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LE DIABETE GESTATIONNEL
Professeur Jean-Jacques ALTMAN
HEGP- Paris
2008
DIABETE GESTATIONNEL
Définition
-Anomalies glycémiques apparaissant avec la grossesse et disparaissant avec elle.
Diagnostic différentiel
- Diabète pré-gestationnel
Le génotype d’épargne
• Des gènes favorisent les réponses d’épargne face aux restrictions alimentaires (intensité, durée, répétition)
• Les sujets riches en allèles économes se contentent de peu pour survivre
• Risque de diabète (d’obésité ) si environnement « favorable » : vieillissementsédentarité / mal bouffe médicaments / grossesse
QUESTIONSDépister le diabète gestationnel :
- Chez qui ?
- Comment ?
- Quand ?
Pourquoi faire :
- Quels risques
- Quels impacts sur ces risques
- Avec quels moyens thérapeutiques
Avenir :
- De la mère
- De l’enfant
OBJECTIFS- Eviter les complications obstétricales
maternelles et fœtales
- Prise en charge des femmes à risques de devenir
diabétique de type 2
- Prise en charge des enfants à risque d’obésité et
de diabète de type 2
RISQUES FŒTAUX (1)
Conséquence directe
. Macrosomie, au dépend de la masse
grasse.
. En France > 4000 g
Mécanisme
insulinorésistance hyperglycémie maternelle
hyperglycémie foetale lipogénèse macrosomie
RISQUES FŒTAUX (2)A LA NAISSANCE
Morphologie
Macrosomie dystocie des épaules et autres traumas obstétricaux (forceps)
césarienne
Hypertrophie biventriculaire, septale (résolutive)
Biologie : cf prématurité
Hypoglycémie néonatale
Ictère de résorption
Hypocalcémie
Polyglobulie
RISQUES FŒTAUX (3)
A moyen et long terme.
- Obésité infantile
- Diabète de type 2
RISQUES MATERNELS
Court Terme
- Pré-éclampsie
- Césarienne, épisiotomie, forceps
Moyen et long terme
- Récidive de diabète gestationnel
- Obésité
- Diabète de type 2
CHEZ QUI LE RECHERCHER - Facteurs de risque de diabète gestationnel
. Antécédents diabète gestationnel
. Antécédents de macrosomie
. Antécédents familiaux de diabète de type 2
. Anomalie glycémique transitoire sous médicament
. Macrosomie fœtale
. Obésité / prise de poids excessive
. Age maternel > 40 ans
. Hydramnios
. Mort fœtale inexpliquée
. Ethnie ?
- Tout le monde
DEPISTER TOUT LE MONDEOUI
- Fréquence de diabète gestationnel : jusqu’à 15 %
- Plus de la moitié des femmes présentant un diabète
gestationnel n’ont pas de facteur de risque
- Efficacité sur le couple mère-enfant
NON
-Aucun accord sur les méthodes
-Aucun accord sur les valeurs « seuil »
- Pas d’accord sur la conduite à tenir
-Pas d’accord sur les bénéfices
COMMENT (1)
- Continuum entre valeurs de glycémie normale
et pathologique
- Donc continuum de risque
- Impossibilité de fixer une valeur « seuil »
COMMENT (2)
- Test de O’Sullivan : glycémie 1 heure après
50 g de glucose
- si < 1.40 g/l + si > 2g/l
- Hyperglycémie à jeun : 0.90 – 0.95 g/l
et/ou après le repas :
1h30 à 2 h après le début : 1.10-1.20 g/l
- Hyperglycémie provoquée par voie orale
75-100 g / 120 – 180 minutes
2 (1) valeurs anormales :
0’ < 0.95 g/l ; 60’ < 1.80 g/l ; 120’ < 1.55 g/l ; 180’ < 1.40 g/l
- HbA1c
HAPO (Hyperglycemia and Pregnancy Outcome)
- > 25 000 femmes, 9 pays, 15 centres
- 75 g glucose oral à 24 et 32 semaines de gestation
- Poids de naissance, césariennes, hypoglycémie fœtale
- Effet d’excès de : . 6.9 mg ( 0.4 mmol) à jeun
. 30.9 mg (1.7 mmol) à 60 minutes
. 23.5 mg (1.3 mmol) à 120 minutes
CATEGORIE DE GLYCEMIE (g/l) (1 à 7)
1 0.75 1.05 0.90
4 0.85-0.89 1.56-1.71 1.26 –1.39
7 1 2.12 1.78
Jeun 60’ 120’
Frequency of Primary Outcomes across the Glucose Categories
N Engl J Med 2008;358:1991-2002
HAPO (Hyperglycemia and Pregnancy Outcome)
Continuum d’anomalies quelque soit l’élévation glycémique sans effet seuil.
Faut-il prendre en charge pour les valeurs à peine élevées ? « petit diabète gestationnel » (ce qui améliore les résultats …)
TRAITEMENT
Objectifs glycémiques
Moyens
OBJECTIFS GLYCEMIQUES
Différents des valeurs diagnostic
Labo :
> 1 g/l à jeun (5.5 mmol)
> 1.26 g/l en PP (7 mmol)ASG:
0.90 g/l à jeun
1.20 g/l en PP
MOYENS-Activité physique
- Planification alimentaire : environ 1700 cal/j
- Médicaments :
Insuline : . Analogue rapide autorisé . Pas d’analogue lent (cf risque de
prolifération rétinienne) . Schéma « bizarre » et multi-injection
. Petites doses
MOYENSAnti-diabétiques oraux
- Pas (peu) de transfert trans-placentaire des
sulfamides récents (glibenclamide) ni dans le lait
- Transfert trans-placentaire et dans le lait de la
metformine (modéré)
Effets métaboliques, autres effets (tératogènes ?)
Est-il possible d’obtenir les objectifs glycémiques avec les anti-diabétiques oraux ?NB. : - pas d’AMM
- pas de suivi long terme mère-enfant
- satisfaction des mères d’avoir plutôt des comprimés...
EN PRATIQUE (1)- Collaboration HEGP-Necker
- Dépistage systématique
. Glycémie à jeun et post-prandiale
. Au 1er et 3ème trimestre
- Si < 0.90 gl à jeun )< 1.10 gl en PP ) RAS
Objectif : suppression O’Sullivan et HGPO
- (Si normal, mais facteur de risque de diabète gestationnel : HGPO 100 g)
- Si anormal, consultation HEGP
1. Médecin : expliquer/rassurer et base de données
2. Infirmières (auto-surveillance glycémique)
3. Diététique
EN PRATIQUE (2)E- Consulting
- 6 glycémies capillaires / jour
- adressées toutes les semaines à une adresse courriel dédiée
- réponse dans les 24 h par le médecin de la patiente
En pratique
- Allègement rapide de l’ASG si normalité, mais poursuivre
jusqu’à l’accouchement
- Si anomalies > 0.90 g/l et 1.20 g/l après début des repas
environ 1 fois sur 2, à un ou plusieurs horaires : mise à
l’insuline
EN PRATIQUE (3)
- 2ème convocation pour mise à l’insuline (médecin + infirmière)
- Schéma fonction des anomalies (1 à 5 injections par jour…)
- Jusqu’à l’accouchement, le plus souvent faible dose.
- Arrêt de l’insuline le jour de l’accouchement (par l’anesthésiste )
- Vérification du retour à la normalité, 8 à 15 jours après en majorité.
EN PRATIQUE (4)
Visite à 3 mois après l’accouchement :
- Poids (évolution du )
- Glycémie, HbA1c, EAL
- Contraception
- Préparations grossesses ultérieures
- « Obligatoire » : - moins de 50 % de retour
- surtout si « soucis »
- Problème de fond (rôle des réseaux ?)
DISCUSSION