LE LE TRACHEOSTOMIETRACHEOSTOMIE

Dott. Matteo VITADott. Matteo VITADivisione di ChirurgiaDivisione di ChirurgiaOspedale di LavagnaOspedale di Lavagna

Tracheotomie e Tracheotomie e TracheostomieTracheostomieSi intende per Si intende per tracheotomiatracheotomia un’incisione un’incisione

della trachea in corrispondenza della della trachea in corrispondenza della regione cervicale per superare un regione cervicale per superare un ostacolo capace di ridurre od impedire il ostacolo capace di ridurre od impedire il passaggio di aria ai polmoni.passaggio di aria ai polmoni.

Quando l’intervento ha carattere Quando l’intervento ha carattere definitivo e la breccia tracheale viene definitivo e la breccia tracheale viene fissata alla cute, si parla di fissata alla cute, si parla di tracheostomiatracheostomia

INDICAZIONIINDICAZIONIIN URGENZAIN URGENZA : :

- CORPI ESTRANEI- CORPI ESTRANEI

- EDEMA ACUTO DEL LARINGE- EDEMA ACUTO DEL LARINGE

IN ELEZIONEIN ELEZIONE : :

- STENOSI NEOPLASTICHE O CICATRIZIALI DEL - STENOSI NEOPLASTICHE O CICATRIZIALI DEL LARINGELARINGE

- VENTILAZIONI MECCANICHE PROLUNGATE- VENTILAZIONI MECCANICHE PROLUNGATE

- INSUFFICIENZA VENTILATORIA DI VARIA ORIGINE- INSUFFICIENZA VENTILATORIA DI VARIA ORIGINE

URGENZAURGENZA : : INTERCRICOTIROIDEAINTERCRICOTIROIDEA

ELEZIONEELEZIONE : : TRACHEOSTOMIATRACHEOSTOMIA

Tratto dalla relazione di :Tratto dalla relazione di :

I.P.Daniel PODESTA’ I.P.Daniel PODESTA’

S.C. MEDICINA D’URGENZA OSPEDALE LAVAGNAS.C. MEDICINA D’URGENZA OSPEDALE LAVAGNA

INTRODUZIONEINTRODUZIONE Nei nostri ospedali, ci si trova sempre Nei nostri ospedali, ci si trova sempre di più spesso a dover affrontare pazienti di più spesso a dover affrontare pazienti portatori di cannule endotrachali. Il portatori di cannule endotrachali. Il personale infermieristico, al di fuori dei personale infermieristico, al di fuori dei reparti di ORL e di UTIR, si trova così a reparti di ORL e di UTIR, si trova così a dover gestire questa tipologia di dover gestire questa tipologia di paziente, con tutti i relativi problemi e paziente, con tutti i relativi problemi e difficoltà.difficoltà.

Che cos’è una cannula Che cos’è una cannula tracheostomica (cannula tracheostomica (cannula

tracheale)tracheale)

E’ un tubo ricurvo di diverse E’ un tubo ricurvo di diverse dimensioni, fattezze e materiali dimensioni, fattezze e materiali

che viene inserito nella che viene inserito nella tracheostomia per mantenerne la tracheostomia per mantenerne la

pervietà.pervietà.

Caratteristiche principali Caratteristiche principali della cannula trachealedella cannula tracheale

• Placca o Placca o flangiaflangia

• tratto esterno tratto esterno o connettoreo connettore

• Sistema di Sistema di gonfiaggio gonfiaggio della cuffiadella cuffia

• CuffiaCuffia

Principali tipi di cannulePrincipali tipi di cannule

•Cannule cuffiateCannule cuffiate•Cannule non cuffiateCannule non cuffiate•Cannule fenestrateCannule fenestrate

Cannule cuffiateCannule cuffiate

Sono provviste di un manicotto Sono provviste di un manicotto esterno (o cuffia), gonfiabile a esterno (o cuffia), gonfiabile a bassa pressione per mezzo di un bassa pressione per mezzo di un manometro o siringa e manometro o siringa e consentono di mantenere una consentono di mantenere una buona tenuta sulla paretebuona tenuta sulla parete

Cannula cuffiataCannula cuffiata

Cannule non cuffiateCannule non cuffiate

• Il loro utilizzo è consigliato in assenza Il loro utilizzo è consigliato in assenza di problemi di deglutizione, durante il di problemi di deglutizione, durante il training di rimozione della cannula e training di rimozione della cannula e qualora sia necessario mantenere la qualora sia necessario mantenere la broncoaspirazione. Inoltre il loro utilizzo broncoaspirazione. Inoltre il loro utilizzo può essere riservato a pazienti avviati può essere riservato a pazienti avviati ad un programma di adattamento alla ad un programma di adattamento alla ventilazione non invasiva.ventilazione non invasiva.

Cannula non cuffiataCannula non cuffiata

Cannule fenestrateCannule fenestrate

• Le cannule fenestrate presentano un Le cannule fenestrate presentano un foro ovoidale a livello della porzione foro ovoidale a livello della porzione posteriore e superiore. Scopo della posteriore e superiore. Scopo della fenestratura è di consentire il fenestratura è di consentire il passaggio di aria attraverso le corde passaggio di aria attraverso le corde vocali e con esso la fonazione, vocali e con esso la fonazione, mantenendo al tempo stesso la cuffia mantenendo al tempo stesso la cuffia gonfia.gonfia.

Cannula fenestrataCannula fenestrata

Cannule fenestrateCannule fenestrate

A.A. Cannula fenestrata Cannula fenestrata senza cuffia di senza cuffia di ancoraggioancoraggio

B.B. Controcannula Controcannula fenestrata da fenestrata da inserire per la inserire per la fonazione, previo fonazione, previo inserimento inserimento dell’apposito tappodell’apposito tappo

C.C. Controcannula non Controcannula non fenestrata con tappofenestrata con tappo

Ruolo dell’infermiere nella Ruolo dell’infermiere nella gestionegestione della della tracheostomiatracheostomia

• Medicazione della tracheostomiaMedicazione della tracheostomia

• Pulizia della controcannulaPulizia della controcannula

• Controllo della cuffiaturaControllo della cuffiatura

• Gestione durante fonazione e Gestione durante fonazione e alimentazionealimentazione

• BroncoaspirazioneBroncoaspirazione

• UmidificazioneUmidificazione

Medicazione della Medicazione della tracheostomiatracheostomia

1.1. Garze sterili o batuffoli steriliGarze sterili o batuffoli sterili2.2. Acqua ossigenata sterileAcqua ossigenata sterile3.3. Fisiologica sterileFisiologica sterile4.4. Bacinelle o reniformi steriliBacinelle o reniformi sterili5.5. Scovolino sterileScovolino sterile6.6. Forbici e pinze steriliForbici e pinze sterili7.7. Guanti sterili e nonGuanti sterili e non8.8. Metallina o garza preformata (taglio a Y rovesciata)Metallina o garza preformata (taglio a Y rovesciata)9.9. Fascia di fissaggioFascia di fissaggio10.10. Telini steriliTelini sterili11.11. Presidi per l’aspirazionePresidi per l’aspirazione12.12. Controcannula dello stesso calibroControcannula dello stesso calibro

continua….continua….

• Eseguire la medicazione ogni 24 ore e ogni volta che si rende Eseguire la medicazione ogni 24 ore e ogni volta che si rende necessarionecessario

• Eseguire la medicazione in modo sterile fino a completa Eseguire la medicazione in modo sterile fino a completa guarigione della feritaguarigione della ferita

• Informare quando possibile il pazienteInformare quando possibile il paziente• Preparare il materiale necessario:Preparare il materiale necessario:

• Posizionare il paziente nella posizione semiseduta, quando Posizionare il paziente nella posizione semiseduta, quando possibilepossibile

• Igiene delle maniIgiene delle mani• Controllare che la cannula tracheostomica sia ben ancorata e Controllare che la cannula tracheostomica sia ben ancorata e

controllare la tenuta della cuffiacontrollare la tenuta della cuffia• Valutare se il paziente ha bisogno di essere broncoaspiratoValutare se il paziente ha bisogno di essere broncoaspirato• Indossare guanti steriliIndossare guanti sterili• Allentare di poco la fascetta che regge la placca esterna, Allentare di poco la fascetta che regge la placca esterna,

rimuovere la medicazione vecchia rimuovere la medicazione vecchia • Controllare lo stato della cute peristomale segnalando la Controllare lo stato della cute peristomale segnalando la

presenza di eventuali arrossamenti, infiltrati, granulomi e presenza di eventuali arrossamenti, infiltrati, granulomi e secretisecreti

• Indossare i guanti steriliIndossare i guanti sterili• Pulire lo stoma sotto la placca esterna con movimenti circolari Pulire lo stoma sotto la placca esterna con movimenti circolari

utilizzando batuffoli sterili imbevuti di sol. fisiologica. Rimuovere utilizzando batuffoli sterili imbevuti di sol. fisiologica. Rimuovere le secrezioni da tutta la superficie esposta della cannulale secrezioni da tutta la superficie esposta della cannula

• Disinfettare con soluzioni antisettiche NON ALCOOLICHE lo Disinfettare con soluzioni antisettiche NON ALCOOLICHE lo stoma se sono evidenti arrossamenti o si sospettano infezionistoma se sono evidenti arrossamenti o si sospettano infezioni

• Tamponare la superficie umida con garze sterili per asciugarlaTamponare la superficie umida con garze sterili per asciugarla• Interporre fra la cute e la placca una metallina o una garza Interporre fra la cute e la placca una metallina o una garza

opportunamente piegata con taglio centrale a Y rovesciataopportunamente piegata con taglio centrale a Y rovesciata continua….continua….

• Rimuovere l’umidificatore e la fonte di ossigeno o deconnettere il Rimuovere l’umidificatore e la fonte di ossigeno o deconnettere il paziente dal circuito ventilatorio; sostituire la controcannula, paziente dal circuito ventilatorio; sostituire la controcannula, bloccarla ruotandola in senso orario finchè i due bollini blu sono bloccarla ruotandola in senso orario finchè i due bollini blu sono allineati; durante la manovra monitorare costantemente i p.v. (sat., allineati; durante la manovra monitorare costantemente i p.v. (sat., Fc, Fr)Fc, Fr)

• Sostituire umidificatore e filtro Sostituire umidificatore e filtro

• Togliere e gettare via la fascetta di fissaggio sporca tenendo sempre Togliere e gettare via la fascetta di fissaggio sporca tenendo sempre la cannula con il pollice e l’indice o eventualmente farsi aiutare da un la cannula con il pollice e l’indice o eventualmente farsi aiutare da un assistente per tenere in posizione il tubo da tracheostomiaassistente per tenere in posizione il tubo da tracheostomia

• Applicare una fascetta pulita ed accertarsi che sia stretta tanto da far Applicare una fascetta pulita ed accertarsi che sia stretta tanto da far passare un dito tra il laccio e il collopassare un dito tra il laccio e il collo

• Togliere i guanti e smaltire il materiale monousoTogliere i guanti e smaltire il materiale monouso

• Aiutare il paziente ad assumere una posizione comodaAiutare il paziente ad assumere una posizione comoda

Pulizia della controcannulaPulizia della controcannula• Materiale occorrenteMateriale occorrente

1.1. DisinfettanteDisinfettante2.2. sol. fisiologicasol. fisiologica3.3. Due bacinelle steriliDue bacinelle sterili4.4. Garze steriliGarze sterili

• ProceduraProcedura1.1. Lavarsi le maniLavarsi le mani2.2. Spiegare la procedura al pazienteSpiegare la procedura al paziente3.3. Riempire una bacinella con il disinfettante e l’altra con Riempire una bacinella con il disinfettante e l’altra con

fisiologicafisiologica4.4. Rimuovere la controcannula ed immergerla nel disinfettante Rimuovere la controcannula ed immergerla nel disinfettante

per alcuni minuti, quindi pulirla dalle secrezioni interne ed per alcuni minuti, quindi pulirla dalle secrezioni interne ed esterne aiutandosi con una garza sterile o uno scovolino sterileesterne aiutandosi con una garza sterile o uno scovolino sterile

5.5. Immergere la cannula nella sol. fisiologica e sciacquare via i Immergere la cannula nella sol. fisiologica e sciacquare via i residui di disinfettanteresidui di disinfettante

6.6. Asciugare la cannula con una garza sterileAsciugare la cannula con una garza sterile7.7. Se necessario aspirare attraverso la cannula esternaSe necessario aspirare attraverso la cannula esterna8.8. Riposizionare la controcannula controllando che sia assicurata Riposizionare la controcannula controllando che sia assicurata

alla cannula esterna, quindi lavarsi le mani. alla cannula esterna, quindi lavarsi le mani.

Controllo Controllo delladella cuffiaturacuffiatura

La cuffia è un palloncino situato nella parte distale della La cuffia è un palloncino situato nella parte distale della cannula che ha la funzione, una volta gonfiato (nei cannula che ha la funzione, una volta gonfiato (nei pazienti ventilati meccanicamente), di bloccare il pazienti ventilati meccanicamente), di bloccare il passaggio dell’aria ed impedire alle secrezioni di passaggio dell’aria ed impedire alle secrezioni di

scendere fino ai polmoni.scendere fino ai polmoni.

La cuffia è, però, la principale causa di ischemia della La cuffia è, però, la principale causa di ischemia della mucosa tracheale, che avviene già ad una pressione di mucosa tracheale, che avviene già ad una pressione di

37 mmHg. Pertanto è opportuno mantenere una 37 mmHg. Pertanto è opportuno mantenere una pressione di gonfiaggio tra i 15 e i 30 mmHg e pressione di gonfiaggio tra i 15 e i 30 mmHg e

sgonfiare la cuffia quando essa non è necessaria.sgonfiare la cuffia quando essa non è necessaria.

Gestione durante la fonazioneGestione durante la fonazioneLa fonazione in condizioni normali è ottenuta grazie al La fonazione in condizioni normali è ottenuta grazie al passaggio di aria proveniente dai polmoni attraverso passaggio di aria proveniente dai polmoni attraverso

le corde vocali. Questo nei pazienti cannulati avviene a le corde vocali. Questo nei pazienti cannulati avviene a seconda del grado di funzionalità delle corde vocali e seconda del grado di funzionalità delle corde vocali e

di apertura delle vie aeree.di apertura delle vie aeree.

FonazioneFonazione•Con tutti i tipi di cannuleCon tutti i tipi di cannule•Se cuffiate la cuffia sia sgonfiaSe cuffiate la cuffia sia sgonfia•Se fenestrate controcannula fenestrataSe fenestrate controcannula fenestrataCome?Come?•Con valvola fonatoriaCon valvola fonatoria•Con apposito cappuccio da posizionare sul Con apposito cappuccio da posizionare sul connettore terminale.connettore terminale.

Gestione durante Gestione durante l’alimentazionel’alimentazione

Il paziente con tracheo mangia!!!Il paziente con tracheo mangia!!!

QuindiQuindi

• Controllo della cuffiatura ( 15 – 25 mmHg)Controllo della cuffiatura ( 15 – 25 mmHg)

• Se presente cannula fenestrata assicurarsi che sia in situ una Se presente cannula fenestrata assicurarsi che sia in situ una controcannula non fenestratacontrocannula non fenestrata

• Monitorare:Monitorare:

1.1. Rifiuto del ciboRifiuto del cibo

2.2. Tosse durante la deglutizioneTosse durante la deglutizione

3.3. VomitoVomito

4.4. Presenza di residui alimentari nelle secrezioniPresenza di residui alimentari nelle secrezioni

5.5. Respirazione difficoltosa dopo il pasto Respirazione difficoltosa dopo il pasto broncoaspirazionebroncoaspirazione

Ab ingestis !??Ab ingestis !??

BroncoaspirazioneBroncoaspirazioneQuando??Quando??

• Paziente incapace di tosse efficacePaziente incapace di tosse efficace

• Secrezioni visibili nella cannulaSecrezioni visibili nella cannula

• Sospetto di ab – ingestisSospetto di ab – ingestis

• Tachipnea, desaturazione, sudorazione, Tachipnea, desaturazione, sudorazione, tachicardia, agitazionetachicardia, agitazione

• CianosiCianosi

BroncoaspirazioneBroncoaspirazioneCome??Come??

• Informare il paziente della manovra (se possibile)Informare il paziente della manovra (se possibile)

• Iperossigenare prima della manovra per almeno 30” tramite Iperossigenare prima della manovra per almeno 30” tramite ossigeno e pallone ambu e recervoirossigeno e pallone ambu e recervoir

• Utilizzare materiale sterile e tecnica asetticaUtilizzare materiale sterile e tecnica asettica

• Connettere il sondino alla fonte di aspirazioneConnettere il sondino alla fonte di aspirazione

• Introdurre il sondino senza aspirare Introdurre il sondino senza aspirare

• Aprire l’aspirazione e broncoaspirare rapidamente (10-15 sec.)Aprire l’aspirazione e broncoaspirare rapidamente (10-15 sec.)

• Ritrarre il sondino aspirando con movimenti rotatoriRitrarre il sondino aspirando con movimenti rotatori

• Iperossigenare il paziente per almeno 1 min. con pallone ambu e Iperossigenare il paziente per almeno 1 min. con pallone ambu e recervoir al termine della manovrarecervoir al termine della manovra

In caso di secrezioni particolarmente dense, difficili da aspirare, In caso di secrezioni particolarmente dense, difficili da aspirare, instillare nella cannula 5 ml di sol. fisiologica sterile, quindi instillare nella cannula 5 ml di sol. fisiologica sterile, quindi

ventilare manualmente il malato con il pallone ambu e ripetere la ventilare manualmente il malato con il pallone ambu e ripetere la manovra.manovra.

UmidificazioneUmidificazione

Paziente con cannula no umidificazione Paziente con cannula no umidificazione naturalenaturale

secchezza delle secrezioni, secchezza delle secrezioni, tappitappi

Utilizzo di:Utilizzo di:

• Umidificatori passivi: restituiscono all’aria inspirata Umidificatori passivi: restituiscono all’aria inspirata una quota di umidità e di calore trattenuti dall’aria una quota di umidità e di calore trattenuti dall’aria espirataespirata

• Umidificatori attivi: a gorgogliamento (più utilizzati)Umidificatori attivi: a gorgogliamento (più utilizzati)

Il paziente non respira : Il paziente non respira : cosa fare?cosa fare?

Segni cliniciSegni clinici

• AgitazioneAgitazione

• CianosiCianosi

• Desaturazione marcataDesaturazione marcata

• Tachicardia, tachipneaTachicardia, tachipnea

• Aspirare il paziente se sono presenti Aspirare il paziente se sono presenti secrezionisecrezioni

• Eseguire lavaggi con sol. fisiologica e Eseguire lavaggi con sol. fisiologica e pallone ambu se si sospetta le pallone ambu se si sospetta le presenza di tappi di mucopresenza di tappi di muco

• Se la risposta alle manovre è negativa Se la risposta alle manovre è negativa e il paziente smette di respiraree il paziente smette di respirare

RCP BLSD ALSRCP BLSD ALS

Se il paziente si scannulaSe il paziente si scannula

1.1. Mantenere pervio lo stoma tracheale (e la Mantenere pervio lo stoma tracheale (e la calma!!!)calma!!!)

2.2. Tenere sempre su un carrello nei pressi del Tenere sempre su un carrello nei pressi del paziente il mandrino per l’inserimento della paziente il mandrino per l’inserimento della cannulacannula

3.3. Se si riesce, reinserire la cannula (se ne Se si riesce, reinserire la cannula (se ne abbiamo a disposizione una pulita meglio)abbiamo a disposizione una pulita meglio)

4.4. Qualora non si riuscisse a reinserire la cannula, Qualora non si riuscisse a reinserire la cannula, mantenere pervio lo stoma con un sondino di mantenere pervio lo stoma con un sondino di calibro appropriatocalibro appropriato

5.5. Chiamare il rianimatoreChiamare il rianimatore6.6. Tranquillizzare il paziente Tranquillizzare il paziente