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L’ART de l’écho-Doppler veineux
Laroche Jean Pierre (1) , Dauzat Michel (2,3)Médecins Vasculaires
(1) Médecine Vasculaire, Hôpital Saint Eloi, CHU de Montpellier, 80 Av Augustin Fliche, 34295 Montpellier
(2) EA 2992, Dysfonctions des Interfaces Vasculaires, Université Montpellier 1, UFR de Médecine
(3) Exploration & Médecine Vasculaire, CHU de Nîmes, Place du Pr R-Debré, 30029 Nîmes.
Pa$ d€ conf£it$ av€c m€$ £i€ns
d’int€r€t$.
• Investigateur : Bayer Healthcare, Daiichi Sankyo, Actélion, Portola, Astra-Zeneca, Aloka-Hiachi
• Membre Board : Leo Pharma,
• Invitations congrès : Léo Pharma, Bayer Healthcare, BMS-Pfizer
http://ultrasonographie-vasculaire.edu.umontpellier.fr
1966
DES
http://ultrasonographie vasculaire.edu.umontpellier.fr/les-bases
Standards de Qualité
Les Veines , le péri veineux
proche et le péri veineux éloigné
VeineMuscle Artère
Tissus sous cutanées
Os
Examen validé mais il y
a confusion…
D DimèresPC
Écho-Doppler et TVP
Ce n’est pas qu’ un test de compression
« The neural compression syndrome »
100 cohortes
100 cohortes
Écho-Doppler Veineux et TVP
• 4 TEMPS
Examen clinique + Probabilité Clinique pré test
Examen anatomique : mode B et couleur, test de compression
Examen hémodynamique : spontané et chasses veineuses (couleur, pulsé)
Probabilité Clinique post test / Réflexion
Retour à la FONCTION VEINEUSE
Durée examen : entre 2 mn et 15 mn
Écho-Doppler Veineux et TVP
Examen bilatéral (+++) , symétrique , comparatif
VCI au réseau distal sans oublier le réseau superficiel ni l’IPS (cas par cas, compression médicale, diagnostic différentiel)
Segment par segment mais pas membre par membre
Rechercher obstruction : signes directs (mode B, couleur) et indirects (hémodynamique veineuse et VICARIANCE)
Ne pas occulter le PERI-VEINEUX (diagnostic différentiel)
L’examen unilatéral prôné par les « grands compresseurs » de veines n’a aucun sens , éthiquement dangereuxÀ moyen terme c’est l’abandon de cet examen aux
techniciens
Test de compression Probabilité Clinique
D DimèresTests répétés
Limite le diagnostic au niveau distalDiagnostic différentiel ?
Question à Walter Ageno : Why ?Trop peu de médecinSolution : Délégation
Test de compression Probabilité Clinique
D DimèresTests répétés
Limite le sur diagnostic au niveau distalDiagnostic différentiel ?
Question à Walter Ageno : Why ?Trop peu de médecinSolution : Délégation
L’écho-Doppler pulsé, couleur veineux est VALIDE
Difficultés liées au médecin
- Absence de formation- Mauvaise connaissance de la MTEV- Pas d’évaluation clinique préalable
Difficultés liées au patient
- Corpulence, œdème, lésions cutanées- Echogénicité
Pièges anatomiques- Confondre nerf, muscle et veines ++++
- Hyper échogénicité du sang veineux- Méconnaissances des variations anatomiques- Fausses thromboses et séquelles de TVP
- Absence de mesure des diamètres AP
Pièges hémodynamiques- Absence d’évaluation de l’hémodynamique
Difficultés et Pièges
Quinlan DJ Radiology 2003,404 Phlébographies 808 membres
Nécessité d’étudier les 2 membres
L’hémodynamique
Janvier 2016
Hémodynamique veineuse
J Ultrasound Med 2007;26:885-61
Hémodynamique veineuse
J Ultrasound Med 2007;26:885-61
G D
Hémodynamique veineuse
J Ultrasound Med 2007;26:885-61
Hématome comprimant
la Veine Iliaque Commune
Droite
D
Hémodynamique veineuse
J Ultrasound Med 2007;26:885-61
ADP comprimant
la Veine Iliaque Externe
Gauche
G
Hémodynamique veineuse
Vicariance Veineuse
Vicariance : est définie comme la suppléance d’un organe déficient par un autre fonctionnel. En cas d’atteinte veineuse profonde (thrombose, agénésie), le système veineux superficiel proche assure le retour veineux, ce système devient vicariant. Cela signifie qu’il existe au Doppler couleur et pulsé des flux spontanés dans le système superficiel, ce qui n’est pas le cas si les axes veineux profonds sont normaux. Une veine vicariante doit être protégée et ne doit jamais faire l’objet d’exérèse
Percussion
Document MA Sevestre Pietri
Séquelles de TV Iliaque G
> 3 semaines
DATATION
V. Fémorale
Superficielle
V. Grande Saphène
V. Poplitée
V. Fémorale Profonde
V. Fémorale commune
V. Iliaque
V. Cave Inférieure
V. Tibiales Antérieures
V. Tibiales Postérieures
V. Fibulaires
V. Petite Saphène
VICARIANCE Veines des Membres Inférieurs
V gastrocnémiennesV soléaires
Vicariance à quoi ça sert ?
Syndrome OBSTRUCTIF CLINIQUE et VICARIANCE
persistante = anticoagulation au long cours avec ou sans
FD
Absence de vicariance en cas de TV iliaque = TV récente
(< 15 j à 21 j)
Modulation de la vicariance : re perméabilisation en cours
Disparition de la vicariance : re perméabilisation efficace
Vicariance et malformations vasculaires : veines à
protéger
?
?
Stent veine iliaque gauche , stents
Vous avez dit
test de
COMPRESSION ?
STV 2015, JJ PERNES
L hémodynamique prise en défaut
La compression aussi !
IL C
IL EXT
Les pièges illustrés
LIPOME V FC
Léiomyosarciome veine iliaque
Document MA Sevestre Pietri
Léiomyosarcome grande saphène
Radiographics 2005
Décollement Musculo Aponévrotique du Biceps Fémoral
Séquelles à type de synéchies
www.image-echographie.com
Fausse TV des jumellesMalformation veineuse
Conclusion
Réduire l’écho-Doppler veineux à un simple test de compression étagé
est une erreur
Occulter l’hémodynamique n’ a pas de sens
Faire intervenir l’écho-Doppler dans le suivi des TVP comme aide à la
décision afin de mieux gérer l’anticoagulation dans sa durée serait
intéressant.
Les études actuelles qui valident les AOD dans la MTEV sont basées
sur la compression : NO COMMENT !
La vicariance veineuse n’a pas livré encore tous ses secrets
Le diagnostic différentiel bénéficie d’un écho-Doppler attentif aux
tissus environnants
La réalisation d’un écho-Doppler veineux en cas de suspicion de TVP
est bien un art et non un examen qui se limite à un test de
compression
La FONCTION VEINEUSE : telle est notre message
Une idée-force : l'échographie de compression n'est plus un acte
médical. C'est un geste technique, qui pourrait délégué, avec les
avantages (financiers) et les limites (diagnostiques) que l'on peut imaginer.
Dès lors que nous, médecins vasculaires, réalisons cet examen,
conservons-lui toute sa valeur !
Le choix du métier !
