Le cellule del sangue

Il sangue

• Il sangue può essere definito un connettivo specializzato composto da una parte corpuscolata: formata dai globuli rossi o eritrociti, globuli bianchi o leucociti e dalle piastrine; e da una parte fluida: il plasma

• Le piastrine non sono cellule ma frammenti cellulari originati dal megacariocita

Il sangue

• Il sangue rispetta le caratteristiche principali di tutti i connettivi, cioè la presenza di tre elementi essenziali:

• La matrice extracellulare: il plasma

• La porzione cellulare: emazie e leucociti

• Le fibre: presenti solo in seguito alla coagulazione (fibrina)

piastrine

eritrocita fibrina

Il sangue

Il sangue costituisce il veicolo di diversi materiali da un organo all’altro.E’ un tessuto connettivo fluido normalmente presente nel sistema circolatorio. Un individuo sano presenta un volume di sangue di ca 5,5 litri.E’ costituito essenzialmente da due componenti:

Il plasma, la matrice liquida, composto di acqua, proteine ed elettroliti

Le cellule o elementi figurati.

Emopoiesi è il processo che porta alla formazione di cellule delsangue mature.Le sedi dell’emopoiesi sono diverse nel feto, rispetto all’adulto.

Nel feto sono organi emopoietici:il sacco vitellino, il fegato, la milza, il timo, il midollo osseo.

Nell’adulto il principale organo emopoietico èil midollo osseo delle ossa piatte e delle estremità delle ossalunghe che produce tutti gli elementi figurati del sangue.Tutti derivano da una cellula capostipite denominata emocitoblasto, capace di differenziarsi poi nelle differenti linee.

Emocateresi è il processo che porta alla distruzione dellacellule del sangue. Principali organi che svolgono questo ruoloSono il fegato e la milza

Principali funzioni del sangue

Trasporto dei gas respiratoriTrasporto e distribuzione di sostanze nutrientiTrasporto di sostanze di rifiuto e tossicheTrasporto di ormoniRegolazione del pH ed elettrolitiDifesa contro agenti patogeni (immunità) Prevenzione di perdita dei fluidi (coagulazione)Termoregolazione

Le cellule del sangue: eritrociti

• Hanno una forma di lente biconcava con un diametro di 7,5 ųm, uno spessore di di circa 2 ųm e di 1 ųm nella parte centrale

• Tale forma assicura un miglior scambio gassoso

• L’eritrocita maturo è anucleato

eritrocita

• Gli eritrociti sono privi di organuli cellulari

• Il loro citoplasma è ricco di enzimi solubili

• Fra questi l’anidrasi carbonica svolge un ruolo essenziale nella formazione dello ione bicarbonato che tampona il pH del sangue

eritrocita

• Nei maschi il numero di eritrociti è di circa 5 milioni per mm3, nelle femmine di circa 4,5 milioni per mm3 di sangue.

• La vita media di un eritrocita è di circa 120 giorni, dopo tale periodo presentano sulla membrana plasmatica alcuni oligosaccaridi che li rendono aggredibili dai macrofagi della milza, midollo osseo e fegato che li fagocitano

Eritrocita:emoglobina

• Gli eritrociti sono ricchi di una proteina tetramerica detta emoglobina dal p.m. 68.000 Da

• La proteina consiste di quattro catene uguali a due a due, due catene α e due catene β

• Ogni catena è legata ad un gruppo eme contenente ferro

• L’emoglobina rappresenta il trasportatore dei gas respiratori

• Hb embrionale:catene globiniche γ catene globiniche ε e ξ;• Hb Fetale: α2 e γ2• Hb Adulta: catene globiniche α,β e δγ presente in 3

diversi tipi:1. Hb A(α2-β2)=96-98%2. Hb A2(α2-δ2)=1.8-3.5%3. Hb F(α2-γ2)=0.2-2%

Definizione di Emoglobina: E ’ una molecola proteica deputata al trasporto dell’O2;E ’ costituita da 4 catene polipeptidiche, che variano durante la vita dell’individuo,a ciascuna delle quali si lega un gruppo prostetico, l’EME,ferroprotoporfirina a cui si lega l’O2 reversibilmente.

Eritrocita:emoglobina

• Ogni eritrocita contiene circa 640 milioni di molecole di Hb.

• Ogni gruppo prostetico contiene 4 gruppi pirrolici (anello tetrapirrolico)

• Ciascun gruppo eme si combina con un atomo di ferro che può legare una molecole di ossigeno.

Eritrocita:emoglobina

• Le catene globiniche sono la parte proteica della Hb

• Sono di 6 tipi diversi.• L’Hb dell’adulto e’ detta A• Quella del feto F.• L’Hb A e’ formata da catene

globiniche alfa (2 ) e Beta (2)• L’Hb F e’ formata da 2 catene

alfa e da due catene gamma

Eritrocita:emoglobina

• Due funzioni principali:• 1.Trasporto dell’ossigeno• 2. Sistema tampone• Ciascuna molecola di

emoglobina lega in modo labile 4 molecole di ossigeno.

• Hb ossigenata è detta ossiemoglobina

• L’Hb tissutale è detta deossigenata o ridotta

Eritrocita:emoglobina• Nell’ossiemoglobina le catene

globiniche sono a stretto contatto tra loro.

• Nella desossiemoglobina esse si distaccano e creano uno spazio in cui entra il 2.3 DPG (metabolia della glicolisi)

• Tale legane viene rotto in corrispondenza degli alveoli polmonari

• L’ossidazione (Fe++ a +++) determina la metaemoglobina

• Carbossiemoglobina: Hb + CO

Eritrocita:scambi gassosi

Controllo del pH

diffusione

Shift del cloro

O2

O2

Curva di dissociazione dell’emoglobina

Eritrocita:membrana plasmatica

• La membrana plasmatica dell’eritrocita è composta per il 50% di proteine, 40% lipidi e 10% di carboidrati

• La maggior parte delle proteine sono intrinseche

Banda 4.1

Eritrocita: membrana plasmatica• L’eritrocita si differenzia dalle altre cellule poiché il

citoscheletro forma un guscio che sostiene la membrana plasmatica ed è unito ad essa in molti punti

• Questa caratteristica permette all’eritrocita di essere flessibile e di potersi spostare facilmente nei capillari dove viaggia “impilato” con gli altri eritrociti

Eritrocita: i gruppi sanguigni

• Sul versante extracellulare degli eritrociti sono presenti catene di carboidrati specifiche e ereditarie che funzionano come antigeni

• Tali carboidrati determinano i gruppi sanguigni

Eritrocita: il fattore Rh

• Il gruppo o fattore Rh prende il nome dal fatto che è stato isolato per la prima volta dalla scimmia Macacus rhesus

• Questo gruppo comprende pù di una dozzina di antigeni anche se alcuni sono rari

• I più comuni sono denominati C, D, E• Circa l’85% della popolazione possiede uno di questi

antigeni e si definisce Rh+

Fattore Rh

• Quando una donna Rh- partorisce un bambino Rh+ il passaggio del sangue del bambino nel circolo materno induce la formazione di anticorpi anti Rh.

• Al parto successivo la mamma può formare anticorpi anti Rh che potrebbero attaccare gli eritrociti fetali e causare una eritroblastosi fetale che conduce alla morte del neonato

• Il trattamento preventivo della madre con agglutinine anti Rh risolve il problema poiché riduce drasticamente gli eventuali anticorpi anti Rh.

Le cellule del sangue: leucociti

• Il numero dei leucociti nel sangue è inferiore a quello degli eritrociti.

• Nell’adulto il numero oscilla da 6500 a 10.000 cellule per mm3

• Svolgono la loro funzione al di fuori del torrente sanguigno, infatti attraversano gli endoteli (diapedesi) ed entrano nel connettivo

• La funzione principale è quella di difendere l’organismo da sostanze estranee

Le cellule del sangue: leucociti

• Vengono classificati in granulociti e agranulociti

Agranulociti: monocita

Granulocita: basofilo

Leucociti: granulociti• Presentano granuli specifici nel citoplasma e sono divisi in:• Neutrofili• Basofili• Eosinofili

neutrofilo basofilo eosinofilo

x1325

Leucociti: agranulociti

• Si distinguono altri due tipi:• Linfociti• monociti

linfocita monocita

granulociti neutrofili

• Costituiscono la maggior parte dei leucociti (60-70%) e la loro funzione e quella di distruggere i batteri nel connettivo grazie alla loro capacità fagocitaria

• Vengono anche detti leucociti polimorfonucleati a causa della forma varia del nucleo

• Nelle donne il nucleo può presentare un piccolo addensamento di cromatina corrispondente al cromosoma X e detto corpo di Barr

Corpo di Barr

granulociti neutrofili: le granulazioni

• Sono presenti tre tipi di granulazioni:• Piccoli granuli specifici• Grossi granuli azzurofili• Granuli terziari

granulociti neutrofili: le granulazioni

granulociti neutrofili: le granulazioni

• Granuli specifici contengono enzimi necessari per la loro funzione antimicrobica. Proteasi, fosfolipasi e alti enzimi litici

• Granuli azzurrofili sono dei lisosomi contenenti idrolasi acide, lisozima e un fattore che aumenta la permeabilità (BPI)

• Granuli terziari contengono gelatinasi che idrolizza la membrana basale permettendo alle cellule di penetrare nel connettivo

granulociti neutrofili: le funzioni• I neutrofili migrano nel connettivo nelle zone invase dai

microorganismi• Penetrano nella regione infiammata aderendo

inizialmente agli endoteli per mezzo di recettori specifici.

• Tale adesione stimola la produzione di interleuchina-1 e del fattore di necrosi tumorale che inducono le cellule endoteliali ad esprimere una molecola di adesione detta ICAM-1, alla quale si legano le integrine dei neutrofili

• I neutrofili si bloccano, smettendo di migrare e attraversano l’endotelio invadendo il connettivo e fagocitando i batteri.

• Innescano inoltre il processo infiammatorio rilasciando molecole denominate leucotrieni.

Granuli specifici rilascio di lisozima e fosfolipasi

granulociti eosinofili

• Rappresentano meno del 4% dei leucociti totali

• Contengono granuli specifici e granuli azzurrofili• Al ME i granuli specifici presentano una parte interna più

densa e da una parte esterna meno densa• L’interno contiene agenti proteici antiparassitari e una

neurotossina• I granuli azzurrofili sono lisosomi atti ad idrolizzare i

complessi antigene-anticorpo e i parassiti fagocitati.

granulociti eosinofili: i granuli

granulociti eosinofili: funzioni

• La loro migrazione è favorita dalla presenza di istamina, del fattore chemiotattico eosinofilo e dei leucotrieni, da parte dei basofili e neutrofili, grazie a recettori specifici di membrana

• Gli eosinofili riescono a perforare la parete del parassita grazie alle proteine della porzione interna dei granuli specifici, provocandone la morte

granulociti basofili• Rappresentano meno dell’1% dei leucociti totali• Possiedono un nucleo ad S mascherato da numerosi granuli• Sulla membrana plasmatica presentano i recettori per le

Immunoglobuline E (IgE)

granulociti basofili: i granuli

• Contengono granuli specifici e azzurofili• I granuli specifici si colorano in blu scuro con il Giemsa• Sono disposti alla periferia cellulare• Contengono eparina, istamina, dal punto di vista

funzionale i basofili sono simili ai mastociti• I granuli azzurrofili sono lisosomi

granulociti basofili: funzioni

• Agiscono come iniziatori dei processi infiammatori• Alcuni particolari antigeni inducono la produzione da

parte delle plasmacellule di immunoglobuline E (IgE)• Un frammento (Fc) di queste immunoglobuline si

attacca ai recettori presenti sulla membrana dei basofili e dei mastociti senza alcun effetto apparente.

• Quando lo stesso antigene penetra nell’organismo trova gli anticorpi pronti e si lega ad essi inducendo il rilascio del contenute dei granuli specifici

• Il rilascio di istamina provoca una reazione anafilattica, che può condurre allo shock anafilattico

Agranulociti:monociti• Rappresentano il 3-8% dei leucociti totali• Sono le cellule più voluminose e sono note come macrofagi• Il nucleo è grande eccentrico e “tarlato”• Presenta numerosi granuli azzurrofili• Permangono in circolo per pochi• giorni attraversando gli endoteli e • trasformandosi in macrofagi

• La loro funzione si svolge essenzialmente come macrofagi

• I macrofagi fagocitano qualunque materiale estraneo

• Producono citochine coinvolte nei processi infiammatori e immunitari

• Alcuni macrofagi noti come cellule che presentano l’antigene, fagocitano gli antigeni e ne presentano le porzioni maggiormente antigeniche, dette epitopi, alle cellule immunocompetenti (linfociti T)

• In presenza di antigeni corpuscolati i macrofagi si associano formando le cellule giganti da corpo estraneo

Monociti: funzioni

Agranulociti: linfociti• I linfociti rappresentano la seconda popolazione cellulare della

serie bianca del sangue. Infatti sono il 20-25% dei leucociti totali• Sono leggermente più grandi dei globuli rossi, con un nucleo

eccentrico che occupa buona parte del volume cellulare• Presenta alcuni granuli azzurrofili• Al ME si nota poco citoplasma,

alcuni mitocondri e molti ribosomi

liberi

• Sono stati identificati tre tipi di linfociti:• Linfociti T (80%)• Linfociti B (15%)• Null cells o Natural Killer (5%)

• Questi tre tipi di linfociti non sono distinguibili dal punto di vista funzionale, ma solamente mediante tecniche di immunoistochimica che evidenziano marker di superficie diversi

Agranulociti: linfociti

Linfociti: funzioni

• In generale i linfociti B sono responsabili del sistema immunitario in generale, mentre le cellule T sono responsabili del sistema immunitario mediato da cellule

• Per divenire competenti i linfociti migrano in organi specifici dove maturano sviluppando proteine di superficie altamente specifiche

• Le cellule B diventano immunocompetenti nel midollo osseo

• Le cellule T prodotte nel midollo osseo, maturano nella corticale del timo

Linfociti:funzioni

• Una volta maturati i linfociti migrano nel sistema linfoide e formano cloni cellulari capaci di rispondere allo stesso antigene

• Dopo stimolazione con l’antigene sia i B che i T si differenziano in due sottogruppi:

• Cellule con memoria• Cellule effettrici

Linfociti

• Cellule con memoria:• Non partecipano alla risposta immunitaria, ma

rimangono come componenti di quel clone di memoria immunitaria pronte a rispondere se si ripresentasse lo stesso antigene

• Cellule effettrici:• Sono linfociti immunocompetenti che possono portare a

termine la loro funzione immunitaria (l’eliminazione dell’antigene)

Linfociti: cellule effettrici

• I linfociti B sono responsabili della risposta immunitaria umorale

• Si possono differenziare in plasmacellule, capaci di produrre anticorpi contro l’antigene

Linfociti: cellule effettrici

• I linfociti T sono responsabili della risposta immunitaria mediata da cellule

• Alcuni si differenziano in linfociti T citotossici responsabili del contatto diretto e dell’uccisione di cellule estranee o trasformate da virus

• Altre cellule T sono coinvolte nell’inizio e sviluppo (ma anche nella soppressione) delle risposte immunitarie sia umorale che mediata da cellule per mezzo della produzione di molecole segnale dette linfochine

Linfociti: null cells

• Sono composte da due distinte popolazioni cellulari:• Cellule staminali capaci di dare origine a tutti gli

elementi figurati del sangue• Cellule Natural Killer che sono in grado di uccidere

cellule estranee o trasformate, senza l’intervento del timo o dei linfociti T

Emopoiesi

• L’emopoiesi rappresenta l’insieme dei processi cellulari tesi alla formazione degli elementi figurati del sangue

• Si può distinguere una emopoiesi prenatale e una postnatale

• L’emopoiesi prenatale è a sua volta divisa in quattro fasi:• Mesoblastica• Epatica• Splenica• mieloide

Emopoiesi prenatale: fase mesoblastica

• La formazione delle cellule ematiche inizia alla seconda settimana nel mesoderma del sacco vitellino (fase mesoblastica) dove le cellule mesenchimali si aggregano in gruppi detti isole sanguigne.

• Le cellule periferiche daranno luogo alle pareti vasali, mentre le altre diventano eritroblasti che si differenziano in eritrociti

Emopoiesi prenatale: fase epatica e splenica

• Verso la sesta settimana di vita intrauterina appare la fase epatica. Gli eritrociti sono ancora nucleati e verso l’ottava settimana compaiono i leucociti

• Nel secondo trimestre inizia la fase splenica che insieme a quella epatica va avanti fino al termine della gravidanza.

Emopoiesi prenatale: fase mieloide

• Inizia verso la fine del secondo trimestre e man mano che si sviluppa il sistema scheletrico, il midollo osseo assume un ruolo sempre più importante nella produzione di cellule ematiche

• Il fegato (fase epatica) e la milza (fase splenica) non partecipano alla emopoiesi postnatale

Emopoiesi postnatale: cellule staminali emopoietiche pluripotenti

• L’emopiesi postnatale avviene quasi esclusivamente nel midollo osseo

• Tutte le cellule del sangue derivano da cellule staminali emopoietiche pluripotenti (PHSC) che sono circa lo 0,1% di tutte le cellule nucleate del midollo osseo

• Le PHSC oltre a mantenere la loro popolazione possono produrre due tipi di cellule staminali emopoietiche multipotenti (CFU-S e CFU-Ly)

Emopoiesi postnatale: cellule staminali emopoietiche multipotenti

• Il tipo CFU-S è precursore della linea mieloide: eritrociti, granulociti, monociti e piastrine

• Il tipo CFU-Ly è precursore delle cellule della linea linfoide (cellule B e T)

• Le cellule progenitrici che derivano dalle CFU sono unipotenti, cioè formano una sola linea cellulare

• Le cellule precursori che derivano dalle progenitrici perdono la capacità di autoriprodursi

Ematopoiesi

Eritropoiesi

• L’eritropoiesi è la formazione dei globuli rossi• Il numero di cellule formato giornalmente è molto elevato• Tale produzione è resa possibile dalla presenza di due

cellule progenitrici unipotenti derivanti dal tipo CFU-S• Queste sono le BFU-E e le CFU-E dette unità

eritrocitarie• Il differenziamento delle CFU-S in BFU-E è indotto dalla

eritropoietina prodotta dai reni in carenza di globuli rossi

APPARATO CARDIOVASCOLARE

Cuore

Vasi sanguigni:arterieveneCapillari

Sangue e organi emopoieticied emocateretici

L’apparato cardiovascolare è costituito dal cuore e dai vasi sanguigni, nelle cui cavità il sangue circola in continuazione.

Il cuore è la pompa che fornisce al sangue la spinta per circolare all’interno dei vasi.

I vasi sanguigni sono paragonabili a tubi di diverso calibro nei quali scorre il sangue per raggiungere cellule e tessuti.Le Arterie trasportano sangue dal cuore ai tessutiLe Vene riportano il sangue dai tessuti al cuoreFra i due tipi di vasi sono sempre interposti dei capillari.

Il sangue è il fluido circolante che porta alle cellule, tessuti e organitutto quanto è essenziale per il loro mantenimento e funzionalità: ossigeno, sostanze nutritizie, ormoni, prodotti del catabolismo e altro.

Il sistema linfatico e organi linfopoieticiCostituito da una rete di vasi e capillari linfatici che iniziano a fondo cieco, in cui circola la linfa.Sono collegati con organi e ammassi di tessuto linfoide che producono i linfociti.

Capillari e vasi linfatici nascono a fondo cieco negli spazi intercellulari

Vasi sanguigni

VASI SANGUIGNI

Il sangue circola all’interno dei vasi sanguigni, che formano un sistemadi canali a circuito chiuso con caratteristiche di base comuni poichétutti i vasi presentano una parete costituita da 3 tonache:

tonaca intima, tonaca media, tonaca esterna o avventizia.

Esistono delle relazioni specifiche fra struttura istologica e calibro deivasi e le loro prestazioni funzionali.Le principali differenze strutturali tra vene ed arterie riguardano• la tonaca media, più spessa nelle arterie• la presenza di molte valvole nelle vene• il minor spessore delle vene

La tonaca intima delimita il lume ed è formata da un sottile strato di cellule endoteliali che poggianosu un sottile connettivo;

La tonaca media è costituita da fibrocellule muscolari lisce e fibre elastiche, è in genere la piùspessa e la più variabile;

La tonaca esterna è costituita da connettivo lasso con fascetti difibrocellule muscolari lisce, e nei grossi vasi contiene i vasa vasorum.

La pressione sanguigna nelle vene di medio e piccolo calibro è di solito troppo bassa per opporsi alla forzadi gravità; la presenza di valvole previene il reflusso di sangue e la contrazione dei muscoli circostanti spreme il sangue verso il cuore (pompa muscoloscheletrica).

I capillari sanguigni sono interposti tra arteriole e venule, sono ivasi più sottili (pochi di diametro) e la loro parete è costituitasolo da endotelio che poggia su una sottile lamina basale.Sono presenti in quasi tutti i distretti corporei e sono dotati di capacità contrattile grazie anche a miocellule circostanti.

I capillari sanguigni sono i soli vasi che consentono scambi tra il sangue e i fluidi sanguigni circostanti e tra sangue e cellule di tessutie organi; qui il sangue scorre lentamente favorendo questo scambi.a livello dei capillari sanguigni si stabilisce quindi un microcircolo,ossia quella parte del sistema circolatorio deputata essenzialmente:

Allo scambio dei gas respiratoriAllo scambio di sostanze nutrienti e di scarto

I capillari sanguigni possono mostrare delle differenze di costituzione,che riflettono differenze funzionali, a seconda che l’endotelio che li costituisce sia continuo, o mostri delle discontinuità più o meno accentuate. Si distinguono: capillari continui, in cui le cellule costituiscono una parete ininterrotta capillari fenestrati in cui le cellule endoteliali presentano dei pori capillari discontinui o sinusoidi, nei quali sono presenti spazi fra cellule endoteliali

Sinusoide epatico con parete ampiamente fenestrata che consente scambi fra sangue ed epatociti.

Il sistema arterioso distribuisce il sangue dal cuore ai tessuti.Attraverso contrazioni sistoliche del cuore il sangue viene spintonelle arterie dove la presenza di tessuto elastico e muscolarefacilita la progressione del sangue e la regolazione del flusso sanguigno.La componente elastica e muscolare può variare fra le arterieche perciò si distinguono in: Arterie elastiche (es. aorta, carotidi, arterie polmonari)Arterie muscolari Arteriole

Esistono comunque graduali passaggi fra le diverse componenti

L’aorta costituisce il vasoprincipale del sistema arterioso.Emerge dal ventricolo sinistrodel cuore e si presenta comeun tronco ininterrotto che tendea diminuire solo verso la finedel suo tragitto.

L’aorta assume differenti denominazioni nei suoi vari tratti:

aorta ascendentearco dell’aortaaorta discendente aorta toracica aorta addominale

L’aorta lungo il suo decorso dà origine a numerose arterie di calibro diverso che irrorano i diversi distretti corporei.

sistema venoso drena il sangue dalla periferia verso il cuore e inizia con vasi piccolo calibro, le venule, che confluiscono in vasi maggiori, le vene, che arrivano al cuore. Tutte le vene sistemiche confluiscono nella vena cava superiore: dai distretti superiori nella vena cava inferioredai distretti inferiori, al disotto del diaframma.

Normalmente gli elementiimmaturi di qualunque seriesono localizzati nel midollo osseo, quando giungono a maturazione sono liberati nel sangue.

Se elementi immaturi vengonorinvenuti nel sangue perifericovuol dire che il soggetto presentauna malattia del sangue che prenderà il nome dall’elementocaratterizzante lo striscio.

Sistema linfaticoOrgani linfatici

Il sistema linfatico è composto da

Vasi e capillari linfatici la linfa che scorre in essi

da organi linfatici qualiLinfonodiMilzaTimo

da ammassi di tessuto linfatico diffusi

Funzioni del sistema linfatico

• produce e distribuisce i linfociti, cellule di fondamentale importanza per i meccanismi di difesa dell’organismo da agenti estranei (immunità);

• contribuisce alla regolazione del volume plasmatico e della composizione dei fluidi interstiziali

Il sistema linfatico origina con

i capillari linfatici presentinell’interstizio tissutale conestremità a fondo cieco; Essi drenano l’eccesso di liquidi che ristagna nell’interstizio per riportarlo al sistema sanguignoattraverso il sistema venoso;Inoltre diverse sostanze penetrano nei capillari linfatici, variabili inrelazione all’organo da cuiha inizio la rete capillare linfatica.

La linfa è il risultato di quantopenetra nei vasi linfatici, oltre adelementi corpuscolati i linfociti.

I capillari linfatici confluiscono formando vasi di calibro maggiore finoa svuotarsi in due dotti principali: il dotto toracico, piuttosto lungo, e il dotto linfatico destro, molto breve. Entrambi si connettono con i vasi venosi, scaricandone il contenuto.

I capillari e vasi linfatici morfologicamente somigliano a capillari e vasi del sist.venoso, ma i linfatici :• hanno una parete più sottile• presentano un maggior numero di valvole• presentano dei linfonodi nel loro percorso• hanno una maggiore permeabilità• sono presenti in tutti i tessuti tranne il nervoso, l’osso e la cartilagine.

La parete dei capillari linfatici è formata da cellule endotelialie mancano di una vera lamina basale, la loro estrema sottigliezzaconsente il passaggio di varie molecole oltre che di linfociti.

I vasi linfatici presentano una parete più spessa, in cui si distinguono:Tonaca intima, formata da endotelio;Tonaca media muscolareTonaca avventizia, fibro- elastica/fibro-muscolare.

I vasi presentano delle valvole che impediscono un reflusso dellalinfa, e nel loro percorso sono intercalati i linfonodi.

I dotti linfatici presentano una certa variabilità strutturale, ma sonopiuttosto simili nella loro composizione ai vasi linfatici, anche senon sono nettamente distinguibili le tonache.

La linfa fluisce nei vasi grazie alla motilità muscolare, aimovimenti respiratori e ai dispositivi valvolari che ne impedisconoil reflusso.

Organi linfatici

centraliMidollo osseoTimo

perifericiLinfonodiMilza

Il sistema degli organi linfatici èun complesso di strutture anatomiche in cui i linfociti si moltiplicano, si differenziano e da cui migrano perandare ad esplicare le funzionidifensive specifiche.

Il timo è un organo lifoepiteliale formato da 2 lobi, posto nella cavità toracica nella parte alta del mediastino, alla base del collo.E’ un organo transitorio, molto sviluppato nel bambino, ma regrediscedopo la pubertà andando incontro ad atrofia. Pertanto la sua morfologiavaria con l’età.E’ però un organo linfatico centrale, nel quale compaiono i primi linfocitiche qui proliferano e sono poi distribuiti agli altri organi linfopoietici.

Ciascun lobo del timo è avvolto da unacapsula fibrosa che si addentra separandonecon dei setti connettivali i lobuli in cui si riconoscono una parte esterna, corteccia e una parte interna, midollare; in entrambe le aree, ma soprattutto nella corticale, vengono prodotti i linfociti T.

Il timo è un organo riccamente vascolarizzato.

La differenza di colorabilità fra corteccia e midollare è dovuta alla maggiore cellularità della corteccia, in entrambe le aree è presente una rete costituita di cellule epiteliali dove vengono prodotti, accolti e protetti da eventuali antigeni i linfociti T, che saranno poi distribuiti agli organi periferici.

L’involuzione del timo è segnata da una progressiva infiltrazione di grasso dalla corticale alla midollare che tende a sostituire il parenchima ricco prima ricco di linfociti.

I linfonodi sono piccoli organi ovalari di dimensioni variabili situati lungo il percorso dei vasi linfatici, per lo più disposti in gruppi.

I linfonodi sono rivestiti da una capsula fibrosa che penetra formando le trabecole . Il parenchima del linfonodo presente caratteristiche diverse dalla periferia dove forma la corteccia alla zona centrale dove forma la midollare.

Nella corteccia sono presenti i follicoli o noduli linfatici, provvisti diun centro germinativo, principale sede di formazione dei linfociti B.Le zone paracorticali sono invece sede di produzione di linfociti T.Nella zona midollare si organizzano cordoni e seni midollari dove si ha prevalentemente la trasformazione in plasmacellule che sintetizzano le immunoglobuline.Il parenchima è formato anche da una complessa rete di fibre reticolari e fibroblasti.

Il linfonodo svolge due importanti funzioni:

Produzione di linfociti B e TFiltrazione della linfa

I linfonodi non sono solo centri di produzione dei linfociti, mail luogo dove essi vengono a contatto con eventuali antigeni chene stimolano la immunocompetenza.

Una complessa rete vascolare e linfatica serve l’organo.

La milza è posta nella cavità addominale, nell’ipocondrio sinistro, dietro lo stomaco.E’ di forma ovale, appiattita, e in corrispondenza della faccia mediale, concava si osserva l’ilo, dove passano vasi e nervi.E’ rivestita da una capsula che si addentra formando delle trabecole.

Il parenchima della milza presenta aree distinguibili in:polpa bianca, costituita da aggregati linfoidi distribuiti nella polpa rossa, che rappresenta la maggior parte del parenchima, moltoVascolarizzata.Una fitta rete di fibre reticolari è presente nel parenchima.

PB

PR

Le due zone del parenchima splenico, sono in rapporto alle dueprincipali funzioni che svolge la milza quale

organo linfopoietico perché nella polpa bianca vengono prodottilinfociti B e T, organo emocateretico perché la polpa rossa grazie alla presenza dimacrofagi costituise un luogo di distruzione di cellule del sangue,principalmente eritrociti vengono distrutti.

La milza rappresenta anche un importante serbatorio di sangue perla presenza di una complessa rete di vasi e seni vascolari.

ESAME EMOCROMOCITOMETRICO

Generalità• Esame di base per le patologie ematologiche• In passato veniva effettuato al microscopio• Al sangue è aggiunto EDTA• Il risultato fornisce dati su: -conta eritrociti -formula leucocitaria, -ematocrito Ht, -MCV,volume medio degli eritrociti -MCH,contenuto Hb eritrocitario medio -MCHC,[Hb]eritrocitaria media -RDV,ampiezza della distribuzione dei volumi eritrocitari In caso di anomalie deve essere completato con esame microscopico Colorazione:May-grunwald-Giemsa(Blu di metilene,eosina,Azur II)

Esame emocromocitometrico(intervalli di riferimento)

Parametro Unità Maschi Femmine

Emoglobina g/dL 14.0-18.0 12.0-18.0

Ematocrito % 38-52 36-46

Eritrociti 106/mL 4.5-6.3 4.2-5.4

MCV fL 80-97

MCH pg 28-32

MCHC g/dL 32-36

RDW % 11-14

Reticolociti % 0.2-2

Leucociti 10³/µL 4.0-10.0

Piastrine 10³/µL 150-400

G. Neutrofili % 60-75

G.Eosinofili % 0-2

G.Basofili % 0-1

Linfociti % 25-35

Esami di laboratorio di routine nella diagnosi dell’anemia

• Esame Emocromocitometrico

• Striscio (sangue) periferico (esame morfologia eritrocitaria)

• Conteggio accurato Reticolociti

• Indicatori metabolismo Ferro

• Bilirubina

• LDH

Esame EmocromocitometricoComprende:

• Conta globuli rossi

• Conta globuli bianchi e Formula leucocitaria

• Conta piastrine

• Dosaggio Hb, Ht%

Conta globuli rossi:il loro numero si esprime in multipli di 10^6/mm^3La conta si può eseguire con:• Metodi manuali tradizionali• Con strumenti elettronici che si basano su due principi: Metodo dell’impedenza; Metodi ottici;

Valori di riferimento:Maschio: 4.6-5.8x10^6/mm^3Femmine:4.2-5x10^6/mm^3

Valore ematocrito (Ht%):esprime la percentuale del volume degli elementi

corpuscolati (soprat.globuli rossi)sul volume totale di sangue;

Valori di riferimento:Maschi: 37-54%Femmine: 33-47%

Hb:si esprime in g/dl Valori di riferimento:

Maschi: 13-17g/dlFemmine:12-16g/dl

L’approccio diagnostico di 1°livello si basa ancora sulle modificazioni dei parametri di Wintrobe: MCV, MCH, MCHC.

MCV: Ht%/n°GRrappresenta il VOLUME CORPUSCOLARE MEDIO Valori di riferimento: 83-97fl;

Consente di distinguere le anemie in :Microcitiche, Normocitiche e Macrocitiche.

MCH: Hb/N.GRrappresenta il CONTENUTO EMOGLOBINICO MEDIOValori di riferimento:27-31pg

Distingue le anemie in :Ipocromiche, Normocromiche, Ipercromiche

MCHC(%): (Hb/Ht%)x100rappresenta la CONCENTRAZIONE EMOGLOBINICA ERITROCITARIAMEDIA esprime la percentuale di Hb nella massa totale dei globuli rossi

Altri parametri utili sono:

RDW:indica l’eterogeneità da anisocitosi

CV%=DS/MCV

Valori di riferimento16% circa

HDW:esprime il grado di anisocromia

Valori di riferimento intorno al 29%.

Globuli bianchi:la conta è espressa in multipli di 10^3/mm^3(10^9/l).Nell’adulto normale il valore della conta varia tra

4.3-10*10^3/mm^3

Formula leucocitaria: Neutrofili = 35 -71% Linfociti = 20 -53% Monociti = 1 - 9% Eosinofili = 0.5 - 8% Basofili = 0 - 2%

CONTEGGIO RETICOLOCITI

Reticolociti: globuli rossi giovani, immaturi che contengono residui di RNA.

Possono essere dimostrati con la colorazione vitale del sangue.

La conta reticolocitaria nell’adulto normale è: 0.5-1.5% e andrebbe sempre rapportata al numero dei globuli rossi.

E’ oggi possibile contare i reticolociti per mezzo di citofluorimetri a flusso aggiungendo al sangue una sostanza fluorescente, l’auraminaT, che si lega alle ribonucleoproteine dei Reticolociti.

La fluorescenza emessa è proporzionale al numero di reticolociti.

STRISCIO DI SANGUEL’esame microscopico dello striscio di

sangue serve non solo per rendersi conto della presenza o meno nel sangue di cellule patologiche,ma anche per una dettagliata osservazione della morfologia e colorazione degli eritrociti.

Indicatori metabolismo del ferro• Sideremia:valori di riferimento: 50-180μg/dl• Transferrinemia plasmatica: e’ espressa come TIBC (“capacità totale di legare il ferro”) dà la misura di

ferro che il plasma è in grado di legare.

Valori normali : 204-360mg/dl

• Saturazione transferrinica(%):rapporto percentuale fra sideremia e TIBC

Fe plasm.(μg/dl)x100/TIBC(μg/dl)Valori normali: 30-50%• Ferritina plasmatica: è in equilibrio con la Ferritina dei depositi; ci dà un’indicazione sulle

riserve di ferro che possono venire mobilizzate per la sintesi dell’Hb

Valori normali: 30-300ng/ml

ANEMIEDefinizione: Riduzione quantità Hb circolante negli eritrociti del sangue periferico. Secondo il sistema WHO essa deve avere valori inferiori a:11g/dl per i bambini e in gravidanza;12g/dl per donne;13g/dl per i maschi;

BilirubinaLa maggior parte della bilirubina deriva dal

catabolismo dell’Hb a livello delle cellule del sistema reticolo endoteliale della milza, del fegato(cell.di Kupffer) e del midollo.

Parametri:

• Bilirubina totale:valori normali: 0.2-1.1mg/dl

Metodo di misura: ”fotometria di assorbimento” in seguito copulazione con reagente di Ehrlich.

• Bilirubina diretta

• Bilirubina indiretta

LDHLATTICO DEIDROGENASI:

enzima glicolisi; è ubiquitario: miocardio,globuli rossi, reni, milza,

pancreas,tiroide, linfonodi, fegato e muscoli scheletrici.Presenta 5 isoenzimi:(miocardio,eritrociti,rene,polmone)• LDH1(H4)• LDH2(H3M)(milza, pancreas, tiroide e linfonodi)• LDH3(H2M2)(fegato e muscoli scheletrici)• LDH4(HM3)• LDH5(M4)

Alterazioni:• ANISOCITOSI: emazie di grandezza diversa

Anisocitosi

Megalociti:Elementi di taglia molto

superiore alla norma(14-16μ) che spiccano

fortemente colorati e leggermente ovali

(A. Perniciosa di Biermer)

Macrociti: elementi di grossa

taglia (9-12μ)ma rotondeggianti con Hb normale.

Microciti: MCVC < 80fl globulo rosso è

ipocromico con una zona chiara centrale

• ANISOCROMIA: emazie con diversa concentrazione Hb e quindi disparità nella colorazione:

Anisocromia

Ipocromici:emazie ipocolorate

per diminuita [Hb]

Ipercromici: emazie

ipercolorate

per aumentata [Hb]

Acantocitosi:Eritrociti dotati

di 5-10 spicole di varia Lunghezza e numero

Legate ad una anomaliaDel metabolismo dei

fosfolipidi

Stomatocitosi:cellule con fessura centrale

uniconcava

Target cells: cellule molto sottili dove Hb si distribuisce

perifericamenteAd anello e nella

zona centrale (target)

Leptocitosi:cellule moltoSottili ipocromiche, con diam.

Normale ed Hb distribuitaAd anello in periferia.

Schistocitosi: eritrocitiframmentati di forma

Triangolare più piccoli del normale

Drepanocitosi:presenzadi globuli rossi

conformati a falce Denominati DREPANOCITI

Ellissocitosi:eritrocita ellittico non ipocromico

Sferocitosi: elementi rotondeggianti

di piccola taglia con diam.< ma spessore>

rispetto al normaleNon ipocromici

.

PoichilocitosiEritrociti con

diversa morfologia

CHE COSA E’ L’ANEMIA?

Per ANEMIA si intende una riduzione di

almeno il 10% del livello minimo normale

di Emoglobina

Hmt x 100MCV =

globuli rossi

emoglobina x 10MCH =

globuli rossi

emoglobina x 100MCHC = ematocrito

v.n. 82-98 v.n. 82-98 33

v.n. 27-31 pgv.n. 27-31 pg

v.n. 30-36 g/dlv.n. 30-36 g/dl

• Anemie aplastiche e ipoplastiche

• Infiltrazione neoplastica midollare

• Insufficienza renale

• Stato infiammatorio

ANEMIE NORMOCROMICHE E NORMOCITICHE (sono anemie da ridotta produzione EB)

• Talassemia

• Carenza di ferro

• Anemia sideroblastiche

• Stato infiammatorio

ANEMIE IPOCROMICHE E MICROCITICHE(sono anemie da alterata sintesi dell’Hb)

• Da carenza di FOLATI

• Da carenza di Vit. B12

• Anemia refrattaria

• Da farmaci

• Da emolisi

ANEMIE MACROCITICHE E NORMOCRONICHE( anemie da Eritropoiesi inefficace)

• E’ astenico?

• Da quanto tempo?

• Com’è l’alimentazione?

• Ci sono altri casi di anemia in famiglia?

• Assume dei farmaci?

• E’ esposto a tossici chimici e/o industriali?

• Da dove proviene geograficamente?

• Come sono le feci?

• Come sono le urine?

• Soffre di altre malattie?

ANAMNESI DEL PAZIENTE ANEMICOANAMNESI DEL PAZIENTE ANEMICO

IL LABORATORIO PER L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLE ANEMIE

• Esame emocromocitometricoEsame emocromocitometrico• Valutazione MCV, MCH e MCHCValutazione MCV, MCH e MCHC• ReticolocitiReticolociti• Osservazione morfologia eritrocitiOsservazione morfologia eritrociti

• Esame emocromocitometricoEsame emocromocitometrico• Valutazione MCV, MCH e MCHCValutazione MCV, MCH e MCHC• ReticolocitiReticolociti• Osservazione morfologia eritrocitiOsservazione morfologia eritrociti

• Sideremia + TransferrinemiaSideremia + Transferrinemia• FerritinemiaFerritinemia• Elettroforesi HbElettroforesi Hb• Sintesi catene HbSintesi catene Hb• Dosaggio folati e vit. B12 (siero ed eritrociti)Dosaggio folati e vit. B12 (siero ed eritrociti)•Dosaggio EritropoietinaDosaggio Eritropoietina• MielobiopsiaMielobiopsia• Reazioni di Pearls (sideroblasti a corolla)Reazioni di Pearls (sideroblasti a corolla)

• Sideremia + TransferrinemiaSideremia + Transferrinemia• FerritinemiaFerritinemia• Elettroforesi HbElettroforesi Hb• Sintesi catene HbSintesi catene Hb• Dosaggio folati e vit. B12 (siero ed eritrociti)Dosaggio folati e vit. B12 (siero ed eritrociti)•Dosaggio EritropoietinaDosaggio Eritropoietina• MielobiopsiaMielobiopsia• Reazioni di Pearls (sideroblasti a corolla)Reazioni di Pearls (sideroblasti a corolla)

• AptoglobinaAptoglobina• LDHLDH• Bilirubina frazionataBilirubina frazionata• Test di CoombsTest di Coombs• Resistenze osmotiche globulariResistenze osmotiche globulari• AutoemolisiAutoemolisi• Studio molecolare proteine Studio molecolare proteine membrana eritrocitariamembrana eritrocitaria• Dosaggi enzimi eritrocitariDosaggi enzimi eritrocitari• Test di HamTest di Ham• Determinazione anti CD55 e CD59Determinazione anti CD55 e CD59

• AptoglobinaAptoglobina• LDHLDH• Bilirubina frazionataBilirubina frazionata• Test di CoombsTest di Coombs• Resistenze osmotiche globulariResistenze osmotiche globulari• AutoemolisiAutoemolisi• Studio molecolare proteine Studio molecolare proteine membrana eritrocitariamembrana eritrocitaria• Dosaggi enzimi eritrocitariDosaggi enzimi eritrocitari• Test di HamTest di Ham• Determinazione anti CD55 e CD59Determinazione anti CD55 e CD59

L’ Anemia Aplastica o Aplasia Midollare è una

condizione clinico-ematologica caratterizzata da

ipoplasia variabile delle tre principali filiere

emopoietiche con conseguente anemia e

pancitopenia periferica.

ANEMIA APLASTICAANEMIA APLASTICA

CONGENITA

• Fanconi• Non-Fanconi• Associata con

discheratosi congenita

ACQUISITA

• Idiopatica • Immunomediata

• Secondaria• Farmaci • Farmaci antiblastici• Radiazioni• Tossici• Insufficienza renale

CAUSE DI ANEMIA APLASTICACAUSE DI ANEMIA APLASTICA

La sintomatologia dipende dal grado dell’anemia,

neutropenia e piastrinopenia e pertanto l’esordio può essere:

acuto o cronico.

Un’anemia aplastica viene definita severa quando:

• Neutrofili < 500/l

• Piastrine < 20.000/l

• Midollo < 20% della cellularità globale

• Reticolociti < 0.2%

ANEMIA APLASTICAANEMIA APLASTICA

Alterata produzione di Alterata produzione di GRGR AnemiAnemi

aa

Alterata distruzione di GR

Anemia Anemia normocitica e normocitica e normocromicanormocromica

Anemia microcitica

e ipocromicaipocromica

•Anemie Anemie aplastiche o aplastiche o ipoplasticheipoplastiche

•Infiltrazione Infiltrazione neoplastica neoplastica midollaremidollare

•Insufficienza Insufficienza renale (renale ( EPO) EPO)

•InfiammazioniInfiammazioni

Disordini Sintesi

Hb

•Carenza di Carenza di Fe Fe

•Anemia Anemia sideroblasticasideroblastica

•(Infiammazio(Infiammazionini))

• TalassemieTalassemie

Anemie Anemie macrocitichemacrocitiche

•Carenza di folatiCarenza di folati

•Carenza di Vit. Carenza di Vit. BB1212

•Farmaci Farmaci

•Anemia Anemia refrattariarefrattaria

EMOLISIEMOLISI

CauseCause extraglobulariextraglobulari

•Anemie Anemie emolitiche emolitiche autoimmuniautoimmuni

•MalariaMalaria

Cause intraglobulariCause intraglobulari

•Sferocitosi/ellissocitosiSferocitosi/ellissocitosi

•Carenza G-GPDCarenza G-GPD

•Emoglobinuria parossistica Emoglobinuria parossistica notturnanotturna

•TalassemieTalassemie

Cause Cause meccanichemeccaniche

•MarciaMarcia

•MicroangiopatMicroangiopaticaica

•Aneurismi e Aneurismi e protesi protesi valvolarivalvolari

ASSORBIMENTO ED ELIMINAZIONE DEL FERRO

Ferro alimentare

contenuto in una dieta congrua

Percentuale di fe assorbito Percentuale di fe assorbito

ogni giornoogni giorno

Ferro eliminato ogni giornoFerro eliminato ogni giorno

con bile, desquamazione con bile, desquamazione

epiteliale intestinale, urine,epiteliale intestinale, urine,

sudore, esfoliazione continuasudore, esfoliazione continua

Emorragia mestrualeEmorragia mestruale

~~10-30 mg/die10-30 mg/die

~~5-10 mg/die5-10 mg/die

~~0,6-1,6mg/die0,6-1,6mg/die

~~20-40 mg/die20-40 mg/die

Riserve di Fe 1 gRiserve di Fe 1 g

Eritrone 2,5 gEritrone 2,5 g

Fe circolante 0,5 g

SOGGETTO SOGGETTO NORMALENORMALE

SOGGETTO SOGGETTO ANEMICOANEMICO

SOGGETTO SOGGETTO SIDEROPENICOSIDEROPENICO

AMEMIE MEGALOBLASTE

Costituiscono un gruppo eterogeneo di Anemie Secondarie ad una alterata sintesi del DNA dovuta a

• Carenza di folati

• Carenza di Vit. B 12

• Deficiti congeniti o acquisiti della sintesi purinica

e pirimidinica

CAUSE DI ANEMIE MEGALOBLASTICHE

CARENZA DI FOLATI CARENZA DI VIT. B12 ANOMALIE SINTESI DEL DNA Dieta inadeguata Dieta vegetariana Anemie diseritropoietiche Alcolismo Atrofia gastrica congenite Morbo celiaco Antic.anti Fattore intrinseco Anemie diseritropoietiche Sprue Sprue acquisite Gastrectomia Ileite terminale ( anemia refrattaria) Farmaci Resezione ileale anticonvulsivanti Malattia di Crhon barbiturici Infestazione da botriocefalo antiblastici Deficit di Transcobalamina antiprotozoari Farmaci Aumentato fabbisogno (protossido d’azoto) gravidanza accrescimento emolisi cronica eritropoiesi inefficace

Le anemie emolitiche sono un gruppo eterogeneo di condizioni eritropatiche caratterizzate tutte da un accorciamento significativo della vita media delle emazie in circolo.

L’emolisi può essere acuta o cronica, intra o extravascolare.

ANEMIE EMOLITICHE

• Es. Emocromocitometrico e morfologia eritrocitaria• Reticolociti• Bilirubina frazionata• LDH• Aptoglobina• Es. urine (urobilinuria, emoglobinuria)• Test di Coombs• Autoemolisi• Resistenze globulari osmotiche• Enzimi eritrocitari• Test di Ham e ac. Anti CD55 e CD59• Studio molecolare della membrana eritrocitaria

LABORATORIO DELLE ANEMIA EMOLITICHE

ANEMIE MACROCITICHE

Hb GR Ret MCV LDH Bilirubina

Ind.

Folati e Vit.B12

NORMALE 15 5.0 * 106 2% 90 300 0.5 Normali

CARENZA FOLATI

9 2.5 * 106 0.1% 108 500 1.0 Ridotti

Carenza B12

8 2.2 * 106 0.1% 120 600 1.3 Ridotti

EMOLISI 7-10 2.2-3.0 10-30%

102 1000 2-3 Ridotti

ANEMIA REFRATTARIA

10 2.8 * 106 0.1 100 300 0.5 Normali/Ridotti

Classificazione anemie

In base alla causa che l’ha provocata e alla sede da cui insorge le anemie si suddividono in 4 tipi.

ANEMIA APLASTICA

• Diminuzione di tutti gli elementi figurati del sangue

normale ipercellulare ipocellulare

2. Sostituzione e infiltrazione neoplastica del midollo osseo (leucemie e linfomi, mieloma, m.di Hodgkin; neoplasie metastatiche: Ca polmonare, prostatico, mammario)

3. Sindromi mielodisplastiche: gruppo eterogeneo di malattie caratterizzate da disordini della cellula staminale emopoietica, che possono evolvere in LEUCEMIA ACUTA NON LINFOCITICA.

Comprendono: Anemia refrattaria Anemia sideroblastica acquisita idiopatica Anemia refrattaria con eccesso di blasti Anemia refrattaria con eccesso di blasti in

trasf. Leucemia Mielomonocitica cronica

Una delle principali distinzioni fra queste forme è la presenza e la variabile proporzione dei BLASTI nel midollo osseo e anche nel sangue periferico.

Diagnosi di laboratorio

• Reperto di Pancitopenia, la cui gravità è variabile

• E’ un’Anemia di tipo Normocromico, Normocitico, (MCV e MCH normali)

• Più raramente Macrocitico ipercromica (come in sindrome mielodisplastica) per la maggiore concentrazione di Eritropoietina (è maggiore sia nel plasma che nelle urine) con elementi immaturi di tipo:

Megaloblastico, anisopoichilocitosi; (perché oltre ad avere una inefficace ematopoiesi, gli eritrociti sono displastici ed alterati funzionalmente) a seconda del tipo di anemia Mielodisplastica

• I Reticolociti saranno ridotti di numero• Sideremia, Saturazione transferrinica,

Ferritina possono essere aumentati perché il ferro non viene utilizzato.

• La diagnosi di certezza si basa sull’ Esame del Midollo Osseo che è povero o anche quasi privo di cellule in base alla gravità della malattia.

• Nelle SINDROMI MIELODISPLASTICHE il midollo si presenta Iperplastico con caratteristiche anomalie dei precursori eritroidi

B12 e Folati nella sintesi del DNA

TimidilatoSintetasi

DNA

FH4

(Folati)

dTMP

N5 - Metil FH4

Metil Cobalamina

Cobalamina (Vitamina

B12)

dUMP

AssorbimentoAssorbimento VitaminaVitamina B12B12

Cellule parietali -producono FI

FI

B12

B12

B12

FI

Stomaco

FI

recettoriFI ileoB12

B12

DeficienzaDeficienza VitaminaVitamina B12B12

Anemia Anemia PerniciosaPerniciosa

AutoanticorpiAutoanticorpi

FunzioneFunzione FIFI ProduzioneProduzione gastricagastrica

FI CellulaParietale

FIB12

Diagnosi di laboratorio• Anemia MACROCITICA IPERCROMICA per la

presenza di elementi immaturi di tipo megaloblastico: c’è una sproporzione tra citoplasma e nucleo perché la sintesi di Hb avviene normalmente ma quella di DNA è ridotta. Contengono nel loro interno inclusioni basofile e residui nucleari (Corpi di Jolly)

• Eritrociti in periferia ridotti numericamente, varianti per forma (ovalociti) e volume.

• MCV > (tra 100 e 150fl)• La carenza di sintesi di DNA si ripercuote anche sulle

altre linee: – Piastrinopenia e alterazioni funzionali

– Neutrofili con nucleo plurilobato con 5-6 lobi

– Leucocitopenia

MacroovalocitiMacroovalociti e e NeutrofiliNeutrofili ipersegmentatiipersegmentati

• Vivace eritropoiesi inefficace:1) >Bilirubina indiretta 2) >Sideremia e Ferritina; Sideroblasti ad anello nel midollo3) >LDH• All’aspirato midollare :il midollo è ricco e iperplastico;

si oppone deficit in periferia per maggior eritropoiesi inefficace.

• TEST DI SCHILLING: assorbimento in 48 ore di Vit. B12 marcata ( ridotto assorbimento aumento di Vit. B 12 marcata nelle urine)

• Dosaggio Ac Formiminoglutamico urinario: aumenta nelle urine in caso di carenza di catabolismo dell’istidina ad opera di diminuito ac. Folico)

Anemia Sideropenica

• Anemia MICROCITICA IPOCROMICA (globuli rossi piccoli e pallidi) MCV <, con numero di globuli rossi normale o talvolta <.

• Alterazioni parametri relativi al ferro:

Sideremia, Ferritina < Transferrina >

Anemia Anemia MicrociticaMicrocitica IpocromicaIpocromica (Deficit Ferro)(Deficit Ferro)

Osservazione dello striscio periferico

• Diafania della parte centrale dei globuli rossi

(IPOCROMIA)

• Eritrociti più piccoli (MICROCITOSI)

• ANISOCITOSI e POICHILOCITOSI proprio perché l’eritropoiesi è anomala.

Alterazioni epiteliali

Cute secca, anelastica, capelli sottili, fragili, radi.

Unghie opache, fragili, appiattite o addirittura concave (coilonichia)

Le labbra presentano piccole ragadi alle commissure (cheilite angolare)

La mucosa orale è arrossata, la lingua liscia, levigata, pallida (glossite)

Sindromi talassemicheα-TALASSEMIE

• α°-talassemie:sintesi α-catene soppressa

• α+-talassemie: sintesi α-catene ridotta

La gravità varia in base al numero di geni deleti.

In ogni cromosoma aploide si trovano:

Un gene β-globinico e due geni α-globinici,quindi ogni individuo possiede due geni codificanti catene β, e 4 geni codificanti catene α

Quindi le α-talassemie conseguono alla delezione di un numero variabile dei 4 geni α-globinici:

1. Delezione un gene = Portatore silente

2. Delezione due geni = Talassemia minor

3. Delezione tre geni = Malattia da HbH

4. Delezione quattro geni = Idrope fetale placentare

Zone geografiche di diffusione della α-talassemia

Le combinazioni genetiche possibili sono le seguenti:

Genotipo

fenotipo

Hb Barts

Emoglobina

/ Normal --- Normal

/- Silent carrier --- Normal

/-- or -/-

-thal. trait 2-10% in newborn Mild hypochromic anemia.

-/-- Hb H disease 20-40% newborn; 5-40% Hb H in adults

Hemolytic disease; ineff. erythropoiesis

--/-- Hydrops fetalis ~100% in cord blood Stillborn, anemic macerated fetus.

Diagnosi di laboratorio

• Anemia MICROCITICA• HbA2 normale o

<(importante per la diagnosi differenziale con β-talassemia)

• Parametri relativi al metabolismo del ferro (Sideremia, Ferritina, Transferrina) per lo più normali

Inoltre > resistenze osmotiche

Β-Talassemie

• Condizione Omozigote:

(talassemia maior o morbo di Cooley)

Omozigosi β°= sintesi completamente soppressa

Omozigosi β+ = Sintesi ridotta

• Stato Eterozigote = Talassemia minor

I pazienti più gravi sono omozigoti:

Genotype Phenotype Hematologic Findings

Heterozygote(

/)

Silent carrier orthalsessemia minima

Normal

Heterozygote( /or

/)

Thalassemia minor Mild hypochromicanemia.

Homozygote orcompd hetero.(

/

)

Thalassemiaintermedia

Moderate hemolyticanemia & ineffectiveerythropoiesis

Homozygote orcompd hetero.( / )

Thalassemia major Severe hemolyticanemia & ineffectiveerythropoiesis

Diagnosi di laboratorio Morbo di Cooley

Anemia IPOCROMICA MICROCITICA MCV<

anisopoichilocitosi ,reticolocitosi, iperbilirubinemia indiretta.

Resistenze osmotiche >

Elettroforesi: HbF 20-100%(marker elettroforetico)

HbA < o assente

HbA2 normale o >

Stato eterozigote

• Anemia IPOCROMICA MICROCITICA (MCH e MCV <)

• Elevato numero globuli rossi (poliglobulia)

• Elettroforesi: HbA2 (α2,δ2) è > (diagnosi certa)

• Parametri relativi al metabolismo ferro sono normali

• Resistenze osmotiche >

Anemie da disordini cronici

Il ferro viene sequestrato a livello del sistema monocitico-macrofagico attivato.

Sideremia bassa Transferrina < (importante per la diagnosi differenziale

con anemia da carenza di ferro) Ferritina >(le riserve di ferro sono aumentate) Alla BIOPSIA MIDOLLARE: maggiore deposito ferro nei

macrofagi. Inoltre trattandosi di malattie croniche su base flogistica

o neoplastica VES, α2 globuline, fibrinogeno, Ig, LDH, possono essere alterati in base al tipo e al decorso della malattia.

Anemie Sideroblastiche

Gruppo eterogeneo di disordini eritrocitari che presentano difettosa sintesi EME da parte degli eritroblasti.

DIAGNOSI DI LABORATORIO:• Anemia IPOCROMICA MICROCITICA• Presenza di Sideroblasti ad anello (eritroblasti

abnormi in cui il ferro non emoglobinico si distribuisce in granuli disposti ad anello in zona perinucleare)

• Sideremia, Saturazione Transferrinica,Ferritina >

ANEMIE EMOLITICHE

Striscio normale Sferociti Schistociti

Anemie emolitiche da causa intracorpuscolare

• Alterazioni membrana eritrocitaria

• Da deficit enzimatici

• Alterazioni qualitative Hb(emoglobinopatie)

Alterazioni Alterazioni membranamembrana

eritrocitariaeritrocitaria

Sferocitosiereditaria

Ellissocitosiereditaria

Stomatocitosi Acantocitosi

TEST DI LABORATORIO SFEROCITOSI

• Test di RESISTENZA OSMOTICA ERITROCITARIA

• Test AUTOEMOLISI IN VITRO• Test di LISI AL GLICEROLO

A. da deficit enzimatici

1. Anemia da deficit glucosio 6fosfatodeidrogenasi(G6PD)

Mutazione genetica trasmessa con il cromosoma X.Il G-6P D,enzima chiave del ciclo dei pentoso-fosfati è il solo mezzo

per produrre NADPH nell’eritrocita,che agisce come cofattore nella riduzione del glutatione (il quale con la GLUTATIONEPEROSSIDASI elimina i composti tossici)

Si avrà:• < glutatione e quindi < azione riducente sui gruppi SH di Hb e dei

lipidi della membrana cellulare• Distruzione enzimi e denaturazione Hb con formazione corpi di

Heinz • accumulo idroperossidi con danni ossidativi alle proteini e lipidi di

membrana

2. Deficit enzimi via glicoliticaL’ATP nel globulo rosso deriva solo da glicolisi, per cui deficit

enzimatici = Anemia emolitica cronica di varia gravità

Misura attività enzimatica G6PD• Test Qualitativo (NADPH fluorescent spot

test)

• Test Quantitativo Spettrofotometrico

• Diagnosi molecolare con lo studio di DNA

EmoglobinopatieAlterazioni geneticamente determinate della molecola Hb.Le varianti emoglobiniche più significative sono:Emoglobinosi S (HbS) o Drepanocitosi: in posizione 6 catena β la valina prende il posto dell’acido glutamico;Le emazie appaiono rigide, non possono deformarsi e assumono

l’aspetto “a falce”. Emolisi intravascolare (per l’aspetto “a falce”)Segue iperbilirubinemia indiretta, urobilinogeno fecale e urinario>. > viscosità plastica con rallentamento flusso VES < perche gli eritrociti “a falce” interferiscono con la

formazione dei “rouleaux” eritrocitarie. Importante è l’elettroforesi per l’identificazione e quantificazione di

HbS Resistenze osmotiche > In striscio periferico: anisopoichilocitosi più policromasia ,

presenza di “Cellule a Bersaglio”.

Test di FALCIZZAZIONE: incubazione del sangue periferico con metabisolfito di sodioun agente ossidante, con evidenza della falcizzazione delle emazie

Sickle CellsSickle Cells

HbC: (acido glutamico in posizione 6 sostituito da lisina) poco solubile ma, cristalli di HbC si sciolgono e gli eritrociti si trasformano in eritrociti a bersaglio o microsferociti

HbE:( in catena β la lisina sostituisce l’acido glutamico in posizione 26):< sintesi catene globiniche per cui il gene HbE determina anomalia strutturale con fenotipo Talassemico.

Hb instabiliHb ad alterata affinità per l’O2HbM

Anemie emolitiche da cause extracorpuscolari

Dovute alla presenza di anticorpi anti-eritrociti:Alloanticorpi e autoanticorpi.• Alloanticorpi o isoanticorpi: Ab prodotti da un

individuo contro antigeni eritrocitari di soggetti di specie omologa ma geneticamente diversi dal soggetto che ha prodotto gli Ab.

1) Naturali, presenza nel siero di Ab senza precedente immunizzazione(ab gruppo ABO per lo più IgM)

2) Immuni: presenza Ab dopo stimolo antigenico di tipo IgG( più noti anticorpi anti-RH.)

(in seguito a: trasfusione sangue incompatibile, incompatibilità materno-fetale: Malattia Emolitica del Neonato)

Autoanticorpi:Ab prodotti da un individuo contro determinanti antigenici dei suoi stessi globuli rossi

1. Auto Ab Caldi:presentano optimum attività a 37°C. 90%sono IgG (Ab Incompleti che non sono in grado da soli di produrre agglutinazione, ma necessitano dell’aggiunta di altre sostanze.)

2. Auto Ab Freddi (crioagglutinine): presentano optimum attività a 4°C e comunque agiscono a temperatura < rispetto quella corporea, perchè il potere agglutinante diminuisce con l’aumentare della temperatura.

Sono di tipo IgM (Ab Completi in grado di provocare agglutinazione)

Avremo:

1. Anemie Emolitiche autoimmuni da Ab caldi.

2. Anemie emolitiche da auto Ab freddi.

3. Emoglobinuria parossistica da freddo: rara forma di anemia emolitica autoimmune con crisi di emolisi acute in seguito all’esposizione al freddo. Ab è l’emolisina di Landsteiner

Anemie emolitiche non immunologiche

• Anemia emolitica da marcia• Anemia emolitica da cause cardiache: (protesi valvolari, difetti

intracardiaci, stenosi valvolare aortica)in questi casi si ha flusso ematico turbolento e danno meccanico alle emazie = emolisi.

• Anemia emolitica con depositi di fibrina: caratterizzata da emolisi quando gli eritrociti urtano contro la fibrina depositata nei vasi.

• Anemia emolitica nelle infezioni:1. Bartonellosi (il batterio aderisce alla membrana eritrocitaria)2. Malaria (plasmadio entra direttamente nel globulo rosso)Inoltre : Veleno di serpente Puntura di insetti Metalli Temperatura > 47-49°C

Diagnosi di laboratorio in A. Emolitiche

• Reticolocitosi• Iperbilirubinemia indiretta• urobilinogeno urinario e fecale • Ipersideremia• aptoglobina • emopessina• Presenza di Metaemalbumina • Emoglobinemia ed emoglobinuria• LDH • Test di COOMBS

Test Coombs Test Coombs DirettoDiretto

Globulina umana

Anticorpi controGlobuline umane + RBC

Agglutinazione

CLASSIFICAZIONE BASATA SU

MCV MCH MCHC

• Anemia normocitica e normocromica

• Anemia microcitica e ipocromica

• Anemia macrocitica

CLASSIFICAZIONE SU BASE PATOGENETICA

• Da ridotta produzione

• Da eritropoiesi inefficace

• Da alterata sintesi emoglobinica

• Da esaltata distruzione

CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIECLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE

• Anemia 1°tipo: Aplastiche

Sono anemie in cui l’alterazione primitiva è a carico del midollo eritropoietico (alterazione cellula staminale)

1. Aplasia midollare o Anemia aplastica idiopatica (causa sconosciuta)1. Anemia Aplastica costituzionale di Fanconi (caratterizzata

da anormalità congenite e da alterazioni cromosomiche)2. Anemia aplastica secondaria da: agenti fisici e chimici

farmaci citotossici infez. Virali o

batteriche gravidanza

(per < produzione di eritropoietina)

Anemia 2°tipo

(alterazione proliferazione e maturazione eritroblasti, minori eritrociti)

Sono legate a deficit Folato, di Vitamina B12.

Difetto primitivo nel metabolismo del DNA e quindi nella proliferazione e maturazione cellulare

Anemia di 3° tipo

• Difettosa sintesi Hb:

Anemia sideropenicaSindromi talassemiche Disordini cronici (infiammazioni,

infezioni, neoplasie)Anemie sideroblastiche

Anemie di 4° tipo: Anemie Emolitiche

La vita eritrocitaria media è accorciata rispetto al normale e l’eritropoiesi non è sufficiente a compensare la maggiore emolisi : al disotto dei venti giorni!

Distinguiamo:

Anemie emolitiche

Da causa intracorpuscolare

Da causa extracorpuscolare

Le pratiche trasfusionali

La Banca del Sangue

La Figura del Donatore

La Figura del Donatore: Requisiti

La Raccolta del Sangue

Frazionamento del Sangue

Emocomponenti del Sangue

Emocomponenti del Sangue

Emocomponenti del Sangue: Concentrati piastrinici

Emocomponenti del Sangue: Concentrati Leucocitario

Emocomponenti del Sangue: Plasma

Emocomponenti del Sangue: Fattori emostatici

Emocomponenti del Sangue: Gamma-Globuline

Emocomponenti del Sangue: Reazioni alle trasfusioni

Emocomponenti del Sangue:Sistema AB, antigeni e relativi anticorpi agglutinanti

Reazioni Emolitiche

Reazioni Emolitiche

Reazioni Emolitiche

Reazioni Emolitiche di Origine non immunologica