai diri/orang lain,

disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan

mengurus diri)

VII. DAFTAR MASALAH

1. ORGANOBIOLOGIK

Status interna dan neurologis dalam batas normal.

2. PSIKOLOGIK

Perilaku dan aktivitas psikomotor hiperaktif, empati tidak dapat

dirabarasakan, ada halusinasi auditorik, waham curiga, waham

kebesaran, taraf tidak dapat dipercaya dan tilikan derajat 1.

VIII. PROGNOSIS

Diagnosa penyakit : buruk

Perjalanan penyakit : buruk

Ciri kepribadian : buruk

Riwayat Herediter : baik

Usia saat menderita : buruk

Pola keluarga : baik

14



Pendidikan : buruk

Aktivitas pekerjaan : buruk

Perkawinan : baik

Ekonomi : buruk

Lingkungan sosial : baik

Organobiologik : baik

Pengobatan psikiatrik : buruk

Ketaatan berobat : buruk

Kesimpulan : dubia ad malam

IX. RENCANA TERAPI

Medika mentosa :

• Injeksi Chlorpromazine 50 mg (i.m) k/p

• Chlorpromazine 3 x 50 mg (p.o)

• Haloperidol 3 x 1,5 mg (p.o)

• Trihexiphenidyl 3 x 2 mg (p.o)

Psikoterapi : Psikoterapi suportif terhadap os dan keluarga

Religius : Bimbingan /ceramah agama, shalat berjamaah,

pengajian

Terapi perilaku : Menimbulkan kesadaran minum obat

Rehabilitasi : sesuai bakat dan minat os

Usul pemeriksaan penunjang:

- Laboratorium darah.

15



- Tes kehamilan

- Tes psikologi

X. DISKUSI

Skizofrenia merupakan deskripsi suatu sindrom dengan variasi penyebab

(banyak belum diketahui) dan perjalanan penyakit luas, serta sejumlah akibat

yang tergantung pada pertimbangan pengaruh genetik, fisik dan sosial budaya.

Pada umumnya ditandai oleh penyimpangan yang fundamental yang khas dari

pikiran dan persepsi serta afek yang tidak wajar atau tumpul. Meskipun demikian

kesadaran tetap jernih dan kapasitas intelektual biasanya tidak terganggu,

walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat berkembang kemudian.

Menurut PPDGJ-III skizoprenia dapat ditegakan berdasarkan pedoman

diagnosik harus ada sedikitnya 1 gejala yang amat jelas atau 2 gejala yang kurang

tajam dari gangguan isi pikir, waham atau halusinasi auditorik. Atau paling sedikit

2 gejala yang selalu ada secara jelas yaitu halusinasi yang menetap, gangguan arus

pikir perilaku gaduh gelisah atau gejala negativisme. Semua gejala tersebut harus

sudah berlangsung dalam kurun waktu 1 bulan atau lebih dan harus disertai

perubahan yang konsisten dari beberapa aspek perilaku pribadi yang

bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan dan penarikan diri

secara sosial.

Berdasarkan hasil anamnesa (alloanamnesa dan autoanamnesa) serta

pemeriksaan status mental menunjukkan bahwa os berdasarkan kriteria diagnostik

dari PPDGJ III, pada os ini dapat didiagnosa sebagai Skizofrenia Paranoid ( F

20.0). Pedoman diagnostik untuk skizofrenia telah memenuhi dan secara spesifik.

16



Dapat digolongkan dalam skizofrenia paranoid karena terdapat gambaran utama

yaitu adanya halusinasi yang menonjol. Halusinasi yang ada saat diperiksa adalah

halusinasi auditorik. Dimana os mendengar suara seperti suara orang yang

dikenalnya.

Terdapat waham curiga dan waham kebesaran, yaitu:

Waham curiga :

- Os merasa dirinya diperkosa setiap laki-laki yang ditemuinya.

- Os juga merasa masyarakat disekitarnya sering menjelek-jelekkannya.

- Os juga selalu mengatakan ada orang yang masuk ke kamarnya setiap

malam

Waham kebesaran :

- Os merasa semua laki-laki yang ditemuinya tertarik padanya.

Diagnosa banding dari penyakit ini adalah gangguan afektif maniakal,

karena os terlihat periang, senang berjalan-jalan, banyak bicara, kebutuhan tidur

yang berkurang, hiperaktif dan punya waham kebesaran. Akan tetapi pada pasien

ini yang lebih menonjol adalah penilaian realita yang terganggu dalam hal daya

tilikan diri (insight) yaitu gangguan pola pikir dan tingkah laku yang mengarah ke

skizofrenia.

Prognosis untuk os ini adalah dubia ad malam, karena dilihat dari diagnosis

penyakit, perjalanan penyakit, ciri kepribadian yang buruk, pendidikan, ekonomi,

pengobatan psikiatrik, ketaatan pengobatan os buruk.

Terapi yang direncanakan pada penderita ini menggunakan obat yang

mempunyai efek primer dan sekunder yang baik yaitu Chlorpromazine dengan

dosis 3 X 50 mg/hari yang berfungsi sebagai antipsikosis yang mempunyai efek

17





Psikoterapi ataupun rehabilitasi pada penderita ini sebaiknya ditunjang

dengan pemeriksaan psikologi terlebih dahulu, sehingga bisa dipilih metode yang

cocok untuk menunjang kesembuhan penderita.

Psikoterapi suportif bertujuan untuk menguatkan daya tahan mental dan

kepada penderita agar rajin minum obat dan jangan sampai putus obat serta

kepada keluarga sebagai pengawas dalam pemberian obat. Untuk rehabilitasi

memberi kegiatan kepada penderita yang sesuai bakat dan minatnya agar

membantu memepercepat penyembuhan. Pemeriksaan laboratorium rutin dan

kimia darah dianjurkan terutama untuk memeriksa fungsi hati karena efek

samping obat ini adalah hepatotoksik.

19



Lampiran autoanamnesa dengan pasien tanggal 15 Juli 2009 :

A : Pemeriksa

B : Os

Os datang dengan diantar oleh adik kandung os.

A : Assalamu’alaikum…

B : Wa’alaikum salam

A : Kenalan dulu lah, ngaran ulun lia, ngaran pian siapa? (sambil berjabat tangan)

B : Sa’idah

A : Berapa umur pian?

B : 43 tahun

A : Pian tinggal dimana? Yang lengkaplah alamatnya

B : Anjir Serapat Kapuas di wadah adingku

A : Pian tahulah kita ada dimana ini?

B : Di Rumah Sakit Jiwa, tadi aku mambaca tulisannya

A : Ulun ni, pang siapa?

B : Dokternya kalo…

A : Pian diantar siapa ke sini?

B : Lawan ading

A : Tahulah kenapa pian dibawa ke sini?

B : Ulun kada tahu. Jar tadi tu handak di bawa bajalanan nukar baju, sakalinya

timbul takasini.

A : Kawa kah pian guring?

B : kawa ai..tapi rancak tabangun malam

20



A : Kenapa garang ?

B : kadapapa ai...

A : Pian merasa ada mendengar suara-suara di telinga piankah?

B : Ada ai.tapi wahini kadada lagi

A : Apa jar?

B : Kada tahu jua. Kaya suara keponakanku

A : mun melihat bayangan pang adalah? Atau ada yang maumpati pian kah?

B : Kada pang.

A : Pian jarnya jua ketuju bejalanan keluyuran?

B : Iih…aku ke pasar banar ai. Kada tahu jua kenapa. Rancak disariki, tapi aku

amuk

A : Ini siangkah atau malam? (pukul 13.30 WITA)

B : Siang

A : Hari apa ini?

B : Hari rabu

A : Esok pang hari apa?

B : Hari kamis

A : Kemarin pang hari apa?

B : Hari selasa

A : Pian sekolah sampai kelas berapa?

B : Sampai SD aja.

A : Begawi apa pian?

B : Tani

21



A : Kalau 100-3, berapa?

B : 97.

A : Amun 35-5 pang?

B : 30

A : Bu pian ulun beri nomor telpon lah, ingat akan.., 7300480

B : 7300480

A : Nama hari ingatlah?

B : Senin…Selasa…Rabu… Kamis…Jumat…Sabtu…Minggu

A : Di balik pang mulai hari minggu sampai senin, kawa lah?

B : Minggu…Sabtu…Jumat…Kamis…Rabu…Selasa…Senin

A : Pian tahulah kalau mencuri tuh berdosa?

B : Tahu ai

A : Bila pian dapat dompet di jalan, pian apakan dompetnya?

B : Liati isinya, mun ada orangnya di parak situ di bulik akan, munnya kadada

ambil duitnya

A : Ingatlah No Telepon Ulun tadi ?

B : Berapa yu…7300…480.

A : Ayu ja bu lah, sudah dululah, pian kita obati dulu

B : Iih..

22



Documents

Lapsus Ujian Jiwa Paranoid