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Legg Calve Perthes

Dr. Adriano Camillo Eberle

Ortopedia Pediátrica

Doenças Neuromusculares

CRM 100341

• Insulto vascular na cabeça femoral

• Irrigação cabeça

Necrose + Reabsorção Alteração Propriedades Mecânicas

Deformação Cabeça Femoral: -severidade

-reossificação e remodelação

-congruência final

• 4 – 15 anos (a partir 18m)

• 4-5 masc : 1 fem

• 10% bilateral

• Incidência (variável): 3-7 / 100.000 (. ?) Europeus = 10 a 20 / 100.000

• Severidade variável

• Etiologia: INDEFINIDA (Multifatorial)

Dados Gerais

John Anthony Herring, MD. In Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics 4th Ed. Developmental Dysplasia of the hip, from Texas Scotish Rite Hospital for Children. Dallas , Texas. 2008, vol 1 Chapter 17, pp 771-837.

• Maturidade óssea (atraso idade óssea) ??

• Trauma ??

• Sinovite Transitória ???? (pouco provável)

• Hereditariedade?

• Hiperatividade (TDH)?

• Fumantes Passivos??

• Coagulopatia: trombofilia / hipofibrinólise (1,2)?

Dados Gerais: etiologia

1. Balasa VV, Gruppo RA, Glueck CJ and cols. Legg-Calvé-Perthes Disease and Trombophilia. J Bone Joint Surg (Am) 2004, 86-A (12): 2642-47. 2. Arruda VR, Belangero WD, Ozelo MC and cols. Inherited Risk Factors for Trombophilia Among Children with Legg-Calvé-Perthes Disease. J Pediatr Orthop 19(1): 84-7.

Etiologia – Patogênese

• Incerta !!

• Oclusão arterial – ramo terminal da circunflexa medial

• Aumento da congestão venosa (causa x consequência?) (aumento pressão na veia circunflexa medial)

• Morte celular e matriz orgânica, com desorganização estrutural (achatamento). Condrócitos mantém sua ação, apesar da camada mais profunda condral ser acometida tb.

• Reossificação: Início pelas regiões MEDIAL e LATERAL - - - depois progride para região CENTRAL. A última a reossificar = ANTERIOR

Clínica

• Claudicação

• Dor (quadril / coxa / joelho)

• Limitação ADM:

Abdução / Rotação Interna


RX

• Waldenström

I.Necrose: densidade / fratura subcondral (s/n) (osso necrótico / matriz inorgânica mais visível / osteócitos sem núcleos) Obs: condrócitos mantem atividade – cartilagem articular fica mais espessa II.Fragmentação: achatamento / esclerose + radiolucência (Proliferação vascular / reabsorção osso necrótico) III.Reossificação: altura recuperando / homogeneidade (Osso novo formando – wormiano e depois lamelar) IV.Residual: final

RX

• Classificações

– Salter & Thompson

– Catterall

– Laredo

– Pilar Lateral (Herring) (1992)

– Pilar Lateral Modificado (+ B/C) (2004)

Orth RR. et al. Legg-Calvé-Perthes: Interobserver and Intraobserver Reliability of the Modified Herring Lateral Pillar Classification. J Pediatr Orthop mar 2013; vol 33 (2): 120-3.

CLASSIFICAÇÃO DE CATTERALL Grupo I

CLASSIFICAÇÃO DE CATTERALL

Grupo II


Grupo III


Grupo IV

RX

• Pilar Lateral (Herring)

• A

• B

• B/C

• C

Herring JA, Kim HT, Browne R. Legg-Calvé-Perthes Disease. Part I: classification of radiographs with use the modified lateral pillar and Stuhlberg classifications. J Bone Joint Surg (Am). 2004; 10: 2103-2120.

RX


• A

• B

• B/C

• C


Classificar !!!!

A

RX


• A

• B

• B/C

• C


Classificar !!!!

B/C

RX


• A

• B

• B/C

• C


Classificar !!!!

C

RX • Stulberg

– Classe 1

– Classe 2

– Classe 3

– Classe 4

– Classe 5

Congruência esférica Sem artrose

Congruência não esférica Artrose leve - moderada

Incongruência não esférica Artrose severa

Stulberg SD, Cooperman DR, Wallensten R. The Natural History of Perthes Disease. J Bone Joint Surg (Am) 1981; 63: 1095-1108

Exames

• Cintilografia: diagnóstico precoce + avaliação revascularização.

• RNM: diagnóstico precoce + congruência cabeça – acetábulo.

• Artrografia: congruência cabeça – acetábulo.

*Laredo Filho J, Ishida A, Kuwajima SS, et al. Doença de Legg-Calvé-Perthes IV. Estudo artrográfico de 105 quadris. Rev Bras Ortop. 1992; 27: 162-166. **Milani C, Dobashi ET. Arthrogram in Legg-Calvé-Perthes Disease. J Pediatr Orthop 2011; vol 31 (2): 156-162.

Prognóstico

• Idade • < 6 anos

• 6 – 9 anos

• > 9 anos

• Extensão necrose

• Subluxação


Prognóstico - Exames de imagem

• Sinais radiológicos de “cabeça em risco”:

- sinal de Gage - rarefação na face lateral da epífise (V)

- calcificações laterais à epífise.

- rarefação metafisária difusa.

- subluxação lateral da cabeça femoral.

- distúrbios de crescimento na fise.

Prognóstico - Exames de imagem

• Sinais radiológicos de “cabeça em risco”:

- sinal de Gage - rarefação na face lateral da epífise (V)

- calcificações laterais à epífise

- rarefação metafisária difusa

- subluxação lateral da cabeça femoral

- distúrbios de crescimento na fise

Diagnóstico diferencial

• Sinovite Transitória do quadril

• Infecção

• AR juvenil

• Febre reumática

• Tuberculose

• Tumores

• Disp. epifisaria múltipla, disp. espondiloepifisária

• Hipotiroidismo, Gaucher, A. falciforme

Tratamento

Contensão da Cabeça

Conservador -Órtese -ADM -Gesso (tenot. c/s)

Cirúrgico -Osteotomia Femoral -Osteotomia Pélvica (Salter) -Ambas

Quadril Dobradiça Osteotomia Valgizante

Cabeça Extrusa Salvação: Chiari / Shelf

Conservador

• ADM (fisioterapia / fst aquática)

• Gessos Petrie (tenot add s/n)

• Tração (se ADM )

Herring A

Conservador

• ADM (fisioterapia / fst aquática)

• Gessos Petrie (tenot add s/n)

• Tração (se ADM )

Herring B e B/C Sem subluxação (geralmente <8 anos)

G E S S O S

H B

Conservador

5 anos, Herring B Conservador

Conservador

9 anos, Herring B

Cirúrgico Herring B > 8 anos subluxação

Cirúrgico

Herring B e B/C Com subluxação (geralmente >8 anos)

Herring JA, Kim HT, Browne R. Legg-Calvé-Perthes Disease. Part II. Prospective Multicenter Study of the effect of treatment on outcome. JBJS 2004; 86-A: 2121-2134

Salter ou Osteotomia Femoral Varizante

Osteotomia Fêmur

“Varização Controlada” 10 – 15 o

Kim HKW, Da Cunha AM, Browne R, Kim HT, Herring JA. How much varus is optimal with proximal femoral osteotomy to preserve the femoral head in Legg-Calvé-Perthes disease?J Bone Joint Surg 2011; 93: 341-7.

Osteotomia Fêmur





-Herring C -Subluxação -10 anos

13 anos; Herring C .

Artrodiastase

Osteotomia Salvação

Chiari

Perthes

• Prognóstico

– Idade (>8-9 anos)

– Severidade

– Subluxação

Objetivo: quadril “contido", congruente (Stulberg)

Tratamento

Muito Obrigado

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