Servicios

Servicios personalizados

Articulo en XML

Referencias del artculo

Como citar este artculo

Citado por SciELO

Citado por Google

Similares en SciELO

Similares en Google

Traduccin automtica

Enviar articulo por email

Revista chilena de pediatraversinimpresaISSN 0370-4106

Rev. chil. pediatr.v.73n.2Santiagomar.2002

doi: 10.4067/S0370-41062002000200006

Rev. Chil. Pediatr. 73 (2) 142-151, 2002

Laringitis postextubacin

Jorge Rodrguez B.1, Bettina von Dessauer G.2, Gastn Duffau T.3

Resumen

La laringitis postextubacin (LPE) es una complicacin grave y de aparicinbrusca en pacientes de UTI peditrica que han requerido ventilacinmecnica. Su frecuencia vara de 1% a 48% y es causa de reintubacin enaproximadamente 20% de los casos. Estimando elevada esta cifra, nos haparecido apropiado revisar el tema con el objetivo de profundizar en losaspectos de fisiopatologa, elementos predictivos de la complicacin y analizarcrticamente las teraputicas actuales. La informacin se obtuvo de medios tradicionales y electrnicos (MEDLINE,COCHRANE LIBRARY, otros). De los datos obtenidos podemos concluir: La variable frecuencia de LPE serelacionara con tiempo de intubacin, edad del paciente y complejidad de la patologa. El tubo endotraqueal,

pdfcrowd.com

elemento crtico, an no alcanza el perfeccionamiento ptimo. Contina la bsqueda de nuevos acercamientosteraputicos para reducir la frecuencia de LPE y de reintubacin. En este sentido el CPAP no invasivo ofrecera unpanorama muy alentador. (Palabras clave: laringitis postextubacin, CPAP, reintubacin, tubo endotraqueal.)

Post extubation laryngitis

Post extubation laryngeal oedema (PLO) is a serious and early complication in paedriatric intensive care unitspatients after extubation from invasive mechanical ventilation. Its frequency varies from 1% to 48% and is thecause of reintubation in approximately 20% of cases. Considering this high incidence it seems appropriate toreview this topic with the aim of a better understanding of the physiopathological events, predictive elements ofthis complication and to make a critical analysis of the available therapies. The information was obtained fromtraditional and electronic means (MEDLINE COCHRANE LIBRARY, others). From the data we concluded that therate of PLO is related to intubation time, patient age and complexity of the underlying pathology. Theendotracheal tube, a critical element, has so far not reached an optimum level of development. The research ofnew therapeutic approaches continues with the goal of reducing the incidence of PLO and reintubation. In thissense, non-invasiveCPAP ventilation offers a hopeful panorama. (Key words: post extubation laryngeal oedema, CPAP, reintubation, endotracheal tube.)

INTRODUCCIN

La laringitis postextubacin es un proceso inflamatorio de la va area superior que se manifiesta tempranamentedespus de la extubacin. El cuadro clnico comienza con estridor inspiratorio y dificultad respiratoria creciente.La incidencia en pediatra vara entre el 1%, en unidades de baja complejidad1, y el 48% en las especializadas enla atencin de nios quemados y politrauma-tizados agudos2. Nuestra casustica en la UCI del Hospital de NiosRoberto del Ro es de 10,3%, cifra similar a las encontradas en importantes centros de Estados Unidos.

El tratamiento habitual consiste en la aplicacin de nebulizaciones seriadas de epinefrina (levo o racmica) yoxgenoterapia fra. La frecuencia aproximada de fracaso es de 20%3 e implica volver a la ventilacin mecnicapor 48 horas como mnimo, sedoanalgesia y corticoides endovenosos cada 6 horas, tras lo cual se intenta extubarpor segunda vez.

La mayor frecuencia en pediatra se debe a razones anatmicas, ya que los nios presentan la va area superiorproporcionalmente ms pequea que la del adulto (1/3 del dimetro).

pdfcrowd.com

La aparicin de un nuevo enfoque de tratamiento para esta patologa nos ha llevado a revisar el tema en losaspectos fundamentales. Estos incluyen entre otros: anatoma y fisiologa de la laringe, cuadro clnico, anlisis dela intubacin transtraqueal, el tratamiento convencional y las diversas terapias alternativas.

El objetivo del estudio es efectuar un anlisis integral del tema, profundizando en la fisiopatologa, elementospredictivos y tratamientos emergentes propuestos en el ltimo tiempo.

MATERIAL Y MTODO

Poblacin: Se limit a la poblacin peditrica.

Bsquedadeinformacin: MEDLINE, COCHRANE LIBRARY, MED CONSULT, DR. GUIDE, MEDSCAPE, MEDMATRIX yLibro de Ingresos UCI Hospital Roberto del Ro.

Seleccindelmaterial:De la bsqueda en revistas de especialidad, 70% fueron fuentes de referencia primaria yel resto extrado de libros y revistas de revisin (fuente 2). Los textos completos fueron en espaol o ingls. Seutilizaron los resmenes de trabajos cuando estaban en otros idiomas.

Debido al escaso material encontrado, se debi recurrir a trabajos de adultos los cuales fueron mencionados enrelacin con la poblacin infantil.

MARCO TERICO

Anatoma

La laringe presenta una forma de pirmide invertida, cuyo vrtice truncado se contina con la trquea. Su tamaovara notablemente con relacin al sexo y la edad, en su parte media contiene a la glotis, que est limitada a losdos lados por las cuerdas vocales. Estas estn formadas por dos pliegues elsticos msculomembranosos de lapared larngea. El esqueleto larngeo est formado por 4 cartlagos: tiroides, cricoides, aritenoides y epiglotis. Eltiroides, mayor que los otros cartlagos, consta de dos lminas cuadrilteras unidas en ngulo sobre la lneamedia. Este ngulo es de 120 en la mujer y de 90 en el hombre por lo que sobresale en el cuello. El cricoides, deforma anular, sostiene tambin a los dos cartlagos aritenoideos, que se implantan en su base. La epiglotis, mselstica y mvil que los otros cartlagos, est sobre la entrada superior de la laringe, acta como una tapacuando, en el acto de la deglucin, la laringe se desplaza hacia arriba y adelante para permitir que el bolodescienda por detrs de ella a travs de la faringe y se introduzca en el esfago4.

pdfcrowd.com

Las caractersticas anatmicas de la laringe en el nio, le confieren un especial riesgo para el desarrollo deobstruccin respiratoria alta, que puede llevarlo a la insuficiencia respiratoria (IR)5. En el RN y lactante estsituada alta y anterior en el cuello, y su dimetro representa un tercio del tamao de un adulto, en proporcin. Laepiglotis es grande y en forma de letra omega (W). El hecho de la ubicacin alta y la epiglotis grande le permite allactante succionar y respirar simultneamente. Cuando deglute, sta sube hacia el paladar blando para crearcanales digestivos laterales, mientras la va area (VA) queda a nivel central permeable y efectivamenteseparada6.

El lactante comienza a respirar por la boca voluntariamente entre los 2 y 6 meses de edad, debido al descenso dela laringe a una posicin ms baja en el cuello. En el RN el cricoides es de forma oval y tiene un dimetro de 5,0mm, mientras en el adulto es circular. Durante la infancia, el borde inferior de este cartlago est localizado a nivelde la 4 vrtebra cervical (C4) pero en la pubertad est a nivel de C7, lo que lo expone a traumatismosexternos7. El dimetro ntero-posterior de la glotis en el RN es de 7 mm y el dimetro lateral de 4 mm. La trqueaen el RN es de 5 a 7 cm de longitud, presentando forma de embudo8,9. Por otra parte, la submucosa en el reasubgltica, el segmento ms estrecho de la laringe, presenta escaso tejido fibroblstico en el lactante y es mslaxa que en el adulto, lo que incrementa el riesgo de acumulacin de edema en esta regin8.

Fisiologa

Las estructuras larngeas infantiles soportan de mejor manera largas intubaciones, a diferencia de los adultos,probablemente debido a su mayor elasticidad. Sin embargo, no es posible evitar cierto dao, el cual ha sido bienestudiado: A las 2-4 horas de intubado se produce congestin de la mucosa, a las 6 horas la mucosa est erosionada y entrelas 6 y las 48 horas se compromete el pericondrio, el cual se inflama llegando en ocasiones a ulcerarse. Una vezcomprometido el cartlago, se corre el riesgo de estenosis subgltica o traqueal9. Estas lesiones en muchasocasiones son debidas a isquemia por efecto de la presin del manguito (cuff) sobre la mucosa traqueal (> 25mmHg), o bien al roce continuo del tubo endotraqueal (TET) sobre la mucosa laringotraqueal en pacientespequeos e inquietos. Otra lesin frecuente son los granulomas larngeos y traqueales que aparecen semanas omeses despus de la extubacin. Estos son debidos a una respuesta tisular hiperplsica, produciendo ronquera,disfagia y obstruccin respiratoria progresiva.

Fisiopatologa

Durante la fase inspiratoria, el flujo areo ingresa al rbol respiratorio gracias a la disminucin de la presin

pdfcrowd.com

intratorcica, generada por los msculos inspiratorios. Este flujo es de tipo turbulento, ya que entra a granvelocidad en la VA superior, que es un tubo relativamente estrecho. El flujo turbulento (FT) es producido a partirde un flujo laminar (FL) por los siguientes factores: Incremento de la velocidad del flujo, disminucin del dimetrodel tubo y/o aumento de la densidad del gas. Esta relacin es conocida como nmero de Reynolds (Re), dondeuna cifra menor a 2 000 indica FL, mientras que uno superior implica FT.

Re = v * D * d/n (v = velocidad, D = dimetro, d = densidad, n = viscosidad).

El FT es afectado por la densidad de gas y no por la viscosidad como ocurre en los FL. As tambin, la resistenciaque se opone a un FT es directamente proporcional a la densidad del gas, largo del tubo e inversamenteproporcional al radio del tubo a la quinta potencia10-12.

R = d * l / al 4 p* r5

De estos conceptos se deduce que el radio del conducto es el factor ms importante para determinar la presinde una corriente dada. Por ejemplo, si el radio del conducto areo se reduce a la mitad de lo habitual, la presinnecesaria para mantener el mismo flujo areo deber aumentar 32 veces. Por lo tanto, si la fuerza impulsora(presin) fuese constante, el flujo areo disminuir enormemente con lo cual el paciente hipoventilargravemente. La reduccin del lumen debido a edema laringotraqueal determina un aumento significativo de laresistencia al flujo areo. El paciente procurar compensarlo incrementando el trabajo de la musculaturainspiratoria, logrando con ello presiones ms negativas, respecto a la atmosfrica, para posibilitar el ingreso deaire a la VA. En el nio menor de 4 aos, la presin negativa en la VA superior tender a colapsarla en la faseinspiratoria, cuando hay cierto grado de estrechez laringotraqueal. Este hecho se debe al pobre soportecartilaginoso que posee, por inmadurez8.

Las fuerzas que compiten en la VA superior son la presin luminal (PL) que representa al soporte cartlago-muscular a nivel larngeo y la presin larngea externa (PLE) a la presin de succin generada en la zona afectada.La presin transmural (PTm) es la diferencia entre la PL y la PLE. Esta debe ser positiva para ofrecer una VAabierta13 (figura 1).

pdfcrowd.com

Figura 1. Relacin de fuerzas en va area superior. Las flechascentrpetas representan la presin de succin generada en la VAalta durante la inspiracin (PLE). Las flechas centrfugasrepresentan el sostn de cartlagos y msculos larngeos (PL).PTm es igual a la diferencia entre PL y PLE. PTm: presin Transmurae.

Clnica

El edema aparece tempranamente post-extubacin (primeras 3 horas), sin embargo, sus manifestaciones puedentardar varias horas en alcanzar importancia clnica. Los sntomas van sucedindose rpidamente: estridorinspiratorio, taquipnea e incremento del esfuerzo respiratorio. Posteriormente, se presenta retraccin de partesblandas (supraesternal y supraclavicular) como evidencia del esfuerzo respiratorio1. Muchos se fatiganprematuramente, apareciendo respiracin paradojal, manifestacin clara del fracaso de los mecanismoscompensatorios. La insuficiencia respiratoria se objetiva con desaturacin creciente y luego aparecen los signosde narcosis (obnubilacin, disminucin de la frecuencia respiratoria, sudoracin fra, etc.), que preceden al parorespiratorio.

Intubacin transtraqueal y sus complicaciones

El mantenimiento de una VA artificial presenta las siguientes complicaciones inmediatas: Prdida de la voz,imposibilidad de alimentarse normalmente, dolor e incomodidad a nivel laringotraqueal al realizar movimientos decuello, cabeza y/o boca, produccin de tos secundaria a irritacin por el TET y aumento de secreciones traqueobronquiales, entre otras15.

El uso prolongado del TET ocasiona, en algunos, inflamacin crnica de las regiones sometidas a injuria directa(regin gltica y subgltica), predisponiendo al paciente a estenosis de su VA alta16. El TET actualmente esflexible con una bolsa de aire que lo rodea en el tercio inferior (slo en los de mayor dimetro), denominado cuff,el cual es de alto volumen y baja presin para evitar la isquemia de la mucosa. El mejoramiento en el diseo y enlos materiales ha permitido mantener los TET en la VA por mayor tiempo. Su forma facilita la introduccin en la

pdfcrowd.com

trquea, y el dimetro interno da mnima resistencia al flujo areo y permite la succin.

La rigidez del material lo hace ms resistente, y a su vez ms agresivo con los tejidos circundantes, que puedenterminar lesionados17. Por este motivo debemos considerar las siguientes caractersticas del TET:

Forma: La curvatura propia del TET no es anatmica con respecto a la VA, creando as presin sobrela mucosa del cartlago cricoides17. Algunos estiman que esta forma curva lleva a que la punta del TETtoque la regin anterior de la trquea.Tamao: Demasiado pequeos se apoyan entre los cartlagos aritenoides, produciendo dao en estaregin. Muy gruesos comprimen los bordes de los pliegues de las cuerdas vocales formando escaras. Cuff: Sirve para proteger la VA de materiales extraos y evitar la prdida de presin. Esrecomendable usar cuff de rutina en nios mayores de 8 aos. Deben ser de altos volmenes conuna presin baja (20 mmHg). Se debe considerar su empleo en pacientes con distensibilidadpulmonar disminuida, que requieren altos niveles de presin inspiratoria mxima. En tanto enpacientes que no requieren altas presiones en la VA, se recomienda que haya filtracin en 20-25 cmH2O con el fin de minimizar las lesiones. Deakers y col concluyen que el cuff no produca mayor incidencia de LPE con las recomendacionesprevias3. Ubicacin: Va orotraqueal: Es la ms usada. Su colocacin es casi siempre bajo visin directa, lo quefacilita el procedimiento. La desventaja reside en que los movimientos de la mandbula y la lenguaterminan por liberar el TET, el cual lesiona la VA. Va transnasal: Es menos usada que la anteriorporque es ms difcil de colocar y acarrea trastornos de las fosas nasales, como las escaras de alanasal. La produccin de diversos grados de sinusitis y otitis es casi inevitable en los pacientes quepermanecen largo tiempo intubados17. Su ventaja es que la movilizacin de la mandbula y lengua nooriginan movimientos del TET, sin embargo, esta ventaja es relativa ya que el movimiento ntero-posterior de la cabeza s los produce y hace que se erosione la regin anterior de la trquea. Material: Los primeros TET usados eran metlicos, luego se emple silicona y caucho rojo.Actualmente prima el PVC (cloruro de polivinilo), que es muy suave cuando se encuentra atemperatura corporal y rgido a temperatura ambiental. Esto ltimo permite su fcil introduccin en laVA y una vez en ella se vuelve suave, lo que disminuye la presin sobre la mucosa. Sin embargo, elTET es lo suficientemente rgido como para producir puntos de presin con isquemia a lo largo de lamucosa laringotraqueal17.

pdfcrowd.com

LARINGITIS POSTEXTUBACIN

Predictores

Kemper y col efectuaron un estudio retrospectivo para pesquisar factores predictores de LPE, encontrando que el100% de los pacientes en que no se filtr aire entre trquea y TET a 30 cm de H20 tuvieron claros signos de LPE.Este mtodo predictivo consiste en producir la entrada de un flujo de aire con una bolsa de resucitacin, midiendocon un manmetro la presin al nivel audible de fuga a travs del TET. Recomiendan el uso de esta evaluacinpreextubacin en los pacientes de alto riesgo (quemados y politraumatizados). Si la fuga de aire es positiva, seaconseja medir a 20 cm de H2O y si filtra nuevamente, da mejores expectativas al extubar2. La aplicacin de estasencilla evaluacin en el perodo preextubacin es recomendable tambin en todos los pacientes que hayan sidosometidos a intervenciones quirrgicas traqueo esofgicas y larngeas, como por ejemplo: Fstula trqueo-esofgica, atresia esofgica, anillo vascular, etc. Koka y col encontraron una alta incidencia de LPE en pacientescon las siguientes caractersticas: Edad entre 1 y 4 aos, antecedentes de intubacin traumtica y TET por msde 72 horas14. Arnold incluy adems la intubacin por persona inexperta o reiteradas, TET muy grandes,pacientes inquietos, infecciones graves, gasto cardiaco disminuido, convulsiones y presiones inspiratorias altas delVM9.

Nios con sndrome de Down debieran tener mayor frecuencia de LPE debido a que su VA es proporcionalmentems pequea, son difciles de sedar, son inquietos y presentan escaso sostn cartlago-muscular general. Sinembargo, no hay estudios que los mencionen en relacin con esta patologa.

Grado

El grado de obstruccin de la VA alta se evala empleando sistemas de puntaje o grados de intensidad. Todosestos mtodos, ampliamente utilizados, no son objetivos ya que consideran variables como: intensidad del estridory retraccin de partes blandas, cuya valoracin muestra gran variabilidad interobservador.

Deakers y col. califican en grados la LPE3, segn la siguiente escala:

Grado 1: Estridor en reposo, sin retraccin ni dificultad respiratoria. Grado 2: Estridor de reposo con retraccin torcica. Grado 3: Estridor en reposo, con marcada dificultad respiratoria. Grado 4: Cianosis y disminucin del esfuerzo respiratorio18.

pdfcrowd.com

Sivan y col19 propusieron (1989) un medio muy interesante para medir en forma objetiva la LPE en nios. Usaronun pletismgrafo de inductancia respiratoria no calibrado, con el que valoraron el grado de asincrona entre losmovimientos torcicos en relacin con los movimientos abdominales. Encontraron diferencia significativa conrespecto a un grupo control, determinando claramente su utilidad para este objetivo. Sin embargo, por algnmotivo no lo consideraron en estudios posteriores.

Downes y Raphaely propusieron en 1975 el esquema que se muestra a continuacin20, para evaluar el grado dedificultad respiratoria producto de LPE (tabla 1).

pdfcrowd.com

Esta tabla fue modificada para observar el efecto del helio en nios con LPE. Presenta dos elementos objetivos,frecuencia respiratoria y saturacin de oxgeno y 3 elementos subjetivos como son estridor, movimientosrespiratorios y retraccin de partes blandas. Este esquema es usado por varios investigadores como por ejemploKemper2,30, Waisman28 y Rodrguez33 (tabla 2).

El resultado de cada evaluacin se resume en una escala de 0 a 15 puntos. En trminos generales se puedesealar que una LPE manifiesta se presenta con puntaje desde 6, que equivale a grado 2 de la evaluacinprecedente.

pdfcrowd.com

Tratamiento

Para disminuir la resistencia al flujo se pueden tomar las siguientes alternativas teraputicas, tratndose de LPE:

1. Reducir la congestin de la mucosa afectada a travs de frmacos (Epinefrina) y medios fsicos comola humidificacin fra.

2. Mezclar gases de baja densidad con oxgeno (Heliox). Esto transformara el FT, que requiere muchaenerga para moverlo a travs de una VA estrecha (> P) en FL que ingresa suave y eficientemente.

3. Incrementar el dimetro luminar por medio de presin positiva (CPAP), lo cual adems reducir eledema y la tensin superficial en la VA superior e incrementar la presin luminar.

Tratamientos convencionales

Esta patologa se caracteriza por su aparicin rpida y en muchas ocasiones inesperada. Como medicamentoprofilctico se ha ensayado la dexametasona.

Dexametasona

Es un esteroide antiinflamatorio e inmunosupresor. Presenta una vida media de 36 a 72 horas y una potencia 25veces superior a la hidrocortisona. Demora 3 horas en actuar. Como antiinflamatorio inhibe la acumulacin declulas relacionadas con este proceso en las zonas afectadas, inhibe la fagocitosis y estabiliza la membranalisosomal, inhibe la sntesis de algunos mediadores qumicos de la inflamacin, gracias a lo cual disminuye lapermeabilidad capilar endotelial y con ello el edema submucoso21.

El uso profilctico de corticoides endovenosos preextubacin ha sido cuestionado durante aos. Sin embargo, hayevidencias para pensar que son de utilidad en los pacientes de alto riesgo de LPE. Tllez y col compararondexametasona con placebo en un estudio doble ciego en 153 nios publicado en 1987, no logrando detectar unadiferencia significativa entre ambos tratamientos para prevenir la patologa. En ste se excluyeron los nios conobstruccin previa de la VA o con factores de riesgo de edema postextubacin22. Los resultados dejaron seriasdudas del efecto profilctico de la dexametasona. En 1996, Anene y col efectuaron un estudio en 77 nios < 5aos intubados por ms de 48 horas. Estos compararon dexametasona a razn de 0,5 mg/kg (mximo 10mg/dosis) y solucin fisiolgica, administrando la terapia de 6-12 horas antes de la extubacin. Sus resultadosfueron los siguientes: Grupo control 7/32 presentaron signos claros de LPE (22%) y en el experimental 0/31. Sinembargo, si hubiesen excluido los pacientes de alto riesgo los resultados no habran diferido de los de Tllez y col,obteniendo 2/17 el grupo control y 0/22 el experimental23. Todo esto confirma que la terapia esteroidal slo debe

pdfcrowd.com

aplicarse en pacientes de alto riesgo. En este sentido, el trabajo realizado por Couser y col24 es muy especfico:Enrolaron 50 prematuros de bajo peso con intubaciones mltiples, traumticas o prolongadas (>14 das). En formaprospectiva, randomizada y doble ciego buscaron las diferentes respuestas al uso de corticoides y placebo. Elgrupo experimental recibi 3 dosis de dexametasona (0,25 mg/kg/dosis) cada 8 horas, la primera 4 horas antes deextubar. Resultados: incremento de 225% de la resistencia en VA en el grupo placebo y slo 33% en elexperimental (p < 0,006). La funcin pulmonar fue mucho mejor en el grupo dexametasona: Mayor volumencorriente, mayor compliance dinmica y menor PCO2. En el grupo placebo 10/23 debieron ser reintubados yninguno en el experimental (0/27 y p < 0,05). Concluyen que la dexametasona profilctica previene la LPE y eldistrs respiratorio en los nios pretrmino de bajo peso y alto riesgo.

Epinefrina

La epinefrina racmica (ER) en nebulizacin fue propuesta por Jordan25,26 y a partir de ese momento numerosostrabajos muestran su efectividad en croup, laringotraquebronquitis y laringitis postextubacin. Qumicamente la ERes dextroisomrica (d) y levoisomrica (l), su accin teraputica est dada por esta ltima, siendo 30 veces msactiva que la frmula d-isomrica. La ER fue preferida por los mdicos durante muchos aos, basados eninsustanciales ventajas en relacin a su homloga, la EL. Recientes estudios han demostrado que esta apreciacines equvoca27,28, pues la potencia de ambas es equivalente, as como sus efectos secundarios. Estas drogasproducen vasoconstriccin con reduccin del edema de la mucosa larngea y relajacin de la musculatura lisa delos bronquios. Esto se debe a la estimulacin de los receptores alfa adrenrgicos ubicados en dicha regin. La ELen concentraciones del 1%, es tan eficaz como la ER al 2, 25% tambin nebulizada, pero con las ventajas de serms barata y fcil de conseguir. Dentro de los problemas que se describen de la EL y ER es el "efecto de rebote",ya que algunos pacientes sufren un episodio de laringitis aguda 60 a 90 minutos despus de haber sidonebulizados, lo cual se puede explicar por la neoformacin de edema tras la prdida del efecto de la nebulizacinde epinefrina. Por este motivo se recomienda el uso de esta droga vasoconstrictora bajo vigilancia mdicaestricta. Otro aspecto negativo que presenta la EL es el efecto irritante sobre la va area de un preservante desta denominado Metabisulfide. Este problema slo se manifiesta cuando este frmaco se usa en forma seriada yprolongada29.

Humidificacin tipo neblina

La humidificacin es una terapia complementaria de las nebulizaciones con epinefrina y en conjunto son elprincipal instrumento teraputico para combatir la LPE. La produccin de la neblina a travs de un humidificadortipo jet (agua nebulizada), se entrega a travs de un halo o una tienda facial con el paciente en una posicin

pdfcrowd.com

semisentada. La aplicacin de aire hmedo y fro busca producir descongestin de la zona afectada, siendo muyeficiente en casos leves de LPE. Sin embargo, al disminuir severamente el lumen laringotraqueal este efectofracasa, pues la humedad precipita prematuramente debido a la turbulencia regional.

TRATAMIENTOS NO CONVENCIONALES

Helio (He)

Barack us hace ms de 60 aos (1935), una mezcla de O2 y He (Heliox) en los asmticos y en las obstruccioneslarngeas. El primer trabajo que compar Heliox con Aire-O2 en forma prospectiva, randomizada y doble ciego fue

realizado por Kemper y col (1991)30. En l incluyeron nios quemados y/o politraumatizados, < 15 aos,extubados planificadamente, con FiO2 0,30, con LPE manifiesta dentro de los primeros 45' postextubacin. Enellos se midi el puntaje de Dournes y Raphaely (0-9). En el grupo experimental disminuy en forma significativaste, de 3,3 a 2,8 (p < 0,05), pero en los controles no se modific. Cabe destacar que el nmero de nios de lamuestra fue pequeo (15 en total) y la media del puntaje de ingreso fue bajo. En 1995, Rodeberg y col aplicaronesta terapia en 8 pacientes quemados con LPE que haban fracaso con el manejo convencional. De ellosmejoraron 6, tras 25 o ms horas de aplicacin de la mezcla con He31. El uso de Heliox se ha difundidoampliamente para obstrucciones tanto bajas (asma) como altas (LPE, croup, laringotra-queobronquitis). El ltimoestudio publicado lo compara con epinefrina racmica en pacientes con croup moderado a severo. Previo a larandomizacin se aplic a todos dexametasona (0,6 mg/kg) y O2 fro. Como resultado se observ mejoraimportante del puntaje de obstruccin en ambos grupos, sin embargo, la diferencia no fue significativa. Lamuestra total (n = 29) parece pequea para encontrarla32.

El He es un gas noble de muy baja densidad (3 veces menos que el aire). Su escasa viscosidad determina querespirar la mezcla que la contiene no provoque turbulencias al paso de una va area estrecha. Sin embargo,presenta inconvenientes como son su alto costo y la imposibilidad de utilizarse eficientemente en pacientes querequieren FiO2 > 0,3030, pues la reduccin del porcentaje de He en la mezcla la vuelve ms densa.

CPAP no invasivo

La aplicacin de CPAP a travs de mscara facial en la LPE fue reportada por primera vez por Sundaram y col33,quienes trataron un caso de LPE en una nia de 15 aos con pleno xito. Posterior a ese informe de 1996, nohemos encontrado nuevas referencias escritas. En la UCI del H. Roberto del Ro se ha concluido una investigacin

pdfcrowd.com

indita que compar dicha terapia con el tratamiento convencional34, que se describe a continuacin:

Pacientes y Mtodo

Los pacientes fueron asignados al azar para recibir tratamiento convencional (A): epinefrina levo (EL) nebulizada,O2 en neblina y posicin semisentado o CPAP a travs de mscara facial, nasal o cnula por 18 h (B). En 9 mesesfueron extubados 270 nios, 28 (10,3%) manifestaron LPE y 25 cumplieron los requisitos de admisin al estudio,conformando 13 el grupo A y 12 el grupo B. Ambos grupos fueron comparables en sus caractersticas generales,tiempo de intubacin, FiO2 al ingreso del estudio, uso de corticoides preextubacin y puntaje de ingreso (Downesy Raphaely modificada).

Resultados

Con el tratamiento A mejoraron 5 (38,5%) y los restantes 8 o no mejoraron o empeoraron. De los que recibieronesquema "B" mejoraron 11 (91,7%) (p = 0,01). Los que fracasaron en A (8), fueron sometidos al tratamiento B,con el que todos mejoraron.

El nico fracaso en "B" debi ser reintubado.

Conclusin

Este mtodo no convencional redujo las reintubaciones en un 53,2%. Actualmente en esta UCI la LPE se maneja con dicho procedimiento, se presenta el algoritmo (figura 2).

pdfcrowd.com

Figura 2. Algoritmo del manejo de la laringitis postextubacin.

CONCLUSIONES

Las variaciones que se observan en la frecuencia de esta complicacin en los distintos centros, enparte podran estar explicado por el tiempo de intubacin, la edad del paciente y la complejidad de lapatologa, entre otros. El responsable de esta patologa es el TET, el cual ha evolucionado positivamente en los ltimos aos,pero sin alcanzar el nivel ptimo esperado. Se recomiendan los corticoides 24 horas antes de la extubacin y la medicin de filtracin a travs delTET en nios pequeos con intubaciones prolongadas, sometidos a cirugas de cuello, grandesquemados y/o politraumatizados. No hay tratamientos uniformemente aceptados para esta patologa, puesto que se proponen diversasalternativas. Sin embargo, hay argumentos, que estimamos como suficientes, para recomendar el

pdfcrowd.com

alternativas. Sin embargo, hay argumentos, que estimamos como suficientes, para recomendar elmanejo con CPAP no invasivo en la LPE, segn el protocolo expuesto previamente.

REFERENCIAS

1. Schleier L, Rogers M: Complications from endotracheal intubation. In Rogers M, editor. Textbook of pediatricintensive care. 3 ed: Williams and Wilkins, Baltimore 1996 pp 73. [ Links ]

2. Kemper KJ, Benson MS, Bishop MJ: Predictors of postextubation stridor in pediatric trauma patients Crit CareMed 1991 19: 352. [ Links ]

3. Deakers T W, Reynols G, Stretton M: Cuffed endotracheal tubes in pediatric intensive care J Pediatrics 1994125: 57. [ Links ]

4. Fournier S: Anatoma de la laringe. En: Fratelli, (editor). Enciclopedia Consulta Medicina para todos MadridCodees, 1965 pp. 181. [ Links ]

5. De Lima P, Cardoso ME, Campones OO: Malformaciones congnitas de la laringe En: Sih TaniaOtorrinolaringologa Peditrica. Springer-Verlag, Barcelona 1999 Cap.75. [ Links ]

6. Bauman N, Smith R: Laryngeal disorders En: Oski F, editor. Principles and practice of pediatrics 2 ed. 1994pp. 1447. [ Links ]

7. Dell'Aringa AR: Embriologa, anatoma y fisiologa de la laringe. En: Sih Tania Otorrinolaringologa PeditricaSpringer-Verlag, Barcelona 1999 Cap. 66. [ Links ]

8. Manzano JL: Patologa obstructiva de las vas area en el nio En: Ruza, F, Tratado de Cuidados intensivospeditricos 2 ed. Norma, Madrid 1994 Cap. 42. [ Links ]

9. Arnold J: Secuelas de la intubacin En: Blumer J, (editor). Gua prctica de cuidados intensivos en pediatra, 3ed. Mosby-Doyma, Madrid 1993 Cap.55. [ Links ]

10. Netter F: Mecnica pulmonar e intercambio de gases. En: Netter F, Sistema respiratorio Salvat, Barcelona,1989 pp. 47. [ Links ]

11. Hess DR, and Branson RD: Physical Properties of Gases and Principles of Gas Movement. In: Branson RD HessDR and Chatburn RL. Respiratory Care Equipment. 2 Ed. Philadelphia: Lippincot Williams and Wilkins 1999 Chapter1. [ Links ]

pdfcrowd.com

12. Scanlan CL: Physical Principles in Respiratory Care. In: Scanlan CL, Wilkins RL and Stoller JK. Fundamentals ofRespiratory Care. 7 Ed. St Louis. Mosby 1999 Chapter. [ Links ]

13. Morell A, Villaseca I, Morello-Castro G: Sndrome de apneas obstructivas e hipoventilacin infantil. En SihTania. Otorrinolaringologa peditrica. Springer-Verlag, Barcelona, 1999 Cap.78. [ Links ]

14. Koka BV, Jeon IS, Andre JM: Postintubation croup in children. Anaesth Analg 1977 4: 501. [ Links ]

15. Richardson M, Cotton R: Alteraciones anatmicas de las vas areas peditricas. Pediatr Clin North Am 19944: 809. [ Links ]

16. Olival H: Trastorno respiratorio laringotraqueal en la infancia. En Sih Tania. Otorrinolaringologa peditrica.Springer-Verlag, Barcelona, 1999 Cap.76. [ Links ]

17. Mc Culloch T, Bishop M: Complication of translaryngeal intubation. Clin in Chest Med. 1991 12 (3):507. [ Links ]

18. Horwitz I: Laringitis Obstructiva. En: Meneghello, editor. Pediatra, Mediterrneo, Santiago, 1985 Cap.110. [ Links ]

19. Sivan Y, Deakers T, Newth Ch: Thoracoabdominal asynchrony in acute upper airway obstruction in swellchildren. Am Rev Resp Dis 1990 142: 540. [ Links ]

20. Downes J, Raphaely R. Pediatric intensive care. Anesthesiology 1975 43: 238. [ Links ]

21. Shemie S: Steroids for anything that swells: Dexamethasone and postextubation airway obstruction. Crit CareMed 1996 24(10): 1613. [ Links ]

22. Tllez D W, Galvis A G, Storgion S A: Deaxa-methasone in the prevention of postextubation stridor in children.J Pediatric 1991 118: 289. [ Links ]

23. Anene O, Meert K, UY H: Dexamethasone for the prevention of postextubation airway obstruction: Aprospective, randomized, double- blind trial. Crit Care Med 1996 24: 1666. [ Links ]

24. Couser R, Ferrara B, Falde B, Johnson K: Effectiveness of dexamethasone in preventing extubation failure inpreterm infants at increase risk for airway edema. J Pediatr 1992 121: 591. [ Links ]

pdfcrowd.com

25. Jordan W: Laryngotracheobronchitis: Evaluation of new therapeutic approaches. Rocky Mountain Med J.196663: 69. [ Links ]

26. Jordan W, Graves C, Elwyn R: New therapy for postintubation laryngeal edema and tracheitis in children.JAMA 1970 212: 585. [ Links ]

27. Nutman J, Brooks LJ, Deakins: Racemic versus l epinephrine aerosol in the treatment of postextubationlaryngeal edema: results from a prospective, randomized, double blind study. Crit Care Med 1994 22 (10):1591. [ Links ]

28. Waisman Y, Klein D, Young G: Prospective randomized double blind study comparing l-epinephrine and racemicepinephrine aerosols in the treatment of laryngotracheitis (croup). Pediatrcs 1992 2: 302. [ Links ]

29. Hilton W, Goss J: Croup, nebulized adrenaline and preservatives. Anesthesiology,1987 42: 436. [ Links ]

30. Kemper K J, Ritz R H, Benson M S, Bishop MS: Helium-oxygen mixture in the treatment of postextubationstridor in pediatric trauma patients. Crit Care Med 1991 19: 356. [ Links ]

31 Rodeberg D, Easter A, Washam M: Use of a helium mixture in the treatment of postextubation stridor inpediatric patients with burns J Burn Care Rehabil 1995 16(5): 476. [ Links ]

32. Weber JE, Chudnofsky CR, Younger JG, et al: A Randomized Comparison of Helium-Oxygen Mixture (Heliox)Epinephrine for the Treatment of Moderate to Severe Croup. Pediatrics 2001 107: 1414. [ Links ]

33. Sundaram R, Nikolic G: Successful treatment of post extubation stridor by continuos positive airway pressure.Anaesth Intensive Care 1996 24: 392. [ Links ]

34. Rodrguez B, Von Dessauer G, Duffau T: Nuevo tratamiento para la Laringitis Postextubacin. Rev Pediatr2000 43: 165. [ Links ]

1. Kinesilogo. Coordinador Unidad de Kinesiologa, Hospital de Nios Roberto del Ro. Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital deNios Roberto del Ro. 2. Mdico. Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital de Nios Roberto del Ro. 3. Mdico. Departamento de Pediatra, Hospital Roberto del Ro. Universidad de Chile.

Trabajo recibido el 6 de julio de 2001, devuelto para corregir el 8 de octubre de 2001, segunda versin el 10 de diciembre de 2001,aceptado para publicacin el 6 de marzo de 2002.

pdfcrowd.com

2010 SociedadChilenadePediatra

Alcalde Eduardo Castillo Velasco 1838uoa, Santiago

Casilla 593-11Telfono: 2379757 - 2371598

Fax: 238 0046

contacto@sochipe.cl

pdfcrowd.com