Le vrai du faux. réponses

Le Vrai du Faux en ALR

Q1. Dès l’apparition de troubles de l’élocution au cours d’une injection de ropivacaïne pendant un bloc interscalénique il faut administrer une solution d’intralipide.

VRAI ou FAUX ?

Réponse 1. Dès l’apparition de troubles de l’élocution au cours d’une injection de ropivacaïne pendant un bloc interscalénique il faut administrer une solution d’intralipide.

VRAI

Réponse 1. Les troubles de l’élocution peuvent être les premiers signes de l’intoxication aiguë grave par les anesthésiques locaux. Les troubles de l’élocution et des fonctions supérieures seraient plus fréquents avec la ropivacaïne qu’avec les autres AL

Réponse 1.

Réponse 1. L’administration préventive, presque prophylactique au moindre signe de toxicité, d’une solution lipidique, permet d’éviter l’apparition d’un accident toxique grave

Réponse 1. Le meilleur médicament est l’Intralipide® à 20% Il faut 2 à 3 fois plus de Médialipide à 20% pour le même effet, car les solutions à chaines moyennes « captent » moins de molécules lipophiles que celles à chaines longues.

Réponse 1. L’efficacité est dose dépendante.

Saline 3 ml/kg

IL 10% 3 ml/kg

IL20% 3 ml/kg

IL30% 3 ml/kg

20

40

60

80

100

Bup

ivac

aïne

en

mg/

kg

Pré-traitement avant l’administration d’une dose léthale de bupivacaïne

82, 0 [71-101]

49,8 [41,3-57,8]

27,6 [22,2-31,7] 17,8

[13,2-20,3]

Intralipide® et dose léthale de bupivacaïne

Relation dose-effet linéaire

Médiane 25-75 percentiles

Weinberg G et al. Anesthesiology 1998


Recommandations actuelles En cas d’intoxication aiguë par un anesthésique local,

• Arrêt de l’injection • Appeler à l’aide • Assurer l’oxygénation • Contrôler les convulsions: midazolam, thiopenthal, propofol

Le propofol n’est pas la forme utilisable d’Intralipide

• Contrôler l’hémodynamique: adrénaline à faible doses, • MCE si nécessaire

Le MCE reste la base du traitement de l’arrêt cardiaque


Dès les prodromes, sans attendre les signes de gravité Injecter 1 ml/kg d’Intralipide® à 20% en 1 minute Injecter 2,5 ml/kg de Médialipide ® à 20 % en 1 minute

tout en continuant une réanimation classique adaptée. Si échec après 3 minutes, répéter cette dose 1 à 2 fois, si d’échec

dose maximale? adulte = 500 ml, enfant = 8 ml/kg .


Dès l’apparition d’un rythme sinusal,

maintenir une perfusion de 0,25 ml/kg/min Jusqu’au retour à la stabilité hémodynamique Des cas de récidives publiés, donc • surveillance en SSPI • perfusion de intralipide pendant 1h ????? • se tenir prêt à injecter une nouvelle dose si besoin

Q2. L’échoguidage permet d’éviter l’injection intraneurale.

VRAI ou FAUX ?

Réponse 2. L’échoguidage permet d’éviter l’injection intraneurale.

FAUX

Réponse 2.

Bigeleisen P. Anesthesiology 2006

Blocs axillaires, 104 nerfs « attaqués » Injection intraneurale et modification de l’architecture du nerf

Réponse 2.

Injection intraneurale à éviter

Réponse 2.

Injection paraneurale à viser

Q3. Toute injection intraneurale entraine une neuropathie.

VRAI ou FAUX ?

Réponse 3. Toute injection intraneurale entraine une neuropathie.

FAUX

Réponse 3.

Bigeleisen P. Anesthesiology 2006

Blocs axillaires, 104 nerfs « attaqués » Injection intraneurale et modification de l’architecture du nerf Aucune complication neurologique après 1 an

Réponse 3. Contrôle échographique du bloc médian, neurostimulation à l’IMS

37%

6%

25%

32%

Dans presque 1 bloc sur 2 la neurostimulation est responsable d’une Injection intraneurale

Autour et dans le nerf

Surtout dans le nerf

Surtout autour du nerf

Presque à coté du nerf

Dufour E. A&A 2010

Nerf avant injection

Réponse 3. la théorie des macaroni

Lésion nerveuse Aucun effet délétère

Sciatique poplité

Aucun effet délétère

Q4. Le couplage échoguidage-neurostimulation à l’IMS (intensité minimale de stimulation) permet d’éviter l’injection intraneurale.

VRAI ou FAUX ?

Réponse 4. Le couplage échoguidage-neurostimulation à l’IMS (intensité minimale de stimulation) permet d’éviter l’injection intraneurale.

FAUX

Réponse 4.

Tsai et al - ASRA 2006

La perte de réponse motrice aux intensités faibles de stimulation ne permet pas d'exclure une position intraneurale de l'aiguille

A 0,1 cm : 0,9 ± 0,36 mA [ 0,24 - 1,48 ] Au contact : 0,4 ± 0,34 mA [ 0,15 - 1,4 ] Intraneural : 0,64 ± 0,63 mA [ 0,08 - 1,8 ]

Nerf sciatique chez 20 cochons

L'IMS ne permet pas de connaître la position réelle de la pointe de l'aiguille

Réponse 4.

Réponse 4.

Q5. La chloroprocaïne en rachianesthésie n’est pas plus neurotoxique que la bupivacaïne.

VRAI ou FAUX ?

Réponse 5. La chloroprocaïne en rachianesthésie n’est pas plus neurotoxique que la bupivacaïne.

VRAI

Réponse 5. La toxicité de la 2-chloroprocaïne était liée à la toxicité du conservateur, le bisulfite de sodium.

Réponse 5.

Réponse 5. La revue de la littérature de Goldblum et Atchabahian retrouve 5 cas possibles (non confirmés) de TNS sur 4000 rachianesthésies, soit une incidence inférieure à 0,1%, ce qui comparable à ce qui est observé avec la bupivacaïne

Q6. L’anesthésie locorégionale est inefficace pour la chirurgie du panaris, et d’ailleurs le chirurgien n’en veut pas !

VRAI ou FAUX ?

Réponse 6. L’anesthésie locorégionale est inefficace pour la chirurgie du panaris, et d’ailleurs le chirurgien n’en veut pas !

FAUX

Réponse 6. L’adjonction de clonidine permet d’améliorer la qualité du bloc en cas d’infection.

Médian

Radial

Panari toucher

Panari douleur

40 30

10 0

20

Mépivacaïne 20 mg/ml

Mépivacaïne 20 mg/ml + clonidine 5 µg/ml

* * * *

Iohom G et al. A&A 2005

Réponse 6. La clonidine agit préférentiellement sur les fibres C, qui sont mal bloquées par les anesthésiques locaux bloqueurs des canaux sodiques Il est probable que lors des processus infectieux, sont mis en jeu localement d’autres médiateurs (kalikréine, etc), activant les fibres C (non somatotopiques) et qui sont alors bloquées par la clonidine.

Q 6 bis. Quel bloc pour la chirurgie du panaris ?

Réponse 6. Bloc intrathécal échoguidé Chirocaïne 5 mg/ml, 5 ml + clonidine 30 µg

Q7. Le bloc au canal inguinal est suffisant pour l’analgésie de la prothèse totale de genou.

VRAI ou FAUX ?

Réponse 7. Le bloc au canal inguinal est suffisant pour l’analgésie de la prothèse totale de genou.

FAUX

Réponse 7. L’analgésie complète du genou nécessite de bloquer 3 (à 4) nerfs

fémoral, sciatique obturateur (cutané latéral de la cuisse)

Réponse 7. Le bloc au canal des adducteurs (canal de Hunter) ne bloque que le nerf saphène dans sa portion distale, assurant une part de l’innervation sensitive de la capsule articulaire du genou.

Réponse 7. Le bloc au canal des adducteurs (canal de Hunter) ne bloque pas les autres nerfs et donc

• ne permet pas une analgésie complète du genou, • ne permet pas un bloc du quadriceps pour une

rééducation intensive • ne permet pas l’analgésie de l’extension forcée en

cas de flessum préopératoire, • ne bloque pas l’incision cutanée

Il permet de faire sortir les patients en chirurgie ambulatoire du genou

Q8. Le bloc interscalénique entraine toujours une paralysie phrénique.

VRAI ou FAUX ?

Réponse 8. Le bloc interscalénique entraine toujours une paralysie phrénique.

FAUX

Réponse 8.

Réponse 8. L’échoguidage permet de

• préciser le niveau exact de l’injection (C7)

• réduire le volume nécessaire pour obtenir un BIS efficace (10 ml)

Réponse 8. L’échoguidage permet de réduire le volume nécessaire pour obtenir un BIS efficace

Q9. Après chirurgie de l’épaule sous BIS, les complications neurologiques sont habituellement de cause anesthésique.

VRAI ou FAUX ?

Réponse 9. Après chirurgie de l’épaule sous BIS, les complications neurologiques sont habituellement de cause anesthésique.

FAUX

Réponse 9.

Réponse 9. Les complications neurologiques sont retrouvées dans

• 1 à 2 % des interventions pour coiffe des rotateurs • 1 à 8 % des instabilités antérieures • 1 à 4 % des prothèses d’épaules

Sans relation avec la technique anesthésique Boardman ND, Cofield RF. Clin Orthop Relat Res 1999

Réponse 9.

1569 Prothèses d’épaule

35 cas de TNS = 2,2 %

BIS = 431 Pas de BIS = 1138 RR = 0,47- C 95% = I, 0.24-0.93;

Réponse 9.

1569 Prothèses d’épaule

35 cas de TNS = 2,2 %

BIS = 431 Pas de BIS = 1138 RR = 0,47- C 95% = I, 0.24-0.93;

Le bloc interscalénique aurait un effet protecteur contre les troubles neurologiques postopératoires en chirurgie prothétique de l’épaule

Sviggum HP et al. RAPM Sept-Oct 2012

Réponse 9.

12998 PTH (1 ou reprises)

93 cas de TNS = 0,72 %

ARL Pas d’ALR = 60%

Jacob AK. Anesthesiology décembre 2011

Rachi = 37% RR= 0.72; IC 95% 0.46 –1.14

AG + ALR = 3% RR = 0.65; IC 95% 0.34 –1.21).

L’ALR (centrale ou périphérique aurait un effet protecteur contre les troubles neurologiques postopératoires en chirurgie prothétique de hanche

Réponse 9.

12329 PTG (1ére, bilatérale ou reprises)

97 cas de TNS = 0,79 %

ALR centrale 45% AG = 45% ALR centrale + AG = 10%

Bloc périphérique antalgique = 31%

Jacob AK. Anesthesiology février 2011

L’ALR ne majore pas le risque de complication neurologique (RR = 0,97) Le temps de garrot augmente le risque neurologique (RR = 1,28 par 30 mn)

Réponse 9.

CNPO ALR

1,5 1,0 0,5 0,0

100 50 0

1998  2007

année

1,5 1,0 0,5 0,0

100 50 0

1998  2007

année

CNPO ALR

% d

e co

mpl

icat

ion

% d

e co

mpl

icat

ion

% d

’ALR

% d

’ALR

Relations entre l’incidence des complications neurologiques postopératoires et la fréquence des ALR sur une période de 15 ans, à la Mayo Clinique

PTH PTG

Réponse 9.

L’ALR ne majore pas le risque de complication neurologique en chirurgie orthopédique, et aurait même un effet protecteur… Le garrot, la durée opératoire, la voie d’abord, la chirurgie bilatérale en 1 temps, sont les facteurs de risque de complications neurologiques postopératoires.

Q10. La dose test est (devenue) inutile pour une anesthésie péridurale chirurgicale.

VRAI ou FAUX ?

Réponse 10. La dose test est (devenue) inutile pour une anesthésie péridurale chirurgicale.

FAUX

Réponse 10. Ré-édition 2012 de l’article de 1981

Réponse 10. Anesthésique local = Adrénaline =

Pression artérielle :

Moore et Batra. Anesthesiology 1981

Délai : Fréquence cardiaque : Durée : Epuisement :

Réponse 10. Anesthésique local = 3 ml Adrénaline = 15 µg

Pression artérielle :

Moore et Batra. Anesthesiology 1981

+ 20 mm Hg

Délai : Fréquence cardiaque : Durée : Epuisement :

30 sec + 30 bpm 30 sec 30 sec

Réponse 10.

Tanaka M et al. Anesth Analg 2000

Complément à la dose test Surveillance des modifications de l'onde T à la suite d'une injection IVD d'adrénaline Modification perceptible • dès 5 µg • quelle que soit la dérivation utilisée • quelles que soient les drogues associées • sous AG ou éveillé • chez l'adulte et l'enfant

Réponse 10. Complément à la dose test Diminution d'amplitude de l'onde de pulsoxymétrie

L'injection de 5 µg d'adrénaline, chez un patient sous AG entraîne une diminution d’amplitude de l'onde de pulsoxymétrie

Temps secondes après injection

Am

plitu

de d

e l’O

nde

T

0 60 120 180 240 300

100

50

20

Sévoflurane + physiologique Sévoflurane + adrénaline 5 µg Isoflurane + adrénaline 5 µg

Réponse 10.

Injection intravasculaire au cours d’un bloc du ganglion stellaire détectée par une dose test

Q11. Le blood-patch prophylactique, après une brèche involontaire, mais avant l’apparition de la céphalée, est recommandé.

VRAI ou FAUX ?

Réponse 11. Le blood-patch prophylactique, après une brèche involontaire, mais avant l’apparition de la céphalée, est recommandé.

FAUX

Réponse 11.

1 seule étude contrôlée 64 brèches après une APD obstétricale Réparties en 2 groupes comparables Prélèvement de 20 ml de sang à toutes les parturientes Injection ou non du sang sur 1 min au travers du cathéter péridural par un investigateur « au courant » selon le groupe traité ou contrôle Ablation du cathéter péridural

Scavone B et al. Anesthesiology 2008

Réponse 11.


56%

CPBM Toutes céphalées

Pas de BP préventif BP préventif

Le BP préventif ne réduit pas l’incidence des céphalées


Réponse 11.

Colonna-Romano P et al. Anesth Analg 1989,69 Trivedi RS et al. J Clin Anesth 1993

0

20

40

60

80

100

Cép

halé

es %

Blood patch prophylactique

Pas de blood patch

5/39

37/44

Incidence des CPBD après BP préventif

Réponse 11.

56%

CPBM Toutes céphalées



Le BP préventif ne réduit pas l’incidence des céphalées

Réponse 11.


Mais, il en réduit la sévérité et la durée

Durée de la céphalée jours

Aire sous la courbe de la douleur

Nom

bre

de jo

urs

0

4

8

12

Aire

sou

s la

cou

rbe

de la

dou

leur

E

VA x

nom

bre

de jo

urs

0

10

20

30

40

*



*

Réponse 11. Cependant, la revue systématique de la littérature

de Agerson et Scavone, conclut à l’absence de preuve suffisante.

Q12. Après une brèche survenue au cours d’une APD pour travail obstétrical, le traitement conservateur (repos au lit, hyperhydratation ± caféine) est encore recommandé.

VRAI ou FAUX ?

Réponse 12. Après une brèche survenue au cours d’une APD pour travail obstétrical, le traitement conservateur (repos au lit, hyperhydratation ± caféine) est encore recommandé.

FAUX

En faveur lever précoce

Sudlow CLM, Warlow CP. Cochrane Data Base. 9: 2010

Réponse 12.

Décubitus dorsal strict n’est pas un traitement de la céphalée par hypotension du LCR. Pour les céphalées modérées, le décubitus prolongé pourrait avoir un effet réducteur dans 6 %, Pour les céphalées sévères, le décubitus prolongé aurait un effet aggravant dans 50%. Le décubitus prolongé

n’a aucun effet protecteur par rapport au lever précoce, et majore le risque thromboembolique.

Réponse 12.

Le repos forcé au lit ne prévient pas et ne traite pas les céphalées secondaires à une brèche durale.

Réponse 12. Repos au lit

La céphalée secondaire à une fuite de LCR • n’est qu’en partie liée à la baisse du volume du LCR • et en grande partie secondaire aux mécanismes compensateurs de l’hypotension du LCR

Il n’existe pas de relation directe entre volémie systémique et volume du LCR

Réponse 12. hyperhydratation

Comparaison apport hydrique vs. pas ou peu d’apport hydrique sur l’incidence de toutes les céphalées. Outcome 1. Céphalées

En faveur pas d’hydratation En faveur d’hydratation

Sudlow CLM, Warlow CP. Cochrane Data Base. 9: 2010


Après une brèche méningée, l’(hyper)hydratation n’a • aucun effet préventif sur l’apparition des céphalées • aucun effet thérapeutique


La caféine n’a aucun effet préventif ou thérapeutique Le seul effet mesurable « augmente le nombre de patients avec des insomnies » Cochrane 2013

Réponse 12. Caféine

Réponse 12. Le traitement conservateur, conserve….. la céphalée

Réponse 12. Traitement: Paracétamol, gabapentinoïdes, théophilline et BloodPatch

Documents

Le vrai du faux. réponses