1

LECZENIE NERKOZASTĘPCZE

Celem leczenia nerkozastępczego jest stałe lub czasowe

zastąpienie funkcji nerek, które ustały w wyniku

odwracalnych lub nieodwracalnych zmian. Ma ono

zastosowanie w ostrej i przewlekłej niewydolności nerek.

2

W przewlekłej niewydolności nerek wskazaniami do

leczenia nerkozastępczego są :

- kreatynina w surowicy 8 – 12 mg%

- filtracja kłębkowa 3 – 5 ml/min/m2

- potas surowicy powyżej 6.5 mmol/l

- sód surowicy poniżej 120 mmol/l

- niewyrównana kwasica

- oporne na leczenie nadciśnienie powyżej 180/130 mmHg

- przewodnienie, objawy obrzęku płuc lub obrzęku mózgu

- znaczne upośledzenie sił witalnych

- objawy polineuropatii, encefalopatii

- objawy osteopatii

- cechy zapalenia osierdzia

3

W zależności od wskazań i możliwości ośrodka

zastosować można :

1. zewnątrzustrojowe oczyszczanie : hemodializa,

izolowana ultrafiltracja, dializa sekwencyjna,

hemofiltracja, hemoperfuzja, plazmafereza

2. wewnątrzustrojowe oczyszczanie : ostra przerywana

dializa otrzewnowa, ciągła ambulatoryjna dializa

otrzewnowa

4

W ostrej niewydolności nerek preferowane są następujące

metody :

1. hemodializa :

pacjent stabilny hemodynamicznie, niehypotenzyjny,

pacjent z dużym katabolizmem,

niezdiagnozowane choroby jamy brzusznej,

świeży zabieg chirurgiczny brzuszny lub zaotrzewnowy,

2. dializa otrzewnowa :

pacjent niestabilny hemodynamicznie,

pacjent z małym katabolizmem,

brak dostępu do naczyń,

aktywne krwawienie,

3. hemofiltracja :

pacjent niestabilny hemodynamicznie, hipotensyjny,

ze zwiększoną objętością krwi,

częściowo zachowana funkcja nerek,

choroby wewnątrz jamy brzusznej i świeże zabiegi

5

DIALIZA OTRZEWNOWA

U dzieci, szczególnie najmłodszych, stosowana jest

dializa otrzewnowa. Stosunek powierzchni otrzewnowej do

masy ciała jest u dzieci korzystniejszy niż u dorosłych.

Metoda oparta na zjawisku dyfuzji ( przesuwanie się jonów

poprzez błonę półprzepuszczalną stosownie do różnicy

stężeń ) i osmozy ( przenikanie wody wraz z rozpuszczonymi

w niej substancjami przez błonę półprzepuszczalną

w kierunku wyższego ciśnienia osmotycznego ). Rolę błony

półprzepuszczalnej spełnia otrzewna, a komory dializacyjnej –

jama otrzewnej.

Zabieg polega na umiejscowieniu perforowanego

cewnika w jamie otrzewnowej i wlewaniu, a następnie

usuwaniu płynu dializacyjnego, przygotowywanego według

określonej receptury. Stosowane płyny są hypertoniczne,

o różnym stężeniu glukozy i są bez potasu.

6

7

Przeciwwskazania do dializy otrzewnowej stanowią :

- bezwzględne : zwłóknienie otrzewnej lub resekcja powyżej

50%, hydrothorax, przeciek płynu z otrzewnej do opłucnej

- względne : duże : kolostomia, nefrostomia, grzybicze

zapalenie otrzewnej, gruźlicze zapalenie otrzewnej, stan

zapalny powłok brzusznych, oparzenie

- małe : torbielowatość nerek, uchyłkowatość, hepatitis,

przepuklina, znaczne skrzywienie kręgosłupa, znaczna

otyłość, hyperlipidemia, choroby naczyń obwodowych

Płyn dializacyjny wymieniany jest co 30 – 60 minut, a zabieg

może trwać do 72 godzin, tj. do uzyskania poprawy stanu

klinicznego i zaburzeń biochemicznych.

8

CIĄGŁA AMBULATORYJNA DIALIZA

OTRZEWNOWA ( CADO )

W przewlekłej nieodwracalnej niewydolności nerek stosowana

jest ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa ( CADO ).

W metodzie CADO wykorzystywane są te same zjawiska

fizykochemiczne, przy czym płyn dializacyjny stale przebywa

w jamie otrzewnowej.

Pozwala to na ciągłe usuwanie toksyn mocznicowych

i regulację gospodarki elektrolitowej, kwasowo – zasadowej

i wodnej organizmu.

Standardowo wykonuje się wymiany płynu z jamy

otrzewnowej co 4 godziny w ciągu dnia, co 8 godzin w ciągu

nocy. U dzieci czynności te wykonywane są przez

przeszkolonych rodziców lub opiekunów z zachowaniem

warunków jałowości.

Osoba prowadząca CADO zobowiązana jest do ścisłego

wypełniania protokołu zabiegu, oceny ultrafiltracji

i klarowności usuwanego płynu.

9

HEMODIALIZA

Hemodializa jest najczęściej stosowaną metodą

oczyszczania zewnątrzustrojowego.

Poprzez dyfuzję i ultrafiltrację usuwane są małe i część

średnich cząsteczek oraz nadmiar wody.

Aby zabieg hemodializy był wydajny, konieczne jest

zapewnienie przepływu krwi przez dializator w ilości

minimum 150 ml/min. W tym celu wykorzystuje się

odpowiednio przygotowane naczynia własne, protezy

naczyniowe lub cewniki naczyniowe.

Cewniki przezskórne zakładane są do żyły udowej,

podobojczykowej lub szyjnej wewnętrznej.

W dializatorze krew kontaktuje się przez błonę

półprzepuszczalną z płynem dializacyjnym.

10

11

Dzieci dializowane metodą CADO podlegają znacznie

mniejszym ograniczeniom dietetycznym niż

hemodializowane.

Obie grupy wymagają pełnego pokrycia kalorycznego oraz

niezbędnych składników pokarmowych.

Leczenie CADO zwiększa zapotrzebowanie na białko

zwierzęce z powodu dużych strat drogą otrzewnową.

12

TRANSPLANTACJA NERKI

Transplantacja nerki jest docelową metodą leczenia

nieodwracalnej niewydolności nerek.

13

Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do przeszczepu nerki są :

- choroby nowotworowe

- rozległa miażdżyca tętnic mózgu i serca

- zaburzenia psychiczne

- nieodwracalne ciężkie uszkodzenie układu krążenia lub

oddechowego

- brak zgody lub niezdyscyplinowanie pacjenta

14

Względnymi przeciwwskazaniami są :

- obecność czynnych zakażeń

- wyniszczenie

- wady dróg moczowych

- choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

- gruźlica

- wirusowe zapalenie wątroby

- kolagenozy

15

Kryterium wieku pacjenta ( zarówno bardzo młody, jak

i podeszły ) w różnych ośrodkach traktowany jest odmiennie,

jako graniczny przyjmuje się 5 rok życia i 60 rok życia.

16

Potencjalny biorca nerki musi mieć oznaczone :

- grupę krwi i czynnik Rh

- klasyczne antygeny transplantacyjne HLA klasy I ( HLA – A,

B, Cw ) i klasy II ( HLA – D : DR, DQ, DP )

- badanie na obecność cytotoksyn antylimfocytowych

w surowicy

- ujemne badanie w kierunku hepatitis B, CMV i HIV

U chorych zgłaszanych w Instytucie Transplantologii do

zabiegu przeszczepienia nerki wypełniany jest protokół

obejmujący :

- dane personalne

- wywiad chorobowy

- stan aktualny pacjenta

- leczenie i wyniki badań

Co 3 miesiące informacje te są aktualizowane, a co 6 tygodni

badany jest poziom cytotoksyn antylimfocytarnych w surowicy

potencjalnego biorcy.

17

Dawcą narządu może być :

- dorosła osoba żywa spokrewniona ( najkorzystniej bliźniak

jednojajowy )

- zwłoki

18

Zmarły dyskwalifikowany jest jako dawca narządów, jeżeli

stwierdzono u niego :

- chorobę nowotworową

- obecność infekcji wirusowej : cytomegalię, HIV lub HBs

- cukrzycę, uogólnioną miażdżycę

- aktywne infekcje

- choroby nerek : kamicę, objawy : hematurię, proteinurię

- nieprawidłowości anatomiczne układu moczowego

- pozytywny wywiad rodzinny w kierunku torbielowatości

nerek, cukrzycy, u obojga rodziców, tocznia trzewnego

i dziedzicznych nefropatii

19

Bezwzględnymi warunkami zakwalifikowania do zabiegu jest :

1. brak niezgodności w grupach głównych krwi i czynnika

Rh biorcy i dawcy

2. ujemna próba wykazania w surowicy biorcy przeciwciał

przeciw limfocytom dawcy ( cross – match )

3. HLA nie musi być zgodne !

Przeszczepia się jedną nerkę i umieszcza ją pozaotrzewnowo

w prawym lub lewym dole biodrowym. Naczynia

przeszczepionej nerki łączy się metodą koniec – do – boku

z naczyniami biodrowymi wspólnymi lub zewnętrznymi.

U małych dzieci zachodzi niekiedy potrzeba umieszczenia

dorosłego przeszczepu wewnątrzotrzewnowo i wykorzystania

aorty i żyły czczej dolnej.

Po zwolnieniu zacisków naczyniowych dokonuje się

połączenia moczowodu z pęcherzem moczowym, u dzieci

często metodą przeciwodpływową.

20

Możliwe powikłania chirurgiczne to przede wszystkim :

- tętnicze : zakrzep tętnicy nerkowej

krwotok

zwężenie tętnicy nerkowej

- żylne : zakrzep żyły nerkowej

zakrzep żył głębokich

- odpływ pęcherzowo – moczowodowy

- martwica moczowodu, zaciek moczu

- przetoka skórna

- wodniak jądra, niepłodność

- limfocoele

21

Po zabiegu, szczególnie jeżeli nerka pobrana była ze zwłok,

może wystąpić jest ostra niewydolność ( o.n.n. ).

Wczesna o.n.n. występuje do 10 dni i może być spowodowana :

- błędami technicznymi : niedrożność naczyń, nieszczelność

zespolenia naczyniowego, zakażenie, niedrożność

moczowodu

- odrzutem : nadostrym ( bardzo rzadko ) i ostrym ( częstym )

Późna o.n.n. ( powyżej 10 dni ) może być spowodowana :

- ostrym odrzutem

- działaniem toksycznym cyklosporyny

- niedrożnością moczowodu

- zwężeniem t. nerkowej i anomaliami powodującymi spadek

perfuzji

- nawrotem choroby zasadniczej

22

Ostre odrzucenie przeszczepu spowodowane jest głównie

komórkowym odczynem immunologicznym, prowadzącym do

zmian naczyniowych przeszczepu. Ten typ reakcji wrażliwy

jest na działanie kortykosterydów.

23

Leczenie immunosupresyjne rozpoczyna się już przed

zabiegiem. Należy zaznaczyć, że leczenie należy prowadzić

stale.

24

W wyniku udanej transplantacji stan chorego szybko

poprawia się, ustępuje niedokrwistość i neuropatia

mocznicowa, normalizuje się układ krążenia, znacznie

wzrastają siły witalne. Czas przeżycia przeszczepu jest różny

w zależności od występujących wczesnych i późnych

powikłań.