lean manufacturing_AILOG MILANO 2010 [modalità compatibilità]

5/12/2018 lean manufacturing_AILOG MILANO 2010 [modalit compatibilit ] - slidepdf.com

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Lean Manufacturing

Andrea Payaro

Consulente Certificato da ELA

(European Logistics Association)

[email protected]

Andrea Payaro 2

Andrea Payaro

Ph.D. in Business Management at University of Padova

Committee member of AILOG

Technical Committee Member of RELOADER

Consultant and teacher of Supply Chain Management at

University of Padova

Certified by ELA (European Logistics Association) – Strategic Level



Le condizoni di mercato

La pressione competitiva, la necessità di dovererispondere sempre più velocemente a un mercatodi dimensione globale e sempre più mutevolehanno caratterizzato la necessità di un nuovoapproccio alla flessibilità aziendale.

La flessibilità riflette la capacità di un sistema di

rispondere in modo appropriato e con velocità ai

cambiamenti che possono essere interni o esternial sistema stesso

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Flessibilità

Per ottenere la flessibilità è necessario unapproccio orientato alla snellezza dell’azienda edella produzione (lean), ovvero sviluppare unflusso di valore tale da eliminare tutti gli sprechi,incluso il tempo.

(Naylor, J.B., Naim, M.M. and Berry, D. (1997),``Leagility: interfacing the lean and agilemanufacturing paradigm in the total supply chain'',

International Journal of Pro-duction Economics, Vol.62, pp. 107-108.)

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Il successo della Lean Manufacturing deriva dallacombinazione di pratiche, politiche e filosofie, unacombinazione che può essere divisa in tre principaliaree: minimizzazione dei magazzini, sistemi dilavoro e gestione delle risorse umane

Le origini del Lean Manufacturing possono essere

ritrovate nel sistema di produzione adottato

all’interno della Toyota (Toyota Production System -TPS) con l’obiettivo di ridurre ed eliminare dovepossibile gli sprechi (Ohno, T. (1988). The Toyota Production System; Beyond Large Scale Production . Productivity Press, Portland, OR.)

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Taiichi Ohno, responsabile della produzione diToyota nel periodo post bellico della II guerramondiale, ha dato inizio al Toyota ProductionSystem (TPS).

In contrapposizione alla Produzione di Massa, ilnuovo modello fu battezzato Lean Manufacturing(Produzione Snella) da John Krafcik, un ricercatoredel MIT, per sottolineare un radicale e innovativo

approccio alla produzione, un modello chesottolineava una radicale cambiamento dei canonifino ad allora conosciuti.

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TPS

Obiettivo del TPS:

fornire la migliore qualità, al minore costo,aumentando la soddisfazione del cliente edeliminando gli sprechi.

Il Lean Manufacturing si può trovare in letteraturacon i seguenti nomi:

MAN (Material as Needed) - Harley Davidson

MIPS (Minimum Inventory Production Systems) -Westinghouse

Stockless production - Hewlett Packard

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Paradosso Toyota

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Il percorso Lean

Lean Manufacturing prende in considerazione leseguenti fasi:

Controllo delle attività svolte

Misura delle prestazioni delle attività

Analisi dei dati raccolti dalla fase precedente

Individuazione degli ambiti di miglioramento e gestione delmiglioramento.

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I principi Lean

I principi su cui si regge il percorso di miglioramentocontinuo si possono riassumere nei seguenti punti:

Specificare il valore agli occhi del consumatore Identificare il flusso del valore ed eliminare gli sprechi

Rendere il flusso del valore governato dalla domanda

Motivare e qualificare il personale

Avviare un continuo miglioramento nell'ottica di perseguirela perfezione

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Il Valore Aggiunto

“Attività a NON valore aggiunto”: tutte quelle attivitàche consumano tempo o risorse e che il cliente nonè disposto a pagare.

“Attività a valore aggiunto” si intendono tutte quelleattività che fanno cambiare la dimensione, la forma,la funzione al materiale o alle informazioni e che

sono in grado di soddisfare alcune specifiche

esigenze del cliente.

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Gli Sprechi (MUDA)

Nella filosofia lean gli sprechi (Muda in Giapponese) sipossono raggruppare nelle seguenti tipologie:

1. sovrapproduzione,

2. attese,3. trasporti,

4. perdite di processo,

5. scorte,

6. movimenti,

7. prodotti difettosi.

(Imai M., (1997). Gemba Kaizen , Mc-Graw Hill, New York.)

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Spreco Cambiamenti nelleOperations

Sovrapproduzione Kanban

Attese Indice O.E.E., SMED e TotalProductive Maintenance

Scorte Just In Time; Consignmentstock,

Trasporti One-Piece-Flow, Spaghettichart

Processo Jidoka

Movimenti 5S

Difetti Poka-Yoke, FMEA

Spreco: Sovrapproduzione

Per un’azienda la sovrapproduzione si manifestaogni volta che i volumi di materiale o mercerealizzati non seguono l’andamento della domanda,oppure la produzione è più veloce del tasso diassorbimento dei prodotti da parte del mercato.

Spingere ad aumentare la produzione con lo scopodi impiegare al meglio i macchinari e consentirneuna completa utilizzazione costituisce, secondo

l’Ing. Ohno, il peggiore di tutti gli sprechi.

(Ohno T., (2004). Lo spirito Toyota . PiccolaBiblioteca Einaudi, Milano.)

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Limitare la sovrapproduzione

Ohno ha pensato al sistema Kanban (del cartellino)dopo avere vissuto l'esperienza del supermercato.

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Dinamica kanban

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(1)

MagazzinoProduzione

(2)

Bacheca Porta

Kanban

Bacheca Porta

Kanban

(3)

Centro di Lavoro

Ordine di produzione

(4)

(5)



Esempi Kanban

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Esempi Kanban

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Esempi Kanban

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Esempi di Kanban

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Spreco: Attese

Questo tipo di spreco si manifesta quando unoperatore non svolge alcun lavoro, rimanendo inattesa di un evento successivo. Le principalipossibili cause possono essere riassunte in:

mancanza di livellamento produttivo tra le varie fasi;

guasto della macchina di produzione;

mancanza di organizzazione tra le persone;

carenza di risorse (p.e. strumenti di lavoro).

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Calcolo dell’O.E.E.

INDICI DI PRESTAZIONE PRODUTTIVA (OEE)

L’efficienza produttiva di un sistema è una misura di

quanto il sistema riesce realmente a produrre(capacità produttiva reale) rispetto a quantopotrebbe produrre in condizioni di funzionamentoideali (capacità produttiva teorica).

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Tempi di fermo

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SMED

La sigla S.M.E.D. significa Single Minute Exchangeof Die (attrezzaggio in un tempo inferiore a 10minuti, cioè in un numero di minuti espresso da unasola cifra) ed è un metodo per la riduzione dei tempidi attrezzaggio, tipicamente riferito ad applicazioninell’industria metalmeccanica e dellatrasformazione di materie plastiche, ma applicabile

anche ad altri settori laddove esistono frequenticambi di lavorazione che richiedono ogni voltaun’adeguata predisposizione e taraturadell’impianto dedicato.

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Tempo di Set Up

Il tempo di set-up viene definito come "quell'intervallo ditempo che trascorre tra la fine della produzione dell'ultimo"pezzo" (prodotto, sotto-insieme, componente....) conforme(senza difetti) del lotto precedente il set-up, e l'inizio dellaproduzione del primo "pezzo" conforme del lotto

successivo".

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Obiettivo SMED

La metodologia S.M.E.D. é molto semplice:trasformare operazioni di set-up in qualcosa ditalmente elementare che "chiunque", purché abbiaun minimo di conoscenza tecnica del settore (comeun operatore macchina od un assistente di linea),possa eseguirlo correttamente, facilmente erapidamente.

L'attenzione focale, pertanto, é sulla

semplificazione delle attività di set-up esull'adozione di metodi poka-yoke (a prova distupido) ove necessario.

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Il Detto

“… many companies have set up policies designed to raise the skill level of the workers, few have implemented strategies that lower the skill level required by the set-up itself .”

Shigeo Shingo - consulente d’impresa giapponese,sviluppò la metodica SMED per aziende come

Matsushita, Toyota e Bridgestone

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Risultati

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Tempi Interni ed Esterni

TEMPO DI SET-UP INTERNO

Questo é definito come quell'intervallo di tempo durante ilquale la macchina (o la linea, o il processo produttivo)deve essere fermata altrimenti non sarebbe possibileeffettuare il set-up.

TEMPO DI SET-UP ESTERNO

Questo é definito come quell'intervallo di tempo, chetrascorre durante le operations produttive sia del lotto

precedente che di quello successivo, durante il quale sieffettuano alcune attività necessarie per il set-up (comeportare o rimuovere materiali e prodotti, preparare omettere a posto attrezzi, ecc.).

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Check List

Una check-list deve contenere tutte le informazionisu tutto ciò che è necessario per eseguire ilprossimo set-up. In pratica deve specificare

- Operatori,

- Strumenti;

- Parti;

- Variabili operative (temperature, pressioni, tensioni dialimentazioni, ecc);

- Procedure operative;

- Metriche.

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FASE 2

conversione da attrezzamento interno adattrezzamento esterno

Le attività della Fase 1 non consentono, da sole, di ridurreil tempo di set-up oltre una certa soglia.

Per raggiungere valori dell’ordine del “single minute” ènecessario trasformare una parte di operazioni diattrezzaggio interne in operazioni esterne, in modo dapoterle svolgere in ombra alle attività produttive.

Gli step fondamentali di questa fase sono due:

Analizzare la funzione di ogni singola attività nel set-upinterno attuale;

Convertire alcune attività interne in attività esterne.

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Tecniche Interno Esterno

Le tecniche cui è possibile fare ricorso sonoessenzialmente tre:

Preparazione anticipata delle condizione operative.

Standardizzazione delle funzioni essenziali:standardizzare i modi di esecuzione del set-up significapensare a tutte le possibili modifiche alle macchine e alleattrezzature che possono evitare eventuali attività diaggiustamento complesse e lunghe. “Il modo più veloce

per cambiare qualcosa è non cambiare nulla!” Utilizzare dei sistemi di riferimento per il posizionamento

corretto delle parti: il posizionamento delle parti e delleattrezzature può rivelarsi sia un’attività laboriosa che unafonte di errori di lavorazione.

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FASE 3

semplificazione delle operazioni di set-up

Una volta esternalizzate le attività individuate, ènecessario evidenziare le operazioni anomale e valutarnela possibile eliminazione o almeno la riduzione dei tempi

occorrenti mediante modifiche di metodo, di attrezzature,di ricorso a “manualità e occhio”.

E’ fondamentale, in altre parole, analizzare ancora unavolta le operazioni eseguite con i nuovi metodi e valutarese possono essere apportati ulteriori miglioramenti.

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FASE 4

Documentazione del nuovo processo diattrezzamento

Implementati tutti i miglioramenti ideati e progettati ènecessario stendere una nuova procedura che riordinacronologicamente le nuove operazioni da eseguire eistruire adeguatamente il personale sui nuovicomportamenti da tenere.

Le procedure, così redatte, devono essere riportate su un

foglio ciclo che dovrà essere presente al bordo macchinaa cui tale documento si riferisce, in modo da assicurareche le procedure vengano seguite dagli operatori.

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TPM

Total Productive Maintenance (TPM). Si tratta di unapproccio alla manutenzione che ha come scopo quellodi ridurre al minimo le fermate degli impianti.

Con il termine "manutenzione" (maintenance) siintende, in generale, la funzione di controllo, riparazionee revisione dell'equipment (ovvero le macchine,attrezzature, strumenti e tutto quanto viene utilizzato inun impianto con il fine, diretto o indiretto, di produrre).

L’obiettivo è di assicurare il regolare funzionamento, lamigliore conservazione e quindi di garantire la massimacontinuità e regolarità della produzione.

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TPM: Total Productive Management

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MACCHINA

Pulizia

Manutenzione

Riparazione

Attrezzaggio

Ordine

Pulizia

Da fare ogni giorno

Alla fine o all’inizio del turno

Controllo del posto di lavoro

RICHIESTE

Predisporre gli attrezzi per facilitare le operazioni di

pulizia

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Pulizia

Cosa Serve?

Dove saranno posti gli attrezzi nel luogo di lavoro?

Come deve essere fatta la pulizia della macchina?

Vi sono attrezzi condivisi con altre macchine?

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Manutenzione

Si tratta di attività ordinarie

Devono essere programmate

Si devono scrupolosamente seguire una lista di

attività da fare

RICHIESTE

Definire le modalità per la manutenzione dellamacchina (come fare)

Definire chi le può fare (chi)

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Manutenzione

Cosa Serve?


Come deve essere fatta la manutenzione dellamacchina?


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Riparazione

Si attivano le fasi di riparazione a seguito d rottura oblocco

Non sono programmabili

Generalmente sono effettuate da specialisti

RICHIESTE

Quando può essere fatta da risorse interne?Quando da esterne?

Cosa si deve fare in caso di blocco o rottura dellamacchina (azioni per portare la macchina insicurezza)

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Riparazione

Disposizioni di sicurezza a seguito di un guasto

Cosa Serve?


Come deve essere fatta la manutenzione dellamacchina?


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Set per Pulizia

Attrezzo Quantità Posizione

Straccio 1 Cassetto

Cacciavite Stella 2 Ripiano

Pinza 1 Ripiano

…. …. ….

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Piano di Pulizia

Attività 1 2 3 4 5 6

Pulizia piano

Asciugare pavimento

Togliere residui

Pulizia quadro

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Set per Manutenzione

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Martello 1 Bacheca

Cacciavite Stella 1 Bacheca

Olio 1 Ripiano

…. …. ….

Si consiglia di attrezzare un carrello da posizionarein zona baricentrica rispetto a un numero adeguatodi macchine



Carrello per manutenzione

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Procedure di manutenzione

Spegnere macchina

Spegnere interruttoregenerale

Togliere protezione Svitare mandrino

Controllare particolari…

Sostituire particolari…

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Il piano di manutenzione

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Manutenzione Azione 22 23 24 25 26

Cuscinetti A e C Sostituire

Punta da 10 Rettificare

Test led Accendere

Test sistema disicurezza

Accendere

Stampo Sostituire

Settimana

Set per Riparazione

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Martello 1 Bacheca

Cacciavite Stella 5 Bacheca

Chiave 25 1 Ripiano

…. …. ….

Si consiglia di attrezzare un carrello da posizionarein zona facilmente accessibile e di dimensioni talida potere accedere alle macchine



Procedure di riparazione

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Guasto Chi Procedura

Rottura punta Operatore MC-701

Bassa Potenza Manutenz.

Rottura mandrino Operatore MC-702

Rottura cinghia Manutenz.

Procedura MC-701

Svitare V1

Rimuovere V2

Posizionare selettore S1

in posizione “OFF” Svitare con brucola 12

dado D1

…

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Carrello per riparazione

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Layout

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Macchina 1

Macchina 2

Macchina 3

Macchina 4

C o r r i d o i o

Set perPulizia

Set perPulizia

Carrelli permanutenzione

Carrello perriparazione



Spreco: Scorte

Le scorte consentono di garantire la continuità delprocesso produttivo, qualora la produzione siadiscontinua o caratterizzata da un numero elevatodi tipologie di prodotto.

In un’azienda non è possibile eliminare le scorte,tuttavia risulta essere fondamentale trovare il giusto

bilanciamento tra scelte che possono portare a un

over-stock da quelle che possono portare a unarottura di stock.

Per le materie prime si suggerisce di instaurare unrapporto Just-in-Time con i propri fornitori.

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Consignment stock

La tecnica di consignment stock rappresenta unadelle possibilità che le aziende possono adottarenell’ottica della collaborazione con i propri fornitori.

L’azienda cliente che si trova in una posizione più avalle, detiene presso i suoi magazzini il prodottofinito del fornitore e lo utilizza compatibilmente conle sue necessità produttive. Il materiale vieneformalmente acquistato solo al momento

dell’utilizzo.

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Vantaggi del CS

Questo meccanismo permette all’azienda clientedi ottenere notevoli benefici in termini di:

continua disponibilità di materie prime, in quanto la rotturadi stock diventa responsabilità del fornitore;

riduzione dei costi di acquisto e di gestione del materialein ingresso, in quanto lo stesso fornitore emette a finemese la fattura relativa al materiale consumato;

l’azienda vede ridursi gli investimenti in scorte (il materiale

è di proprietà del fornitore fino al momento del consumo).

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Vantaggi del CS

Essendo il modello una strategia di tipo Win-Win,anche il fornitore ha dei vantaggi:

la visione completa ed accurata dei fabbisogni del clientegli consente di organizzare e programmare la sua

produzione seguendo la reale evoluzione della domandadi mercato;

ottimizzazione dei costi di gestione e movimentazione delprodotto finito presso il suo magazzino, in quanto èfisicamente depositato presso il cliente;

ottimizzazione delle spedizioni, in quanto gli è permessodi programmare sulla base del consumo reale senzaessere “vittima” di situazioni di urgenza generate dalcliente.

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Just In Time

Essere garantiti di avere il prodotto giusto, nelmomento giusto, nella giusta quantità, della giustaqualità, nel giusto posto.

Condizioni per l’attuazione:

Fornitori geograficamente vicini

Rapporti di partnership

Eliminazione di qualsiasi speculazione

Rapporto sul medio lungo termine Il costo del prodotto fornito non è una variabile

prioritaria, bensì il livello di servizio da offrire alcliente

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Takt Time

Per definire il Takt Time (Tt), che si misura in tempoper pezzo, occorre tenere presenti le seguentiprocedure:

a) definire l’orizzonte temporale per la valutazione del Tt;

b) determinare il volume di vendita previsto nel periodoprecedentemente stabilito;

c) determinare il tempo lavorativo a disposizione;

d) calcolare il Tt come rapporto tra il valore determinato alpunto c) e quello determinato al punto b).

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Spreco: Trasporti

Tutti i trasporti di materiale all’interno dell’aziendapossono essere visti come sprechi dato che solo lalavorazione-trasformazione fisica del prodotto creavalore. Le attività di trasporto non creano valore,ma sono tuttavia indispensabili. Occorre comunque

tener presente che quanto più un prodotto ètrasportato, tanto maggiori sono le probabilità che

esso subisca danneggiamenti.

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One Piece Flow

one piece flow , ovvero la realizzazione di un flussolineare comandato dalla domanda in cui vengonomovimentate quantità singole.

L’obiettivo è quindi di ridurre al minimo le risorseumane impiegate nello spostamento dei prodotti;minimizzare i danneggiamenti causati daglispostamenti e i prodotti stoccati temporaneamentein aree non idonee.

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Riduzione dei lotti

Lotti minori richiedono meno spazio e investimentodi capitale

Rende i processi più correlati uno all’altro

Rende più semplice l’identificazione di difetti.

Contribuisce a ridurre I lead time

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Esempio

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Spaghetti Chart

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Spreco: Movimenti

Ogni movimento del corpo di una persona che nonsia direttamente correlato all’aggiunta di valore delprodotto è da considerarsi improduttivo. Peresempio, una persona che cammina non èproduttiva.

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5S

Un sistema suggerito dal TPS per la creazionedell’ordine è l'applicazione delle 5S. Il nome derivadalle iniziali di cinque termini giapponesi:

Seiri: separare

Seiton: ordinare

Seiso: pulire

Seiketsu: standardizzare

Shitsuke: migliorare

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Risultato dell’applicazione 5S

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Creare dei sistemi

visivi per organizzare

le postazioni di lavoro

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Spreco: Processo

Si manifesta nel momento in cui si scelgono soluzionicomplesse invece che semplici, legate al processoproduttivo, che a loro volta generano sprechi di altrogenere (attese, sovrapproduzione ecc).

Questo è uno spreco difficile da individuare e da eliminareed è necessario intervenire su tutte quelle attività criticheche:

pur modificando il prodotto, non sono riconosciute come valoreaggiunto dal cliente finale;

fungono da ausiliarie e sono utilizzate per migliorare un processonon completamente ottimizzato;

non sono necessarie per l’ottenimento delle prestazioni tecnicherichieste dal cliente al prodotto.

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Linea inefficiente

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Ogni operatorepercorre 700mnella produzione diuna macchina (10macc x day).

Il 30% del tempo èimpiegato lontanodal posto di lavoro.



Linea Futura

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Ogni operatorepercorre 400mnella produzione diuna macchina (10macc x day).

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Jidoka

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Jidoka si intende costruire la qualitànel processo mediante una perfettaintegrazione tra uomo e macchina.

Con Jidoka si intende produrre inqualità e progettare le operazioni e leattrezzature così che le persone non

siano legate alle macchine ma siano

libere di eseguire un lavoro a valoreaggiunto, com’è appropriato per unessere umano

Spreco: Difetti

Tale spreco si manifesta nel caso in cui il prodottolavorato non rispetta le condizioni di qualità. I difettirallentano la produzione ed incrementano il leadtime.

I difetti si configurano come sprechi perchérichiedono, nel caso il prodotto venga scartato, ilfabbisogno di risorse inutili (materia prima, risorseumane), oppure “appesantisce” la produzione nel

caso in cui il prodotto difettoso debba subire dellerilavorazioni.

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Poka Yoke (a prova di stupido)

Creare dei sistemi a prova di stupido per ridurreerrori e difetti

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Poka Yoke (a prova di stupido)

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4/1/2011 Andrea Payaro 83

FMEA

La tecnica della FMEA é stata sviluppata negliUSA, il primo documento che parla di FMEA éuna military procedure la Mil-P-1629 del 1949.Questo documento é stato usato per condurrein modo sistematico le analisi di affidabilità pervalutare gli effetti dei disfunzionamenti sulsistema e sui sottosistemi. Le « failure »venivano classificate in base al loro impatto sulsuccesso della missione e della sicurezza deglioggetti e delle persone.


FMEA

La FMEA é una tecnica dell’ingegneria utilizzata perdefinire,identificare,ed eliminare le « failure », iproblemi e gli errori prima che sia troppo tardi e

quindi troppo costoso




FMEA

La FMEA fornisce un metodo per esaminaresistematicamente tutti i modi in cui una« failure » puo presentarsi.

Per ogni tipo di « failure » é possibile stimare:

L’effetto che la « failure » ha sul sistema

La probabilita che la « failure » si presenti

Quali sono i mezzi che abbiamo a disposizione peraccorgerci che c’ é stata un « failure ».


FMEA

Una buona FMEA Identifica i modi di « failure » potenziali e noti

Identifica le cause e gli effetti delle « failure »

Riesce a dare una scala di rischio ai deversi tipi failure

Fornisce gli strumenti per le azioni correttive/preventive edi follow-up delle failure potenziali




FMEA

L’output più importante di una FMEA è il RPN (RiskPriority Number) definito come:

RPN=S*O*DIl RPN è una stima « semiquantitativa » del rischio

associato ad una failure


FMEA

Cosa sono i tre fattori di cui sopra?

S=SEVERITY « Impatto »

O=OCCURRENCY « frequenzateorica o misurata dati storici »

D=DETECTABILITY « La possibilità

che abbiamo di accorgerci quando unafailure si produce »




FMEA

I valori tra cui poosono oscillare i tre parametri nonseguono uno standard preciso ma esistono duerange che sono molto comuni nell’industria

1≤(R,P,N)≤5 quindi

1 ≤ RPN ≤ 125

1≤(R,P,N)≤10

quindi 1 ≤ RPN ≤ 1000


FMEA

Cosa vuol dire che

« S » , « D » e « O »

Valgono

1,2 … 10?




Severity

Severity Rank Criteria

No effect 1 No effect on the product or susequent processes

Very slight effect 2 Very slight effect on the product perfomance

Slight effect 3 Slight effect on the product perfomance

Minor effect 4 Fault does not require repaire

Moderate effect 5 Fault on non vital part require repaire

Significant effect 6 Product performance degraded, but operable and safe. Non vital

part inoperable

Major effect 7 Major effect on process,repair on part necessay. Subsystem

inoperable

Extreme effect 8 Extreme effect on process, equipment damaged. Productinoperable but safe

Serious effect 9 Potential hazardous effect.

Hazardous effect 10 Hazardous effect


Occurence

Occurrence Rank Criteria

Almost never 1 Faiulure unlikely. History shows no failure

Remote 2 Rare number of failure likely

Very slight 3 Very few failure likely

Slight 4 Few failure likely

Low 5 Occasional number of failure likely

Medium 6 Moderate number of failure likely

Moderately high 7 Frequent high of failure likely

High 8 High number of failure likely

Very high 9 Very high number of failure likely

Almost certain 10 Failure almost certain.




Detection

Detection Rank Criteria

Almost certain 1 Current controls almost always will detect the failure

Very high 2 Very high likelihood current controls will detect thefailure

High 3 Good likelihood current controls will detect the failure

Moderately high 4 Moderately likelihood current controls will detect the failure

Medium 5 Medium likelihood current controls will detect the failure

Low 6 Low likelihood current controls will detect the failure

Slight7

Slight likelihood current controls will detect the failure

Very slight 8 Very slight likelihood current controls will detect the failure

Remote 9 Remote likelihood current controls will detect the failure

Hazardous effect 10 No know controls available to detect the failure

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