Le reti laboratoristiche a supporto dell Oncologo - cipomo.it · Cetuximab KRAS wild type Carcinoma del colon-retto Metastatico in combinazione con chemioterapia Panitumumab KRAS

Le reti laboratoristiche a

supporto dell’Oncologo

Carmine Pinto Segretario Nazionale AIOM

Oncologia Medica, Policlinico S.Orsola-Malpighi, Bologna

XVII Congresso Nazionale CIPOMO Roma, 20-22 Giugno 2013

Meric-Bernstam, J Clin Oncol 2013

The personalized cancer care continuum

Principi della “genomics-driven oncology”

Alterazioni di “actionable oncogenic pathways” non sono

sempre predittivi per farmaci “targeted”

L’attivazione di un pathway oncogenico potrebbe avere un

ruolo differente nei diversi tumori

Differenti alterazioni molecolari dello stesso oncogene

potrebbero non essere equivalenti

Il “molecular landscape” può determinare la risposta al

farmaco “targeted” anche in tumori con mutazioni “driver”

Il profilo molecolare dei tumori solidi può significativamente

modificarsi nel corso di trattamenti con farmaci “targeted”

Genomic alterations affecting actionable

signaling pathways

Garraway, J Clin Oncol 2013

Surgeon

Endoscopist

Radiologist

Surgeon

Endoscopist

Radiologist

Medical

Oncologist

Medical

Oncologist

Pathologist, Molecular Biologist

Medical

Oncologist

Su

rgeo

n

Rad

ioth

era

pis

t

Finalità della valutazione molecolare nella

personalizzazione dei trattamenti

Selezione dei pazienti per resistenza/sensibilità ad un

farmaco “targeted”

Vantaggio clinico (attività/tossicità)

Razionalizzazione della spesa

Definizione delle sensibilità/resistenze primarie

Definizione delle resistenze acquisite/secondarie

Appropriatezza dei test

Richiesta clinica

Richiesta collegata alla disponibilità di

farmaci registrati

Richiesta collegate alle indicazioni del

farmaco

Distinguere la pratica clinica dalla ricerca

Test molecolare

Test richiesto per indicazione

registrativa del farmaco

Conservazione di tessuto per ulteriori test

Distinguere test con applicazione

clinica da test per ricerca

[TITLE]

“Targeted therapies” approvate nei tumori solidi

Agente Biomarker Tipo di tumore Registrazione

Imatinib c-Kit mutato GIST Metastatico, adiuvante alto rischio

Trastuzumab HER2 iperespressione/

amplificazione

Carcinoma mammario

Carcinoma gastrico

Adiuvante/ metastatico HER2+

Metastatico HER2+

Cetuximab KRAS wild type Carcinoma del colon-retto Metastatico

in combinazione con chemioterapia

Panitumumab KRAS wild type Carcinoma del colon-retto Metastatico pretrattato monoterapia ;metsstatico

in combinazione con chemioterapia EMA

Gefitinib EGFR mutato Adenocarcinoma

del polmone Stadio IIIB-IV

Erlotinib EGFR mutato Adenocarcinoma del polmone Stadio IIIB-IV

Crizotinib EML4-ALK fusione NSCLC Stadio IIIB-IV; EMA – legge 648

Vemurafenib BRAF mutato Melanoma Metastatico/non-resecabile

Dabrafenib BRAF mutato Melanoma Metastatico/non-resecabile EMA

Terapia dei tumori solidi “personalizzata” biomarker-dipendente

Categorie di alterazioni genomiche e

tecnologie impiegate

MacConaill, J Clin Oncol 2013

Evoluzione e costi delle tecnologie

MacConaill, J Clin Oncol 2013

Therascreen vs PCR/Sequencing

Carotenuto et al, Pharmacogenomics 2010

Sequencing Therascreen Final Diagnosis

Tol J Cell Mol Med 2009

Detection of KRAS mutations with

highly sensitive techniques

KRAS codons 12 and 13 were examined by direct sequencing, MALDI-

TOF MS, mutant-enriched PCR and engineered mutant-enriched PCR,

which have a sensitivity of 20%, 10%, 0.1% and 0.1%, respectively.

Molinari et al, Clin Cancer Res 2011

Presupposti per la valutazione molecolare nella

personalizzazione dei trattamenti

Disponibilità adeguata di tessuto

Test ripetibili con metodiche robuste

Laboratori validati

Tecnologie sensibili ed a costo “accettabile”

Organizzazione dei “percorsi” dei tessuti

Implementazione del processo dal centro archivio del

tessuto al centro di biologia molecolare

Genomic alterations affecting actionable

signaling pathways

Garraway, J Clin Oncol 2013

Terapie targeted nei primi cinque tumori per incidenza

AIOM – AIRTUM “I numeri del cancro” 2012

Melanoma

[TITLE]

Biomarkers in NSCLC

Biomarker Drug

EGFR mutations Gefitinib, erlotinib

ALK rearrangements Crizotinib

ROS-1 rearrangements Crizotinib

RET rearrangements Cabozantinib

MET amplification Crizotinib

DDR2 mutations Dasatinib

NRAS mutations Selumetinib/Trametinib (preclinical)

ErbB-2 mutations Afatinib/Lapatinib/Trastuzumab

KRAS mutations Selumetinib

FGFR1 amplification Dovitinib

BRAF V600E Vemurafenib, Dabrafenib

BRAF Y472C Dasatinib

{ Approved

[TITLE]

[TITLE]

Presented By Geoffrey R. Oxnard, MD at 2013 ASCO Annual Meeting

[TITLE]

Presented By Robert Charles Doebele, MD, PhD at 2013 ASCO Annual Meeting

[TITLE]


[TITLE]


[TITLE]

Farmaci di 1a generazione - HER2 mammella

HER2- 80%


HER2+ 20%

HER2- 80%

Verma et al, N Engl J Med 2012

HER2+ 20%

HER2- 80%

Baselga et al, N Engl J Med 2012


Farmaci di 1a generazione - HER2 stomaco

HER2+ 20%

HER2- 80%

• Studio GATSBY: T-DM1

• Studio JACOB: pertuzumab

BRAF melanoma

Chapman et al, N Eng J Med 2011

Haushild et al, Lancet 2012

Nazarian et al. Nature 2010; Johannessen et al. Nature 2010; Poulikakos et al. Nature 2011; Shi et al. Nature Com 2012; Villanueva et al.

Cancer Cell 2010; Wagle et al. JCO 2011, Strausman et al. AACR 2012

Resistance to BRAF inhibition

Survival

BRAFV600E

MEK

ERK

P

P

BRAF inh

NRASQ61

COT

CRAF

COT

overexpression

A. MEK-dependent

progression

MEK1

mutations

NRAS

mutations

BRAFV600 truncation

BRAFV600 amplification

PDGFRb IGF1R cMET

PI3K

AKT

B. MEK-independent

progression

RTK

overexpression

RTK ligand

overexpression

Flaherty et al, N Engl J Med 2012

BRAF-MEK melanoma

Stato mutazionale di KRAS nel CCRM

(%)

n= 3760 Studio Trattamento Linea di

CT N. di pazienti (%) con

valutazione di KRAS N. di pazienti (%)

con KRAS mt

20020408 BSC ±

panitumumab

Pretrattati 427/463 (92%) 184 (43%)

NCIC CTG-CO.17 BSC ±

cetuximab Pretrattati 394/572 (68,9%) 164 (41,6%)

CRYSTAL FOLFIRI ± cetuximab

Prima linea

1063/1198 (89%) 397 (37,3%)

OPUS FOLFOX ± cetuximab

Prima linea

314/337 (93,5%) 136 (43,2%)

COIN FOLFOX ±

cetuximab Prima

linea 1305/1630 (80%) 565 (43,3%)

PRIME FOLFOX ± panitumumab

Prima linea

1096/1183 (92,6%) 440 (40,1%)

Spanish Project Tutte 15.330 (100%) 8232 (53,7%)

RAS-aKtive Tutte 7.265 (100%) 2.874 (39,6%)

OS nello Studio CRYSTAL nel CCRM

Time (months)

5 42 0

Cetuximab + FOLFIRI (n=599)

FOLFIRI (n=599)

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

18 0 6 12 24 30 36

OS

es

tim

ate

HR=0.878

p=0.0419

19.9

18.6

Van Cutsem et al, J Clin Oncol 2011

Time (months)

54 42 48

23.5

20.0

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

18 6 12 24 30 36

OS

es

tim

ate

Cetuximab + FOLFIRI (n=316)

FOLFIRI (n=350)

HR=0.796

p=0.0093

Douillard JY et al, JCO 2010

The PRIME Study: PFS in WT KRAS pts

4% 6% 40%

4% 3% NRAS

Exon 2, 3 and 4 KRAS and NRAS mutations

Smith et al, BrJ Cancer 2010

Oliner KS et al , ASCO 2013 #3511

KRAS wt exon 2 (60%) KRAS mut exon 2 (40%)

KRAS or NRAS mut

(17%) BRAFmut

(8%)

The PRIME Study: KRAS, NRAS and BRAF mutations

RAS mutations in mCRC

Phase III Study PRIME (FOLFOX + Panitumumab vs FOLFOX); patients evaluated 90%

Oliner et al, Abstract 3511, ASCO 2013

FOLFOX + Pan (No. 320)

FOLFOX (No. 321)

HR p

Douillard, JCO 2010 KRAS wt

23.9 (100%)

19.7 (100%)

0.83 0.72

RAS wt OS (months) 26.0 (81%)

20.2 (79%)

0.78 0.04

RAS m OS (months) 15.6 (85%)

19.2 (86%)

1.25 0.04

RAS/BRAF wt (months) 28.3 (71%)

20.9 (68%)

0.74 0.02

BRAF m (months) 10.5 (8%)

9.2 (9%)

0.90 0.76

Original wild type KRAS testing (exon 2)

wild type RAS (KRAS and NRAS exons 2-4)

The PRIME Study: RAS status and OS

Oliner KS et al , ASCO 2013 #3511

mOS 23.9 (Δ 4.2)

HR 0.83, p=ns

mOS 26.0 (Δ 5.8)

HR 0.78, p=0.043

Progetto AIOM e SIAPEC-IAP per la

caratterizzazione bio-molecolare in

funzione della programmazione

terapeutica dei tumori solidi

Finalità del progetto

• Garantire per ogni paziente nell’intero territorio

nazionale la possibilità di accesso a test molecolari

validati

• Appropriatezza delle indicazioni cliniche per il test

• Appropriatezza del test di biologia molecolare per la

singola neoplasia

• Appropriatezza metodologica

Metodologia

• Formazione di gruppi di lavoro specifici

• Raccomandazioni per singolo bio-marcatore

• Indicazioni cliniche

• Metodiche

• Standard di refertazione

• Aggiornamenti periodici

• Diffusione (stampa e on-line www.aiom.it)

• Controllo di qualità

• Creazione di una rete nazionale

• Registrazione dati e programmi di ricerca

• Formazione

Controllo di qualità

• Definizione di un programma di controllo di qualità

centralizzato

• Sviluppo di un sistema informatizzato

• Biomarker considerati

• KRAS mutazioni nel CCR

• EGFR mutazioni nel NSCLC

• BRAF mutazioni nel melanoma

• ALK riarrangiamento nel NSCLC

Controlli di Qualità Nazionali

KRAS

CCR

2010

EGFR

NSCLC

2011

KRAS

CCR

2012

BRAF

Melanom

a 2012

ALK

NSCLC

2013

EGFR

NSCLC

2013

Centri

aderenti

59 47 83 80 46 87

Centri

validati

57 (97%) 41 (87%) 79 (95%) 73 (91%) 32 (86%) Ottobre

2013

Tutti i centri validati nei controlli di qualità con i

relativi riferimenti sono accessibii dal sito

www.aiom.it - Portale BioGate

http://www.aiom.it

http://www.aiom.it

http://www.aiom.it

http://www.aiom.it

http://www.aiom.it

Portale BioGate

Rete nazionale

• Coordinamento scientifico-organizzativo

• Censimento e analisi di strutture/potenzialità

e standard dei laboratori di biologia molecolare

• Sistema informatico

• Registro nazionale

• Logistica

Oncologo

Testing

Center

Call Center

800 572798

Patologo

Oncologo

Paziente

Patologo

Campione

Logistica

Risultati

www.KRAS-aKtive.it

Rete per la determinazione delle mutazioni di

KRAS nel carcinoma colon-retto

Rete per la determinazione delle mutazioni

di KRAS nel carcinoma del colon-retto

www.aktive-kras.it

• 18 Centri coinvolti

• 433 oncologi

e 133 patologi registrati

A total of 6843 KRAS mutations texts were performed. The tests were

informative in 6685 (98%) cases.

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

0

50

100

150

200

250

300

350

400

N.test richiesti N.test completati schede cumulate Marchetti et al. AIOM 2011

Tempo globale dalla richiesta alla

determinazione delle mutazioni

0 10 20 30 40 50 60 70

Abruzzo

Basilicata

Calabria

Campania

Emilia-Romagna

Lazio

Liguria

Lombardia

Molise

Puglia

Sardegna

Sicilia

Toscana

Umbria

Valle d`Aosta

Transazioni schede 2011

Presa in carico In attesa di stampa In ritiro In consegna In analisi

44%

27%

29%

Tipo di centro:

Universitario11,46%

Ospedaliero 53,13%

Entrambi 35,42%

Per il 74% dei responder la determinazione

dello stato di KRAS è un elemento

fondamentale per decidere la strategia

terapeutica del paziente con carcinoma del

colon-retto metastatico

Un intervallo di tempo superiore a 15 gg per

la risposta del test KRAS limita le scelte

terapeutiche per il 75% dei responder

Tempo massimo di attesa dei risultati del

test KRAS per procedere con una terapia:

10 giorni

Consensus KRAS early testing Major findings

Per il 72% dei responder è utile

anticipare il test KRAS nei

pazienti ad alto rischio

Advisory Board: C. Barone, L. Capussotti, F. Cognetti,

A. Falcone, L.G. Mantovani, N. Normanno, C. Pinto

Expert Panel: 140 experts

Mutated

Wildtype

2645 (39,6%)

Marchetti et al. AIOM 2011

GGT->GTT G12V

GGT->GAT G12D

GGC->GAC G13D

GGT->TGT G12C

GGT->GCT G12A

GGT->AGT G12S

GGT->CGT G12R

Altro

G12D (32%)

G13D (19%)

G12V (26%)


Real-Time PCR

Sequening

Others

5207 (78%)

479 (7%)

999 (15%)


Methods used for KRAS testing in Italy

KRAS STRIP ASSAY PCR-RFLP

SEQUENCING THERASCREEN

PYROSEQUENCING

48; 81%

3; 5% 5; 9%

1; 2%

2; 3%

2010

45; 54%

16; 19%

13; 15%

9; 10%

SEQUENZIAMENTO

PYROSEQUENCING

REAL-TIME PCR

ALTRO

2012

38%

Sequencing Others Real-Time PCR

P<0.0001

P<0.008

(N=5207) (N=999) (N=479)

47% 43%


Rete per la determinazione delle mutazioni di

EGFR nel carcinoma del polmone

Centro oncologico

Oncologo Richiesta test

Patologo Preparazione

campione e spedizione

Laboratorio Analisi Molecolare

Esecuzione test EGFR (6)

Richiesta corriere (2)

(1)

(3)

Invio risultato test EGFR (7)

Invio scheda paziente (5)

Spedizione campione (4)

Call Center

Rete per la determinazione delle mutazioni

di EGFR nel carcinoma del polmone

www.egfrfastnet.it

• 12 Centri coinvolti

• 272 oncologi e 75 patologi

registrati

EGFR - FASTnet

(Italia)

Rosell, NEJM 2009

(Spagna)

Pazienti N. 593 2105

Femmine

Maschi

37.5%

62.5%

38.7%

61.3%

Ex-fumatori

Fumatori

Non fumatori

21.4%

52.9%

25.7%

48.0%

21.3%

30.7%

Adenocarcinoma 73.4% 79.0%

EGFR mutazioni 84 (14.2%) 350 (16.6%)

Determinazione mutazioni di EGFR nel NSCLC

Normanno et al, ASCO 2011

Mutazioni di EGFR nel NSCLC

Normanno et al, ASCO 2011

La I fase del Progetto AIOM-SIAPEC

2009-2013

Richiesta

• Farmaci registrati con indicazione di marker molecolari di sensibilità/resistenza

Obiettivi

• Accessibilità ai test

• Movimentazione campioni

• Validazione laboratori

Strumenti

• Raccomandazioni

• Controllo di qualità

La II fase del Progetto AIOM-SIAPEC dal

2013-2014

Richiesta

• Miglioramento della selezione molecolare dei pazienti

• Incremento del numero di determinazioni richieste per singolo farmaco

Obiettivi

• Razionalizzazione organizzativa

• Riduzione dei costi

• Tempi di risposta

Strumenti

• Reti

• Percorsi

• Centralizzazione

• Modelli

Genotyping and genomic profiling in personalized medicine

Li, J Clin Oncol 2013

Strategies of genomic profiling in oncology

1° level screening

Multiplex hotspot mutation testing

to assess most common mutations

2° level screening

[TITLE]

Presented By Fabrice Barlesi, MD, PhD at 2013 ASCO Annual Meeting

[TITLE]


[TITLE]


[TITLE]


[TITLE]


[TITLE]


EGFRm 16%

EGFRwt 84%

Moran and Sequist, J Clin Oncol Med 2012

[TITLE]

[TITLE]

Different sources of tumor DNA

Fleischacker and Schmidt, Nat Med 2008

Normanno et al, J Cell Biochem 2012

The future of biomarker testing

Detection of EGFR mutations in plasma

Method Sensitivity* Reference

Therascreen 43.1% Goto et al,

J Thorac Oncol 2011

PNA clamp 59.1% Rosell et al,

N Engl J Med 2009

Digital PCR 92% Yung et al,

Clin Cancer Res 2009

Different methods have been used to detect EGFR

mutations in the plasma/serum of NSCLC patients

*ratio between positive cases on plasma and positive cases on tissue

KRAS mutation detection in

plasma of CRC patients is

associated with resistance to

anti-EGFR moAbs

Misale et al, Nature 2012

[TITLE]

Documents

Le reti laboratoristiche a supporto dell Oncologo - cipomo.it · Cetuximab KRAS wild type Carcinoma del colon-retto Metastatico in combinazione con chemioterapia Panitumumab KRAS