LECCION 14

PROBLEMAS MÉDICO-LEGALES EN RELACIÓN A LA FECUNDACIÓN HUMANA ASISTIDA,

PARTO E INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO.

REPRODUCCIÓN ASISTIDA

La fecundación artificial también conocida como reproducción asistida, métodos artificiales de

reproducción o fertilización artificial, son un conjunto de procedimientos que aportan una ayuda para la

reproducción de las personas, venciendo las causas de esterilidad que les afectan.

Desde el punto de vista histórico la primera referencia aparece en el Talmud hebreo del siglo II.

Posteriormente en la Edad Media el médico valenciano Arnau de Vilanova llevó a cabo una inseminación

artificial homóloga en la reina Dª Juana de Portugal, esposa del rey Enrique IV de Castilla, que fracasó

debido a la esterilidad que este padecía. Con carácter científico las técnicas de reproducción asistida se

pueden concretar en los siguientes autores:

1780. Lázaro Spallanzini insemina con éxito una perra

1791. Jhon Hunter. Realiza la primera inseminación artificial en un caso de hipospadias.

1883. Girault refiere en Francia 10 casos de inseminación artificial mediante inyección de espema en el

cuello uterino, seguidos de éxito.

1884. Pancoast. Realiza la primera inseminación artificial con esperma heterólogo

1949. Ponge. Utiliza glicerol para proteger a los espermatozoides a bajas temperaturas

1953. Bunge y Sherman. Consiguen por primera vez tres embarazos gracias al esperma humano

glicerado y congelado hasta la temperatura de solidificación del gas carbónico.

1960. Edwards. Inicia los estudios de fecundación “in vitro” basados en los que había realizado en 1930

Pincus en conejos.

1978. Edwards y Steptoe. Mediante la técnica anterior consiguen el nacimiento de Louise Brown.

1984. Nace el primer niño tras la transferencia del embrión al útero de una mujer distinta de su madre

genética bajo la dirección de Buston.

Desde el punto de vista legal debemos la norma donde se recogen las técnicas de reproducción

asistida humana es la ley 14/2006 de 26 de mayo de 2006. Esta ley deroga:

• Ley 35/1988 de 22 de noviembre sobre técnicas de reproducción asistida.

• Ley 45/2003 de 21 de noviembre.

Y modifica el organismo Nacional de Trasplantes y Medicina Regenerativa que pasa a denominarse

Organización Nacional de Trasplantes.

En esta normativa se recoge:

a) A los efecto de esta ley se entiende por preembrión al embrión in vitro constituido por el grupo de

células resultantes de la división progresiva del ovocito desde que es fecundado hasta 14 días mas tarde.

b) Se prohíbe la clonación de seres humanos con fines reproductivos.

c) Las técnicas de reproducción asistida se realizarán solamente cuando haya posibilidades

razonables de éxito, no supongan riesgo grave para la salud, física o psíquica, de la mujer o la

posible descendencia y previa aceptación libre y consciente de su aplicación por parte de la mujer,

que deberá haber sido anterior y debidamente informada de sus posibilidades de éxito, así como

de sus riesgos y de las condiciones de dicha aplicación.

d) En el caso de la fecundación in vitro y técnicas afines, sólo se autoriza la transferencia de un

máximo de tres preembriones en cada mujer en cada ciclo reproductivo.

e) La aceptación de la aplicación de las técnicas de reproducción asistida por cada mujer receptora

de ellas quedará reflejada en un formulario de consentimiento informado en el que se hará mención

expresa de todas las condiciones concretas de cada caso en que se lleve a cabo su aplicación.

f) Todos los datos relativos a la utilización de estas técnicas deberán recogerse en historias clínicas

individuales, que deberán ser tratadas con las debidas garantías de confidencialidad respecto de la

identidad de los donantes, de los datos y condiciones de los usuarios y de las circunstancias que

concurran en el origen de los hijos así nacidos. No obstante, se tratará de mantener la máxima

integración posible de la documentación clínica de la persona usuaria de las técnicas.

g) La práctica de cualquiera de las técnicas de reproducción asistida sólo se podrá llevar a cabo en

centros o servicios sanitarios debidamente autorizados para ello por la autoridad sanitaria

correspondiente. Dicha autorización especificará las técnicas cuya aplicación se autoriza en cada caso.

h) La donación sólo será revocable cuando el donante precisase para sí los gametos donados,

siempre que en la fecha de la revocación aquéllos estén disponibles. A la revocación procederá la

devolución por el donante de los gastos de todo tipo originados al centro receptor.

i) La donación nunca tendrá carácter lucrativo o comercial.

Cualquier actividad de publicidad o promoción por parte de centros autorizados que incentive la

donación de células y tejidos humanos deberá respetar el carácter altruista de aquélla, no pudiendo, en

ningún caso, alentar la donación mediante la oferta de compensaciones o beneficios económicos.

j) La donación será anónima y deberá garantizarse la confidencialidad de los datos de identidad de los

donantes por los bancos de gametos, así como, en su caso, por los registros de donantes y de actividad

de los centros que se constituyan.

k) Los hijos nacidos tienen derecho por sí o por sus representantes legales a obtener información

general de los donantes que no incluya su identidad. Igual derecho corresponde a las receptoras de los

gametos y de los preembriones.

l) Sólo excepcionalmente, en circunstancias extraordinarias que comporten un peligro cierto para la

vida o la salud del hijo o cuando proceda con arreglo a las Leyes procesales penales, podrá revelarse la

identidad de los donantes, siempre que dicha revelación sea indispensable para evitar el peligro o para

conseguir el fin legal propuesto. Dicha revelación tendrá carácter restringido y no implicará en ningún

caso publicidad de la identidad de los donantes.

m) El número máximo autorizado de hijos nacidos en España que hubieran sido generados con

gametos de un mismo donante no deberá ser superior a seis. A los efectos del mantenimiento efectivo de

ese límite, los donantes deberán declarar en cada donación si han realizado otras previas, así como las

condiciones de éstas, e indicar el momento y el centro en el que se hubieran realizado dichas

donaciones.

n) Pueden ser usuarios de las técnicas:

- Toda mujer mayor de 18 años y con plena capacidad de obrar podrá ser receptora o usuaria de las

técnicas reguladas en esta Ley, siempre que haya prestado su consentimiento escrito a su utilización de

manera libre, consciente y expresa. La mujer podrá ser usuaria o receptora de las técnicas reguladas en

esta Ley con independencia de su estado civil y orientación sexual.

- Si la mujer estuviera casada, se precisará, además, el consentimiento de su marido, a menos que

estuvieran separados legalmente o de hecho y así conste de manera fehaciente. El consentimiento del

cónyuge, prestado antes de la utilización de las técnicas, deberá reunir idénticos requisitos de expresión

libre, consciente y formal.

- En ningún caso podrá seleccionarse personalmente el donante a petición de la receptora. En todo caso,

el equipo médico correspondiente deberá procurar garantizar la mayor similitud fenotípica e inmunológica

posible de las muestras disponibles con la mujer receptora.

ñ) Ni la mujer progenitora ni el marido, cuando hayan prestado su consentimiento formal, previo y

expreso a determinada fecundación con contribución de donante o donantes, podrán impugnar la filiación

matrimonial del hijo nacido como consecuencia de tal fecundación.

o) No podrá determinarse legalmente la filiación ni reconocerse efecto o relación jurídica alguna entre

el hijo nacido por la aplicación de las técnicas reguladas en esta Ley y el marido fallecido cuando el

material reproductor de éste no se halle en el útero de la mujer en la fecha de la muerte del varón.

No obstante lo dispuesto en el apartado anterior, el marido podrá prestar su consentimiento, en el

documento a que se hace referencia en el artículo 6.3, en escritura pública, en testamento o documento

de instrucciones previas, para que su material reproductor pueda ser utilizado en los 12 meses siguientes

a su fallecimiento para fecundar a su mujer. Tal generación producirá los efectos legales que se derivan

de la filiación matrimonial. El consentimiento para la aplicación de las técnicas en dichas circunstancias

podrá ser revocado en cualquier momento anterior a la realización de aquéllas.

Se presume otorgado el consentimiento a que se refiere el párrafo anterior cuando el cónyuge

supérviviente hubiera estado sometido a un proceso de reproducción asistida ya iniciado para la

transferencia de preembriones constituidos con anterioridad al fallecimiento del marido.

El varón no unido por vínculo matrimonial podrá hacer uso de la posibilidad prevista en el apartado

anterior; dicho consentimiento servirá como título para iniciar el expediente del artículo 49 de la Ley del

Registro Civil, sin perjuicio de la acción judicial de reclamación de paternidad.

p) Gestación por sustitución.

1. Será nulo de pleno derecho el contrato por el que se convenga la gestación, con o sin precio, a cargo

de una mujer que renuncia a la filiación materna a favor del contratante o de un tercero.

2. La filiación de los hijos nacidos por gestación de sustitución será determinada por el parto.

3. Queda a salvo la posible acción de reclamación de la paternidad respecto del padre biológico,

conforme a las reglas generales.

q) Crioconservación de gametos y preembriones:

1. El semen podrá crioconservarse en bancos de gametos autorizados durante la vida del varón de

quien procede.

2. La utilización de ovocitos y tejido ovárico crioconservados requerirá previa autorización de la

autoridad sanitaria correspondiente.

3. Los preembriones sobrantes de la aplicación de las técnicas de fecundación in vitro que no sean

transferidos a la mujer en un ciclo reproductivo podrán ser crioconservados en los bancos autorizados

para ello. La crioconservación de los ovocitos, del tejido ovárico y de los preembriones sobrantes se

podrá prolongar hasta el momento en que se considere por los responsables médicos, con el dictamen

favorable de especialistas independientes y ajenos al centro correspondiente, que la receptora no reúne

los requisitos clínicamente adecuados para la práctica de la técnica de reproducción asistida.

4. Los diferentes destinos posibles que podrán darse a los preembriones crioconservados, así como,

en los casos que proceda, al semen, ovocitos y tejido ovárico crioconservados, son:

- Su utilización por la propia mujer o su cónyuge.

- La donación con fines reproductivos.

- La donación con fines de investigación.

- El cese de su conservación sin otra utilización. En el caso de los preembriones y los ovocitos

crioconservados, esta última opción sólo será aplicable una vez finalizado el plazo máximo de

conservación establecido en esta Ley sin que se haya optado por alguno de los destinos mencionados en

los apartados anteriores.

5. La utilización de los preembriones o, en su caso, del semen, los ovocitos o el tejido ovárico

crioconservados, para cualquiera de los fines citados, requerirá del consentimiento informado

correspondiente debidamente acreditado. En el caso de los preembriones, el consentimiento deberá

haber sido prestado por la mujer o, en el caso de la mujer casada con un hombre, también por el marido,

con anterioridad a la generación de los preembriones.

6. El consentimiento para dar a los preembriones o gametos crioconservados cualquiera de los destinos

citados podrá ser modificado en cualquier momento anterior a su aplicación.

En el caso de los preembriones, cada dos años, como mínimo, se solicitará de la mujer o de la pareja

progenitora la renovación o modificación del consentimiento firmado previamente. Si durante dos

renovaciones consecutivas fuera imposible obtener de la mujer o de la pareja progenitora la firma del

consentimiento correspondiente, y se pudieran demostrar de manera fehaciente las actuaciones llevadas

a cabo con el fin de obtener dicha renovación sin obtener la respuesta requerida, los preembriones

quedarán a disposición de los centros en los que se encuentren crioconservados, que podrán destinarlos

conforme a su criterio a cualquiera de los fines citados, manteniendo las exigencias de confidencialidad y

anonimato establecidas y la gratuidad y ausencia de ánimo de lucro.

r) Diagnóstico preimplantacional

1. Los centros debidamente autorizados podrán practicar técnicas de diagnóstico preimplantacional

para:

- La detección de enfermedades hereditarias graves, de aparición precoz y no susceptibles de

tratamiento curativo posnatal con arreglo a los conocimientos científicos actuales, con objeto de llevar a

cabo la selección embrionaria de los preembriones no afectos para su transferencia.

- La detección de otras alteraciones que puedan comprometer la viabilidad del preembrión.

La aplicación de las técnicas de diagnóstico preimplantacional en estos casos deberá comunicarse a la

autoridad sanitaria correspondiente, que informará de ella a la Comisión Nacional de Reproducción

Humana Asistida.

2. La aplicación de técnicas de diagnóstico preimplantacional para cualquiera otra finalidad no

comprendida en el apartado anterior, o cuando se pretendan practicar en combinación con la

determinación de los antígenos de histocompatibilidad de los preembriones in vitro con fines terapéuticos

para terceros, requerirá de la autorización expresa, caso a caso, de la autoridad sanitaria

correspondiente, previo informe favorable de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida,

que deberá evaluar las características clínicas, terapéuticas y sociales de cada caso.

s) Técnicas terapéuticas en el preembrión:

1. Cualquier intervención con fines terapéuticos sobre el preembrión vivo in vitro sólo podrá tener la

finalidad de tratar una enfermedad o impedir su transmisión, con garantías razonables y contrastadas.

2. La terapia que se realice en preembriones in vitro sólo se autorizará si se cumplen los siguientes

requisitos:

- Que la pareja o, en su caso, la mujer sola haya sido debidamente informada sobre los procedimientos,

pruebas diagnósticas, posibilidades y riesgos de la terapia propuesta y las hayan aceptado previamente.

- Que se trate de patologías con un diagnóstico preciso, de pronóstico grave o muy grave, y que

ofrezcan posibilidades razonables de mejoría o curación.

- Que no se modifiquen los caracteres hereditarios no patológicos ni se busque la selección de los

individuos o de la raza.

- Que se realice en centros sanitarios autorizados y por equipos cualificados y dotados de los medios

necesarios, conforme se determine mediante real decreto.

3. La realización de estas prácticas en cada caso requerirá de la autorización de la autoridad sanitaria

correspondiente, previo informe favorable de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida.

t) Utilización de gametos con fines de investigación:

1. Los gametos podrán utilizarse de manera independiente con fines de investigación.

2. Los gametos utilizados en investigación o experimentación no podrán utilizarse para su

transferencia a la mujer ni para originar preembriones con fines de procreación

u) Utilización de preembriones con fines de investigación. Requisitos:

- Que se cuente con el consentimiento escrito de la pareja o, en su caso, de la mujer, previa

explicación pormenorizada de los fines que se persiguen con la investigación y sus implicaciones. Dichos

consentimientos especificarán en todo caso la renuncia de la pareja o de la mujer, en su caso, a cualquier

derecho de naturaleza dispositiva, económica o patrimonial sobre los resultados que pudieran derivarse

de manera directa o indirecta de las investigaciones que se lleven a cabo.

- Que el preembrión no se haya desarrollado in vitro más allá de 14 días después de la fecundación del

ovocito, descontando el tiempo en el que pueda haber estado crioconservado.

- En el caso de los proyectos de investigación relacionados con el desarrollo y aplicación de las técnicas

de reproducción asistida, que la investigación se realice en centros autorizados. En todo caso, los

proyectos se llevarán a cabo por equipos científicos cualificados, bajo control y seguimiento de las

autoridades sanitarias competentes.

- Que se realicen con base en un proyecto debidamente presentado y autorizado por las autoridades

sanitarias competentes, previo informe favorable de la Comisión Nacional de Reproducción Humana

Asistida si se trata de proyectos de investigación relacionados con el desarrollo y aplicación de las

técnicas de reproducción asistida, o del órgano competente si se trata de otros proyectos de investigación

relacionados con la obtención, desarrollo y utilización de líneas celulares de células troncales

embrionarias.

- En el caso de la cesión de preembriones a otros centros, en el proyecto mencionado en el párrafo

anterior deberán especificarse las relaciones e intereses comunes de cualquier naturaleza que pudieran

existir entre el equipo y centro entre los que se realiza la cesión de preembriones. En estos casos

deberán también mantenerse las condiciones establecidas de confidencialidad de los datos de los

progenitores y la gratuidad y ausencia de ánimo de lucro.

- Una vez terminado el proyecto, la autoridad que concedió la autorización deberá dar traslado del

resultado de la experimentación a la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida y, en su caso,

al órgano competente que lo informó.

EMBARAZO Y PARTO

A) DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL PARTO

1.- Diagnóstico del embarazo. Se basará en la clínica, las pruebas de laboratorio y los medios

complementarios de exploración.

a) Durante el primer trimestre de la gestación.

a.1) Síntomas subjetivos. Entre ellos se incluye la amenorrea, nauseas, vómitos matutinos, somnolencia,

mareos, estreñimiento, polaquiuria. Asimismo la mujer empieza a notar aumento del tamaño de las

mamas, tensión e hipersensibilidad del pezón.

a.2) Síntomas objetivos. Se incluyen.

- Mamarios. A partir de la 8ª semana aumenta la pigmentación de la areola y se hipertrofian las glándulas

sebáceas, formando los tubérculos de Montgomery. En la semana 10ª aumenta la red venosa superficial

o red de Haller, de color azulado.

- Faciales. Aumenta la pigmentación de la cara (cloasma gravídico) y de la linea alba.

- Vulvovagninales. A partir de la 8-10 semana, la vulva, vagina y cerviz toman un color violáceo.

- Uterinos.

Signo de Noble-Budin. Se basa en la apreciación de que los fondos de sacos vaginales se

encuentran ocupados.

Signo de Holzapfell. Por tacto bimanual se aprecia que la consistencia del útero es blanda y

pastosa pudiendo asirlo con facilidad.

Signos de Hegar. Actualmente solo se practica el Hegar 1, por el riesgo que tiene el Hegar II de

producir desprendimiento del huevo. Consiste en la introducción de los dedos de la mano derecha

en la vagina y la palpación a traves de la cubiertas abdominales con la izquierda. Se nota el cuerpo

uterino aumentado de tamaño y el cuello como independizado del cuerpo, lo que es debido a la

pérdida de consistencia del istmo.

b) En el embarazo avanzado.

- Síntomas subjetivos. El más importante es la percepción de movimientos por la propia

embarazada.

- Signos objetivos.

Palpación de partes fetales a partir de la 18-20 semanas.

Percepción de los movimientos fetales activos.

Provocación de movimientos pasivos del feto presionando alguna parte del mismo a lo que

responde con algún movimiento.

Auscultación cardiaca, mediante la aplicación del estetoscopio obstétrico.

B) DIAGNOSTICO BIOQUIMICO

1.- Factor precoz del embarazo. En el suero de las gestantes aparece muy precozmente un

factor denominado EPF y que produce la inhibición de los linfocitos a formar rosetas. El test para la

valoración de este factor ya es positivo a las 24 horas de la fecundación.

2.- HCG, en el suero u orina. Esta hormona, segregada por el trofoblasto, aparece en suero u

orina a partir del 6º-9º día después de la ovulación y solo existe en caso de embarazo y en muy raros

casos en tumores ováricos germinales.

C) DIAGNOSTICO ECOGRÁFICO.

Constituye el método mas fiable en la actualidad gracias sobretodo al desarrollo de la ecografía

transvaginal que permite detectar la vesícula embrionaria a la 4ª-5ª semana, la vesícula vitelina dentro de

la embrionaria en la 5ª semana y el embrión en la 6ª.

TIEMPO DE EMBARAZO

En la actualidad la ecografía ha desplazado el resto de los métodos diagnósticos en el cálculo del

tiempo de embarazo. A lo largo de toda la gestación la ecografía permite objetivar los cambios

morfológicos en el feto, siguiendo el siguiente esquema:

Al final del primer mes la longitud del embrión oscila entre 7 y 7.5 mm y 1 cm. Se encuentran

esbozados los ojos, la nariz y las orejas y en los muñones de las extremidades hay un esbozo de

dedos.

Al final del segundo mes la longitud es de 2.5 a 4 cm y el peso es de unas 5 grs. Se reconocen los

párpados y las extremidades se dividen en tres segmentos.

Al final del tercer mes, la longitud es de unos 9 cm y el peso de 20 grs. El embrión muestra una

clara figura humana y en las extremidades aparecen varios núcleos de osificación.

Al final del cuarto mes, mide unos 16 cm y pesa unos 160 grs. Se distinguen todas las porciones

humanas y los órganos genitales bien diferenciados.

Al final del quinto mes la longitud es de 25 cm y el peso de 250 a 280 grs. El feto muestra

movimientos activos.

Al final del sexto mes, mide 30 cm y pesa 650 grs. Aparecen los núcleos de osificación del

astrágalo y calcáneo. Se separan los párpados y aparecen las cejas.

Al final del séptimo mes la longitud es ya de 35 cm y el peso puede variar según los casos entre

750 y 1700 grs. Constituyéndose entonces el límite de viabilidad del feto.

A partir de esta fecha y cuanto mas se aproxima el feto a la madurez, mejor definidas se muestran

las características del feto.

CUESTIONES MÉDICO-LEGALES DEL EMBARAZO

1.- Diagnóstico diferencial.

Puede ser motivo de denuncia por negligencia o error médico:

- Confundiendo un embarazo patológico con uno normal. Ejemplo, mola, embarazo ectópcio.

- Confundiendo una amenorrea por gestación con una derivada de una endocrinopatia u otras

enfermedades.

- Confundiéndolo con procesos tumorales extra o intrauterinos

2.- Pseudociesis.

Conocido como embarazo fantasma, que puede conducir a error y que constituye un trastorno

psicológico de conversión histérica mediante el cual, un deseo vehemente y fallido del embarazo se

convierte en una serie de manifestaciones somáticas que pueden presentar amenorrea y todos los

síntomas neurovegetativos de la gestación.

3.- Simulación y disimulación

Los métodos empleados para simular un embarazo suelen ser muy burdos y no son difíciles de

desenmascarar. El diagnóstico se sospecha cuanto mas avanzado está el embarazo. En los primeros

meses de la supuesta gestación habrá que recurrir a la ecografía para conocer si efectivamente existe tal

embarazo.

En cuanto al embarazo disimulado, especialmente en mujeres solteras muy jóvenes y primíparas,

que lo consideran deshonroso y también en mujeres adultas por diversos motivos como adulterio, por

motivos laborales. El método habitual es mediante dieta y fajas compresivas.

4.- Determinación de la filiación matrimonial.

El Código Civil establece unos límites muy precisos para establecer legalmente una filiación como

matrimonial o no, lo que puede exigir el cálculo de la edad de gestación.

“Art. 116. Se presumen hijos del marido, los nacidos después de la celebración del matrimonio y

antes de los 300 días siguientes a su disolución o de la separación legal o de hecho de los cónyuges.

Art. 117. Nacido el hijo dentro de los 180 días siguientes a la celebración del matrimonio, podra el

marido destruir la presunción mediante declaración autentica en contrario, formalizada dentro de los 6

meses al conocimiento del parto. Se exceptúan los casos en que hubiere reconocido la paternidad

expresa o tácitamente o hubiese conocido el embarazo de la mujer con anterioridad a la celebración del

matrimonio, salvo que, en este ultimo supuesto, la declaración autentica se hubiere formalizado con el

consentimiento de ambos, antes del matrimonio o después del mismo, dentro de los 6 meses siguientes

al nacimiento de los hijos”.

5.- Muerte súbita asociada al embarazo

El fallecimiento de una mujer joven y aparentemente sana durante el embarazo presenta unas

características especiales:

La OMS, define la mortalidad materna como: la muerte de una mujer durante el embarazo o dentro

de los 42 días tras la terminación de este, cualquiera que sea la causa de la muerte, incluidas las causas

accidentales o incidentales y la muerte materna tardía que se define como la muerte de una mujer por

causa obstétrica directa o indirecta, sobrevenida en mas de 42 días, pero menos de una año de la

terminación del embarazo.

PARTO

Parto es el proceso fisiológico que pone fin al embarazo permitiendo que el feto y los anejos salgan

al exterior.

Por parto a término se entiende cuando sucede de la 37 a la 42 semanas; pretérmino si es de la 27

a la 37 y post-término si es más allá de la 42 semana.

Desde el punto de vista legal interesa conocer en ocasiones si ha existido parto o no. Debemos

distinguir entre parto reciente o no, entendiéndose como reciente aquel que presenta alguno de los

siguientes signos:

a) Signos genitales

1. Cuerpo del útero. Inmediatamente después de la expulsión de la placenta el fondo del útero se

encuentra entre el ombligo y la sínfisis; durante las primeras 24 horas asciende hasta colocarse

a la altura del ombligo. Posteriormente va descendiendo, adquiriendo su tamaño definitivo

aproximadamente para el final de la sexta semana.

- El peso disminuye, en una semana, de 1 Kg a 500 grs; la segunda semana a unos 350 grs, y

aproximadamente a las 6 semanas su peso es de 60 grs.

- La superficie interna del cuerpo uterino al principio constituye una gran herida en la que

persisten algunos islotes de la capa decidual esponjosa. La epitelización de esta herida es

reconocible a las 6 semanas y no llega borrarse hasta los 3 meses. El resto del endometrio las

capas mas superficiales se esfacelan en los primeros días del puerperio. En general el

endometrio puede estar restaurado a partir del día 16 del puerperio. La fase hormonal de la

regeneración comienza el día 25 hasta el día 45. El ciclo menstrual si no existe lactancia se

reanuda tras 40-45 días después del parto.

2.- Cuello uterino. Encontramos:

- Sugilaciones y grietas, que curan en pocos días.

- El conducto cervical se cierra rápidamente, de modo que a los 3 días ya solo es posible el paso de un

dedo. A los 12 días ya no es permeable a un dedo y la porción vaginal del cuello se destaca nítidamente.

La involución completa termina aproximadamente en la 8ª semana después del parto.

3.- Vagina, vulva, himen y suelo de pelvis.

A consecuencia del traumatismo del parto, sin que medien alteraciones patológicas en la vagina,

vulva y periné se producen desgarros más o menos evidentes. Durante las primeras 24 horas la vagina y

el suelo de la pelvis presentan una notable hipotonía. Hacia el octavo día la vagina vuelve a sus

dimensiones habituales.

El himen se desgarra durante el parto y en el curso de los 10 primeros días va cicatrizando en

colgajos, formando las carunculas himeneales.

4.- Loquios.

Durante los tres primeros días suelen ser hemáticos. Entre el 4º y 5º día se hacen parduzcos,

después blanco-amarillentos y para el décimo día fluidos y escasos, terminado por desaparecer para la

10ª semana.

5.- Secreción Láctea.

Se pone en marcha gradualmente. Eliminándose el primer día una pequeña cantidad de calostro

que se va transformando en leche, estableciéndose esta secreción al tercer día.

b) Signos extragenitales

1.- Aparato respiratorio

La disminución de la presión en la cavidad abdominal hace que mejore la respiración desapareciendo la

alcalosis respiratoria.

2.- Aparato digestivo

Se va recuperando la función gastrointestinal en los primeros días después del parto, aunque persiste el

estreñimiento unos 15 días después del parto.

3.- Piel

Las estrias rojo-azuladas van haciéndose más pálidas, disminuyendo la pigmentación

oscura de la linea alba y los pezones, tardando unas 6 semanas.

4.- Sangre

Los leucocitos se normalizan en la primera semana después del parto y los trombocitos se elevan

rápidamente en los primeros 2-3 días. La velocidad de sedimentación aumentada persiste durante unos

15 días.

5.- Aparato urinario.

El flujo renal se recupera en unas 6 semanas.

6.- Paredes abdominales.

Recuperan su tono normal en unas 6 semanas

7.- Psiquismo.

Existen casos de depresión post-parto a partir del 4º-5º día.

CUESTIONES MEDICO-FORENSES DEL PARTO

- Suposición de parto. El médico deberá seguir la pauta establecida de exploración y

diagnóstico, para poner en evidencia la ausencia o no de parto reciente.

- Delito de alteración de la paternidad. Consiste en una alteración del estado civil derivado de

la filiación, bien sea privándole de la suya o atribuyéndole otra diferente. En este caso lo que se

plantea es la investigación de la paternidad.

Los delitos de suposición de parto, de alteración de la paternidad y de alteración del estado o condición

del menor se recogen en el Código Penal, en los siguientes artículos:

Articulo 200.

1.- La suposición de un parto será castigada con las penas de prisión de seis meses a dos años.

2.- La misma pena se impondrá al que ocultare o entregare a terceros un hijo para alterar o modificar su

filiación.

3.- La sustitución de un niño por otro será castigada con las penas de prisión de uno a cinco años.

4.- Los ascendientes, por naturaleza o por adopción, que cometieran los hechos descritos en los tres

apartados anteriores podrán ser castigados además con la pena de inhabilitación especial para el

ejercicio del derecho de la patria potestad que tuvieren sobre el hijo o descendiente, supuesto ocultado,

entregado os sustituido y, en su caso, sobre el resto de hijos o descendientes por tiempo de cuatro a diez

años.

5.- La sustituciones de un niño por otro que se produjeren e centros sanitarios o socio-sanitarios por

impudencia grave d los responsables de su identificación y custodia serán castigados con la pena de

prisión de seis meses a un año.

Articulo 221.

1.- El que mediando compensación económica, entreguen a otra persona un hijo, descendiente o

cualquier menor, aunque no concurra relación de filiación parentesco, eludiendo los procedimientos

legales de la guarda, acogimiento o adopción, con la finalidad de establecer una relación análoga a la

filiación, serán castigados con las penas de prisión de uno a cinco años y de inhabilitación especial para

el ejercicio del derecho de patria potestad por tiempo de cuatro a diez años.

2.- Con la misma pena será castigada la persona que lo recibe y el intermediario, aunque la

entrega del menor se hubieses efectuado en un país extranjero.

3.- Si los hechos se cometieren utilizando guarderías, colegios u otros locales, o establecimientos

donde se recojan niños, se impondrá a los culpables la pena de inhabilitación especial para el ejercicio de

las referidas actividades por tiempo de dos a seis años y se podrá acordar la clausura temporal o

definitiva de los establecimientos. En la clausura temporal el plazo no podrá exceder 5 años.

Artículo 222

El educador, facultativo, autoridad o funcionario público, que en el ejercicio de su profesión o

cargo, realice las conductas descritas en los dos artículos anteriores incurrirá en la pena en ellos

señalada y además, en la inhabilitación especial para empleo o cargo público, profesión u oficio de 2 a 6

años.

A los efectos de este artículo, el término facultativo, comprende los médicos, matronas, personal

de enfermería y cualquier otra persona que realice una actividad sanitaria o sociosanitaria.

INTERRUPCION VOLUNTARIA DEL EMBARAZO

Concepto médico. Se denomina interrupción del embarazo cuando el feto es aún incapaz de vivir fuera

del claustro materno.

Concepto jurídico. Muerte del producto de la concepción ligada, con íntima relación causa-efecto, a la

interrupción provocada del embarazo antes de haber llegado a su término fisiológico

Criterio del Tribunal Supremo: Se considera aborto no solo la expulsión prematura voluntariamente

provocada del producto de la concepción, sino también su destrucción en el vientre de la madre.

Ley de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo ( Ley 2/2010 de 3

de marzo) Requisitos necesarios para la IVE:

Que se practique por un médico especialista o bajo su dirección.

Que se lleve a cabo en un centro sanitario público o privado acreditado.

Con consentimiento por escrito.

Las mujeres de 16 y 17 años necesitan consentimiento expreso de sus representantes legales,

según modificación de la Ley Orgánica 11/2015, de 21 de septiembre, para reforzar la protección de las

menores y mujeres con capacidad modificada judicialmente en la interrupción voluntaria del embarazo.

PLAZOS DE INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA

- Dentro de las 14 semanas

A petición de la embarazada.

Con información sobre los derechos , prestaciones y ayudas sobre la maternidad.

Periodo de reflexión de 3 días.

- Dentro de las 22 semanas, de causa médica y excepcionalmente Grave riesgo para la vida o

salud de la embarazada.

Riesgo de graves anomalías para el feto.

Sin límites: Anomalías fetales incompatibles con la vida.

TIPOS DE ABORTO PUNIBLES

1. Aborto causado por una persona extraña a la embarazada:

- -Sin consentimiento

- -Si obtuvo el consentimiento empleando la violencia, amenaza o engaño.

- -Con consentimiento de la embarazada.

2. Aborto causado por la propia embarazada o no permitido por estar fuera de los casos previstos

por la Ley

3. Aborto consecutivo a imprudencia grave o imprudencia profesional

ILÍCITO PENAL

Practica de un aborto si:

- La mujer no ha recibido la información previa relativa a los derechos, prestaciones y ayudas

públicas.

- Si no se ha respetado el periodo de espera.

- Sin contar con los dictámenes preceptivos.

- Fuera de un centro acreditado.

MECANISMOS DE PRODUCCIÓN DEL ABORTO

Medios mecánicos

- Extragenitales: Traumatismos abdominales

Masaje uterino

Compresión abdominal

- Genitales: Sobre la vagina: Cauterizaciones

Duchas calientes

Sobre el conducto cervical: Tallos de laminaria

Dilataciones mecánicas

Maniobras digitales

Sobre el contenido del útero: Punción de membranas: agujas, alambres…

Desprendimiento de membranas: instrumentos, dedo, inyección de líquidos,

introducción de glicerina solidificada

Vaciamiento uterino: legrado, aspiración

Salinización

Formolización del huevo

Medios físicos

Calor: Duchas vaginales calientes

Electricidad: aplicación de corrientes galvánicas, aplicaciones diatérmicas repetidas…

Rayos X ( solo hasta el 4º mes).

Medios tóxicos

Sustancias tóxicas abortivas Administración oral Muerte del feto

Desprendimiento del huevo

Estimulación delas contracciones

Intoxicación general del organismo materno

Administración local Irritación local

Síndrome tóxico general

PRINCIPALES ABORTIVOS

Minerales:

Fósforo ( poco utilizado)

Arsénico (intoxicación general)

Mercurio ( en vagina)

Plomo (en Alemania)

….

Alcaloides

Quinina ( como oxitócito)

Cornezuelo de centeno ( al final del embarazo)

Tejo ( taxina , que se encuentra en las hojas de estas coníferas)

Glucósidos

Digital ( poco interés)

Aceites esenciales

La sabina ( gastroenteritis)

La tuya ( gastroenteritis)

La ruda ( gastroenteritis + hemorragias uterinas)

El azafran ( graves hemorragias uterinas+ gastroenteritis)

El perejil ( hepatotóxico)

Hormonas

Oxitocina

Estrógenos sintéticos

Prostaglandinas

….

PROBLEMAS MÉDICO-LEGALES

Diagnóstico de aborto criminal

Diagnóstico del medio o procedimiento abortivo utilizado

Determinar si ha sido aplicado por la propia mujer o por un tercero sin su consentimiento.

Investigar huellas que hagan pensar en violencia.

Determinar si puede deberse a imprudencia grave de un tercero

Determinar la relación causa-efecto entre la actuación médica y el aborto.

Determinar la edad gestacional de la embarazada.

ETIOLOGÍA MÉDICO- LEGAL DEL ABORTO

De origen natural: Infecciones, patología placentaria, cardiopatías…

De origen accidental: en traumatismos, en intoxicaciones

De origen intencional

BIBLIOGRAFÍA

Casas Sánchez, JD., Rodríguez Albarran, M.: Manual de Medicina Legal y Forense Editorial Colex.

Madrid, 2000.

Gisbert Calabuig, J. A. Villanueva, E. (2004): Medicina Legal y Toxicología (6ª edición). Editorial Massón,

Barcelona.

NORMAS LEGALES

Código Deontológico del Consejo General de Colegios de Médicos. 1999

Código Penal, aprobado por Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre.

Ley 154/2006, de 26 de mayo. Técnicas de reproducción asistida humana.

Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del

embarazo.

Ley Orgánica 11/2015, de 21 de septiembre, para reforzar la protección de las menores y mujeres con

capacidad modificada judicialmente en la interrupción voluntaria del embarazo.