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Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 55 (2007) 440–442

Avant-propos

Le trouble des conduites : intérêt et limites de la rationalité médicale

Conduct disorder: interest and limits of medical rationality

L’expertise collective sur le trouble des conduites a pro-voqué des réactions particulièrement vives et une polémiquede grande ampleur, allant très au-delà de la communauté desprofessionnels concernés pour donner lieu à un débat publiclargement médiatisé. Dans ces propos introductifs, je voudraisrappeler ces réactions et tenter d’expliciter les raisons del’ampleur de la polémique, de façon à clarifier la nature dudébat auquel nous sommes aujourd’hui conviés.

1. Réactions négatives

Les critiques négatives concernent tout d’abord la méthodo-logie générale de l’expertise collective sur le trouble desconduites. Est dénoncé le caractère réductionniste, déterministeet scientiste de cette expertise, résultant d’une approche exclu-sivement médicale du trouble des conduites, sans que soientpris en compte l’apport des sciences humaines et sociales etl’expérience des acteurs de terrain. La constitution d’un corpusd’études essentiellement anglo-saxonnes, réalisées dans uncontexte social, culturel et politique différent du contexte fran-çais, a été vivement critiquée.

Selon ses détracteurs, l’expertise serait en fait l’expressionde la tendance très contestable de notre société à vouloir médi-caliser les problèmes sociaux et politiques. Elle courrait lerisque d’être détournée par des responsables politiques dési-reux de renforcer les approches sécuritaires des problèmes édu-catifs et sociaux.

Le contenu de l’expertise collective a été également vive-ment critiqué. Il est reproché l’absence d’analyse épistémolo-gique de la notion de trouble des conduites. Derrière cettenotion prétendument moderne, se cacherait en réalité un retourà la conception déterministe et fixiste de l’enfant caractériel quiprévalait au début du siècle dernier. Il est également reprochél’absence d’analyse psychopathologique des symptômes. Enconséquence, le trouble des conduites serait un fourre-toutnosographique regroupant des entités disparates et mettant surle même plan les différentes manifestations du trouble des

0222-9617/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservésdoi:10.1016/j.neurenf.2007.10.004

conduites. Ainsi, seraient méconnues les particularités psycho-pathologiques et les potentialités évolutives de chaque enfant etadolescent concerné.

Selon les détracteurs de l’expertise, les méthodes préconi-sées en matière de prise en charge et de prévention ne seraientque la simple mise au goût du jour de méthodes connues delongue date. Elles ne viseraient qu’à faire disparaître les symp-tômes et seraient donc dénuées d’effets préventifs à long terme.Il est également reproché à l’expertise de ne pas aborder lesméthodes psychanalytiques, systémiques et humanistes, pour-tant très utilisées en France.

L’expertise est accusée de confondre prévention et prédic-tion en faisant des facteurs de risque des critères permettant deprédire de manière déterministe une évolution vers la délin-quance — notion qui est sociologique, juridique et politiqueet qui est donc dénuée de pertinence médicale —. Selon sesdétracteurs, l’expertise soulèverait de graves problèmes éthi-ques en préconisant le repérage systématique des traits de per-sonnalité et des facteurs de risque familiaux. À cet égard, larecommandation de repérer les premiers symptômes du troubledes conduites dès l’âge de 36 mois a été particulièrement criti-quée, car ce repérage comporterait un risque de stigmatisationdes enfants et de leur famille.

2. Réactions positives

Le point de vue des chercheurs, des praticiens de terrain etdes associations de patients et de familles de patients qui ontapporté leur soutien à l’expertise collective est évidemmenttout autre. Il s’agit selon eux d’une étape indispensable dansle progrès des connaissances sur le trouble des conduites etl’amélioration de sa prise en charge et de sa prévention. Estsouligné l’intérêt de disposer, grâce à l’utilisation de la procé-dure reconnue et validée de l’expertise collective, d’une syn-thèse des connaissances scientifiquement établies sur le troubledes conduites.

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Est également mis en avant le fait que le trouble des condui-tes, alors même qu’il prend la forme d’un problème social, estaujourd’hui reconnu comme l’expression d’une souffrance psy-chique des enfants et des adolescents concernés et de leurfamille.

L’expertise collective est perçue comme porteuse de plu-sieurs messages positifs. Elle montre que des traitements peu-vent soulager efficacement cette souffrance psychique, et ellesouligne l’intérêt de repérer cette souffrance tôt, de façon àintervenir tôt. L’expertise identifie les facteurs susceptibles defavoriser une évolution péjorative des troubles ainsi que lesméthodes pluridisciplinaires permettant de prévenir une telleévolution. Elle souligne l’intérêt de la prévention ciblant lapetite enfance, prévention qui repose notamment sur le soutienaux parents en situation difficile. Enfin, l’expertise propose desrecherches pluridisciplinaires dans les domaines de la prise encharge et de la prévention, recherches mettant à profit lesméthodes validées mais tenant compte des spécificités et despratiques locales.

3. Pourquoi une polémique d’une telle ampleur ?

Au-delà du contenu de ces réactions, ce sont l’ampleur et laviolence de la polémique qui méritent d’être soulignées. Com-ment rendre compte d’un tel déchaînement des passions ?

Certes, il y a eu un profond malentendu sur ce qu’est uneexpertise collective. Une expertise collective a pour objectif defaire la synthèse des données de la littérature scientifique surune question donnée, à un moment donné. Le malentenduréside dans le fait qu’une expertise collective n’a pas pourobjectif d’évaluer les pratiques professionnelles ou les politi-ques de santé. En cela, l’HAS peut poursuivre et compléter letravail de l’expertise collective de l’Inserm grâce aux procédu-res d’audition publique, de conférence de consensus, ou encorede recommandations de bonnes pratiques. Une expertise col-lective ne saurait donc faire l’économie d’un débat de profes-sionnels ou de société. Elle n’est que l’un des premiers mail-lons de la chaîne reliant chercheurs, professionnels de terrain,citoyens et décideurs politiques.

Ce malentendu sur les objectifs d’une expertise collective nepeut toutefois rendre compte à lui seul de la diffusion de lapolémique bien au-delà du cercle des professionnels concernéset du fait que certaines critiques n’ont pas de rapport directavec le contenu de l’expertise. D’autres explications sontdonc à rechercher. Il me semble que l’ouvrage de GeorgesCanguilhem intitulé « Études d’histoire et de philosophie dessciences » apporte ces explications lorsqu’il explicite les rai-sons pour lesquelles la médecine fait l’objet de controverses.Je voudrais donc m’attarder quelques instants sur cet ouvrage.

La médecine fait l’objet de controverses, nous dit Canguil-hem, parce qu’elle est écartelée entre son ambition scientifiqueet sa finalité thérapeutique. Deux logiques antagonistes y sont àl’œuvre. L’une proclame nécessaire et suffisant de fonder lamédecine sur des faits prouvés scientifiquement. L’autre, par-fois sous couvert d’idéologies diverses, discrédite la médecinefondée sur des preuves en se nourrissant des excès de la méde-

cine expérimentale et de la thérapeutique. Canguilhem récusecette logique, car elle est selon lui incapable de protégerl’homme contre la capacité qui est la sienne de s’illusionner surlui-même.

Peut-on pour autant affirmer qu’il est nécessaire et suffisantde fonder la médecine sur des faits prouvés scientifiquement ?Pour Canguilhem, nul doute que cela soit nécessaire, car c’estbien la rationalité médicale qui rend la pratique médicale effi-cace, grâce à l’application d’une connaissance tenue pour cer-taine. En revanche, que cela soit suffisant lui paraît hautementcontestable, et cela, en raison des limites mêmes de la rationa-lité médicale. Canguilhem décrit deux limites principales.

La première tient au fait que la démarche scientifique sup-pose la mise entre parenthèses du malade. Mais le malade n’estpas que le lieu où la maladie s’enracine. Lorsque le médecin asubstitué la vérité objective de la maladie à la plainte dumalade et à sa façon de se représenter subjectivement les cau-ses de son mal, le médecin n’a pas pour autant réduit la sub-jectivité du malade. Tout médecin, un tant soit peu expéri-menté, constate quotidiennement que l’objectivité de sonsavoir médical n’annule pas la subjectivité de l’expériencevécue par le malade. En outre, la conscience que le malade ade sa situation n’est jamais « une conscience nue, sauvage ». Ilest impossible d’ignorer la présence, dans l’expérience vécuedu malade, des effets de l’histoire personnelle et collective etde la culture. Voilà pour la première limite.

La seconde limite de la rationalité médicale tient au fait quela médecine est un phénomène qui se situe à l’échelle de lasociété. Des choix politiques se trouvent impliqués dans tousles débats sur les rapports de l’homme et de la médecine. Touteprise de position en ce domaine concerne, implicitement ouexplicitement, l’avenir de l’humanité, la structure de la société,l’enseignement de la médecine, la profession médicale.

En explicitant ces deux limites de la rationalité médicale,Canguilhem affirme qu’un fait médical ne se réduit pas à saseule vérité scientifique et objective. Un fait médical est égale-ment porteur d’une vérité subjective, celle des représentationset des valeurs, construites tout au long d’une histoire person-nelle et collective. Vérité objective et vérité subjective ne coïn-cident pas, elles ne peuvent être réduites l’une à l’autre, et laméconnaissance de l’une comme de l’autre est source de déri-ves. La méconnaissance de la vérité subjective risque notam-ment de conduire à ce que Canguilhem appelle une rationalitédéraisonnable. Rationalité déraisonnable lorsque « le risqueexiste de ne plus pouvoir contenir l’audace thérapeutiquedans les limites incontestées par la conscience morale ». Ladifficulté est liée au fait que le malade souhaite et redoute àla fois cette audace. D’une part, il estime que tout doit êtrefait pour procurer la guérison. Mais, d’autre part, il craint quela médecine le prive de la responsabilité de décider du cours deson existence. Pour Canguilhem, c’est dans la reconnaissancede ses propres limites que doit s’accomplir la rationalité médi-cale. Ces limites doivent être entendues non pas commel’échec d’une ambition qui a fait la preuve de sa légitimité,mais comme l’obligation de changer de registre. La rationalitémédicale doit être relayée par une rationalité autre. Il s’agit

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d’un point de conversion, nous dit Canguilhem, et non d’unpoint de repli.

Ces réflexions sur la médecine somatique prennent uneacuité toute particulière lorsqu’elles sont étendues à la psychia-trie et à la santé mentale, domaines particulièrement exposés etvulnérables du fait de leur situation au carrefour de courants depensée multiples, parfois antagonistes, voire contradictoires.Les maladies mentales touchent en effet les patients dans leursubjectivité et comportent toujours une dimension morale etsociale. Elles font peur et chacun souhaite le progrès thérapeu-tique en même temps qu’il le redoute, dans la crainte que ceprogrès rende possible une intrusion au plus intime del’humain et une dépossession du libre-arbitre et de l’identité,ou soit récupéré à des fins de contrôle social.

Le trouble des conduites est l’illustration la plus achevée decette situation particulièrement complexe dans la mesure où,précisément, il se définit par la violation des normes moraleset sociales. Le risque est alors réel que le trouble des conduitessoit perçu non pas comme l’expression d’une subjectivité ensouffrance, mais comme l’expression d’une subjectivitédéviante et inquiétante, empreinte d’intentions malveillanteset malfaisantes, et mettant en question la capacité de l’enfantou de l’adolescent de devenir un adulte pleinement responsablevis-à-vis de lui-même, des autres et de la société.

En outre, les méthodes de repérage et de prévention risquentd’être perçues comme des outils de contrôle social, dès lorsqu’elles sont préconisées à l’échelle de larges populations etqu’elles impliquent des intervenants autres que ceux de lasanté et de l’action sociale.

Nul ne saurait donc s’étonner du déchaînement des passionsqui survient lorsque, dans un tel domaine, le fragile équilibreentre les diverses lignes de force apparaît, à tort ou à raison,menacé. À cet égard, le contexte social et politique dans lequell’expertise collective est parue, marqué par la crise des ban-lieues et la question de la prévention de la délinquance, ajoué indiscutablement un rôle catalyseur. L’ampleur de la polé-mique sur l’expertise collective est à la mesure de la force desreprésentations personnelles et collectives et des valeurs aux-quelles renvoie la question de la transgression des normesmorales et sociales, et des antagonismes qui en découlent. Rap-pelons brièvement ces antagonismes.

Le recours aux concepts et aux méthodes des neurosciencesa permis des progrès considérables dans la compréhension et letraitement de certaines maladies mentales comme la dépres-sion, la schizophrénie et l’autisme. Forts de ces progrès, cer-tains chercheurs et cliniciens vont jusqu’à affirmer que l’appro-che des neurosciences est non seulement nécessaire, maiségalement suffisante pour rendre compte des maladies menta-les. Ils prônent une extension sans limites des neurosciences,au risque d’une dérive vers la rationalité déraisonnable dénon-cée par Canguilhem. D’autres, en réaction et de façon tout

aussi déraisonnable, vont jusqu’à dénier toute pertinence àl’utilisation des concepts et des méthodes des neurosciencespour comprendre et traiter les maladies mentales.

Force est cependant de constater que les neurosciences nepermettent pas de rendre compte, de manière pertinente, decertains aspects des maladies mentales et de la souffrance psy-chique, tels que les représentations et les valeurs qui leur sontliées. Nous retrouvons ici le point de conversion évoqué parCanguilhem. La démarche des neurosciences doit alors êtrerelayée par une autre démarche, celle des sciences humaineset sociales comme la psychanalyse, la sociologie, l’anthropolo-gie, la philosophie, l’épistémologie et l’éthique. La démarchedes sciences humaines et sociales repose sur des référentsautres que le cerveau, notamment le langage. Elle se structureselon des oppositions autres que celle du biologique et du psy-chique, notamment celle du conscient et de l’inconscient.

Vérité scientifique objective et vérité subjective des repré-sentations et des valeurs ne relèvent donc pas du même ordrede discours. Ainsi que Paul Ricoeur l’a bien montré, le dis-cours qui en découle est un discours brisé. En lieu et placed’un savoir totalisant, apparaissent des savoirs multiples, par-tiels, fragmentaires, à la pertinence limitée à des domaines biendéterminés. La pluralité devient la condition d’exercice de tousles discours sur l’homme. Mais la grande difficulté de l’exer-cice, c’est que nul ne dispose du savoir de surplomb qui per-mettrait d’unifier les différentes convictions. Pour les praticiensde terrain que nous sommes, confrontés à la réalité clinique depatients singuliers, cette difficulté est redoublée par la nécessitéabsolue que les différents discours non seulement ne s’ignorentpas, mais puissent déboucher concrètement sur un ensembled’actions coordonnées et bénéfiques pour le patient. C’estbien le patient qui nous rappelle, si nous l’avions oublié,l’exigence éthique : nous sommes dans cette situation où lesquestions posées ne trouvent aucune réponse toute faite etrequièrent l’instauration d’un débat ouvert, pluridisciplinaireet constructif. Débat constructif car maîtrisé, tolérant et respec-tueux de la spécificité de chaque discipline et de sa rationalitépropre. C’est à un tel débat que nous sommes aujourd’huiconviés.

En savoir plus

Canguilhem G. Études d’histoire et de philosophie des sciences concernant lesvivants et la vie. Paris: Vrin éditeur; 1990.

J.-M. DanionService de psychiatrie, hôpital civil, 1, place de l’Hôpital,

67000 Strasbourg, FranceAdresse e-mail : Jean-Marie.Danion@chru-strabrourg.fr

(J.-M. Danion).