ANUS DOULOUREUXLa douleur incite à consulter plus

tôthélas, le saignement est souvent

négligé

Dr Ali OUKAOUR

Gastro-entérologue

Consultation de proctologie

Cabinet de gastro-entérologie: proctologie 10 à 15%

Motifs de consultation 75% Douleurs 50% Saignement 13% Prurit 4.5%Suintement 4.3% Dyschesie 0.1% Incontinence 1% Lésions cutanées

Motifs de consultation

Motifs deconsultation0

10

20

30

40

50

60

70

80

DouleursSaignementPruritSuintementDyschesieLlésions cutanéesIncintinence

Caractères de la douleur

Aigue Récurrente Chronique supérieure à 3/6 mois

Exclusion des douleurs pelvienne d’origine urologique ou gynécologique et les douleurs postopératoires immédiates

Anatomie

Analyse de la douleur

Interrogatoire souvent orienter, diriger parfois suggérer ne pas influencer Atcd médicaux chirurgicaux, proctologiques obstétricaux

Analyse de la douleur

Circonstance d’apparition aigue, récurrente, chronique, Début brutale ou progressif Siège marginale intra canalaire intra rectale

Analyse de la douleur

Intensité EVA !!!??? Irradiations facteurs déclenchant, soulageant Rapport avec l’exonération, cycle menstruel Position assise , debout, allongée Signes accompagnateurs: Rectorragies,digitation

écoulement, fièvre, signes urinaires Sexualité (délicat)

le diagnostic est évoqué

Examen proctologique

Inspection passive Examen de la marge anale Harmonie des plis radiés curugator cutis

ani

Inspection active Etirement t des plis radiés Contraction volontaire Toux reflexe S3 S4

Effort de défécation accroupi

Examen proctologique

Toucher proctologique ou du périnée postérieur

toucher de la marge anale toucher anal toucher rectal toucher osseux: coccyx sacrum Toucher vaginal

Examen neuro-musculaire

Reflexe anal S4: effleurement ou piqure de la marge anale entraine Contraction brève et rapide

Reflexe bulboanal ou clitorido-anal S3: pincement du clitoris ou du gland entraine une contraction du sphincter anal

Sensibilité S5 ovoïde : perianal ou anococcygien S4 triangle à pointe antérieure: (postero vulvaire

et peri anal S3: OGE et partie externe des fesses

Dermatome

Homme Femme

Examen proctologique

Anuscopie

Rectoscopie

90% des diagnostics sont posés

Cas non résolus

Reprendre l’examen le lendemain Avis spécialisé Passerelle pelvi-perineologie proctologue ,urologue, gynécologue rhumatologue, neurologue,

Psychiatre Examen sous anesthésie générale (théorique)

*** Se méfier du tout psychologique *** Eviter de traiter des affections

quiescentes

Explorations

Radiographies Profil sacrococcygien +++

Echgraphie endo_anale IRM +++ Scintigraphie osseuse +++ Défecographie Manometrie Exploration neuro physiologique

1* Douleurs vasculaires

Crise hémorroïdaire parfois permanente au passage de la selle Hémorroïdes internes, (arteriel) Saignement et prolapsus prédominent Anuscopie: endo-anal pathologique Hémorroïdes externes (veineux) Douleur prédomine (inflammation ou

thrombose) Anuscopie: Endo-anal en général normal Papillite

thrombose hémorroïdaire

Hémorroïdes oedematiées et thrombosées

2* Douleurs trophique

Fissure anale douleurs en 3 temps sphincteralgies hypertonie

sphinctérienne ulcération en raquette , souvent

polaire Fissure anale ancienne moins douloureuse sur infection

Fissure anale

Abcès sous fissuraire

Fissure avec orifice fistuleux

fistule

fissure

Fissure chronique avec capuchon fibreux

3* Douleurs infectieuses

Abcès d’origine crypto-glandulaire intensité croissante , permanente non rythmées par les selles signes généraux inconstants

Abcès des glandes sous pectineales Sinus pilonidal Maladie de Verneuil I ST Herpes ,gonococcie, Amibiase Gangrène gazeuse sd infectieux

prédomine

Fistule anale

Fistule anale latérale gauche

Abcès intersphinterien en EEA 3D

sonde

abcés

Orificeinterne

Abcès interspnicterien en EEA 3D

sonde

Orificeinterne

abcés

Orifice postérieure tumeur retro-rectale

IST gonococcie

Zona

4* Douleurs par perturbation de exoneration

Caractéristiques de la douleur Intra canalaire Pesanteur Digitation Constipation par passage de selles dures Fécalome : béance anale Prolapsus rectal interne ou étranglé Ulcère solitaire du rectum

5* Douleurs inflammatoires

MICI L A P problème si inaugurales souvent Sd rectal associé fissures peu douloureuses Ulcérations Abcès Sténoses

Tuberculose ?

LAP de la maladie de Crohn

LAP maladie de Crohn

LAP maladie de CrohnPyoderma du pli interfessiee

6* Douleur liée aux néoplasies Hémopathie phase terminale Cancer de l’anus souvent fissure « négligée » 7 cas( en 20ans ) 6H/ 1F… !? Métastases osseuses cancer de la prostate cancer du sein

Metastase osseuse d’un neo de la prostate

métastase

cote

lyse

7* Douleurs traumatiques

Traumatisme sexuel : sodomie consentie ou abusée Corps étranger Rectite radique Lavements traumatique face antérieure caustique par contact Suppositoires AINS Désinfectants d’endoscopie canaux operateurs mauvais rinçage Post opératoire tardive : séquelles Sportif: toboggans, jet ski, cycliste…………

Lésion post operatoire

Stenoseiatrogène

clip

Lésion post-operatoire

Lésion radique Sténose anale

8* Neurologiques ou musculaires

Proctalgies fugace 1s à 20mn Profonde, intense, sans irradiations

particulières Terrain psychologique anxieux,

perfectionniste , hyperactivité du SI Diagnostic clinique Pas de traitement

Syndrome du releveur ou coccygodynie à forme rectale

Douleur ano-rectale intense,+ 20 mn déclenchée par la défécation station assise aggravante Dc TR contracture des releveurs

Coccygodynies instabilité discale coccygienne ou sacro-

coccygienne changement de position Dc cliché comparatif profil debout et assis

(hyper mobilité, luxation.. )

Syndrome du muscle piriforme douleur profonde association fréquente de

sciatalgies sportif

Névralgie pudendale

Femme 50/70 ans * insidieuse, paresthésie du territoire * siège et irradiations caractéristiques * chronique, devient permanente *jamais de prurit ni paroxystique * soulagée par la position debout et

l’endormissement Siège du conflit canal sous piriforme pince ligamentaire canal d’Alcock ou pudendal

Nerf pudendal

Nevralgie pudendale: Zones de conflits

Nerf pudendal

9* Douleurs fonctionnelles

Absence d’organicité ou limite des explorations

Terrain psychologique altéré Mauvaise systématisation Transfert médecin /malade Multiplication des actes

opératoires !!!

Trt :Neuroleptique, anticonvulsivant, placebo

Prurit chronique:

vitiligo

10* Prurit essentiel

Souvent trouble psychologique sous jacent Sujet âgé Lésions de grattage ou lichenification Utilisation de procédés traumatiques ou

caustiques Cat Régularisation du transit traitement anti oxyure d’épreuve, dermocorticoïdes CAPSAICINE

Douleur anale: en famille

Ines 9 ans _ Papa, la gastro, va d’où à où? _ de la bouche à la fin du tube digestif…

l’anus _ Ben, c’est là où j ai mal ! _ .va voir ta

mère(passerellepelviperineologie) Depuis, elle n’ose plus dire à l’école

ma profession