LE NUOVE LINEE-GUIDA GOLD 2017 E LA GESTIONE DELLA BPCO · La BPCO può essere caratterizzata da periodi acuti con peggioramenti dei sintomi respiratori (riacutizzazioni). ! Nella

LE NUOVE LINEE-GUIDA GOLD 2017 E LA GESTIONE DELLA BPCO

DEFINIZIONE E CARATTERISTICHE GENERALI Ø La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è una malattia comune, prevenibile e

trattabile, caratterizzata da persistenti sintomi respiratori e limitazione al flusso aereo, dovuta ad anomalie delle vie aeree e alveolari solitamente causate da una significativa esposizione a particelle nocive o gas (GOLD 2017).

Ø La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è una malattia respiratoria cronica caratterizzata da ostruzione al flusso persistente e progressiva, non completamente reversibile, associata ad un’aumentata risposta infiammatoria cronica al fumo di sigaretta, a polveri e gas, che determina rimodellamento e fibrosi delle vie aeree (GOLD 2014).

Ø I sintomi respiratori più comuni comprendono la dispnea, la tosse e/o la produzione di espettorato.

Ø Il principale fattore di rischio per la BPCO è il fumo di sigaretta, ma possono contribuire altre esposizioni ambientali (polveri e gas da esposizione professionale e lavorativa, biocombustibili, inquinamento atmosferico, fattori genetici, anomalo sviluppo polmonare).

Ø La BPCO può essere caratterizzata da periodi acuti con peggioramenti dei sintomi respiratori (riacutizzazioni).

Ø Nella maggior parte dei pazienti (60% circa), la BPCO si associa a malattie croniche che ne aumentano morbidità e mortalità (comorbidità).

EZIOLOGIA Il fumo di sigaretta (attivo e passivo) è la principale causa della BPCO (80% circa dei casi). Altri fattori di rischio per lo sviluppo della BPCO sono: Ø L’esposizione professionale a polveri organiche (agricoltura, allevamento di animali) e

inorganiche (materie plastiche, concerie, industria tessile, industria edile ed estrattiva, industria alimentare, autotrasporti).

Ø L’inquinamento ambientale outdoor e l’inquinamento ambientale indoor (utilizzo di combustibili biologici domestici per cucinare o riscaldarsi nei Paesi a basso livello di sviluppo).

Ø Fattori genetici (deficit ereditario di alfa-1 antitripsina). Ø Invecchiamento e genere femminile. Ø Fattori che influenzano la crescita e lo sviluppo dei polmoni durante la gestazione e

l’infanzia (basso peso alla nascita, infezioni respiratorie, ecc.). Ø Basso status socioeconomico. Ø Asma bronchiale, iperreattività bronchiale, bronchite cronica.

EPIDEMIOLOGIA Dai dati del programma BOLD (Burden of Obstructive Lung Disease) e di altri studi epidemiologici emerge che nel mondo ci sono circa 380 milioni di pazienti affetti da BPCO (prevalenza 11.7%). Oltre 3 milioni di persone sono decedute nel mondo per la BPCO nel 2012 (6% di tutti i decessi). Le malattie dell’ apparato respiratorio rappresentano la 4^ causa di morte nel mondo (dopo malattie cardiovascolari, cerebrovascolari e neoplasie) e la BPCO è responsabile del 50% delle morti per malattie dell’apparato respiratorio.

FISIOPATOLOGIA

ESPOSIZIONE A FUMO GAS E POLVERI

FATTORI INDIVIDUALI

INFIAMMAZIONE POLMONARE E SISTEMICA

MALATTIA DELLA PICCOLE VIE AEREE BRONCHIOLITE OSTRUTTIVA

ENFISEMA CENTROLOBULARE LIMITAZIONE SINTOMI RESPIRATORI PERSISTENTE RIACUTIZZAZIONI AL FLUSSO AEREO COMORBIDITA’ DIAGNOSI E CLINICA La diagnosi di BPCO si basa sui seguenti elementi:

Ø Anamnesi (presenza di fattori di rischio). Ø Clinica (presenza dei tre sintomi fondamentali: dispnea persistente e progressiva che

peggiora con lo sforzo, tosse cronica, produzione di catarro). Ø Familiarità per BPCO. Ø Spirometria (persistente e non reversibile riduzione del flusso aereo).

La diagnosi clinica di BPCO dovrebbe essere presa in considerazione in tutti i pazienti che presentano dispnea, tosse cronica o espettorazione e/o una storia di esposizione ai fattori di rischio. Una dettagliata anamnesi è essenziale per valutare l’esposizione ai fattori di rischio (fumo di sigaretta, esposizione professionale a polveri e gas, basso peso alla nascita, infezioni ripetute nell’infanzia, ecc.). La spirometria, esame non invasivo e facilmente disponibile, è la più riproducibile e oggettiva misura di limitazione del flusso aereo ed è necessaria per la diagnosi e la classificazione della BPCO. I soggetti con presenza di fattori di rischio e/o sintomi clinici dovrebbero essere sottoposti alla spirometria per valutare la presenza di riduzione del flusso aereo. La presenza di ostruzione delle vie aeree viene definita dalla presenza di un rapporto VEMS/CVF < 0.7 misurato 30 minuti dopo 400 mcg di salbutamolo per via inalatoria. Il test di reversibilità della ostruzione delle vie aeree viene considerato positivo in presenza di un aumento del VEMS (volume espiratorio massimo in un secondo) >12% rispetto al basale 30 minuti dopo 400 mcg di salbutamolo per via inalatoria. Il test di reversibilità può aiutare a differenziare l’asma bronchiale (ostruzione reversibile) dalla BPCO (ostruzione parzialmente o totalmente irreversibile). Il pattern ostruttivo si caratterizza per riduzione del rapporto VEMS/CVF (il VEMS si riduce più della CVF). Il pattern restrittivo si caratterizza per un normale rapporto VEMS/CVF (entrambi si riducono in misura simile) e per riduzione della capacità polmonare totale (CPT).

La misura del volume residuo (VR), della capacità polmonare totale (CPT) e del loro rapporto (VR/CPT) consente di valutare il grado d’insufflazione polmonare e di stimare pertanto l’entità della componente enfisematosa nel paziente con BPCO. Il rapporto VR/CPT è <50% nell’enfisema lieve, fra il 50% e il 60% nell’enfisema moderato e >60% nell’enfisema grave. Il test del transfer del CO (DLCO) è utile per valutare il danno parenchimale e la distruzione permanente dei setti interalveolari. Una riduzione del DLCO >50% del teorico indica la presenza di enfisema. L’Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda che tutti i pazienti con una diagnosi di BPCO siano sottoposti al dosaggio dell’alfa-1 antitripsina almeno una volta nella vita. Una bassa concentrazione (<20%) è suggestiva di deficit omozigote. I pazienti affetti dal deficit di alfa-1 antitripsina hanno enfisema panlobulare prevalente ai lobi inferiori, età <45 anni e assenza di altri fattori di rischio. Tutti i membri della famiglia di un paziente affetto da tale deficit dovrebbero essere sottoposti a screening. L’ostruzione al flusso aereo non reversibile è l’elemento eziopatogenetico e clinico fondamentale che definisce la BPCO. La bronchite cronica, l’enfisema, l’asma bronchiale, in assenza di ostruzione non reversibile, sono entità nosologiche indipendenti e distinte dalla BPCO. La bronchite cronica è definita dalla presenza di tosse con espettorato per almeno 3 mesi all’anno da almeno 2 anni. L’enfisema è definito come anomalo allargamento degli spazi aerei distali al bronchiolo terminale con distruzione dei setti interalveolari. L’asma bronchiale è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree con iperreattività bronchiale. Quando asma bronchiale, bronchite cronica ed enfisema sono accompagnate da ostruzione al flusso aereo non reversibile diventano BPCO, e il contributo relativo di queste tre patologie alla BPCO ne definisce il fenotipo. Quindi i fenotipi principali della BPCO si possono ricondurre a tre, variamente associati fra loro: il “pink puffer” (con prevalente enfisema), il “blue bloater” (con prevalente bronchite cronica) e l’asmatico cronico.

Bronchitico cronico (Blue Bloater)

Enfisematoso (Pink Puffer)

Asmatico cronico

-Tosse produttiva con espettorato abbondante, pigmentato e vischioso. -Dispnea e cianosi. -Aspetto pletorico. -Edemi agli arti inferiori. -Rantoli e ronchi. -Storia di scompenso cardiaco dx.

-Dispnea e tachipnea. -Tosse ed espettorato scarsi o assenti. -Aspetto magro e astenico. -Torace a botte e basi polmonari ipomobili. -Riduzione del MV e del FVT e suono iperfonetico. -Espirazione prolungata a labbra socchiuse. -Uso dei muscoli accessori della respirazione.

-Dispnea parossistica e tachipnea. -Tosse secca con scarsa produzione di muco vischioso. -Senso di costrizione toracica. -Ronchi, fischi, sibili.

VALUTAZIONE DEL LIVELLO DI GRAVITA’ DELLA BPCO La valutazione del livello di gravità della BPCO si basa sull’entità dei sintomi, sull’entità dell’ostruzione bronchiale, sulle riacutizzazioni e sulle comorbidità. La valutazione dell’entità della sintomatologia si basa su questionari come il CAT (COPD Assesment Test) e la scala della dispnea del British Medical Research Council (MRC).

CAT (COPD ASSESMENT TEST

Scala MRC (Medical Research Council) della dispnea

0 Mi manca il fiato per sforzi intensi. 1 Mi manca il fiato se corro in piano o se faccio una salita leggera. 2 Cammino più lentamente dei coetanei in piano o mi devo fermare. 3 Mi devo fermare dopo aver camminato in piano per 100 metri o pochi minuti. 4 Mi manca il fiato per uscire di casa o quando mi vesto o mi spoglio. L’MRC valuta solo l’intensità della dispnea mentre il CAT permette una valutazione più completa dei sintomi della BPCO. Il grado dell’ostruzione bronchiale viene valutato mediante il valore del VEMS nei pazienti con diagnosi spirometrica di BPCO (VEMS/CVF <0.7).

GOLD 1 LIEVE VEMS ≥ 80% del teorico GOLD 2 MODERATO 50% ≤ VEMS < 80% del teorico

GOLD 3 GRAVE 30% ≤ VEMS < 50% del teorico GOLD 4 MOLTO GRAVE VEMS < 30% del teorico

Le riacutizzazioni sono definite come eventi acuti caratterizzati da peggioramento dei sintomi respiratori che va oltre le variazioni fisiologiche e che richiedono un trattamento. Le riacutizzazioni peggiorano la prognosi aumentando la mortalità e accelerando il declino della funzionalità polmonare. Le infezioni respiratorie sono i più comuni fattori scatenanti. I virus respiratori sono coinvolti nel 50% dei casi. I batteri più frequentemente riscontrati sono: Hemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis. I migliori predittori di rischio di riacutizzazioni sono una storia clinica di precedenti riacutizzazioni (2 o più all’anno) e la gravità dell’ostruzione bronchiale (VEMS<50%). Esiste poi un fenotipo “frequente riacutizzatore”. Le comorbidità (60% dei pazienti con BPCO) di più frequente riscontro sono le malattie cardiovascolari (scompenso cardiaco, cardiopatia ischemica, ipertensione arteriosa, fibrillazione atriale), l’osteoporosi, il deficit funzionale muscolare, la sindrome metabolica, il diabete, l’insufficienza renale cronica, l’anemia e la malnutrizione, il cancro polmonare, l’ansia e la depressione. La presenza di comorbidità condiziona la gravità e la prognosi della BPCO. Le cause di morte nella BPCO sono legate nei due terzi dei casi alle comorbidità (cardiovascolari nel 50% dei casi) e in un terzo dei casi all’insufficienza respiratoria. VALUTAZIONE COMBINATA DELLA BPCO Una corretta comprensione dell’impatto della BPCO sul singolo paziente combina la valutazione sintomatica con la classificazione spirometrica e/o il rischio di riacutizzazioni. Le GOLD 2011 hanno introdotto lo strumento di valutazione “ABCD” che includeva la valutazione spirometrica dell’ostruzione bronchiale, le riacutizzazioni e l’intensità dei sintomi.. Però lo schema ABCD proposto nelle GOLD 2011 presentava alcune incongruenze. Per esempio, due pazienti con FEV1<30% (GOLD 4) e CAT 18 con la precedente classificazione ABCD sarebbero stati classificati entrambi D, ma quello con 3 riacutizzazioni l’anno verrebbe confermato D, mentre quello con 1 sola riacutizzazione l’anno sarebbe D per sintomi e ostruzione spirometrica, mentre diventerebbe B relativamente alle riacutizzazioni! Il nuovo approccio alla valutazione combinata di gravità proposto dalle GOLD 2017 prevede pertanto la valutazione separata della gravità della limitazione del flusso aereo mediante spirometria

(GOLD 1-2-3-4) e dei sintomi e delle riacutizzazioni (classificazione ABCD), secondo il seguente schema: I pazienti dell’esempio precedente verrebbero etichettati rispettivamente GOLD 4 (FEV1<35%) D (CAT 18 3 e riacutizzazioni/anno) e GOLD 4 (FEV1<35%) B (CAT 18 e 1 riacutizzazione/anno).

GOLD 1 ≥80 GOLD 2 50-79 GOLD 3 30-49 GOLD 4 <30

VEMS (% DEL PREDETTO)

DIAGNOSI CLINICA E SPIROMETRICA

VEMS/CVF <0.7

VALUTAZIONE DI GRAVITA’ DELL’OSTRUZIONE AL FLUSSO AEREO

VALUTAZIONE SINTOMI E RISCHIO RIACUTIZZAZIONI

C D

A B

≥2 RIACUTIZZAZIONI 1 CON RICOVERO

0 RIACUTIZZAZIONI 1 SENZA RICOVERO

MRC 0-1 CAT<10

MRC ≥2 CAT ≥10

Questo schema di classificazione può migliorare la personalizzazione della terapie, basata sul sollievo dei sintomi e sulla prevenzione delle riacutizzazioni, può offrire una guida all’incremento e alla diminuzione dei trattamenti per uno specifico paziente. Per la prima volta si parla di personalizzazione della terapia e della possibilità, prevista per l’asma, di escalation (aumento) e de-escalation (riduzione) della stessa sulla base di parametri clinici e spirometrici distinti. La classificazione di gravità ABCD sopra elencata non include le comorbidità, che devono pertanto essere considerate a parte. IL TRATTAMENTO DELLA BPCO I 9 PUNTI CHIAVE Ø Smettere di fumare è la chiave del trattamento. Ø La terapia farmacologica riduce i sintomi, migliora la funzionalità polmonare e la tolleranza

allo sforzo, riduce frequenza e gravità delle riacutizzazioni e migliora lo stato di salute. Non vi sono evidenze che i farmaci disponibili per la BPCO possano modificare il declino a lungo termine della funzione polmonare e aumentare la sopravvivenza.

Ø Occorre monitorare con regolarità la tecnica inalatoria. Ø Ogni regime di trattamento farmacologico deve essere personalizzato in base alla gravità dei

sintomi, al rischio riacutizzazioni, agli effetti collaterali, alle comorbidità, alla risposta del paziente e alle sue preferenze e capacità di utilizzare i vari dispositivi di somministrazione.

Ø Le vaccinazioni antinfluenzale e antipneumococcica riducono le infezioni delle basse vie respiratorie.

Ø La riabilitazione polmonare migliora sintomi e qualità della vita e il coinvolgimento fisico ed emotivo del paziente.

Ø L’ossigenoterapia a lungo termine (OLT) migliora la sopravvivenza nei pazienti con grave ipossiemia cronica a riposo. Nei pazienti con BPCO stabile e desaturazione moderata a riposo o da sforzo non si deve prescrivere l’OLT di routine.

Ø Nei pazienti con grave ipercapnia cronica e storia di ospedalizzazione per insufficienza respiratoria la ventilazione non invasiva a lungo termine (CPAP) può ridurre la mortalità e prevenire la ri-ospedalizzazione.

Ø In pazienti selezionati con enfisema avanzato refrattario per ottimizzare le cure mediche, possono essere utili i trattamenti chirurgici o di broncoscopia interventistica.

IDENTIFICARE E RIDURRE L‘ESPOSIZIONE AI FATTORI DI RISCHIO La cessazione del fumo è prioritaria e rappresenta l’intervento più efficace ed economicamente più vantaggioso per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne la progressione. Gli interventi per l’abolizione del fumo dovrebbero essere perseguiti in ogni paziente con BPCO (Evidenza A). Un programma in cinque fasi di intervento è utile per guidare gli operatori sanitari ad aiutare i loro pazienti a smettere di fumare. Ask (chiedere): indagare sistematicamente ogni fumatore ad ogni visita. Advise (consigliare): stimolare in modo chiaro, fermo e personalizzato ogni fumatore a smettere. Assess (valutare): chiedere ad ogni fumatore se intende impegnarsi a smettere di fumare in un breve lasso di tempo (ad esempio 30 giorni). Assist (assistere): dare consigli pratici, fornire supporto sociale, raccomandare l’utilizzo di farmaci approvati, fornire materiale di supporto. Arrange (organizzare): pianificare il follow-up.

Lo schema delle 5A è un utile pro-memoria per l’operatore sanitario. Anche un breve periodo (3 minuti) di counseling aumenta la quantità di persone che smettono di fumare. Esiste una relazione tra intensità e durata del counseling e il successo nella cessazione del fumo. La terapia farmacologica antifumo poggia su tre pilastri: terapia sostitutiva nicotinica (gomme, spray, cerotti), bupropione a lento rilascio e vareniclina. Il bupropione funziona nel 30% dei casi a un anno. La vareniclina aumenta la probabilità di smettere di fumare di circa tre volte rispetto al placebo (astinenza continua a 12 mesi). Si raccomanda la corretta aerazione dei locali, l’utilizzo di stufe non inquinanti e interventi simili (Evidenza B). I medici dovrebbero consigliare ai pazienti di evitare le esposizioni professionali ad agenti irritanti, quando possibile (Evidenza D). VACCINAZIONI La vaccinazione antinfluenzale riduce il rischio di malattie gravi e la morte nei pazienti con BPCO (Evidenza B). Il vaccino polisaccaridico 23-valente antipneumococcico (PPSV23) ha dimostrato di ridurre l’incidenza di polmonite acquisita in comunità in pazienti con BPCO con meno di 65 anni, con VEMS <40% del predetto e in quelli con comorbidità (Evidenza B). Il vaccino antinfluenzale è raccomandato per tutti i pazienti con BPCO (Evidenza A). La vaccinazione antipneumococcica è raccomandata in tutti i pazienti > 65 anni e nei più giovani con comorbidità significative, incluse cardiopatie e pneumopatie (Evidenza B). ATTIVITA’ FISICA Tutti i pazienti con BPCO traggono beneficio dalla regolare attività fisica. RIABILITAZIONE La riabilitazione respiratoria ha di dimostrato di essere la strategia più efficace per migliorare la dispnea, la tolleranza allo sforzo e lo stato di salute. La riabilitazione respiratoria è indicata in tutti i pazienti con sintomi rilevanti e/o un elevato rischio di riacutizzazioni ed è uno strumento efficace nel migliorare la capacità di esercizio e lo stato di salute (Evidenza A). La riabilitazione respiratoria migliora la dispnea, la salute e la tolleranza allo sforzo nei pazienti stabili (Evidenza A). La riabilitazione respiratoria riduce i ricoveri ospedalieri nei pazienti con recente riacutizzazione (Evidenza B). Per questo motivo la RR deve essere offerta a tutti i pazienti negli stadi GOLD BCD. Programmi di 6-18 settimane determinano benefici che durano 12-18 mesi. Tuttavia se l’allenamento fisico viene mantenuto a domicilio lo stato di salute del paziente rimane al di sopra del livello pre-riabilitazione. I programmi di riabilitazione respiratoria comprendono la fisioterapia toracica (nei pazienti ipersecretivi cronici), esercizi per i muscoli degli arti inferiori, per i muscoli respiratori e per i muscoli degli arti superiori e la terapia occupazionale. LA TERAPIA FARMACOLOGICA Il trattamento farmacologico di un paziente BPCO ha l’obiettivo di alleviare i sintomi, migliorare la tolleranza allo sforzo e la qualità della vita, ridurre frequenza e gravità delle riacutizzazioni e deve essere personalizzato sul paziente in rapporto alla gravità dell’ostruzione bronchiale e dei sintomi,

alle riacutizzazioni, alle comorbidità, alla risposta terapeutica. I farmaci disponibili appartengono alle seguenti classi: Broncodilatatori Ø Beta-2 agonisti a breve durata d’azione (short acting beta-2 agonists, SABA). Ø Beta-2agonisti a lunga durata d’azione (long acting beta-2 agonists, LABA/ULTRALABA). Ø Anticolinergici a breve durata d’azione (short acting muscarinic antagonists, SAMA). Ø Anticolinergici a lunga durata d’azione (long acting muscarinic antagonists, LAMA). Ø Metilxantine.

Antinfiammatori Ø Corticosteroidi inalatori (ICS). Ø Inibitori della 4-fosfodisterasi (IPDE4).

SABA

FARMACO FORMULAZIONE FARMACEUTICA

POSOLOGIA DURATA D’AZIONE

Fenoterolo Spray 100mcg/dose 1-2 puff 3-4 volte al dì

4-6 ore

Salbutamolo Spray 100mcg/dose

Soluzione x aerosol allo 0.5%

Sciroppo 2mg/5ml

Fiale 100-500mcg

Cpr 2-4mg

2 puff 3-4 volte al dì

5-10 gocce in 2ml 3 volte al dì 1-2 cucchiai

3-4 volte al dì

4-6 ore

SAMA



Ipratropio Bromuro

Fiale x aerosol da 2ml (0.5mg)

1 fiala 2-3 volte al dì

6-8 ore

Ossitropio Bromuro

Soluzione x aerosol 1.5mg/ml

18 gocce (1.5mg) in 3ml

2-3 volte al dì

7-9 ore

SABA+SAMA



Ipratropio bromuro

+ Fenoterolo

Spray 20/50mcg/dose

Fiale x aerosol

1-2 puff 3-4 volte al dì

1 fiala

2-3 volte al dì

6-8 ore

Ipratropio bromuro

+ Salbutamolo

Fiale x aerosol

5-10 gocce in 2ml 3 volte al dì

6-8 ore

LABA/ULTRALABA FARMACO FORMULAZIONE

FARMACEUTICA POSOLOGIA DURATA

D’AZIONE Formoterolo

(LABA) Spray 12mcg/dose

Polvere x inalazione

12mcg/dose

1-2 puff 2 volte al dì 1 inalazione 2 volte al dì

12 ore

Indacaterolo (ULTRALABA)

Polvere x inalazione 150-300mcg/dose

1 inalazione 1 volta al dì

24 ore

Salmeterolo (LABA)

Spray 25mcg/dose Polvere x inalazione

50mcg/dose

2 puff 2 volte al dì 1 inalazione 2 volte al dì

12 ore

Olodaterolo (ULTRALABA)

Soluzione x inalazione 2.5mcg

2 inalazioni 1 volta al dì

24h

LAMA



Aciclinio Polvere x inalazione 322mcg/dose

1 inalazione 2 volte al dì

12 ore

Glicopirronio

Polvere x inalazione 44mcg x dose


24 ore

Tiotropio Polvere x inalazione 18mcg/dose


24 ore

Umeclidinio

Polvere x inalazione 55mcg/dose


24 ore

METILXANTINE



Teofillina Compresse 200-300-450mg

1 compressa 2 volte al dì

12-24 ore

LAMA + LABA



Glicopirronio +

Indacaterolo

Polvere x inalazione 44+85mcg/dose


24 ore

Umeclidinio +

Vilanterolo


1 inlazione 1 volta al dì

24 ore

Aciclinio +

Formoterolo



12 0re

Tiotropio +

Olodaterolo

Soluzione x inalazione 2.5+2.5mcg

2 inalazioni 1 volta al dì

24 ore

ICS FARMACO FORMULAZIONE

FARMACEUTICA POSOLOGIA

Beclometasone Spray 100-250mcg/dose

Fiale da 2ml x aerosol

1-2 puff 2-4 volte al dì

1 fiala 2-3 volte al dì

Budesonide Polvere x inalazione 100-200-400mcg/dose

Fiale da 2ml x aerosol (0.5-1mg)

1 inalazione da 200mcg 2-4 volte al dì

1 inalazione da 400mcg 1-2 volte al dì

1 fiala da 0-5-1mg 2 volte al dì

Fluticasone Spray da 125-250mcg Polvere x inalazione

da 250-500mcg


IPDE4



Roflumilast Compresse da 500mcg

1 compressa 1 volta al giorno

24 ore

ICS+LABA


POSOLOGIA

Budesonide +

Formoterolo

Spray 4.5/160mcg Polvere x inalazione 9/320mcg


Fluticasone +

Salmeterolo

Spray 25/125-250mcg Polvere x inalazione*

50/250-500mcg


Fluticasone +

Formoterolo

Spray 5mg/50mcg Spray 5mcg/125mcg Spray 10mcg/250mcg

2 puff 2 volte al dì

Fluticasone +

Vilanterolo

Polvere x inalazione 22mcg/92-184mcg


Beclometasone +

Formoterolo

Spray 6mcg/100mcg

1-2 puff 2 volte al dì

Broncodilatatori I broncodilatatori hanno un ruolo centrale nel trattamento della BPCO in quanto migliorano VEMS e FEV1, riducono i sintomi respiratori, aumentano la tolleranza allo sforzo, riducono le riacutizzazioni e i ricoveri ospedalieri e migliorano la qualità di vita, ma non hanno alcun effetto su mortalità e declino della funzionalità polmonare. I 7 punti chiave della terapia con i broncodilatatori:

Ø I broncodilatatori inalatori svolgono un ruolo centrale nel trattamento dei sintomi della BPCO, devono essere prescritti in maniera regolare (Evidenza A) e devono essere preferiti rispetto ai broncodilatatori per via orale (Evidenza A). LABA e LAMA migliorano funzione respiratoria, sintomi, tolleranza allo sforzo e stato di salute e riducono le riacutizzazioni (Evidenza A).

Ø L’uso regolare e al bisogno di SABA o SAMA migliora VEMS e sintomi (Evidenza A) e le combinazioni SABA/SAMA sono superiori rispetto ai singoli farmaci (Evidenza A).

Ø LAMA e LABA sono da preferirsi a SAMA e SABA, ad eccezione dei casi in cui il paziente ha solo occasionali episodi di dispnea (terapia al bisogno) (Evidenza A).

Ø I LAMA sono più efficaci dei LABA nel ridurre le riacutizzazioni (Evidenza A) e riducono i ricoveri (Evidenza B).

Ø L’associazione LABA/LAMA aumenta il VEMS e riduce i sintomi in misura maggiore rispetto alla monoterapia (Evidenza A) e riduce le riacutizzazioni in misura maggiore rispetto alla monoterapia (Evidenza B) o a una combinazione ICS/LABA (Evidenza B).

Ø I pazienti possono iniziare con una monoterapia oppure con una duplice terapia. Nei pazienti con dispnea persistente si dovrebbero associare due broncodilatatori. (Evidenza A).

Ø La teofillina ha un modesto effetto broncodilatatore nella BPCO stabile (Evidenza A) e un modesto beneficio sintomatologico (Evidenza B) e pertanto non è raccomandata, a meno che non siano disponibili gli altri broncodilatatori (Evidenza B).

Farmaci antinfiammatori I 7 punti chiave del trattamento con antinfiammatori: Ø I corticosteroidi per il trattamento a lungo termine della BPCO devono essere somministrati

per via inalatoria (ICS). La terapia a lungo termine con ICS da soli non è raccomandata (Evidenza A).

Ø La terapia a lungo termine ICS/LABA può essere considerata nei pazienti con storia di riacutizzazioni in terapia con broncodilatatori a lunga durata d’azione (Evidenza A). La combinazione ICS/LABA è più efficace dei singoli farmaci su sintomi, funzione respiratoria e stato di salute e nel ridurre le riacutizzazioni in pazienti con storia di riacutizzazioni e BPCO da moderata a molto grave (Evidenza A).

Ø La triplice terapia inalatoria ICS/LABA/LAMA migliora funzione respiratoria, sintomi e stato di salute (Evidenza A) e riduce le riacutizzazioni (Evidenza B) rispetto alla combinazione ICS/LABA o alla monoterapia con LAMA.

Ø Il trattamento regolare con ICS aumenta il rischio di polmonite soprattutto nei pazienti con malattia grave (Evidenza A).

Ø La terapia a lungo termine con corticosteroidi orali non è raccomandata per gli effetti collaterali (Evidenza A) e per l’assenza di beneficio (Evidenza C).

Ø Nei pazienti con riacutizzazioni in terapia con LABA/ICS o LAMA/LABA/ICS, e ostruzione grave o molto grave, può essere considerata l’aggiunta di un farmaco inibitore della fosfodiesterasi-4 (IPDE4) (Evidenza B).

Ø In pazienti con BPCO da grave a molto grave e storia di riacutizzazioni gli IPDE4 migliorano la funzione respiratoria e riducono le riacutizzazioni in pazienti che assumono una combinazione ICS/LABA (Evidenza A).

Altri farmaci Ø La terapia a lungo termine con azitromicina ed eritromicina riduce le riacutizzazioni in un

anno (Evidenza A). In ex-fumatori con riacutizzazioni sono da considerare i macrolidi (Evidenza B).

Ø Il trattamento con azitromicina si associa ad un’aumentata incidenza di resistenza batterica (Evidenza A) e a deficit uditivi (Evidenza B).

Ø L’uso regolare di N-acetilcisteina) e di carbocisteina riduce il rischio di riacutizzazioni in popolazioni selezionate (Evidenza B). I farmaci mucolitici antiossidanti sono raccomandati solo in pazienti selezionati (Evidenza A).

Ø I farmaci antitussigeni non sono raccomandati (Evidenza C). Ø Gli oppiacei a bassa dose e lunga durata d’azione possono essere utilizzati per il trattamento

della dispnea nei pazienti affetti da BPCO grave (Evidenza B). La somministrazione per via inalatoria Punti chiave: Ø Non sono state evidenziate significative differenze di efficacia fra i diversi metodi di

erogazione dei broncodilatatori. Ø La scelta del dispositivo inalatorio deve essere personalizzata e dipende dalla disponibilità,

dal costo, dal medico prescrittore e dall’abilità e preferenza del paziente. Ø È essenziale fornire istruzioni, mostrare la corretta tecnica inalatoria, assicurarsi che questa

sia adeguata e ricontrollare ad ogni visita che il paziente utilizzi il proprio dispositivo correttamente.

Algoritmo per il trattamento farmacologico Le linee-guida GOLD 2017 propongono un algoritmo per il trattamento farmacologico della BPCO per l’inizio e il successivo incremento e/o diminuzione della terapia in base alla valutazione dei sintomi e del rischio di riacutizzazioni. Nelle versioni precedenti le raccomandazioni venivano fornite solo per la terapia iniziale. Le raccomandazioni fatte si basano sui dati di efficacia e sicurezza disponibili, anche se i dati relativi all’escalation e alla de-escalation del trattamento sono limitati e suscettibili di modifiche nelle successive versioni delle GOLD. GRUPPO A GRUPPO B VALUTARE EFFICACIA SINTOMI PERSISTENTI MIGLIORAMENTO

UN BRONCODILATATORE

CONTINUARE SOSPENDERE

CAMBIARE

LABA O LAMA

LABA + LAMA CONTINUARE

GRUPPO C GRUPPO D MIGLIORAMENTO MIGLIORAMENTO SINTOMI PERSISTENTI NUOVE RIACUTIZZAZIONI SINTOMI PERSISTENTI NUOVE RIACUTIZZAZIONI MIGLIORAMENTO SINTOMI PERSISTENTI NUOVE RIACUTIZZAZIONI Le opzioni scritte in piccolo sono la seconda scelta. La de-escalation è possibile solo dalla triplice terapia, togliendo lo steroide e passando a LAMA+LABA, e da LABA+ICS togliendo lo steroide e passando a LAMA.

LAMA

CONTINUARE LABA+LAMA LABA + ICS

LAMA + LABA

LAMA

CONTINUARE

LABA+LAMA+ICS

LABA+ ICS

CONSIDERARE ROFLUMILAST SE VEMS<50%

CONSIDERARE MACROLIDE

OSSIGENOTERAPIA Ø In pazienti con severa ipossiema a riposo è indicata l’ossigenoterapia a lungo termine che è

in grado di ridurre la mortalità (Evidenza A). Ø In pazienti con BPCO stabile e desaturazione moderata a riposo o da sforzo,

l’ossigenoterapia a lungo termine non aumenta sopravvivenza, tempo libero da ospedalizzazioni, qualità della vita, funzione polmonare (Evidenza A).

Algoritmo per la prescrizione dell’ossigenoterapia VENTILAZIONE MECCANICA NON INVASIVA La NIV è preferita rispetto alla ventilazione invasiva (intubazione e ventilazione a pressione positiva) come modalità iniziale di trattamento dell’insufficienza respiratoria acuta nei pazienti ospedalizzati per riacutizzazione di BPCO. E’ indicata in presenza di almeno una delle seguenti condizioni: Ø Acidosi respiratoria (pH arterioso ≤ 7.35 e/o PaCO2 ≥ 45 mmHg).

PaO2 < 55 mmHg o SO2 < 88% OPPURE

PaO2 > 55 mmHg ma < 60 mmHg CON SCOMPENSO CARDIACO DX

O ERITROCITOSI (Ht >55%)

PRESCRIVERE OSSIGENOTERAPIA

MANTENENDO SO2 ≥90mmHg

RIVALUTARE A 60-90 GIORNI

Ø Dispnea grave con sintomi clinici indicativi di affaticamento dei muscoli respiratori, (impiego dei muscoli respiratori accessori, movimento paradosso dell’addome o retrazione degli spazi intercostali).

Ø Ipossiemia persistente nonostante l’ossigenoterapia supplementare. CHIRURGIA Comprende la chirurgia di riduzione del volume polmonare (enfisema dei lobi superiori e bassa tolleranza allo sforzo), la bullectomia chirurgica (grandi bolle), il trapianto polmonare e la broncoscopia interventistica. GESTIONE DELLE RIACUTIZZAZIONI Le riacutizzazioni sono definite come un peggioramento acuto dei sintomi respiratori oltre le normali variazioni giornaliere, che richiede una terapia aggiuntiva. I SABA con o senza SAMA sono raccomandati come farmaci di prima linea per trattare una riacutizzazione acuta (Evidenza C), seguiti dai broncodilatatori a lunga durata come terapia di mantenimento. I corticosteroidi sistemici (prednisolone 25-50mg/die, metilprednisolone 16-32mg/die per 5-7 giorni) migliorano la funzionalità polmonare (VEMS) e riducono il tempo di recupero, la durata dell’ospedalizzazione e delle riacutizzazioni e il rischio di recidive. (Evidenza A). Gli antibiotici, somministrati per 5-7 giorni, possono ridurre il tempo di recupero, il rischio di ricadute e la durata dell’ospedalizzazione (Evidenza B). Gli antibiotici devono essere somministrati in presenza dei tre sintomi cardinali (aumento della dispnea, aumento del catarro, purulenza del catarro, oppure in presenza di purulenza del catarro più un altro sintomo cardinale. Se il paziente è allettato occorre considerare l’utilizzo dell’eparina a basso peso molecolare. Nella BPCO con insufficienza respiratoria è indicata la ventilazione meccanica non invasiva che migliora gli scambi respiratori, riduce il lavoro dei muscoli respiratori e la necessità di intubazione, riduce la durata dell’ospedalizzazione e migliora la sopravvivenza (Evidenza A). Le riacutizzazioni sono classificate come lievi (trattate solamente con broncodilatatori a breve durata), moderate (trattate con broncodilatatori a breve durata, antibiotici e/o corticosteroidi), gravi (richiedono l’ospedalizzazione). Le riacutizzazioni gravi possono essere associate a insufficienza respiratoria, caratterizzata da frequenza respiratoria >30 atti al minuto, utilizzo dei muscoli accessori della respirazione, ipossiemia (SO2<90%) con o senza ipercapnia (PaCO2>50mmHg) e acidosi respiratoria (pH<7.25). Le indicazioni all’ospedalizzazione durante una riacutizzazione di BPCO sono le seguenti: Ø Peggioramento acuto della dispnea a riposo, elevata frequenza respiratoria (>30/min.). Ø Diminuzione della saturazione di ossigeno con o senza acidosi e ipercapnia. Ø Alterazione dello stato mentale (confusione mentale, stato soporoso). Ø Comparsa di edemi, cianosi, tachicardia >110/min. Ø Presenza di comorbidità severe. Ø Assenza di risposta al trattamento medico iniziale.

.GESTIONE DELLE COMORBIDITA’ Come già detto la BPCO coesiste spesso con altre patologie (comorbidità) che ne aggravano la prognosi. Due terzi dei pazienti con BPCO muoiono a causa delle comorbidità e un terzo per insufficienza respiratoria.

La presenza di comorbidità non deve modificare il trattamento della BPCO e d’altra parte il trattamento delle comorbidità deve essere condotto indipendentemente dalla BPCO, in accordo con le linee-guida. Le malattie cardiovascolari sono spesso presenti nel paziente con BPCO nel quale non esistono controindicazioni all’utilizzo dei farmaci normalmente impiegati per il loro trattamento. Anche l’uso dei beta-bloccanti cardioselettivi non è controindicato, nemmeno insieme ai beta-2 agonisti inalatori. Osteoporosi (legata alla malnutrizione, all’ipossiemia e alla terapia steroidea cronica), ansia e depressione sono associate ad uno scarso stato di salute e ad un prognosi peggiore e devono essere ricercate e trattate. Il cancro polmonare è la causa di morte più frequente nella BPCO. Diabete e sindrome metabolica sono più frequenti nei pazienti con BPCO rispetto alla popolazione generale. Il reflusso gastroesofageo è associato ad un maggior rischio di riacutizzazioni e ad un peggior stato di salute. Anche l’insufficienza renale cronica può essere presente nel paziente con BPCO. Per questo motivo nella gestione della BPCO è necessario ricercare tutte le comorbidità elencate per poterle trattare efficacemente assieme alla BPCO. Quando la BPCO è inclusa in piano di cura della multimorbidità, si dovrebbe porre attenzione ad un trattamento semplice minimizzando la politerapia farmacologica.

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LE NUOVE LINEE-GUIDA GOLD 2017 E LA GESTIONE DELLA BPCO · La BPCO può essere caratterizzata da periodi acuti con peggioramenti dei sintomi respiratori (riacutizzazioni). ! Nella