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Le traitementLe traitement des douleurs des douleurs chroniques chroniques
bénignes bénignes parpar
la morphine la morphine intrathécaleintrathécale Dr Marc LévêqueDr Marc Lévêque
Pr Jean-Claude Péragut Pr Jean-Claude Péragut
Service de neurochirurgie fonctionnelle et stéréotaxie, Hôpital de la Timone, Marseille
IntroductionIntroduction
Un adulte sur 5 souffre de douleurs Un adulte sur 5 souffre de douleurs chroniques non cancéreuseschroniques non cancéreuses
Parmi eux:Parmi eux:- douleur > 2 ans : 59%douleur > 2 ans : 59%- dépression : 21%dépression : 21%- perte d’emploi : 19%perte d’emploi : 19%
Que proposer lors de douleurs chroniques Que proposer lors de douleurs chroniques intenses réfractaires aux traitements intenses réfractaires aux traitements opiacés ou non opiacés administrés par voie opiacés ou non opiacés administrés par voie systémique et/ou à la SME ?systémique et/ou à la SME ?
L’infusion intrathécale de L’infusion intrathécale de morphinemorphine
19791979 Wang : première utilisation de Wang : première utilisation de l’administration intrathécale de morphinel’administration intrathécale de morphine
1988 1988 : premières pompes implantables : premières pompes implantables programmablesprogrammables
Utilisation dans les douleurs cancéreuses Utilisation dans les douleurs cancéreuses irréductiblesirréductibles
1996 1996 : première série évaluant l’application : première série évaluant l’application aux douleurs chroniques non malignesaux douleurs chroniques non malignes
1. Wang,JF; pain relief by intrathecally applied morphine in man, Anesthesiology, 1979, 502. Winkelmuller M, Winkelmuller W. Long- term effects of continuous intrathe- cal opioid treatment in chronic
pain of nonmalignant etiology. J Neurosurg 1996; 85:458-467.
La pompe à morphineLa pompe à morphine
Pompe implantable Pompe implantable
Programmation non Programmation non invasiveinvasive
Douleur ou spasticitéDouleur ou spasticité
Administration Administration intrathécaleintrathécale
Administration dans le Administration dans le LCR, à proximité directe LCR, à proximité directe des récepteurs µ au des récepteurs µ au moyen d’un système de moyen d’un système de pompe et de cathéter pompe et de cathéter implantésimplantés
L’interventionL’intervention
BibliographieBibliographie
1.1. Winkelmüller M Winkelmüller M et al. Long- term effects of continuous et al. Long- term effects of continuous intrathe- cal opioid treatment in chronic pain of intrathe- cal opioid treatment in chronic pain of nonmalignant etiology. nonmalignant etiology. J Neurosurg 1996J Neurosurg 1996; 85:458-467.; 85:458-467.
2.2. Roberts LJ Roberts LJ et al. Outcome of intrathecal opioids in et al. Outcome of intrathecal opioids in chronic non-cancer painchronic non-cancer pain. Eur J Pain 2001. Eur J Pain 2001; 5:353-361.; 5:353-361.
3.3. Deer TR Deer TR et al. Clinical ex- perience with intrathecal et al. Clinical ex- perience with intrathecal bupivacaine in combination with opioid for the treatment bupivacaine in combination with opioid for the treatment of chronic pain related to failed back surgery syndrome of chronic pain related to failed back surgery syndrome and met- astatic cancer pain of the spine. and met- astatic cancer pain of the spine. Spine J 2002Spine J 2002; ; 2:274-2782:274-278
4.4. Thimineur MA Thimineur MA et al. Intrathecal opioid treatment for et al. Intrathecal opioid treatment for chronic non-malignant pain: A 3 year prospec- tive study. chronic non-malignant pain: A 3 year prospec- tive study. Pain 2004Pain 2004; 109:242-249.; 109:242-249.
Etude Etude rétrospectiverétrospective, , 73/120 pts avec FBSS73/120 pts avec FBSS
36 pts avec un suivi 36 pts avec un suivi >4ans>4ans
74% des pts ont 74% des pts ont bénéficié de la PIIM à bénéficié de la PIIM à 6 mois et 58,1% lors 6 mois et 58,1% lors du dernier suivi (du dernier suivi (VAS VAS seulementseulement))
2,6 mg/j 5,4 mg/j
Etude prospective, Etude prospective, 1414/40 pts avec FBSS/40 pts avec FBSS
20 pts avec un suivi 20 pts avec un suivi >2 ans>2 ans
36% des pts : amélioration >50% (VAS) mais 36% des pts : amélioration >50% (VAS) mais pas de reprise du travail et 50% des pts avec pas de reprise du travail et 50% des pts avec une amélioration de >25%une amélioration de >25%
Pas d’amélioration de l’humeur dépressive Pas d’amélioration de l’humeur dépressive (BDI)(BDI)
20% de ré-interventions20% de ré-interventions1,96 mg/j 14,5 mg/j
Etude rétrospective, Etude rétrospective, 42/67 pts avec FBSS42/67 pts avec FBSS
Suivi moyen : 32,2 Suivi moyen : 32,2 mois ± 2,4mois ± 2,4
82% des pts : 82% des pts : amélioration >50% amélioration >50% (VAS) mais pas de (VAS) mais pas de reprise du travailreprise du travail
40% de ré-40% de ré-interventions interventions
Roberts et Al
9,5 mg/j 15,2 mg/j
Etude Etude prospectiveprospective, 38 pts avec FBSS et , 38 pts avec FBSS et groupe témoingroupe témoin de 31 pts sans PIIM, non de 31 pts sans PIIM, non randomisésrandomisés
Population Population hétérogènehétérogène concernant concernant l’antalgique infusée et absence l’antalgique infusée et absence d’information sur la tachyphylaxie d’information sur la tachyphylaxie
VAS, OSWESTRY, SF36, Mc Gill questionnaire VAS, OSWESTRY, SF36, Mc Gill questionnaire : différence statistiquement significative en : différence statistiquement significative en faveur du groupe équipé de PIIMfaveur du groupe équipé de PIIM
Roberts et Al
Etude Etude prospectiveprospective multicentrique, 136 pts multicentrique, 136 pts avec FBSSavec FBSS
72 pts 72 pts avec un suivi de 12 moisavec un suivi de 12 mois
81% PII 81% PII avec morphine seule, autre non avec morphine seule, autre non précisé. précisé.
Test pré-implantation positif chez 93% des PtsTest pré-implantation positif chez 93% des Pts
60% des Pts diminution de l’60% des Pts diminution de l’OSWETRYOSWETRY d’un d’un pallier à 6 mois et 66% à 12 mois. 87% des Pts pallier à 6 mois et 66% à 12 mois. 87% des Pts recommanderaient la procédurerecommanderaient la procédure
15% de ré-intervention 15% de ré-intervention
Effets indésirablesEffets indésirables et complications et complications
Nausées et vomissements Nausées et vomissements : 33% (3 études): 33% (3 études) Rétention urinaire Rétention urinaire : 24% (4 études): 24% (4 études) PruritPrurit : 26 % (3 études) : 26 % (3 études) Asthme, insomnie, sécheresse buccale, Asthme, insomnie, sécheresse buccale,
diarrhée, céphalées, vertiges…diarrhée, céphalées, vertiges… RéinterventionRéintervention : 27% (13-39% ) 4 études, : 27% (13-39% ) 4 études,
suivi my de 26 moissuivi my de 26 mois migration du cathéter : 12 %migration du cathéter : 12 % obstruction du cathéter : 19%obstruction du cathéter : 19% Dysfonction de pompe : 5%Dysfonction de pompe : 5%
Granulome à l’extrémité du cathéter Granulome à l’extrémité du cathéter intrathécalintrathécal
Effets indésirablesEffets indésirables et complications et complications
Nausées et vomissements Nausées et vomissements : 33% (3 études): 33% (3 études) Rétention urinaire Rétention urinaire : 24% (4 études): 24% (4 études) PruritPrurit : 26 % (3 études) : 26 % (3 études) Asthme, insomnie, sécheresse buccale, Asthme, insomnie, sécheresse buccale,
diarrhée, céphalées, vertiges…diarrhée, céphalées, vertiges… RéinterventionRéintervention : 27% (13-39% ) 4 études, : 27% (13-39% ) 4 études,
suivi my de 26 moissuivi my de 26 mois migration du cathéter : 12 %migration du cathéter : 12 % obstruction du cathéter : 19%obstruction du cathéter : 19% Dysfonction de pompe : 5%Dysfonction de pompe : 5%
Granulome à l’extrémité du cathéter Granulome à l’extrémité du cathéter intrathécalintrathécal
En définitiveEn définitive Effets indésirables et complications Effets indésirables et complications
gérablesgérables
Publications confirmant l’efficacité de la Publications confirmant l’efficacité de la PIIM (VAS) :PIIM (VAS) :
Mais : Mais :
des séries de patients comparables mais des séries de patients comparables mais rétrospectivesrétrospectives
des études prospectives mais des études prospectives mais hétérogèneshétérogènes
Sous utilisation des PIIM en FranceSous utilisation des PIIM en France
Morphine à M0 : 1,2 M50 :2,8mg/j
STIC -2005STIC -2005
La PIIM semble fiable, efficace mais sous La PIIM semble fiable, efficace mais sous utilisée en Franceutilisée en France
« Etude multicentrique et prospective de « Etude multicentrique et prospective de l’efficacité et de la tolérance du l’efficacité et de la tolérance du traitement des lombosciatiques traitement des lombosciatiques chroniques secondaires au traitement chroniques secondaires au traitement chirurgical des discopathies lombaires par chirurgical des discopathies lombaires par infusion continue intrathécale de infusion continue intrathécale de morphine »morphine »
Critères d’inclusionCritères d’inclusion
Patients majeursPatients majeurs
Présence de Présence de lomboradiculalgielomboradiculalgie à prédominance à prédominance lombairelombaire
Patients Patients opérésopérés antérieurement du rachis antérieurement du rachis
Douleurs persistantes depuis Douleurs persistantes depuis plus d’un an plus d’un an depuis la depuis la dernière intervention chirurgicale rachidiennedernière intervention chirurgicale rachidienne
EVA de la EVA de la douleur moyenne supérieure à 60/100douleur moyenne supérieure à 60/100 malgré malgré la prise d’antalgiques de palier III bien administrésla prise d’antalgiques de palier III bien administrés
Absence de nouvelle indication de chirurgieAbsence de nouvelle indication de chirurgie rachidienne rachidienne (appréciée par un examen clinique et IRM)(appréciée par un examen clinique et IRM)
Patients ayant donné son Patients ayant donné son consentementconsentement éclairé après éclairé après informationinformation
Critères d’exclusionCritères d’exclusion
Affection Affection malignemaligne en cours en cours
InfectionInfection chronique en cours chronique en cours
Patients présentant des troubles Patients présentant des troubles psychiatriquespsychiatriques préexistants préexistants ou des troubles de la personnalité incompatibles avec le ou des troubles de la personnalité incompatibles avec le traitement prévu (après avis psychiatrique)traitement prévu (après avis psychiatrique)
Patients Patients privés de liberté privés de liberté par une décision judiciaire ou par une décision judiciaire ou administrative ou placés sous tutelleadministrative ou placés sous tutelle
Patients présentant des facteurs non médicaux de Patients présentant des facteurs non médicaux de mauvais mauvais pronosticpronostic
Patients incapables de comprendre le but et les conditions de Patients incapables de comprendre le but et les conditions de réalisation de l’étude, réalisation de l’étude, incapables de donner leur incapables de donner leur consentementconsentement
Patients susceptibles de ne pas pouvoir participer à Patients susceptibles de ne pas pouvoir participer à la la totalité de l’étude totalité de l’étude selon l’investigateurselon l’investigateur
Test de pré-implantation : Test de pré-implantation : pourquoi ?pourquoi ?
Test d’efficacitéTest d’efficacité
A quelle dose ?A quelle dose ?
Recherche des phénomènes d’intoléranceRecherche des phénomènes d’intolérance
Raisons économiques Raisons économiques
Visites de l’étudeVisites de l’étude
InclusionInclusion Test de pré Test de pré implantationimplantation
ImplantationImplantation Visites post implantationVisites post implantation
M3 M6 M9 M12M3 M6 M9 M12
Signature du Signature du consentement informéconsentement informé
xx
Critères d’inclusion et Critères d’inclusion et de non inclusionde non inclusion
xx xx
Index d’OswestryIndex d’Oswestry xx x x
avant avant l’interventionl’intervention
xx xx xx xx
EVA douleurEVA douleur xx xx xx
avant avant l’interventionl’intervention
xx xx xx xx
Qualité de vie (SF12)Qualité de vie (SF12) xx xx
QDSAQDSA xx xx
DN4DN4 xx xx
BECKBECK xx xx
Médicaments associésMédicaments associés xx xx xx xx xx
Effets indésirablesEffets indésirables xx xx xx xx xx xx
Investigateur principal : Pr. J-C PERAGUT, CHU la Investigateur principal : Pr. J-C PERAGUT, CHU la TIMONE, MarseilleTIMONE, Marseille25 centres impliqués, 54 pts inclus25 centres impliqués, 54 pts inclus
Dr ALIBEUDr ALIBEU CHU Grenoble : 0 ptCHU Grenoble : 0 pt Pr EMERYPr EMERY CHU Caen 0 ptCHU Caen 0 pt
Dr BAUDEDr BAUDE Hopital Ed. Herriot Hopital Ed. Herriot (Lyon) 2 pts(Lyon) 2 pts Pr. LAPIERREPr. LAPIERRE CHU Poitiers 0 ptCHU Poitiers 0 pt
Dr BEAURAINDr BEAURAIN CHU Dijon 0 ptCHU Dijon 0 pt Pr. IRTHUMPr. IRTHUM CHU Clermont Ferrand CHU Clermont Ferrand 0 pt0 pt
Dr BELLOWDr BELLOW CHU Rouen 0 ptCHU Rouen 0 pt Dr MENEGALLIDr MENEGALLI CHU Nantes 0 ptCHU Nantes 0 pt
Pr. BLONDPr. BLOND CHU Lille 1ptCHU Lille 1pt Pr. MERCIERPr. MERCIER CHU Angers0 ptCHU Angers0 pt
Pr. BIZETTEPr. BIZETTE CHG Colmar 3 ptsCHG Colmar 3 pts Pr. PAQUISPr. PAQUIS CHU Nice- Pasteur 2 CHU Nice- Pasteur 2 ptpt
Pr. BRUNONPr. BRUNON CHU Saint Etienne 1 ptCHU Saint Etienne 1 pt Pr. PERAGUTPr. PERAGUT CHU Timone Marseille CHU Timone Marseille 11 pts11 pts
Pr. CUNYPr. CUNY CHU Bordeaux 7 ptsCHU Bordeaux 7 pts Dr. PERUZZIDr. PERUZZI CHU Reims 12ptsCHU Reims 12pts
Pr. DECQPr. DECQ Hopital H Mondor 1 ptHopital H Mondor 1 pt Pr. ROUXPr. ROUX CHU Sainte Anne 6 ptsCHU Sainte Anne 6 pts
Pr. CZORNYPr. CZORNY CHU Besanson 0 ptCHU Besanson 0 pt Pr. Pr. SEGNARBIEUXSEGNARBIEUX CHU Montpellier 0 ptCHU Montpellier 0 pt
Dr DAM HIEUDr DAM HIEU CHU Brest 6 ptsCHU Brest 6 pts
Les résultatsLes résultats
54 Pts inclus54 Pts inclus
1 sortie d’étude pour évènement 1 sortie d’étude pour évènement indésirable et pour les 53 autres pts bonne indésirable et pour les 53 autres pts bonne tolérancetolérance
24 Pts avec une évaluation complète :24 Pts avec une évaluation complète : Oswestry : 57 à M0 41 à M12 soit Oswestry : 57 à M0 41 à M12 soit –25%–25% EVA : 73,5 à M0 42.7 à M12 soit EVA : 73,5 à M0 42.7 à M12 soit –43%–43%
Douleurs lombaire : - 46%Douleurs lombaire : - 46% Douleur radiculaire: - 38%Douleur radiculaire: - 38%
Résultats (2)Résultats (2)
Effets indésirablesEffets indésirables et complications et complications
Nausées et vomissements Nausées et vomissements : 42%: 42%Rétention urinaire Rétention urinaire : 21%: 21%PruritPrurit : 12 % : 12 %Constipation Constipation : 21% (12%): 21% (12%)Asthénie (11%), trouble de la libido Asthénie (11%), trouble de la libido
(12%), hypersudation (9%)(12%), hypersudation (9%) RéinterventionRéintervention : 15% : 15%
infection: 5 %infection: 5 % dysfonction mécanique: 17%dysfonction mécanique: 17%
ConclusionConclusion
Bonne tolérance Bonne tolérance
Efficacité Efficacité satisfaisantesatisfaisante
mais…mais…
Avis HASAvis HAS
En cas d’échec des morphiniques En cas d’échec des morphiniques systémiques (injectable ou systémiques (injectable ou transdermique) depuis mai 2008: transdermique) depuis mai 2008: Neurostimulation médullaireNeurostimulation médullaire Administration intrathécaleAdministration intrathécale
Pompes, cathéters et activateurs Pompes, cathéters et activateurs patient sont remboursés depuis mars patient sont remboursés depuis mars 2009.2009.
Les questions Les questions
Efficacité sur les douleurs Efficacité sur les douleurs nociceptives / neuropathiques ?nociceptives / neuropathiques ?
A quel moment de l’évolution proposer A quel moment de l’évolution proposer le dispositif ?le dispositif ? Trop tôt Trop tôt risque de dépendance risque de dépendance
prématuréeprématurée Trop tard Trop tard risque de désinsertion sociale risque de désinsertion sociale
Quelle est la tolérance à très long Quelle est la tolérance à très long terme ?terme ?
Merci de votre attention