VISOKA MEDICINSKA ŠKOLA STRUKOVNIH STUDIJA

“MILUTIN MILANKOVIĆ”

SEMINARSKI RAD

Urgentni koncept lečenja ishemiskog moždanog udara

Predmet:Neurologija sa zdravstvenom negom

Profesor: Student:

Prof.dr sc med. Vera Cvijanović Lazar Vrga

Br.indeksa: S 12/11

Smer: medicinski tehničar

Beograd, 2012.

Sadržaj

1. ŠTA JE MOŽDANI UDAR I KAKO NASTAJE...............................................................32. ŠTA SE U TAKVOM TRENUTKU DEŠAVA..................................................................33. ZNACI MOŽDANOG UDARA........................................................................................44. MEHANIZMI KOJI DOVODE DO POJAVE SIMPTOMA MOŽDANOG UDARA..

…………………………………………………………….…………….....45. NAJČEŠĆI UZROCI MOŽDANOG UDARA..............................................................56. KO JE, INAČE, VIŠE UGROŽEN OD MOŽDANOG UDARA – MUŠKARCI ILI

ŽENE..............................................................................................................................57. KAKVE POSLEDICE OSTAVLJA MOŽDANI UDAR...................................................68. DIJAGNOZA MOŽDANOG UDARA………………………………………………………...69. KOJI SU VIDOVI LEČENJA MOŽDANOG UDARA I KOLIKO SU USPEŠNI............810. PREVENCIJA KAO NAJBOLJI LEK ZA SVE BOLESTI ………………………...…...911. ŠTA JE TO ŠTO NEKO KO JE PORED OSOBE KOJA JE DOŽIVELA MOŽDANI

UDAR TREBA DA URADI …………………………………………………….…1112. ŠTA PODRAZUMEVA REHABILITACIJA BOLESNIKA SA MOŽDANIM

UDAROM.....................................................................................................................1213. ALTERPLAZA...............................................................................................................1314. ZDRAVSTVENA NEGA I REHABILITACIJA..............................................................1415. LITRATURA…………………………………..……………………..…..…………..15

2

1.ŠTA JE MOŽDANI UDAR I KAKO NASTAJE

Akutni moždani udar, šlog ili moždana kap, kako se bolest sve zove, predstavlja ozbiljno stanje. Reč je o ozbiljnom oštećenju koje je uzrokovano ili nedostatkom krvi u moždanomt kivu, ili, što je ređe, krvarenjem na tom istom mestu. Ishemija, ili nedostatak krvi nastaje zbog začepljenja krvnog suda koji dovodi krv u moždano tkivo. Može i zbog obolevanja krvnih sudova, koji se tokom vremena sužavaju i na taj način smanjuju priliv krvi u mozak. U jednom kritičnom trenutku priliv hranljivih materija i kiseonika u krvi postaje toliko nizak da moždana ćelija trpi oštećenje od kojeg nema oporavka.

Moždani udar je prestanak funkcionisanja određenih grupa moždanih ćelija koji nastaje usled nedostatka hranljivih materija i kiseonika.Nedostatak hranljivih materija se javlja kao posledica poremećaja krvotoka usled začepljenja krvnih sudova ili usled njihovog prskanja i izliva krvi u moždano tkivo ili moždane ovojnice. Kako moždane ćelije ne poseduju reserve hranljivih materija dolazi do njihovog propadanja što se klinički manifestuje ispadomonih funkcija za čije su izvršenje one odgovorne.

2.ŠTA SE U TAKVOM TRENUTKU DEŠAVA

Nastupa smrt pogođene moždane ćelije, tako da se njena funkcija više ne vraća.Moždano tkivo je najosetljivije i najplemenitije u ljudskom organizmu. Jednom uništeno nije više u stanju da se revitalizuje i vrati u normalnu funkciju.Stepeno štećenja je različit, a zavisi od toga koji deo mozga je pogođen. Zato simptomi šloga i mogu biti različiti, od vrlo blagih, veoma teških, do onih smrtonosnih. No, nasreću, blizu pedeset odsto pacijenata ima određenu najavu moždanog udara.

On se manifestuje u vidu oduzetosti pojedinih delova tela, poremećajem govora, ispadom pojedinih vrsta osećaja, smetnjama u koordinaciji pokreta i hoda ili pak raznim psihičkim ispadima ili poremećajima svesti, a u skoro 33% slučajeva dolazi do smrtnog ishoda. Po procentu smrtnosti moždani udar se nalazi na 3 mestu, odmah posle bolesti srca i svih formi karcinoma. Svake godine u Srbiji se registruje oko 20000 novih bolesnika od svih formi moždanog udara. Posledice moždanog udara čine najveću i najtežu grupu invalidnosti. Ove osobe su, u najvećoj meri, u direktnoj zavisnosti od okoline u zadovoljavanju osnovnih životnih potreba. Ovo je utoliko važnije jer je činjenica da se ljudski vek produžuje, a dokazano je da se posle 55 godine života rizik za pojavu moždanog udara udvostručuje za svaku narednu deceniju života. Međutim moždani udar se javlja u sve mlađoj populaciji (po raznim statistikama 28% su mlađi od 65 godina. Iz navedenih podataka se i vidi značaj ranog uočavanja znakova moždanog udara, a sve u cilju smanjenja smrtnosti i sprečavanja pojave invaliditeta.

3

3.ZNACI MOŽDANOG UDARA

Moždani udar može da nastane naglo ili postepeno. U većini slučajeva početak je postepen (nekoliko sati ili dana) i bez pojave bola, za razliku od srčanog napada. Međutim, sve vrste moždanog udara zahtevaju hitnu medicinsku intervenciju, a u cilju očuvanja svih funkcija i sprečavanja pojave invalidnosti. Najčešći simptomi koji se često mogu i prevideti od okoline su:

Slabost motornih funkcija ili trnjenje jedne polovine lica ili tela

Iznenadna pojava vrtoglavice, sa nemogućnošću hodanja i stajanja, koja je praćena nagonom na povraćanje i povraćanjem, a pogoršava se sa promenom položaja glave ili tela ili fizičkim naporom.

Nagle pojave glavobolje, najčešće sa početkom u potiljačnom predelu koje mogu biti praćene pojavom slabosti i pojedinih delova tela, povraćanjem ili izmenom stanja svesti.

Otežano izgovaranje pojedinih reči, nemogućnošću govora ili nerazumevanjem tuđeg govora

Poremecajima vida Pojava duplih slika Potpuni gubitak vida na jednom ili oba oka Suženje vidnog polja

Sve ove tegobe mogu nastati naglo ili postepeno (u većini slucajeva) a često se i spontano povlače bez ikakvog lečenja, što odlaže obraćanje lekaru.

4.MEHANIZMI KOJI DOVODE DO POJAVE SIMPTOMA MOŽDANOG UDARA

Znaci moždanog udara se javljaju kao posledica poremećaja dotura hranljivih materija i odnošenja štetnih materija koje nastaju pri funkcionisanju mozga iz određenih regiona mozga. Ove promene mogu nastati kao posledica poremećaja cirkulacije krvi usled otkazivanja srčane radnje (a zavise i od lokalnih promena na samim krvnim sudovima mozga) i po pravilu ovi poremećaji se popravljaju sa normalizacijom (ili oporavkom) srčane funkcije. Prekid cirkulacije krvi u mozgu može biti i posledica zapušenja lumena krvnog suda trombom koji se stvara ili na licu mesta ili delićima tromba koji dolaze iz srca. Uzrok moždanog šloga takođe može biti prskanje krvnih sudova mozga kada dolazi do izliva krvi u sam mozak ili u moždane ovojnice. Ukoliko se mozak ne snabdeva dovoljnom količinom hranljivih materija dolazi vrlo brzo do izumiranja neurona što se manifestuje napred pomenutim simptomima. Međutim, u početnoj fazi poremećaja ili pak u neposrednoj okolini žarista pojedine grupe nervnih ćelija se nalaze u specifičnom stanju (ne funkcionišu a nisu izumrle) čija se funkcija pod terapijom obnavlja. Osim

4

ovih kod poremećaja u ishrani moždanog tkiva dolazi i do pojave moždanog otoka koji može biti i opasniji od samog žarista.

Međutim kod nekih osoba moždani udar se javlja kao grom iz vedra neba, sa navedenim simptomima snažno izraženim i veoma teškim, koji se ne povlače. Primera radi, ako je pogođen deo mozga za funkciju ruku, dolazi do trajnog oštećenja, u vidu oduzetosti. Nažalost, kod čak trećine moždani udar završava se smrtnim ishodom.

5.NAJČEŠĆI UZROCI MOŽDANOG UDARA

Najčešći uzrok za moždani udar je arterioskleroza, bolest koja dovodi do oštećenja krvnog suda, doprinoseći stvaranju plakova (naslaga) na zidovima, što za posledicu ima manju propustljivost krvi. Ovakvo stanje krvnih sudova za posledicu ima i pojavu infarkta srca. Da ne bi došlo do ovako ozbiljne situacije, bolest zahteva preventivno delovanje i uklanjanje glavnih uzroka koji do nje dovode. Među njima posebno su opasni hipertenzija, pušenje, dijabetes, stres, masnoće u krvi.Takođe su ugrožene i gojazne osobe sa visokim vrednostima holesterola, srčani bolesnici sa narušenim srčanim ritmom, kao i žene koje uzimaju oralnu kontracepciju sa visokim sadržajem estrogena.

6.KO JE, INAČE, VIŠE UGROŽEN OD MOŽDANOG UDARA – MUŠKARCI ILI ŽENE

Poslednji statistički pokazatelji govore da u našoj zemlji moždani udar predstavlja prvi uzrok smrti kod žena, a drugi kod muškaraca. Stručnjaci procenjuju da kod nas od moždanog udara strada više od tri hiljade ljudi na milion stanovnika. Procene pokazuju da na svakih sat vremena jedna osoba dobije moždani udar. Posebno zabrinjava činjenica da šlog pogađa sve mlađe ljude. Godišnje se za pomoć lekaru zbog ovog problema obrati oko dve i po hiljade osoba mlađih od 40 godina. Savremeni način života u stvari briše i polne i starosne razlike.

Žene, čije su majke ili sestre pretrpele moždani udar, imaju veći rizik da i same dožive šlog, u odnosu na one u čijim porodicama takve pojave nije bilo. Ovo tvrde nemački stručnjaci na osnovu istraživanja kojim je obuhvaćeno više od 91.000 ljudi koji su doživeli moždani udar, a zatim kontrolisani kod porodičnog lekara. Analizirajući slučajeve utvrdili su da je kod žena u porodičnoj anamnezi češće bilo slučajeva moždanih udara kod majki i sestara, u odnosu na muškarce. Takođe su otkrili da su godine pacijentkinja sa prvim moždanim udarom slične starosti njihovih majki i sestara, ali ne i očeva. Po mišljenju istraživača, istorija bolesti ženskog rođaka iz najuže porodice izuzetno je važan pokazatelj povećanog rizika od moždanog udara za pripadnice nežnijeg pola.

5

7.KAKVE POSLEDICE OSTAVLJA MOŽDANI UDAR

Posledice su izuzetno teške, osim u slučajevima kada je oporavak potpun. U slučajevima kada je oporavak izrazito težak ili nemoguć, ljudi su onesposobljeni, često prikovani za krevet ili invalidna kolica, nisu u stanju da brinu o sebi. Rehabilitacija se primenjuje i u njihovom slučaju, ali je oporavak veoma dug i neizvestan. Nažalost, kod jednog broja pacijenata bolest je sa fatalnim ishodom.

8.DIJAGNOZA MOŽDANOG UDARA

Dijagnoza moždanog udara se postavlja pregledom bolesnika i prethodnim informisanjem o okolnostima i načinu nastanka tegoba.Vrlo je verovatno da je došlo do nastanka moždanog udara kada dobijemo podatak da je naglo nastala slabost jedne polovine tela ili/i drugih tipičnih simptoma kod osobe koja ima dva ili više faktora rizika za vaskularna oboljenja.

Ukoliko se i neurološkim pregledom potvrde simptomi koje bolesnik navodi najverovatnija je dijagnoza moždanog udara.

U cilju potvrde kliničke dijagnoze moždanog udara neophodno je uraditi snimanje glave tzv. skener. Skener je radiografsko snimanje glave kojim se odmah prikazuje moždano krvavljenje, njegova veličina i lokalizacija. Medjutim, u ovom ranom periodu tokom, u prvih 24 sata, skenerom se ne može prikazati moždani infarkt. Iako fizički postoji, moždani infarkt postaje vidljiv na skeneru tek posle oko 24-48 sati od trenutka njegovog nastanka. Lekarima je dovoljna informacija da skener ne pokazuje patološke promene da bi tvrdili da je došlo do moždanog infarkta. naime, isključivanjem da se radi o moždanom krvavljenju ili drugim neurološkim bolestima koje su mogle da dovedu do tih simptoma, kao što je npr. tumor mozga, sasvim je izvesno je da se radi o moždanom infarktu. U praćenju toka bolesti, kada je moguće, ponavljamo skener i onda uočavamo gde je tačno formiran i koliki je nastali moždani infarkt. Dalje ponavljanje skenera na nekoliko meseci od moždanog udara nema nikakvog značaja ni za lekara ni za bolesnika, jer oporavak bolesnika i izgledi za ponavljanje moždanog udara nisu u korelaciji sa nalazom na skeneru.

Druga važna metoda koju treba uraditi je ultrazvučni pregled vratnih krvnih sudova. Uočavanje promena na ovim krvnim sudovima, pogotovo prisustvo velikih suženja ovih krvnih sudova, mogu nas opredeliti za upućivanje bolesnika na hiruršku intervenciju. Međutim, važno je naglasiti da se kod bolesnika sa tek doživljenim moždanim udarom hirurške intervencije saniranja suženja krvnog suda ne rade u prvih 2-4 nedelje i da čak njihovo izvođenje u prvim danima od nastanka moždanog udara može imati i smrtni ishod. S druge strane, kod bolesnika sa tipičnim simptomima moždanog udara koji se potpuno povlače unutar 1 sata (tranzitorni ishemijski atak), pored skenera glave, ultrazvučni pregled krvnih sudova vrata treba uraditi što pre unutar prvih 24-48 sati i ukoliko se utvrdi suženje krvnog suda koje prevazilazi 70%, takvog bolesnika treba hitno uputiti vaskularnom hirurgu.

6

U cilju orijentacionog utvrdjivanja protočnosti glavnih krvnih sudova unutar mozga služimo se neinvazivnom metodom transkranijalnog doplera. Ova metoda ima poseban značaj u akutnoj fazi moždanog udara i pri primeni savremene trombolitičke terapije, jer može na jednostavan način da nam pokaže da li je došlo do uspostavljanja protoka krvi u prethodno zapušenom krvnom sudu.

Kod bolesnika sa moždanim krvaljenjem, a redje i kod bolesnika sa moždanim infarktom, neophodno je uraditi preciznije snimanje krvnih sudova. Ta metoda se naziva digitalnom suptrakcionom angiografijom. Iako se radi o veoma preciznoj metodi detekcije promena na krvnim sudovima mozga, ova intervencija se ne radi rutinski zbog potrebe da se pri njenom izvodjenju ulazi kateterom kroz preponsku arteriju (slično kao kod kateterizacije srčanih arterija) što ne samo da je neprijatno, nego nosi i rizik od komplikacija. Izvodi se obično onda kada postoji sumnja da postoje anomalije krvnih sudova koje treba operisati ili kada se drugim neinvazivnim metodama snimanja krvnih sudova ne možemo sa sigurnošću izjasniti da li ima i kakve su promene na krvnim sudovima.

Kod svih bolesnika sa moždanim udarom treba utvrditi postojanje faktora rizika i uzroka koji su mogli do njega da dovedu. Uobičajeno je da se urade kompletne rutinske laboratorijske analize uključujući određivanje šećera i masti u krvi i utvrđivanjem spremnosti krvi ka ugrušavanju. Pored toga, kod svih bolesnika se radi EKG i kardiološki pregled kojim se utvrđuje istovremeno postojanje srčanog oboljenja. U zavisnosti od kardiološkog nalaza kod bolesnika sa moždanim udarom se često izvodi i ultrazvuk srca.

Izvođenje drugih dijagnostičkih metoda, uključujući i magnetnu rezonancu se ne rade rutinski već samo ako se ukaže potreba. Ovu metodu snimanja glave ćemo uraditi kada ni ponovljeni skener nije potvrdio da se radi o moždanom udaru ili kada postoji dijagnostička sumnja da li se uopšte radi o moždanom udaru. Uz pomoć ove metode možemo na neinvazivan način snimiti i krvne sudove mozga i vrata, čemu se pribegava kod većine mladih ljudi koji su doživeli moždani udar kada njegov uzrok nije jasan.

7

9.KOJI SU VIDOVI LEČENJA MOŽDANOG UDARA I KOLIKO SU USPEŠNI

Dijagnostika se zasniva na anamnestičkim podacima, objektivnom (somatskom i neurološkom) pregledu, LP, laboratorijskim pregledima (krvi i mokraće), CT i NMR mozga kao i snimanjem pojedinih krvnih sudova (ultrazvukom ili kontrasnim sredstvima).

Lečenje je u principu medikamentozno i operativno. Medikamentozno podrazumeva terapiju protiv navedenih faktora rizika. Ako do moždanog udara dođe, kod jednog broja bolesnika, koji su se na vreme javili lekaru, moguće je primeniti lekove koji razbijaju tromb i ublažavaju posledice moždanog udara. Da se moždani udar ne bi javio, pored lekova za kontrolu faktora rizika, koristi se i operativno lečenje krvnih sudova koji su u kritičnom stanju zbog nastalog suženja. To operativno lečenje, grubo rečeno, podrazumeva čišćenje krvnog suda od naslaga, da bi se uspostavila normalna cirkulacija i ishrana moždanog tkiva. Metoda je bezbedna, sa izuzetno malim procentom rizika. S druge strane, suženi krvi sud može da se osposobi i širenjem i ugradnjom stenta.

Osnovni cilj svake terapije je da se poboljša metabolizam onih grupa ćelija koje su u neposrednoj okolini žarista i koje se nalaze u specificnom stanju. Na ovaj način mi sprečavamo proširivanje oštećenja moždanog tkiva i na taj način spasavamo život i smanjujemo mogućnost invaliditeta. Ovo se postiže upotrebom lekova koji popravljaju protok krvi kroz mozak, koji pojačavaju otpornost zida krvnih sudova, lekovima koji poboljšavaju rad srca i drugih organa. Posebno su važni lekovi koji popravljaju metabolizam nervnih ćelija u neposrednoj okolini žarista i koji popravljaju odnošenje štetnih materija koje se stvaraju usled nedostatka kiseonika i glukoze. Međutim, kako značajni procenat preživelih ima problema sa motorikom to se posle akutne faze nastavlja sa fizijatrijskim tretmanom (ne sa balneoterapijom).

8

10.PREVENCIJA KAO NAJBOLJI LEK ZA SVE BOLESTI

Moždani udar nije bolest sui generis (nastao sam od sebe) već je to posledica dugotrajnog procesa koji ne pokazuje kliničke smetnje a tada je i najpogodnije vreme za njegovu prevenciju. Kada se pojave kliničke manifestacije mi se tada borimo da se proces ne proširi. Prema tome, moždani udar samo predstavlja jednu fazu procesa koji se godinama unazad odvija, a klinički bez ikakvih simptoma. Iz ovih razloga, tok možemo da podelimo u tri faze: preiktalna faza, iktalna faza i postiktalna faza. U ova tri stadijuma postupci su različiti.

U fazi koja prethodi bolesti pacijent ne oseća nikakve tegobe i obično se ne javlja lekaru. U ovoj fazi se evidentiraju povišene vrednosti krvnog pritiska, početni dijabet i dr. U ovoj fazi je i najvažnije da se počne sa prevencijom (bolje sprečiti nego lečiti) jer su nam tu terapijske mogućnosti mnogo veće (korekcija visine krvnog pritiska, korekcija nivoa šećera u krvi - bilo dijetom bilo lekovima, korekcija srčanih mana- lekovi ili hirurški zahvati). U ovoj fazi možemo da utičemo i na štetne navike kao što su zloupotreba alkoholnih pića, duvana, naročito neadekvatan način ishrane (kvalitativno i kvantitativno).

U izraženoj fazi bolesti mi se borimo da se proces ne proširi i pokušavamo da, poboljšanjem dotoka krvi u okolini žarišta, poboljšamo sam metabolizam i da istovremeno pojačanim odnosom raspadnih materija stvorimo bolje uslove za život i rad neurona koji se nalaze u specifičnom stanju. Istovremeno se u ovoj fazi borimo protiv razvoja otoka mozga!

U fazi rekovalescencije kada se metabolizam mozga stabilizuje pristupamo fizijatrijskim postupcima u cilju sprečavanja pojave kontraktura, popravkom smetnji koordinacije kao i drugim procedurama koje poboljšavaju stanje motorike oduzetih delova tela. Ukoliko postoje smetnje govora bolesnici se podvrgavaju i logopedskim vežbama. U ovoj fazi takođe se borimo (lekovima) protiv recidiva. Ukoliko se ne upotrebljava terapija, recidivi se javljaju za 3-5 godina a sa terapijom se recidiv odlaže i desetak godina.

Moždani udar može da bude smrtonosan - a ipak, dešava se da se ne primeti na vreme da je neka osoba pretrpela šlog, pa joj ni pomoć ne bude ukazana, pomoć koja bi joj mogla spasti život. Zato nije loše znati koji simptomi ukazuju na to da je do udara došlo.

Naime, može se desiti da se neka osoba zatetura i padne, a da onda uz pomoć ustane, malo bleda, uz nešto drhtanja, ali da se ipak ne oseća naročito loše i da odbije da bude pozvana hitna pomoć. I da, ako se radi o moždanom udaru, dođe do ozbiljnih oštećenja mozga ili čak i do smrti (što može da se desi i dan kasnije) ukoliko joj se ne ukaže medicinska pomoć. Ako vam se desi da prisustvujete takvom prizoru, evo simptoma na koje bi trebalo obratiti pažnju.

Proverite da li je došlo do oduzetosti - to je najlakše učiniti tako što ćete tu osobu zamoliti da se nasmeje. Ukoliko to nije u stanju da učini, jeste oduzetost - jedan od mogućih simptoma šloga.

9

Proverite i "funkcionisanje mozga", tako što ćete tu osobu zamoliti da kaže neku jednostavnu prosto proširenu rečenicu, na primer: "Danas sam odvela ćerku u park". Ukoliko nije u stanju to da učini, mozak joj definitivno ne funkcioniše kao što bi trebalo.

Treća stvar koju treba učiniti jeste da zamolite tu osobu da podigne obe ruke iznad glave - osoba koja nije pretrpela moždani udar niti ima drugih fizičkih tegoba (kao što su slomljene ruke) moći će to da učini.

Za kraj, zamolite osobu da bude malo nevaspitana i da pokaže, to jest, isplazi, jezik. Znak moždanog udara je jezik koji visi ili stoji nakrivo.

Bilo koji od navedenih simptoma je signal na uzbunu; ako primetite bilo koji od njih, smesta pozovite hitnu pomoć i opišite simptome koje ta osoba ima. Ne obazirite se ni ako vas nazivaju paničarkom, pa ni ako se sama ta osoba buni da joj nije ništa (ako je pretrpela moždani udar, teško da će umeti da realno proceni svoje stanje) - takvim pozivom nekom biste mogli da spasete život.

11.ŠTA JE TO ŠTO NEKO KO JE PORED OSOBE KOJA JE DOŽIVELA MOŽDANI UDAR TREBA DA URADI

10

Osnovno je da se treba uzdržati od paničnog reagovanja. Zavisno od tegoba koje nastaju, položaja osobe i mesta na kome se tegobe razvijaju, ta osoba treba da se polegne, jer se time omogućava bolji priliv krvi do mozga. Retko se tegobe moždanog udara razvijaju u sekundama, a mnogo češće se razvijaju tokom više minuta do pola sata. Takvi bolesnici većinom ne gube svest, ali je moguće da kod teških oblika moždanog udara dođe i do toga. Tada tu osobu treba okrenuti i na bok. U slučaju nastanka i najtežih oblika moždanog udara veoma retko se dešava se da dođe do prekida srčane radnje i disanja u tim prvim minutima, a retko i satima kasnije. Zbog toga nije uobičajeno da se ovakvim bolesnicima radi masaža grudnog koša ili pokušava veštačko disanje od strane laika. Mnogo češće, osoba sa moždanim udarom razvija skok krvnog pritiska, ali suprtno opštem mišljenju, potpuno je pogrešno pokušavati sa njegovim sniženjem pre dolaska u bolnicu. Pogotovo se ne prepopručuje uzimanje nitroglicerina i sličnih lekova za srce koji značajno snižavaju krvni pritisak. Naime, pokazano je da u toj situaciji mozgu više odgovara visok krvni pritisak, nego njegovo snižavanje koje može uzrokovati značajno veće posledice nego što bi bile ukoliko se pritisak ne snižava. Dakle, još jedan razlog zašto treba sačekati dolazak ekipe hitne pomoći.

Veoma je važno da se do dolaska ekipe hitne pomoći obezbedi medicinska dokumentacija iz koje se vidi od kojih značajnijih bolesti je osoba lečena ili pozove najbliži član porodice koji će te podatke moći da da. Od tih podataka o ranijim bolestima, kao i od tačnog vremena nastanka tegoba zavisi i da li će takva osoba moći da primi trombolitičnu terapiju. Ukoliko sam bolesnik ne može da kaže tačan momenat nastanka tegoba, treba utvrditi ko ga je i kada poslednji put video bez tegoba. Nepoznato ili neprecizno vreme nastanka simptoma moždanog udara onemogućava primenu trombolitične terapije! Nastanak simptoma moždanog udara u toku spavanja takođe onemogućava primenu ove terapije, zbog čega je veoma važno saznati da li se bolesnik probudio sa simptomima. Pored vremena, važno je saznati i kolika je telesna težina bolesnika, da li je imao prethodnih dana neke povrede, medicinske intervencije i operacije, od kojih hroničnih bolesti se leči i koje lekove redovno uzima. Svi ovi podaci su od presudne važnosti za donošenje odluke da li je bolesnik kandidat za trombolitičnu terapiju i sa kojim stepenom hitnosti i u koju ustanovu ga treba odvesti.

Krvnim ugrušcima koji izazivaju moždani udar često prethode naslage na zidovima krvnih sudova. Takve naslage mogu biti izazvane visokim sadržajem masnoće u krvi. Ukoliko se raspara tanak sloj koji razdvaja te naslage od krovotoka, automatski se aktivira sistem zgrušavanja krvi – i dovodi do formiranja ugruška.

Postoje aktivni sastojci koji sprečavaju to formiranje krvnog ugruška tako što remete nagomilavanje krvnih pločica. Ako se uzimaju svakodnevno, ti sastojci smanjuju opasnost od formiranja krvnih ugrušaka. Bayer Pharmaceuticals nudi takav proizvod. Lek je izrađen tako da želudac može dobro da ga podnese i kada se uzima na dnevnoj bazi, ali svakom pacijentu neophodno je predočiti da organizamdrugačije reaguje na lekove. Stoga je nemoguće odrediti koji lekovi će na pojedinca najbolje delovati, pa je neophodn obratiti se svom lekaru.

12.ŠTA PODRAZUMEVA REHABILITACIJA BOLESNIKA SA MOŽDANIM UDAROM

11

Cilj rehabilitacije je da se bolesnik sa moždanim udarom osposobi za vraćanje svim prethodnim radnim i socijalnim aktivnostima kada je oštećenje manje, a u slučaju većeg deficita uspostavljanje pokretjivosti i samozbrinjavanja.Rehabilitacija ovih bolesnika treba da počne od prvog dana nastanka moždanog udara. Ukoliko je bolesnik životno stabilan i bez kardioloških komplikacija, veoma rano se započinje sa vežbama oduzetih ili slabih ekstremiteta. U okviru te rane rehabilitacije sprovode se i vežbe gutanja, logopedski tretman govornog poremećaja i rade sve rehabilitacione mere kojima se sprečava pojava komplikacija kao što su upala pluća ili pojava rana od nepokretnosti.

Kasnije, ukoliko je invaliditet izraženiji fizikalna terapija se nastavlja u specijalizovanom rehabilitacionom centru čiji je cilj uspostavljanje pokretljivosti i vraćanje svih motornih i drugih oštećenih funkcija. Veoma je važna i socijalna rehabilitacija ovih bolesnika. Iz tih razloga preporučuje se da porodica bude uz samog bolesnika što više, jer je njihov oporavak značajno bolji.

13.ALTERPLAZA

12

Alteplaza (rekombinovani tkivni aktivator plazminogena, rTPA) je siguran i efikasan lijek koji se koristi u terapiji akutnog ishemijskog moţdanog udara. «Terapijski prozor», vrijeme od nastanka prvih simptoma inzulta do apliciranja fibrinolitičke terapije ne bi trebalo da bude veći od 3 sata, pa rana identifikacija kandidata za fibrinolizu od strane prehospitalne sluţbe moţe biti ključna u optimizaciji ove vrste bolesnika. Ranije započinjanje tretmana je u direktnoj korelaciji s boljim kliničkim rezultatima. Nije potvrdjena korisnost davanja alteplaze šest sati poslije početka bolesti, tako da se ne preporučuje ukoliko nije moguće sa sigurnošću odrediti vrijeme proteklo od početka bolesti. Jasno je da, što je duţe vrijeme proteklo od početka bolesti, rizik od hemoragijskih komplikacija je veći, što ukazuje na potrebu brzog dijagnostičkog i terapijskog postupka. »VRIJEME JE NEURON» je rečenica koja aludira na spašavanje moţdanih ćelija za pacijente s moţdanim udarom. Idealno, pacijent bi trebalo da bude klasifikovan za davanje trombolitičke terapije još na mjestu primarne identifikacije. To moţe biti u sluţbi hitne medicinske pomoći, domu zdravlja ili neurološkoj ustanovi sa specijalizovanom organizacijom. Trombolitička terapija obećava, kako rekanalizaciju okludirane arterije razaranjem tromba i reperfuziju ishemijom zahvaćenog moţdanog tkiva, prvenstveno u području penumbre, tako i negaciju dosadašnjeg terapijskog nihilizma.

Tretman pacijenta s moždanim udarom koji primaju alteplazu

Preporučuje se prijem pacijenta na odjeljenje intenzivne njege („stroke unit“) zbog kontinuiranog neurološkog praćenja i kardiovaskularnog monitoringa. Mjerenje krvnog pritiska svakih 15 minuta unutar dva sata, svakih 30 minuta unutar šest sati, svakih 6o minuta unutar 24 sata od početka tretmana. Ekstremna hipertenzija moţe predisponirati krvarenje, dok ekscesivno sniţavanje krvnog pritiska moţe pogoršati ishemiju. Arterijske punkcije i centralni venski put, plasiranje urinarnog katetera, kao i insercija nazogastrične sonde se ne preporučuju u prva 24 sata.

Komplikacije fibrinolitičke terapije

Fibrinolitička terapija je ponekad praćena odredjenim komplikacijama, čak i ako se s terapijom započne unutar «terapijskog prozora» od tri sata. Hemoragijske komplikacije fibrinolitičke terapije Centralna tačka fibrinolitičkog tretmana je isključivanje hemoragijske transformacije infarkta prije uvodjenja ove specifične terapije. Elementi rizika za ICH su: vrijeme proteklo od početka bolesti, doza lijeka, veličina ishemijske lezije i neurološkog deficita, hipertenzija, cerebralna amiloidna angiopatija, dob pacijenta, upotreba antikoagulansa. U slučaju hemoragičnih komplikacija potrebno je prekinuti infuziju trombolitika, uraditi laboratorijske nalaze, hitan CT mozga i somatsko ispitivanje, pokušati mehanički zaustaviti krvarenje (kompresija arterijske ili venske punkcije). Potrebno je dati četiri doze ispranih eritrocita, četiri do šest doza svjeţe smrznute plazme, i jednu dozu trombocita.

Nehemoragijske komplikacije fibrinolitičke terapije

13

Tromboliza moţe rezultovati fragmentacijom okludirajućeg tromba i neočekivanom sekundarnom embolizacijom.U nekim studijama angiografski kontrolisanim, kod 10% pacijenata tretiranih visokim dozama alteplaze dolazi do reokluzije unutar 24 sata, nakon čega slijedi potpuna ili parcijalna rekanalizacija za osam sati. Reperfuzija ishemičnog mozga, čak i kada je uradjena prije ireverzibilne infarceracije moţe povećati stepen oštećenja neurona.

14.ZDRAVSTVENA NEGA I REHABILITACIJA

Rehabilitacija je složen proces osposobljavanja za samostalan rad i život osoba koje su potpuno ili delimično izgubile svoju radnu sposobnost. Rehabilitacija obuhvata negu i sprovođenje fizikalnog tretmana, čija rana primena sprečava pojavu rana na koži od ležanja, pojavu kontraktura i osteoporoze, zapaljenje pluća i urinarnog sistema, duboke venske tromboze i plućne embolije, opstipacije, a za konačan cilj ima funkcionalno osposobljavanje bolesnika u najvećoj mogućoj meri. Funkcionalno osposobljavanje započinje narednog dana posle moždanog udara u slučaju tromboze i embolije, ukoliko to opšte stanje pacijenta dozvoljava. Od samog početka pacijenta treba podsticati da sam menja položaj u postelji i da prelazi u sedeći položaj, uz pridržavanje rukom, da sam koristi gusku i lopatu. U ostalim aktivnostima (hranjenje, oblačenje, lična higijena, toaleta, svlačenje i dr.) pacijent mora da što ranije uzme aktivno učešće sa nezahvaćenim ekstremitetima, a čim se pojave funkcije u oduzetim ekstremitetima i ti ekstremiteti se moraju uključiti u program funkcionalne rehabilitacije.

15.LITERATURA

14

Maksimović Ž. Hirurgija, 2008. Živančević-Simonović S. Opšta patološka fiziologija ,2002. Maksimović Ž.

Prva pomoć,2005. Harisonova načela interne medicine, 2004. Perišić V. Pedijatrija, 2010. Dragović. M. Urgentna i ratna hirurgija, 1998. Kostić V. Neurologija, 2007. V.Nedeljkov .Specijalna patološka fiziologija, 2003. Tatić V. Patologija, 2008. A.Gajton -Medicinska fiziologija 2003. Manojlović D. Interna medicina, 2004.

15