~o¢'. Sci. & Med.. Vol, 12C. pp. 113 to II 5. Pergamon Press Lid. 1978. Printed in Greal Britain

L'ECONOMIE DES VILLAGES PSYCHIATRIQUES*

H. COLLOMB

Dakar

R~um6---Dans les pays en voie de d6veloppement les probl6mes de sant6 mentale commencent b, devenir prioritaires.

Un mod/~le d'institution est pr6sent6: le village psychiatrique. Le village psychiatrique est organis6 I'image du village rural traditionnel. La population est compos6e de soignants (infirmier, aide-infir-

mier, assistant social), des accompagnants (un ou deux membres de la famille du malade) et des malades. L'essentiel de la th6rapeutique est la vie communautaire. La famille participe aux soins et h l'6conomie du village. Le prix de revient (cofit du malade mental) est 15-20fois inf6rieur ~ celui de rh6pital psychiatrique classique. Deux villages ont 6t6 organis6s au S6n6gal. D'autres sont pr6vus.

Le but de cette courte note est de montrer l 'avantage ~conomique du village psychiatrique sur l'h6pital psy- chiatrique pour une m~me qualit6 de soins.

1. L'id6e du village psychiatrique en Afrique Noire est d6jfi ancienne. D6s 1958, Th. Lambo [1] avait pr6conis6 et r6alis6 l'int6gration de malades mentaux dans des villages ordinaires. Ces villages recevaient les malades, en liaison avec l'h6pital psychiatrique d'Ab6okuta, moyennant une indemnisation relative- ment modeste. Ces habitants 6taient en partie con- stitu6s par les families des infirmiers (ou du personnel non infirmier) qui travaillaient ~ l 'h6pital psychiatri- que, Le village, par la pr6sence du personnel soignant de rh6pital, pouvait assurer une continuit6 darts les soins et en m~me temps une action de socialisation.

2. Notre conception du village psychiatrique est un peu diff6rente [2-4]. Elle s'est d~velopp6e ~ partir de rexp6rience du Centre Hospitatier de Fann h Dakar et fi partir de l 'exemple des villages de gu6risseurs. Les villages de gu6risseurs sont relativement nom- breux en Afrique Noire; le chef de village, autorit6 religieuse et th6rapeutique, organise la vie sociale et economique de la communaut6 fi l'image des autres villages.

Rappelons bri6vement les principes th6rapeutiques et la structure socio-6conomique du village tel qu'il a 6t6 r6alis6 dans deux r6gions du S6n6gal.

2-1. L'assistance psychiatrique, pour ~tre efficace, d0it ob6ir h deux imp6ratifs:

(i) ne par s6parer le malade de sa famille, de son groupe social, de son environnement familier;

(ii) ne pas l'isoler, mais l'int6grer dans une com- munaut6 ~ la vie de laquelle il participe ~ part enti6re.

La famille reste en liaison avec la malade par la pr6sence d'un accompagnant qui habite le village pendant toute la dur6e du s6jour; par une contribu- tion ~ l '6conomie du village sous des formes diverses: prestation (travaux de culture et d'artisanat), apport de denr6es alimentaires ou d'argent. Cette partici- pation est indispensable pour lutter contre l 'abandon et le rejet, plus ou moins d6finitif, observ6 fi l 'endroit des malades hospitalis6s. Etle est en g6n6ral tr6s bien

* Presented at the Fifth International Conference on Social Sciences and Medicine~ Nairobi (Kenya), 8-12 August 1977.

accept6e: souvent plusieurs membres de la famille accompagnent le malade; la faible distance entre le lieu d'origine et le village th6rapeutique permet de fr6quentes visites de l'ensemble du groupe familial.

La communaut~ se compose du personnel soignant, des malades et leurs accompagnants, des voisins et des visiteurs La vie quotidienne r6unit l 'ensemble des habitants dans des activit6s de base: nettoyage, pr6pa- ration des aliments, repas; cultures, jardinage, arti- sanat divers en rapport avec les ressources locales, r6paration des cases. . . ; r6unions, repas communau- taires, s6ances de th6, f&es traditionnelles. Les infir- miers partagent la m~me existence; ils vivent au vil- lage avec leur famille.

2-2. Le village est conqu un peu & l'image de celui des gu6risseurs; il ne se distingue pas des autres vil- lages environnants. Son apparence est identique et on cherche en vain les indices de la folie.

I1 est g6r6 par un infirmier, assist6 d'un aide-infir- mier, d 'un chef de village, au sens traditionnel du terme, et d 'un assistant social; soit 3 ou 4 personnes et leurs families. Le personnel soignant est peu nom- breux. Darts les hopitaux, il est 4-5 fois plus impor- tant pour une m~me capacit6 d'hospitalisation.

Les habitations sont des cases traditionnelles, con- formes ~ celles utilis6es par les habitants de la r6gion. Elles sont individuelles (un malade et son accompag- nant) ou group6es (deux ou trois cases formant un seul b~ttiment). Les malades et accompagnants choi- sissent ~ l'arriv6e la formule qui leur convient.

L'ensemble comprend 25-30 habitations pour malades et les habitations pour personnel soignant. I1 n'y a pas de diff6rence entre malades et personnel soignant; leurs habitations sont int6gr~es dans l'en- semble du village. Les cases sont group6es et orient6es de fa~on ~t faciliter au maximum les relations et la communication; cette disposition tient compte aussi de l'architecture traditionnelle des villages de la r6gion, variable selon les groupes ethniques.

L'environnement est am6nag~ pour permettre une existence aussi proche que possible de la vie quoti- dienne dans les autres villages: case de r6unions, cui- sines individuelles ou collectives, puits, sanitaires tra- ditionnels; jardins individuels et champs collectifs; lieux pour les animaux . . . .

Le village n'est pas clos: ies seules cl6tures servent prot6ger les cultures contre les animaux. I1 est large-

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ment ouvert sur l 'environnement. Au total rien de le distingue des autres villages.

2-3. La th6rapeutique est essentiellement fondge sur la vie communautaire dans un lieu off le malade est accept6, 6cout6. reconnu dans sa personne. Chaque habitant peut ~tre, par son 6coute et l 'attention qu'il prate aux autres, un th6rapeute pour chaque malade.

L'6quipe soignante a pour objectif principal de sus- citer et d'animer cette vie communautaire; il s'agit moins de traiter au sens m6dical du terme que de permettre au malade de s'exprimer, d'&re 6cout~, con- sid6r6, valoris6; de permettre it chacun de discuter, avec tousles autres, ses prob!6mes et de partager les activit6s de tous.

Les m6dicaments sont utilis6s quand le situation l'exige. Mais il a 6t6 observ6 qu'ils 6taient de moins en moins consumm6s au fur et ~ mesure que la vie sociale se d6veloppait et que I'infirmier abandonnait son pouvoir m6dical.

C'est l'infirmier qui prend toutes les d6cisions. L'in- tervention du psychiatre se limite /~ une visite men- suelle (2-3 demi-journ6es au cours d 'un week-end). II est pr6sent6 au village, aux nouveaux habitants et participe aux discussions collectives. Son r61e est sym- bolique.

2-4. Un village fonctionne depuis pr6s de 4 a n s e n Casamance, pros de la capitale r6gionale Ziguinchor (Sud du S6n6gai). II r6pond ~ la description faite ici. Malheureusement son implantation a 6t6 faite au sein d 'un groupe ethnique repli6 sur lui-m~me, peu com- municatif, peu hospitalier, fuyant devant les autres groupes. L'action th6rapeutique esp~rge, par une in- t6gration plus large du village dans la communaut6 environnante, n 'a pu se d6velopper. Les relations entre le village et l 'environnement imm6diat sont limit6es /~ un minimum d'6changes, color6s par une tol6rance r6ciproque plut6t que par une attitude bien- veillante et un d6sir de communication. I1 y a 1/~ une erreur qui aurait pu ~tre 6vit6e, par une meilleure 6tude sociologique du milieu, avant l ' implantation du village.

Malgr6 ce handicap, le rendement estim6 au turn- over,/~ la qualit6 de la gu6rison, ~ l'impact du village sur la population, est largement comparable, sinon sup6rieur, it celui d 'une formation hospitali&e de m&me capacit6.

Une 6valuation plus pr6cise est en cours. I1 s'agit de savoir: si cette forme d'assistance r6pond ~ la demande et aux besoins de la population, dans quelle mesure elle est supgrieure aux autres formes, quelle place elle occupe dans un dispositif global de sant6 mentale. Les mgthodes d'6valuation utilisent ques- tionnaires et interviews sur 6chantillons repr6sentatifs de l'ensemble de la population de al r6gion, y compris malades, accompagnants et gugrisseurs traditionnels.

Une deuxibme village a ~t6 organis~ dans la r6gion du Sgn6gal Oriental, tr6s de la capitale Tambacounda. L'exp6rience du premier nous a conduit /~ une meil- leure prgparation de la population d'accueil.

Pendant une ann6e, une 6quipe compos6e d 'un psy- chiatre, d 'une psychologue et d 'un infirmier a inform6 les habitants du village d'accueil et les responsables de la r6gion du projet de village psychiatrique. I1 s'agissait de modifier l'image de la maladie mentale, du fou dangereux qu'il faut isoler et renfermer; de

faire appel it la solidarit6, vertu essentiellement afri- caine, plus grande encore en z6ne rurale; de d6vel0p- per ia dimension sociale de la maladie mentale et la capacit6 th6rapeutique de la communaut6.

Le r6sultat a 6t6 remarquable: les habitants de Botou, o/1 a 6t6 implant6 ce deuxi6me village th6ra- peutique, ainsi que les habitants des villages environ. nants ont proc6d6 eux-m~mes h ta construction des cases au milieu m6me du village de Botou. Au d6part. les autorit6s administratives de la r6gion avaient accord6 leur autorisation sous r6serve que les malades soient group6s h une gertaine distance du village pour prot6ger la population de l'agressivit6 des malades mentaux. Ce sont les paysans eux-m~mes qui ont d6cid6, d 'un commun accord, que les malades habiter- aient au centre de leur village. Le village psychiatri. que est devenu partie int6grante de leur village. Le responsable, chef du village disait au cours d'une r~union, s'adressant ~ l'6quipe psychiatrique: "Ce vii. lage n'est pas /t vous; il est /t nous maintenant. S'il ne marche pas ce sera notre faute, s'il r6ussit ce sera notre travail".

Le village psychiatrique de Botou vient d'etre fonc- tionnel; il n'est pas encore possible de faire une 6valuation.

3. L'aspect financier, c'est4t-dire le coot h6berge. ment du malade mental, est important /~ consid~rer; il est d~terminant pour l 'orientation de la politique en mati&e de sant+ mentale dans les pays en voie de d+veloppement.

3-1. La construction du village peut ~tre tr~s rapide et peu coOteuse. L'ensemble du village de Botou (S6n6gal Oriental) a 6t6 construit en quelques semaines par les habitants. Le coot de la construction com- prenant un ensemble de 25 ~ 30 habitations pour malades et accompagnants, de 2 it 3 habitations pour le personnel soignant, peut ~tre estim6 ~ 3 ou 4,000,000 francs CFA soit 12 it 16,000 U.S. dollars. I1 est sans rapport avec le coot d 'une construction hospitali6re correspondant ~ la m~me capacit6. L'en- tretien des cases, construites en banco avec toit de chaume, ne pose pas de probl6me financier; il peut 6tre assur6 par la communaut6 du village. II est 6vident, par ailleurs, que ce type d'architecture con- vient beaucoup mieux fi l'existence du malade qu'une salle d'h6pital.

3-2. Les d~penses "'fonctionnement" sont 5 lois moindres qu'a l 'h6pital psychiatrique. Les personnes h6bergges au village ne reqoivent qu'une partie de la nourriture, c'est-/t-dire la noutriture de base: huile et farineux (riz ou mil). Le reste est ~ la charge des familles qui peuvent se le procurer en partie ou en totalit6 par leur travail au village.

Le coot d'une personne hgberg6e dans ces condi- tions, calcul6 sur un an de d6jour, est de 50,000 francs CFA, soit 200 U.S. dollars. Ce chiffre com- prend: la nourriture de base, les m6dicaments, l'6clair- age, les d6penses pour l 'am6nagement et l'entretien de l 'environnement. Au Centre Hospitalier de Fann

Dakar, les d6penses correspondantes, r6duites ~ un minimum difficile /l supporter, s'616vent fi 250,000 francs CFA soit 1000 U.S. dollars.

3-3. Le personnel, qui assure au village les m~mes qualit6s de soins qu'/t l'h6pital, est 4 ou 5 fois moins nombreux. I1 n 'y a jamais d'absent6isme; les infirmiers sont au village 24 heures sur 24, vivent avec la com-

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munaut6 des malades et des accompagnants . I1 n'y a ni psychiatre, ni r6sident.

La d6pense "personnel" est encore bien inferieure /t celle de l 'h6pital pour une m~me capacit6 d'accueil, de l 'ordre de 5 b. 6 fois moins.

Compte tenu de routes ces 6valuations 6conomi- ques, on peut estimer que le village cofite 10-20 fois moins que l 'h6pital pour un rendement identique. Cet argument, en dehors d'autres, 6vidents (meilleure qua- lit6 de vie, espce socialis6, part icipat ion de la famille et de la popu la t ion . . . ) , devrait dtre d6cisif pour l'ex- tension de cette forme d'assistance.

BIBLIOGRAPHIE

I. Lambo T. A. A plan for the treatment of the mentally ill in Nigeria: the village system at Aro. In Frontiers in General Hospital Psychiatry (Edited by Linn L.). New York, International Universities Press, 1961.

2. Collomb H. Villages psychiatriques en Afrique. Fourth International Conference on Social Science and Medi- cine, Elsinore, 12-16 August 1974.

3. Collomb H. Les villages psychiatriques dans les pays en voie de d6veloppement. 6e Congresso Venezolano de Psiquiatria, Merida (Venezuela), 18-23 November 1975.

4. Collomb H., Boussat M. et Auguin R. L'architecture et l'espace du malade: les villages de soins tradition- nels. Soci6t6 de Psychopathologie et d'Hygi~ne Men- tale de Dakar, s6ance du 24 f6vrier 1976.