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Le patient douloureux

DrVincentFallet

Le patient douloureux

Lien d’intérêt

•  Pasdeliend’intérêtenrapportaveclaprésentation

•  Abénéficiéd’invitationàdescongrèsmédicauxavechospitalité:BoehringerIngelheim(EMSO2018,CPLF2017),Bristol-MyersSquibb(ESMO2015),Novartis(ERS2018,CPLF2016),SOSOxygène(CPLF2014,2013)

•  Abénéficiéd’hospitalitélorsderéunion:Lilly,Chiesi,BMS,Novartis,AstraZeneca,Takeda,LeoPharma,InterMune,BoehringerIngelheim,MSD,MundiPharma,Icomed,SOSOxygène,Roche,Pfizer,PierreFabre,LVLmédical,GSK,Amgen

•  Abénéficiéderémunérationpouranimationsymposium:Lilly(2016)

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Anthropologie douleur

Antiquité

Moyenâge

Renaissance

Tempsmoderne

Romantisme

20èmesiècle

21èmesiècle

Comprendreladouleur

Commentl’offriràDieu?

Commentlasupporter

Commentlasupporter?

Comprendrelasublimer

Commentlatraiter?

Direnonàladouleur

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Définition

uneexpériencesensorielleetémotionnelledésagréableassociéeàdeslésionstissulairesréellesoupotentielles,ou

décritesencestermes.

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Causes multifactorielles

1.MercadanteS,VitranoV.Paininpatientswithlungcancer:Pathophysiologyandtreatment.LungCancer.1avr2010;68(1):10‑5.

Douleur

Tumeurs•  Lprimitive•  Métastases•  osseuses

Complications•  Infection•  Troublesmétaboliques•  Thrombose•  Fatigue•  Escarre•  Lymphoèdeme

Traitements•  Chimiothérapie•  Chirurgieetpost

opératoire•  Radiothérapie•  Kinésithérapie•  Soinsdepansement,

transport

Extensionetinflammation•  Envahissement•  Inflammation•  Fracture•  Obstruction•  Compression•  Spasme

Patientressourceetantécédents

Environnement

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Epidémiologie: complexe et concernant tous les soignants

Diagnosticducancer

Traitement

Phasedesurveillance

Rémission

Rechute

Soinspalliatifs

Dlliéeàlatumeur

Dlliéeautraitement

Dlséquellaire

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Symptôme fréquent dans les cancers

•  Etudemulticentrique1095patients(70%destademétastatique/18%deCBP)

92,50%

20,80%

2,30%

Douleurliéaucancer Douleurliéautraitement Autrescausesdedouleur

CaraceniA–PAIN-199911/10/2018 VFallet



75,20%

17,10%

6,20%1,50%

1sitedouloureux 2sitesdouloureux 3sitesdouloureux 4sitesdouloureux




57,30%

23,30%

39,70%

Dlnociceptive Dlmixte Dlneuropathique


Prévalence de la douleur par cancer

BreivikAnnOncol–200911/10/2018 VFallet

Symptômes lors du diagnostic de cancer pulmonaire

54,70%

45,30%

37,80% 35,90%

20%17,40%

Toux Dyspnée Douleur Pertedepoids Sueursnocturnes Hémoptysie

KocherF-LungCancer-201511/10/2018 VFallet

"Twenty-YearRetrospectiveofLungCancer(TYROLstudy)”2293patientsconsécutifs–

1989/2009StadeIV37.9%

Epidémiologie de la douleur - CBP

27%

Ambulatoire76%

Soinspalliatifs

47%

Prévalenceglobale

Douleur Pasdedl

Potter-LungCancer-200411/10/2018 VFallet

Metaanalyse32études

Prévalencedeladouleur

[6—100%]

Localisation des douleurs •  EtudeprospectiveUSP60patientsconsécutifssuiviCBP•  88,4%depatientsdouloureux

MercadantePain-1994

52%

20%16%

12%

Thorax Lombaire/MI Abdo/MS Cérébral

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Retentissement de la douleur

FamilialSocial

DOULEUR Psy

Spirituel

Physique

TravailPergolizzi-PainPractice

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Barrières à un traitement efficace de la douleur

• Connaissancesinsuffisantes•  Limitationdeprescriptiondesopioïdes• Peurdeseffetssecondairesetdumésusages•  Imaginaire«morphine=findevie»

KwonJCO201411/10/2018 VFallet

Evaluation traitement de la douleur : évaluation de la douleur


EuropeanPaininCancersurvey12pays2006/20075084patientsP1573patientsP2

Evaluation traitement de la douleur : Utilisation d’outils d’évaluation de la douleur


Evaluation traitement de la douleur : Ressenti du patient face à la gestion de la douleur du clinicien


•  Droitdespatientsàêtresoulagésdeleurdouleur(loidu4mars2002)CSP-Art.L.1110-5,ModifiéparLOIn°2016-87du2février2016-art.1:Toutepersonnea,comptetenudesonétatdesantéetdel'urgencedesinterventionsquecelui-cirequiert,ledroitderecevoir,surl'ensembleduterritoire,lestraitementsetlessoinslesplusappropriés[…]quigarantissentlameilleuresécuritésanitaireetlemeilleurapaisementpossibledelasouffranceauregarddesconnaissancesmédicalesavérées.•  Obligationsdemoyensdesprofessionnelsdesanté«L'arrêtMercier»de1936afondéleprincipeselonlequel:lemédecinavaitl'obligationdedonneraumaladedessoins"consciencieux,attentifs,etréservefaitedecirconstancesexceptionnellesconformesauxdonnéesacquisesdelascience.Cetarrêtfonded'unepartlaformationd'unvéritablecontratentrelespartiesetd'autrepartuneobligationdemoyensàlachargedumédecin.Cetteobligationdemoyenss'appliqueàtouslesprofessionnelsdelasantéetàtouslesactesmédicaux.•  Déontologie:Article37(articleR.4127-37ducodedelasantépublique)Entoutescirconstances,lemédecindoits'efforcerdesoulagerlessouffrancesdumaladepardesmoyensappropriésàsonétatetl'assistermoralement.•  FormationdumédecinCSP-Art.R.4127-11:Toutmédecinentretientetperfectionnesesconnaissancesdanslerespectdesonobligationdedéveloppementprofessionnelcontinu.•  Obligationsdesétablissementsdesanté(loiHPST2009)Art.L.6144-1:Danschaqueétablissementpublicdesanté,lacommissionmédicaled'établissementcontribueàl'élaborationdelapolitiqued'améliorationcontinuedelaqualitéetdelasécuritédessoinsainsiquedesconditionsd'accueiletdepriseenchargedesusagers.•  JurisprudenceenmatièrededouleurMontrequedesfautesrelevées,quiconcernentletraitementdeladouleuretnonletraitementdel'affectionelle-même,peuventdonnerlieuàréparationfinancière.

Prise en soins de la douleur… des obligations

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Evaluation de la douleur en pratique : 4 questions

TOUTEPERSONNEQUI

DIT:«J’AIMAL»

AMAL.

Où?

Combien?Comment?

Quand?

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Evaluation du retentissement de la douleur

•  L’humeuretlescomportements

•  Lesommeil.

•  L'appétit.

•  L'activité.

•  L'intérêtdupatient.

•  Leretentissementdeladouleursurlesystèmeneurovégétatif.

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Temporalité de la douleur

Douleuraïgue Douleurchronique

Alarme Maladie

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Traitementprécoce

Combien ?

• Autoévaluation•  EVA,EN,EVS

• Hétéroévaluation•  Algoplus,Doloplus,ECPA

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Echelle ECPA

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Douleurs neuropathiques

Douleursspontanées

Douleursprovoquées

Continues Paroxystiques Allodynie Hyperalgésie

Stimulationnormalementnon

douloureuse

Stimulationnormalementdouloureuse

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Questionnaire DN4

Positifsi≥4

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Prise en charge de la douleur

Tenircompte:• Desressourceslocales• Desindicationsdechaquetechnique• Del’articulationavecleprojetdesoinoncologiqueetleprojetdesoinglobal• Concertationpluridisciplinaire

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Traitement médicamenteux des douleurs par excès de nociception = stratégie OMS

TraitementefficaceDouleurdefondintensitéfaible(4/10)SommeilrespectéActivitéspossiblesAccèsdouloureux(AD)0à4/JTraitementdesAD:soulageaumoins1/3à½Effetsindésirables:absentsouminimes

Palier1Antalgiquesnon

opioïdes

Palier2Opioïdesfaibles

Palier3Opioïdesforts

Paracétamol–AINS-

Néfopam

Codéine–Dihydrocodéine–Tramadol–Opium

Morphine–Oxycodone–Fentanyl–

Hydromorphone-Sufentanil

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Stratégie de prise en charge de la douleur

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Douleurs neuropathiques

Opioïdes Tramadol,oxycodone,méthadone

Antidépresseurstricycliques Amitryptiline,Clomipramine

Antidépresseursmixtes Duloxetine,velafaxine

Antiépileptiques Gabapentine,prégabaline,clonazepam

Usagelocal Lidocaïneenpatch

Kétamine

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Traitements multimodaux associés Radiothérapie • Préveniretluttecontreladouleur•  Faciliterlarecalcificationosseuse•  Limiterlerisquefracturaire•  Luttercontrelestassementsvertébrauxetlescomplications• Améliorerlaqualitédevie

30Gy/10F

8Gy/1F

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20Gy/5F

Traitements multimodaux associés Radio interventionnelle

RemerciementsPrCornelis–HôpitalTenon

Alcoolisation, cimentoplastie, radiofréquence, microondes, cryothérapie, embolisation d’agents sclérosants par voie percutanée et embolisation par voie endovasculaire

Miniinvasive,ambulatoire,peumorbide

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Traitements multimodaux associés Chirurgie

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Traitements multimodaux associés Capsaïcine

• Qutenza(Capsaïcine):extraitdepimentrouge•  douleursneuropathiquespériphériqueslocalisées,évaluablesetdélimitées

•  désensibilisationdesnocicepteurscutanésparl’intermédiairedesrécepteursTRPV1

•  HDJ•  2applicationsà3moisd’intervalleàpoursuivresiaméliorationtousles4-5mois

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Non médicamenteux = approche plurimodale

•  TENS• Relaxation• Hypnose•  Socioesthétique•  Toucher/massage•  Sophrologie• Musicothérapie

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Traitements des douleurs cancéreuses rebelles

2010

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Analgésie périmédullaire

Ripamonti-AnnalsofOncology-2012

EquipehospitalièreforméeàcestechniquesMinimum72hdesurveillanceComplications:infectieuse,hématomecompressif,fuitedeLCR,risquedesurdosage

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Actualités patient douloureux

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MauryaChemico-BiologicalInteractions201811/10/2018 VFallet

Déjà autorisé en France… mais

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Potentielles vertus thérapeutiques du cannabis…

MauryaChemico-BiologicalInteractions2018

11/10/2018 VFallet

Cannabis : effet anti cancer ?

Javid-EuropeanJournalofPharmacology-201611/10/2018 VFallet

Sur les douleurs des avis partagés…

Thereisalackofgoodevidencethatanycannabis-derivedproductworksfor

anychronicneuropathicpain.

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Cannabis et TKI

Maida-CurrOncol-201611/10/2018 VFallet

Comment améliorer notre prise en charge?

• Prendreencompteladouleurdespatients/approchemultidimensionnelle• Douleursinduitesparlessoins•  Prévisible•  Anticiper

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Douleurs induites par les soins

• Brancardage•  100patients–82%avecdesdouleursaudépartduservice-<50%avecantalgique

•  Majorationdesdouleurslorsdestransfertsetattente

• Geste•  MEOPA–mélangeEquimolaired’oxygèneetdeProtoxyded’Azote•  Patchlidocaïne

•  3mmdeprofondeur-durée=1h•  5mmdeprofondeur-durée=2h

•  Hypnose

Nebbak-BullCancer-200811/10/2018 VFallet

Autres pistes d’amélioration…

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Le sevrage tabagique diminue les douleurs au cours de la prise en soin

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Fumeursactifs exFumeurs Homme Femme EtudesSup PasétudessupEV0-3 EV4-10

Daniel-JPain.200911/10/2018 VFallet

Traitement de la douleur = traitement du cancer

• Dépistagepouraugmenterlesdiagnosticsprécoces

11/10/2018 VFallet

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