LE CEFALEE PRIMARIE

Cefalee primarie

EmicraniaCefalea tensivaCefalee trigemino autonomiche (es. cefalea a grappolo)

A. Almeno 5 attacchi (2 se con aura) B. Durata di 4-72 ore !C. Almeno 2: - unilaterale - dolore pulsante - intensità moderata-forte -aggravato da attività fisica D. Almeno uno: - nausea e/o vomito -fono e fotofobia

A. Almeno 10 attacchi B. Durata da 30 minuti a

7 giorni C. Almeno 2 -bilaterale -dolore gravativo-

costrittivo -intensità lieve-moderata -non aggravato da attività fisica D. Entrambi i seguenti: - non nausea o

vomito - fono o fotofobia

A. Almeno 5 attacchi B. Dolore di intensità marcata,

unilaterale costante, periorbitario durata da 15 a 180 minuti

C. Almeno 1: - Iniezione congiuntivale e/o

lacrimazione -Ostruzione nasale e/o rinorrea -Edema palpebrale - Sudorazione facciale e frontale -Arrossamento facciale o frontale - Sensazione di orecchio chiuso - Miosi e/o ptosi omolaterali - Irrequietezza o agitazione D. Frequenza da 1 attacco ogni

2 gg a 8 al dì

CEFALEE PRIMARIE: CRITERI DIAGNOSTICI IHS

Emicrania Cefalea Tensiva Cefalea a grappolo

DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRA LE CEFALEE PRIMARIE

Emicrania Cefalea di tipo tensivo

Cefalea a grappolo

Familiarità Presente Assente Rara

Distribuzione per sesso F :M 3 :1 2 :1 1 : 4

Qualità del dolore Pulsante Gravativo-costrittivo Trafittivo

Sede Unilaterale , alternanza di lato Bilaterale

Unilaterale, sempre dallo stesso lato, retrorbitario e/o

temporaleIntensità Media-forte Lieve o media Forte-insopportabile

Durata 4-72 ore 30 minuti- 7 giorni 15-180 minuti

Sintomi e segni associati

Nausea, vomito fono e fotofobia,

osmofobia

Possibili di grado lieve fono o fotofobia , ma

non contemporaneamente

Lacrimazione, iniezione congiuntivale, ptosi, miosi,

congestione nasale e rinorrea omolaterali al

dolore

Comportamento del paziente

Isolamento in ambiente buio e silenzio, riposo

Lievi modificazioni del comportamento

Agitazione, necessità di muoversi

L’EMICRANIA

EMICRANIA

2 SOTTOTIPI MAGGIORI

EMICRANIA SENZA AURA !

Sindrome clinica caratterizzata da cefalea con aspetti peculiari e sintomi associati

EMICRANIA CON AURA !Sintomi neurologici focali che generalmente precedono, talora accompagnano la fase algica.

Emicrania senza aura

! Criteri diagnostici: A. Almeno 5 attacchi che soddisfino i criteri B-D B. La cefalea dura 4-72 ore (non trattata o trattata senza successo) C. La cefalea presenta almeno due delle seguenti 4 caratteristiche:

– localizzazione unilaterale – tipo pulsante – dolore con intensità media o forte – aggravata da o che limiti le attività fisiche di routine (per es., camminare, salire le scale)

D. Alla cefalea si associa almeno una delle seguenti condizioni: – presenza di nausea e/o vomito – presenza di fotofobia e fonofobia

E. Non attribuita ad altra condizione o patologiaICHD-III

Descrizione: Disturbo cefalalgico ricorrente con attacchi della durata di 4-72 ore. Gli attacchi sono tipicamente caratterizzati da dolore pulsante a localizzazione unilaterale, di intensità media o forte, peggiorato da attività fisica di routine e associato a nausea e/o fotofobia e fonofobia.

! Criteri diagnostici: !A. Almeno 2 attacchi che soddisfino i criteri B-D B. Aura caratterizzata da sintomi visivi e/o sensitivi e/o del linguaggio, ognuno

dei quali è completamente reversibile . Assenza di sintomi motori, troncoencefalici e retinici

C. Presenza di almeno due delle seguenti caratteristiche: – almeno un sintomo dell’aura si sviluppa gradualmente in ≥5 minuti e/o 2 o più

sintomi si manifestano in successione – ogni sintomo individuale dell’aura dura 5-60 minuti – Almeno un sintomo dell’aura è unilaterale – L’aura è accompagnata, o seguita entro 60 minuti, dalla cefalea

D. Non altrimenti specificata da altra diagnosi ICHD-3, ed è stato escluso un attacco ischemico transitorio

Emicrania con aura

ICHD-III

Descrizione: L’aura tipica è rappresentata da sintomi visivi e/o sensitivi e/o del linguaggio. Lo sviluppo graduale, la durata non superiore a un’ora, la presenza di sintomi positivi e negativi e la completa reversibilità sono le caratteristiche che identificano l’aura associata a cefalea che soddisfa i criteri di Emicrania senza aura.

Criteri diagnostici: A. Cefalea (simil-tensiva o simil-emicranica) che soddisfi i criteri C e D per

1.1 Emicrania senza aura per ≥15 giorni al mese da >3 mesi e che soddisfi B e C

B. Colpisce pazienti che hanno almeno 5 attacchi che soddisfino i criteri B-D per 1.1 Emicrania senza aura e/o criteri B e C per 1.2 Emicrania con aura

C. Soddisfatti per ≥8 giorni al mese per 3 mesi ognuno dei seguenti: 1. Criteri C e D per 1.1 Emicrania senza aura 2. Criteri B e C per 1.2 Emicrania con aura 3. All’esordio ritenuta dal paziente un’emicrania e alleviata da triptani o ergot

derivati D. Non altrimenti specificata da altra diagnosi ICHD-3

Emicrania cronica

ICHD-III

Descrizione: Cefalea presente 15 giorni al mese, da più di 3 mesi, con cefalea di tipo emicranico per almeno 8 giorni al mese

Cefalea da abuso di analgesici (Medication Overuse Headache)

Criteri diagnostici: A. Cefalea presente per ≥15 giorni al mese in un paziente

con pre-esistente disturbo cefalalgico B. Uso regolare da >3 mesi di uno o più farmaci che

possono essere assunti per la terapia acuta e/o sintomatica della cefalea

C. Non altrimenti specificata da altra diagnosi ICHD-3

ICHD-III

Emicrania dati epidemiologici

Prevalenza: 14,7 % (18% donne e 6% uomini) F:M=3:1 Emicrania cronica: 0,9%-2,2% Medication Overuse Headache: 1%

Global Burden of Disease Survey 2010

“The seventh disabler”

EMICRANIA CRONICA: L’emicrania viene definita cronica quando la cefalea si manifesta con una frequenza superiore o uguale ai 15 giorni al mese, da almeno 3 mesi, con almeno 8 attacchi rispondenti ai criteri dell’emicrania senz’aura episodica o trattati con successo con farmaci antiemicranici specifici (triptani, ergotaminici)

Trasformazione emicranica

PATTERN EPISODICO

CRONICIZZAZIONE 3% annuo di trasformazione da forma episodica a cronica

Revised International Headache Society criteria for Medication overuse headache Cephalalgia 2006

(EMICRANIA REFRATTARIA)

Fattori di rischio per trasformazione in emicranica cronica

Modificabili: Allodinia Obesità Abuso di analgesici Depressione Triggers (stress) Caffeina (>200 mg/die) Russamento

Lipton, Neurology 2009

Non modificabili: Età e sesso Stato socio-economico Pregresso trauma cranico

Aumento della eccitabilità corticale,

fenomeno della sensibilizzazione centrale

(abbassamento soglia dell’attacco)

FATTORI ASSOCIATI ALLA TRASFORMAZIONE DELL’EMICRANIA DA FORMA EPISODICA A CRONICA

!NON MODIFICABILI

!•Sesso femminile !•Pregresso trauma cranico !•Basso livello di educazione e socio-economico

!MODIFICABILI

!•Elevata frequenza di attacchi •Uso eccessivo di farmaci sintomatici •Obesità •Comorbidità con disturbi d’ansia e dell’umore •Eventi di vita stressanti •Overuse di caffeina •Russamento, sindrome delle apnee ostruttive nel sonno, insonnia

Un piano di trattamento per emicrania include: !I) Educazione e rassicurazione II) Prevenzione degli attacchi gestendo i triggers III) Uso di trattamenti non farmacologici, quali rilassamento e biofeedback, e regolazione dello stile di vita come il mantenimento di uno schema regolare di sonno ed attività fisica IV) Trattamento dell’attacco per alleviare il dolore e prevenirne la progressione V) Terapia preventiva a lungo termine per ridurre frequenza, severità e durata degli attacchi VI) Individuazione delle comorbilità (soprattutto psichiatriche) VII)Periodica rivalutazione e riconsiderazione del piano di trattamento

Terapia dell’emicrania

SOGLIA EMICRANICA E FATTORI SCATENANTI

PSICOLOGICI Emozioni Rilassamento dopo stress Diminuzione del tono dell’umore

ORMONALI Mestruazioni Ovulazione Contraccettivi orali HRT

ALIMENTARI Alcool Eccesso/privazione di cibo Cibi/bevande contenenti: nitrati glutammato tiramina feniletilamina

AMBIENTALI Fattori climatici Altitudine Viaggi Rumori Odori Fumo di sigaretta

FARMACI Nitroglicerina Estrogeni

ALTRI Privazione/eccesso di sonno Stanchezza fisica

LIVELLO I LIVELLO II LIVELLO III LIVELLO IV

Acido acetilsalicilico Acetilsalicilato di lisina Acetilsalicilato di lisina+ metoclopramide per os, Almotriptan per os. Diidroergotamina sray nasale Diidroergotamina i.m , e.v Eletriptan per os Frovatriptan per os ibuprofene per os naprossene per os naratriptan per os paracetamolo+ acido acetil salicilico+ caffeina per os Rizatriptan per os Sumatriptan s.c., intranasale, per os, supposte Zolmitriptan, per os

Butalbital + aspirina + caffeina + codeina, per os Clorpromazina, i.m, e.v. Diclofenac, per os Ergotamina, i.m, s.c. Flurbiprofene, per os lidocaina, intranasale Ketoprofene, per os Ketorolac, i.m. Metoclopramide, e.v. Napross, per os Paracetamolo + codeina, per os Proclorperazina, i.m, e.v.

Butalbital+acido acetil salicilico+caffeina, per os (a) Ergotamina, per os (a) Ergotamina+caffeina, per os (a) Indometacina+proclorperazina+caffeina, per os, via rettale (a) Isometeptene e isometeptene mucato, per os (a) Metoclopramide, i.m., via rettale (a) Lidocaina, e.v. (a) Paracetamolo, per os (a) Piroxicam, per os (a) Pirprofene, per os (a)

Butalbital+propifenazone- salicilico+caffeina, per os, via rettale !Desametasone e.v. Domperidone, per os Granisetron, e.v. Idrocortisone, e.v. Metoclopramide, per os Nimesulide, per os Zatosetron, e.v

Raggruppamento dei farmaci sintomatici dell’emicrania in base al livello di raccomandazione

Linee guida italiane, J Headache and Pain 2012

Profilassi emicrania

Livello I di raccomandazione: Propranololo (80-240 mg), Atenololo (100 mg), Amitriptilina (10-75 mg) acido valproico (500-1500 mg), Topiramato (50-100 mg), Flunarizina (5-10 mg), tossina botulinica (emicrania cronica).

Livello II di raccomandazione: Cinnarizina (75-150 mg), Gabapentin (900-2400 mg), Pizotifene (1,5 mg)

Linee guida italiane, J Headache and Pain 2012

Classi farmacologiche: - antiepilettici - beta-bloccanti - ca-antagonisti - antidepressivi triciclici

Terapia profilattica con tossina botulinica (emicrania cronica)

31-39 siti di iniezione 5 U.I. per iniezione 155-195 U.I.

OnabotulinumtoxinA:

-Riduzione significativa nel numero di gg/mese con cefalea rispetto a placebo

!(non raggiunto l’end point primario di riduzione dei gg con cefalea

superiore al 50% rispetto alla frequenza basale ). !

-Miglioramento indicatori di qualità di vita.

!OnabotulinumtoxinA (BOTOX®): a review of its use in the prophylaxis of headaches in

adults with chronic migraine. Frampton JE

Drugs 2012 Apr 16;72(6):825-45. !

Effetto analgesico verosimilmente conseguente a inibizione di fenomeni di sensitizzazione periferica e centrale nei neuroni del sistema trigeminovascolare.

!5 cicli di onaBoNTA (155-195 unità/ciclo) ad intervalli di 12 settimane (studi PREEMPT I

e II)

Approvazione US, UK e EMEA, AIFA per emicrania cronica

Individuazione e trattamento dei disturbi psichiatrici

• Nella depressione un rischio aumentato di emicrania di 3 volte (Breslau 2003)

• Nell’emicrania un rischio aumentato di depressione 2-3 (Breslau 2003)

• Nell’emicrania un rischio aumentato di 2-3 volte di disturbo d’ansia (Saunders 2008)

• Nell’emicrania il rischio di attacchi di panico è aumentato di 3-4 volte(Smitherman 2013)

Stimolazione magnetica transcranica; stimolazione

nervo occipitale e sopraorbitario

Magis, Lancet Neurology 2012

Tecniche di stimolazione nervosa centrale e periferica

Cefalea Tensiva

Definizione Cefalea tensiva (episodica non frequente)

!Criteri diagnostici!!A.Almeno 10 episodi di cefalea di durata <1giorno al

mese (<12 giorni/anno) che rispettino quanto in B-D B. Durata compresa tra 30 min e 7 giorni C. Almeno 2 delle seguenti caratteristiche: 1. bilaterale 2. qualità gravativo-costrittiva (non-pulsante) 3. intensità lieve-moderata 4. non aggravata dall’attività fisica di routine D. Entrambi: 1. no nausea vomito 2. non più di 1 tra foto e fonofobia

ICHD III, 2013

Definizione Cefalea tensiva (episodica frequente)

Criteri diagnostici !A. Almeno 10 episodi che si verifichino ≥1 ma <15 giorni al

mese per >3 mesi (≥12 e <180 giorni/anno) e che soddisfino criteri B-D

B. Durata compresa tra 30 min e 7 giorni !C. Almeno 2 delle seguenti caratteristiche: 1. localizzazione bilaterale 2. qualità gravativo-costrittiva (non-pulsante) 3. intensità lieve-moderata 4. non aggravata dall’attività fisica di routine D. Entrambi: 1. no nausea vomito 2. non più di 1 tra foto e fonofobia

ICHD III, 2013

Definizione Cefalea tensiva (cronica)

!Criteri diagnostici !A. Cefalea presente in ≥15 giorni al mese per >3 mesi

(>180 giorni/anno) e che rispetti quanto in B-D B. Durata variabile da ore a giorni, o non remittente C. Almeno 2 delle seguenti caratteristiche: 1. bilaterale 2. qualità gravativo-costrittiva(non-pulsante) 3. intensità lieve-moderata 4. non aggravata dall’attività fisica di routine D. Entrambi: 1. non più di 1 tra foto, fonofobia o lieve nausea 2. assenza di nausea importante e/o vomito

ICHD III, 2013

Localizzazione e caratteristiche del dolore

Loder E, BMJ 2008

Cefalea più spesso bilaterale variamente localizzata ma più spesso in regione frontale, temporale occipitale, cervicale. Talvolta olocranica. Distribuzione solitamente a fascia del dolore. Può esserci o no dolorabilità alla palpazione dei muscoli pericranici.

Fernandez de la Penas, Cephalalgia 2007

Epidemiologia della cefalea tensiva

• Prevalenza lifetime della cefalea tensiva: 30-78% popolazione generale con elevato impatto socio-economico • Prevalenza lifetime della forma tensiva cronica: 3% • Prevalenza in popolazione di 40 anni:

–48,2% in forma episodica –33,8% in forma episodica frequente –2,3% in forma cronica.

Rasmussen BK J Clin Epidemiol 1991

Patogenesi cefalea tensiva cronica

Fumal A, Lancet Neurol 2008

Frequenti episodi cefalalgici

Fenomeno della Sensibilizzazione centrale (abbassamento della soglia a stimolo doloroso con fenomeni di iperalgesia e allodinia) che induce la cronicizzazione

Sensibilizzazione del neurone sensitivo di 2° ordine (trigeminale) e/o di 3° ordine (talamico)

=

PMT=pericranial myofascial tissue. BI=brainstem interneurons. MN=motor nuclei. SH/TNC=spinal horn and trigeminal nucleus caudalis.

Diventano prevalenti i meccanismi centrali del dolore

Terapia della fase acuta della cefalea tensiva (con livelli di raccomandazione)

Linee guida EFNS 2010

Farmacologica – Antidepressivi triciclici (amitriptilina, nortriptilina) – Mirtazapina – SSNRI (venlafaxina) – Antispastici (tizanidina)

Non farmacologica – Training di rilassamento – EMG biofeedback training – Terapia cognitivo-comportamentale – Altre (TENS, massaggio, esercizio fisico, agopuntura)

Terapia profilattica della cefalea tensiva episodica frequente e cronica

CEFALEE TRIGEMINO-AUTONOMICHE

CEFALEA A GRAPPOLO CLASSIFICAZIONE IHS (2013)

! A. Almeno 5 crisi che soddisfino i criteri B-D ! B. Dolore di intensità forte o molto forte, unilaterale, in sede orbitaria,

sovraorbitaria e/o temporale, della durata di 15-180 minuti (senza trattamento) ! C. Almeno uno dei seguenti sintomi o segni omolaterali alla cefalea: 1. Iniezione congiuntivale e/o lacrimazione 2. Rinorrea e/o ostruzione nasale 3. Edema palpebrale 4. Sudorazione facciale e frontale 5. Arrossamento facciale o frontale 6. Miosi e/o ptosi palpebrale 7. Irrequietezza e agitazione ! D. La frequenza degli attacchi è compresa tra uno ogni 2 giorni e 8 al giorno

E. Non attribuita ad altra condizione o patologia

CEFALEE TRIGEMINO-AUTONOMICHE

CEFALEA A GRAPPOLO CLASSIFICAZIONE IHS (2013) !

3.1.1 Cefalea a grappolo episodica Almeno due episodi di cefalea, che soddisfino i criteri diagnostici

della cefalea a grappolo, della durata da 7 giorni a un anno, con periodi di remissione della durata di almeno un mese

!!!3.1.2 Cefalea a grappolo cronica Attacchi di cefalea, che soddisfi i criteri diagnostici della cefalea a

grappolo, della durata di piu’ di un anno, senza periodi di remissione o con periodi di remissione di durata inferiore ad un mese

!

CEFALEE TRIGEMINO-AUTONOMICHECEFALEA A GRAPPOLO/EPIDEMIOLOGIA

Tassi di prevalenza

Paese/anno Autore N° soggetti Prevalenza X100.000

Svezia/1978 Ekbom 9.803 92San Marino/1986 D’Alessandro 21.792 69

USA/1994 Swanson 6.476 401San Marino/2002 Tonon 26.628 56

Norvegia/2003 Sjaastad 1.838 381

Italia/2005 Torelli 6.500 200Italia/2006 !

Svezia/2006 !Germania/2007 !Germania/2010

Torelli !Ekbom !

Katsarava !Evers

10.071 !31.750 !3.336 !2.291

279 !151 !119 !150 !

Media: 100 (1:1000) Leroux e Ducrous, 2008

CEFALEE TRIGEMINO-AUTONOMICHE

CEFALEA A GRAPPOLO/EPIDEMIOLOGIA

Evers, Handbook of clinical neurology 2011

!➢ Lifetime prevalenza è tra 0,06 e 0,4% !➢ Maschio : Femmina = 2,5/7,1 : 1 !➢ Inizio tra i 28-30 aa !➢ Dopo 15 anni l’80% soffre sempre di cefalea a

grappolo !➢ Si attenua dopo i 70 aa !➢ Cronica nel 10% dei casi

CEFALEE TRIGEMINO-AUTONOMICHE!

CEFALEA A GRAPPOLO E IPOTALAMO !

➢ Periodicita’ circadiana e circannuale !➢ Alterazioni neuroendocrine !➢ Polimorfismo gene per il recettore 2 ipocretina

!➢ Neuroimmagini

!➢ Risposta terapeutica alla Deep Brain Stimulation

CEFALEE TRIGEMINO-AUTONOMICHECEFALEA A GRAPPOLO TERAPIA SINTOMATICA

!➢ Livello A - Sumatriptan fiale s.c. 6mg - Sumatriptan spray nasale 20 mg - Zolmitriptan spray nasale 5-10 mg - Ossigeno 100% 7-12 l/min per 15 min. !➢ Livello B - Zolmitriptan cpr 5-10 mg - Octreotide - Lidocaina intranasale EFNS linee guida, 2006

CEFALEE TRIGEMINO-AUTONOMICHE

CEFALEA A GRAPPOLO TERAPIA PREVENTIVA

!➢ Livello A - Verapamil - Corticosteroidi !➢ Livello B - Carbonato di litio - Topiramato ! EFNS linee guida, 2006

Livello C - Acido valproico - Melatonina - Baclofen

NEVRALGIA TRIGEMINALE

V n.c., sensitivo-motorio, composto da 3 branche: oftalmica, mascellare, mandibolare.

! EPIDEMIOLOGIA ! Incidenza: 4-5/100000 Prevalenza: 15/100000 M/F = 1/2 Età incidenza dopo 60 aa Lato dx > lato sin

NEVRALGIA TRIGEMINALE

V1 = 4% !V2 = 35% !V3 = 30% !V1 + V2 = 10% !V2 + V3 = 20%

NEVRALGIA TRIGEMINALE

!Nevralgia classica (93-95%) ! - Idiopatica (10-20%) ! - Conflitto neurovascolare (80- 90%) !!

Nevralgia sintomatica (5-7%) ! - Lesioni demielinizzanti -SM (2-4%) -Neuropatia (Charcot- Marie-Tooth) - Lesioni compressive A. Espansive (2-3%) meningiomi neurinomi cisti epidermoidi B. Vascolari (0.5-2%) aneurismi MAV - Miscellanea Forme familiari, metastasi, siringobulbia, infarto pontino !!

EZIOLOGIA

NEVRALGIA TRIGEMINALE

CLASSIFICAZIONE/CRITERI (IHS, 2004): !1) FORMA CLASSICA

A. attacchi di dolore parossistico della durata da pochi secondi a due minuti

B. il dolore presenta almento una delle seguenti caratteristiche:

1) forte, acuto, trafittivo o tagliente 2) precipitato dalla stimolazione di trigger areas o da

fattori scatenanti

C. attacchi stereotipati nel singolo paziente D. assenza di deficit neurologici E. non attribuita ad altra condizione o patologia

NEVRALGIA TRIGEMINALE

CLASSIFICAZIONE/CRITERI (IHS, 2004): !2) FORMA SINTOMATICA: Dolore con le stesse caratteristiche della Nevralgia trigeminale

classica, ma causato da una dimostrata lesione strutturale, diversa dalla compressione vascolare.

A. Attacchi parossistici da una frazione di secondo a 2 minuti, con o senza persistenza di dolore sordo di fondo tra gli accessi, con interessamento di una o più branche, che soddisfino i criteri B e C

B. Il dolore presenta almeno una delle seguenti caratteristiche: – forte, acuto, superficiale o trafittivo – precipitato dalla stimolazione di “zone grilletto” o da fattori scatenanti

C. Gli attacchi sono stereotipati nel singolo paziente D. Dimostrazione della lesione causale, diversa dalla compressione vascolare, per mezzo di

indagini strumentali specifiche e/o esplorazione della fossa cranica posteriore !

Possono essere presenti deficit sensitivi . Non presenta un periodo refrattario post-accessuale

NEVRALGIA TRIGEMINALE

TERAPIA (farmacologica) !! First line ! - Carbamazepina (300-2400 mg die) (livello A) - Oxcarbazepina (600-1800 mg die) (livello B) ! Second line (livello C) ! - Baclofen (40 – 80 mg die) - Pimozide (4-12 mg die) - Lamotrigina in add-on (400 mg die) !! Altri farmaci ! acido valproico clonazepam fenitoina gabapentin pregabalin topiramato AAN-EFSN, 2008

NEVRALGIA TRIGEMINALE

TERAPIA (chirurgica)

(AAN-EFSN, 2008) !! In pazienti con TN refrattaria alla terapia medica,

la terapia chirurgica deve essere presa in considerazione (livello C)

!• Procedure percutanee (ganglio di Gasser) • Gamma knife • Decompressione microvascolare !!

Decompressione microvascolare: più lungo periodo libero da dolore rispetto alle altre metodiche chirurgiche (livello C)

!Evidenze insufficienti o negative per l’utilizzo di tecniche periferiche

(blocco ,distruzione distale del nervo)

livello C