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Comunità Terapeutica IL PORTO Onlus
www.ilporto.org
www.terapiadicomunita.org
MASTER
“COMPRENDERE E TRATTARE
I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE”
Direttori del Corso
Laura Ciccolini, Nadia Delsedime, Marialaura Ippolito
Periodo di svolgimento Marzo – Novembre 2019
Patrocini
MASTER
“COMPRENDERE E TRATTARE
I DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE”
Direttori del Corso
Laura Ciccolini, Nadia Delsedime, Marialaura Ippolito
Consiglio didattico e scientifico
Metello Corulli, Secondo Fassino, Massimo Labate, Loriana Murciano
Segreteria Organizzativa
Per i Docenti : Maurizio Olivero [email protected]
Per gli Studenti : Vadis Cappa [email protected] Tel. 011-6824261
Sede delle Lezioni
Comunità Terapeutica “Il Porto”
Via Cernaia 61
Moncalieri (Torino)
Finalità del Corso di Perfezionamento
Il corso si terrà a Moncalieri (To), a partire da Marzo 2019 fino a Novembre 2019, presso la
Comunità Terapeutica Il Porto, istituzione attiva dal 1983 nel trattamento di persone con disturbi
psicotici e disturbi gravi di personalità, associati o meno a dipendenza secondaria da sostanze.
Il Master ha la finalità di formare un numero massimo di cinquanta “operatori”, seguendo un
percorso didattico sulla teoria e tecnica della cura dei disturbi della nutrizione e dell’alimentazione.
Il confronto tra i vari approcci teorici e clinici vuole esplorare le modalità più efficaci finalizzate a
modificare l’organizzazione psichica del mondo interno dei pazienti affetti da queste
problematiche.
Il corso sarà articolato in 6 sessioni tematiche che si svolgeranno il venerdì pomeriggio e il sabato
mattina per un totale di 63 ore di formazione. Le sessioni tematiche prevedono approfondimenti dei
diversi ambiti della teoria e della tecnica: partendo dai criteri diagnostici più accreditati per i
disturbi dell’alimentazione e della nutrizione si proseguirà esplorando gli approcci terapeutici
nell’infanzia e nell’adolescenza, il lavoro con le famiglie, l’approccio psicodinamico alla
comprensione e al trattamento, la specificità dei DCA maschili, l’esposizione di un modello di
intervento multidisciplinare integrato e i percorsi terapeutici possibili.
Il corso prevede come docenti alcune della personalità più autorevoli in Italia nell’ambito della
diagnosi e del trattamento di questi disturbi.
Il programma del master prevede inoltre la partecipazione gratuita degli iscritti ad un convegno
nazionale dal titolo “Anima e corpo del femminile” in programma per il 07 Giugno 2019 presso la
sala congressi della GAM a Torino.
I direttori del corso effettueranno durante lo svolgimento del Master due riunioni di verifica serale
con il gruppo degli iscritti.
Al termine dell’ultimo incontro a chi si sarà iscritto a tutte le sessioni verrà rilasciato un attestato
che certifica la partecipazione al corso di perfezionamento.
Accreditamento ECM
La partecipazione al corso assegna complessivamente 50 o più crediti formativi (dagli 8 ai 12 crediti
formativi per ogni sessione oltre 2/4 crediti per il Convegno) alle seguenti figure professionali:
Medico, Dietista, Psicologo, Educatore, Infermiere, Tecnico della Riabilitazione Psichiatrica.
Il rilascio della certificazione è subordinato alla partecipazione effettiva dell’intera sessione e alla
verifica dell’apprendimento.
Segreteria Studenti: iscrizione e costi
Per informazioni e iscrizioni scrivere a Vadis Cappa. E-mail: [email protected]
Il Costo del corso è di 750 euro (esente IVA art.10). Per chi si iscrive entro il 31 gennaio 2019 il
costo del corso è di 650 euro.
Per gli specializzandi universitari e scuole di psicoterapia 600 euro fino al 31 gennaio 2019; 700
euro dal 01 febbraio 2019.
Per gli studenti in Medicina, Psicologia, Scienze infermieristiche, Scienze dell’educazione e Tecnici
della Riabilitazione Psichiatrica la riduzione è di 550 euro (per un massimo di 5 persone).
Per chi fosse interessato ad iscriversi ad una singola sessione del Master potrà contattare la
segreteria organizzativa all’indirizzo e-mail [email protected] per conoscere il costo di iscrizione
e la disponibilità o meno di posti.
Sarà possibile iscriversi unicamente al Convegno Internazionale dal titolo “Anima e Corpo del
femminile” in programma per il 07 Giugno 2019 a Torino. Il costo dell’iscrizione sarà di 60 euro.
Per le iscrizioni contattare la segreteria organizzativa all’indirizzo: [email protected].
Per gli iscritti che necessitano del pernottamento nelle immediate vicinanze della sede del Master
sarà possibile usufruire di prezzi agevolati presso le strutture Le Serre Suites & Apartments
(www.leserretorino.com) e Hotel Cavour Resort (www.hotelcavourresort.com) con costi variabili
tra i 30 e i 70 euro in base alla struttura e alla tipologia della stanza (singola, doppia, tripla).
Informazioni dettagliate verranno fornite all’atto dell’iscrizione.
PROGRAMMA
1° Sessione - I Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione
Venerdì 15 marzo 2019 Chairman Dott.ssa Nadia Delsedime
14,00 - 15,45 Presentazione del Corso e dei Partecipanti
Dott.ssa Nadia Delsedime, Dott.ssa Laura Ciccolini, Dott.ssa Marialaura Ippolito, Dott. Metello Corulli
16,00 - 17,45 Corpo e immagine del corpo
Prof. Massimo Cuzzolaro
18,00 - 19,45 Criteri diagnostici e nuovi sintomi alimentari
Dott.ssa Nadia Delsedime
20,30 Cena partecipanti e proiezione del film “Le sante anoressiche” curato da Maria Chiara Giorda
Sabato 16 marzo 2019 Chairman Dott.ssa Laura Dalla Ragione
9,00 - 10,45 Approccio terapeutico nelle istituzioni curanti
Dott.ssa Laura Dalla Ragione
11,00 - 12,45 La “santa anoressia”
Dott.ssa Maria Chiara Giorda
14,00 - 15,45 DCA. Un’analisi/consulenza in bioetica clinica
Prof. Paolo Cattorini
2° sessione - Sviluppo dei DCA nell’infanzia e nell’adolescenza e approcci terapeutici
Venerdì 5 aprile 2019 Chairman Dott.ssa Elena Riva
14,00 - 15,45 Adolescenza e corpo
Dott.ssa Elena Riva
16,00 - 17,45 Come cambiare il difficile positioning di Sabina fra carnivori e vegetariani?
Prof.ssa Valeria Ugazio
18,00 - 19,45 I disturbi del comportamento alimentare come disturbi della capacità e dell’identità
Prof. Giovanni Stanghellini
Sabato 6 aprile 2019 Chairman Prof.ssa Anna Peloso
9,00 - 10,45 I disturbi alimentari in età evolutiva
Prof.ssa Anna Peloso
11,00 - 12,45 I miti affettivi dell’anoressia e della bulimia in adolescenza
Prof. Gustavo Pietropolli Charmet
14,00 - 15,45 Relazione madre bambino
Dott. Giuseppe D’Agostino
3 ° sessione - Alimentazione, corpo e mondo maschile
Venerdì 17 Maggio 2019 Chairman Dott.ssa Laura Ciccolini
14,00 - 15,45 Psicopatologia e Psicodinamica dei DCA maschili: casi clinici
Dott.ssa Silvia Ferraris e Dott.ssa Marialaura Ippolito
16,00 - 17,45 Disturbi alimentari e sport
Dott. Marco Pastorini, Dott. Massimo Labate
18,00 - 19,45 Il convivio
Dott. Maurizio Fadda
Ore 21,00 - 22,00 Spazio di condivisione e confronto dell’esperienza con i direttori del corso
Sabato 18 Maggio 2019 Chairman Dott. Maurizio Fadda
9,00 - 10,45 Linee guida della dietologia
Dott. Giuseppe Malfi
11,00 - 12,45 Le allergie e le intolleranze alimentari
Prof. Gianni Cadario, Dott. Giuseppe Malfi
14,00 - 15,45 Obesità e chirurgia bariatrica: quando proporla e come gestirla dal punto
di vista dietologico e dietistico
Dott. Massimo Labate, Dott.ssa Lucia Fransos
4° Sessione – Approccio psicodinamico alla comprensione e al trattamento dei DCA
Venerdì 20 Settembre 2019 Chairman Prof. Secondo Fassino
14,00 - 15,45 Disturbi del comportamento alimentare tra vuoto interno e trauma
Dott. Antonello Correale
16,00 - 17,45 Meccanismi psicodinamici alla base dei DCA
Prof. Secondo Fassino
18,00 - 19,45 Psicoterapia individuale
Dott.ssa Laura Ciccolini
21,00 – 23,00 Incontro con associazione genitori Consult@noi
Maria Grazia Giannini – Presidente
Sabato 21 Settembre 2019 Chairman Dott.ssa Laura Ciccolini
9,00 - 10,45 Dinamiche familiari e genitoriali nei DCA
Dott.ssa Marialaura Ippolito
11,00 - 12,45 Aspetti psicodinamici dell’obesità
Dott. Domenico Cosenza
14,00 - 15,45 Psicoterapia di gruppo per i DCA
Dott.ssa Flaminia Cordeschi
5 ° sessione - Modello multidisciplinare integrato
Venerdì 18 ottobre 2019 Chairman Dott.ssa Elena Ponzio
14,00 - 15,45 Cosa si intende per modello multidisciplinare integrato
Dott.ssa Laura Ciccolini e Dott.ssa Marialaura Ippolito
16,00 - 17,45 L’intervento psichiatrico
Dott.ssa Loriana Murciano
18,00 - 19,45 Il TSO e le misure di protezione in casi di DCA gravi
Dott.ssa Nadia Delsedime
21,00 - 22,00 Spazio di condivisione e confronto dell’esperienza con i direttori del corso
Sabato 19 ottobre 2019 Chairman Dott.ssa Marialaura Ippolito
9,00 - 9,15 Introduzione alle attività espressive
Dott. Metello Corulli
9,15 - 12.45 Laboratori espressivi nella terapia dei DCA
9,15 - 10,15 Mindfulness
Dott. Claudio Pavia
10,15 - 11,15 Danza-movimento terapia
Dott.ssa Valeria De Tommasi
11,15 - 12,15 Utilizzo dei mezzi espressivi/arte-terapia nei DCA
Dott.ssa Fabrizia Canale
12,15 - 12,45 Introduzione ai laboratori: il pasto condiviso
Dott.ssa Giusy Cavallo, Dott.ssa Elena Forte
14,00 - 14,45 Le emozioni del piatto: laboratorio creativo con adolescenti DCA
, Dott.ssa Romina Cardaci, Dott.ssa Martina Crisman,
14,45 - 15,45 Le comunità terapeutiche
Dott. Metello Corulli
6 ° sessione - Percorsi terapeutici
Venerdì 22 novembre 2019 Chairman Dott.ssa Loriana Murciano
14,00 - 15,45 Introduzione sull’arte terapia
Dott. Giorgio Bedoni
16,00 - 17,45 Case di Cura per DCA
16,00 – 16,45 Casa di cura Ville Turina
Dott.ssa Ida Periolo
16,45 – 17,30 Casa di cura Villa Margherita
Dott.ssa Patrizia Todisco
18,00 - 19,45 Quali percorsi possibili? Strutture pubbliche, Centri di I e II livello
Prof. Giovanni Abbate Daga, Dott.ssa Mari Ela Panzeca, Dott.ssa Rosanna Saragò
Sabato 23 novembre 2019 Chairman Dott. Metello Corulli
9,00 – 13,00 Comunità Terapeutiche Residenziali per DCA:
9,00 – 10,00 Palazzo Francisci - Todi / Residenza Centro DAI - Città della Pieve
Dott.ssa Laura Dalla Ragione
10,00 - 10,45 Villa Miralago - Varese
Dott. Leonardo Mendolicchio
10,45 - 11,30 Residenza Dahu – Brusson
Dott.ssa Manuela Marchese
11,30 - 12,15 Villa Gruber – Bologna
Dott. Michele Angelo Rugo
12,15 - 13,00 Villa del Principe – Genova
Dott. Marco Massa
14,00 - 15,45 Chiusura Master
Dott. Metello Corulli, Dott.ssa Nadia Delsedime, Dott.ssa Laura Ciccolini,
Dott.ssa Marialaura Ippolito, Dott.ssa Loriana Murciano
CONVEGNO INTERNAZIONALE
“ANIMA E CORPO DEL
FEMMINILE”
Venerdì 7 giugno 2019
Torino, Galleria d'Arte Moderna (GAM), Via Magenta 31 (ang. Corso Galileo Ferraris)
PROGRAMMA
Chairman Dott. Metello Corulli ; Dott. Carlo Brosio
9,30 - 9,50 Apertura del convegno
9,50 - 10,40 L’identità femminile
Prof.ssa Michela Marzano
10,40 - 11,10 Discussioni e domande
11,10 - 11,25 Intervallo
11,25 - 12,35 Perversioni del femminile e modello transgenerazionale
Prof.ssa Anna Salvo
12,35 - 13,00 Discussioni e domande
13,00 - 14,15 Pausa pranzo
Chairman Dott. Metello Corulli ; Dott. Carlo Brosio
14,15 - 15,05 Le ferite della violenza sulle donne: ferite del corpo e della mente
Prof.ssa Adele Nunziante Cesaro
15,05 - 15,35 Discussione e domande
15,35 - 16,25 Intrecci. Anoressia e bulimia tra bisogni e desiderio
Dott.ssa Laura Montani
16,25 - 16,40 Discussione e domande
16,40 - 17,00 Conclusioni
Tavola Rotonda con tutti i relatori
Relatori
Giovanni Abbate Daga, Professore Ordinario di Psichiatria presso il Dipartimento di Neuroscienze
dell’Università di Torino in convenzione con il SSN presso la SCDU di Psichiatria CPR DCA
dell’AO Città della Salute e della Scienza - Ospedale San Giovanni Battista.
Giorgio Bedoni, Medico Psichiatra, responsabile CRA Melegnano, docente di “Storia e modelli
dell’Arte Terapia” presso l’accademia delle Belle Arti di Brera
Gianni Cadario, Medico Chirurgo, Specialista in allergologia e immunologia clinica, Direttore
struttura complessa “Allergologia e Immunologia Clinica”, AO Città della Salute e della scienza,
Ospedale San Giovanni Battista, Torino
Fabrizia Canale, Psicologa, Psicoterapeuta
Romina Cardaci, Psicologa, Psicodiagnosta, Centro GAPP-FIDA Alessandria
Paolo Marino Cattorini, Professore ordinario e docente di Bioetica Clinica presso l’Università
degli Studi dell’Insubria, Scuola di Medicina, Dipartimento di Biotecnologie e Scienze della Vita,
Varese. Laureato in medicina e in filosofia, specializzato in Psicologia Clinica.
Giusy Cavallo, Dott.ssa in Psicologia Centro CPF-FIDA Torino
Laura Ciccolini, Psicologa, Psicoterapeuta, Presidente e Responsabile del Centro CPF - FIDA
Torino, Presidente nazionale FIDA, Socio ASP
Flaminia Cordeschi, Psicologa, Psicoterapeuta, Psicoanalista, membro SPI, Presidente
Responsabile del Centro DAI-FIDA Roma
Domenico Cosenza, Psicoanalista, Presidente della Euro Federazione di Psicoanalisi, Presidente e
Responsabile del Centro Kliné-FIDA Milano
Martina Crisman, Psicologa, specializzanda Scuola Psicoterapia Psicoanalitica dell’Adolescente, Il
Minotauro, Centro GAPP-FIDA Alessandria
Antonello Correale, Medico, Psichiatra, Psicoanalista, Ex Direttore DSM Roma, membro
ordinario SPI.
Metello Corulli, Psicologo, Psicoterapeuta, Presidente della Comunità Terapeutica “Il Porto”,
Moncalieri (To), Presidente Regione Piemonte FENASCOP
Massimo Cuzzolaro, Medico, Psichiatra, formazione psicanalitica. Già direttore ambulatorio per i
disturbi dell’alimentazione e l’obesità presso il Policlinico Umberto I, Università di Roma Sapienza.
Attualmente ha incarichi di insegnamento in Master Sapienza-Unitelma
Giuseppe D’Agostino, Psicologo, Psicoanalista SPI, Docente corso “Colloquio Clinico”,
Dipartimento di Psicologia, Università degli Studi di Torino, socio CTP
Laura Dalla Ragione, Medico Psichiatra, Psicoterapeuta, ha fondato e dirige la rete integrata per
Disturbi del Comportamento Alimentare della USL Umbria 1. Referente scientifico della
Presidenza del Consiglio dei Ministri e del Ministero della Salute per progetti e ricerche correlati a
tale patologie. Docente universitario presso l’Università Campus Bio-medico di Roma. Direttore del
Master Universitario a Perugia “Le Buone Pratiche nella cura dei DCA”
Nadia Delsedime, Medico Psichiatra, Centro Esperto regionale per i Disturbi del Comportamento
Alimentare, AO Città della Salute e della scienza, Ospedale San Giovanni Battista, Torino
Valeria De Tommasi, Psicoanalista, danza terapeuta, Insegnante scuola Esopo del Trieste-Salario,
fondatrice di Cultè
Maurizio Fadda, Dietista, Laurea in Lettere e Filosofia, AO Città della Salute e della scienza,
Ospedale San Giovanni Battista, Torino, Docente corso di Laurea in Dietistica, Università degli
Studi di Torino
Secondo Fassino, Medico Psichiatra, Psicoterapeuta, Professore Ordinario di Psichiatria, Direttore
Scuola Specializzazione Psichiatria, Univ. di Torino; Direttore Centro Pilota Regionale DCA,
SCDU Psichiatria, AO Città della Salute e della scienza, Ospedale San Giovanni Battista, Torino;
Analista Didatta S.I.P.I.
Silvia Ferraris, Medico Psichiatra, Centro GAPP-FIDA Alessandria
Elena Forte, Dott.ssa in Psicologia Centro CPF-FIDA Torino
Lucia Fransos, Dietista Centro CPF-FIDA Torino, socio ANSISA, socio SIO
Maria Chiara Giorda, Professoressa associata di Storia delle religioni all’Università di Roma Tre
(Studi Umanistici). Dal 2012 è professore e coordinatrice della sezione Sociologia e media del
Master di Religioni e Mediazione culturale alla Sapienza Università di Roma e coordinatrice del
Comitato scientifico della Fondazione Benvenuti in Italia.
Marialaura Ippolito, Psicologa Psicoterapeuta, Responsabile Centro GAAP-FIDA Alessandria
Massimo Labate, Medico, specialista in Scienza dell’alimentazione, Centro FIDA di Torino e
Alessandria
Giuseppe Malfi, Medico Chirurgo specialista in Scienza dell’Alimentazione; Direttore Medico SC
Dietetica e Nutrizione Clinica AO S. Croce e Carle di Cuneo; Presidente Nazionale ADI (Ass.
Italiana di Dietetica e Nutrizione Clinica)
Manuela Marchese, Psicologa, Psicoterapeuta, Referente nucleo DCA, Residenza DAHU, Brusson
Michela Marzano, Filosofa, accademica, politica, e saggista. Professore ordinario di “Filosofia
Morale” presso Universitè Paris Descartes (SHS Sorbonne)
Marco Massa, Medico Psichiatra; Direttore Sanitario centro terapeutico “Villa del Principe”,
Garofalo Health Care (GHC), Genova
Leonardo Mendolicchio, Medico Psichiatra, Psicoanalista; Direttore Sanitario di Villa Miralago,
Varese; Direttore scientifico rete Ananke
Laura Felici Montani, Psicoanalista, membro ordinario della SPI (Società Psicoanalitica Italiana).
Dal 2011 è curatrice de Lo Spazio Rosenthal, dedicato alla ricerca psicoanalitica femminile dalla
rivista on line Frenis Zero
Loriana Murciano, Medico Psichiatra, Psicoterapeuta, Vice Presidente Centro CPF-FIDA Torino
Adele Nunziante Cesaro, Professore ordinario di Psicologia Clinica, Facoltà di Lettere e Filosofia
dell’Università di Napoli “Federico II”
Mari Ela Panzeca, Medico Psichiatra, SS Centro DCA Lanzo Torinese, Referente struttura
semplice, Referente Aziendale dei disturbi del comportamento alimentare TO4
Marco Pastorini, Psicologo, Psicoterapeuta, Casa di Cura Villa Igea, Acqui Terme (Al), referente
reparto Dietologia e percorso di cura per la Grave Obesità
Claudio Pavia, Medico Psichiatra, Psicoanalista, terapeuta Sensomotorio per il trattamento dei
traumi, Professore a contratto per il master in applicazioni cliniche della Mindfulness presso
l’Università di Torino, Facoltà di medicina e chirurgia.
Anna Maria Peloso, Medico, Neuropsichiatra Infantile, già Professore aggregato in
neuropsichiatria infantile Università degli studi di Torino. Fino al 2017, Responsabile del Reparto di
Degenza di Neuropsichiatria Infantile della SCDU di Neuropsichiatria Infantile, Ospedale Infantile
Regina Margherita, Città della Salute e della Scienza, Torino; Responsabile dell’attività di
neuropsichiatria infantile presso il Centro Amenorree-Anoressia dei Presidi OIRM-S.Anna.
Ida Periolo, Medico Psichiatra, Casa di cura “Ville Turina Amione”, Reparto per la cura dei
Disturbi del Comportamento Alimentare, San Maurizio Canavese, Torino
Gustavo Pietropolli Charmet, Psichiatra e Psicoterapeuta dell’adolescenza, Responsabile del
Consultorio Adolescenti Minotauro di Milano, Direttore Clinico Comunità Residenziali e Centro
Diurno del C.A.F. (Centro Aiuto ai minori maltrattati e alla famiglia in crisi) Milano.
Elena Ponzio, Medico Psichiatra, Psicoterapeuta Cognitivo comportamentale, Referente CSM C.so
Vercelli, città di Torino, socia Centro CPF-FIDA Torino, Didatta Scuola di Psicoterapia “Studi
Cognitivi” di Milano
Elena Riva, Psicoanalista, Psicoterapeuta, socio fondatore dell’Istituto Minotauro
Michele Angelo Rugo, laureato in medicina e filosofia, Psichiatra, Psicoterapeuta e Psicoanalista.
Direttore sanitario della Residenza Gruber, struttura per la cura dei DCA a Bologna
Anna Salvo, Psicoanalista, Psicoterapeuta, docente di Psicologia Dinamica, Università degli studi
della Calabria, Facoltà Scienze Politiche
Rosanna Saragò, Medico, Neuropsichiatra Infantile, Dirigente Medico ASL CN1, Ambulatorio
multidisciplinare per i disturbi alimentari
Giovanni Stanghellini, Medico Psichiatra, Professore di Psicologia Dinamica presso l’Università
“G. D’Annunzio” di Chieti
Patrizia Todisco, Medico Psichiatra, Responsabile unità per i disturbi del Comportamento
alimentare della Casa di Cura “Villa Margherita”, Vicenza
Valeria Ugazio, Psicologa, Psicoterapeuta sistemico-relazionale, Professore di Psicologia Clinica,
Università di Bergamo, Direttore dell’European Insitute of Systemic-relational Therapies, Milan
QUOTA DI ISCRIZIONE
€ 750,00
€ 650,00 (per gli iscritti entro il 31 gennaio 2019) € 600,00 PER SPECIALIZZANDI UNIVERSITARI E ISCRITTI ALLE SCUOLE
DI PSICOTERAPIA (per gli iscritti entro il 31 gennaio 2019)
€ 700,00 PER SPECIALIZZANDI UNIVERSITARI E ISCRITTI ALLE SCUOLE DI PSICOTERAPIA
€ 550,00 PER STUDENTI UNIVERSITARI (MAX 5 PERSONE)
MODALITA’ DI PAGAMENTO
BONIFICO BANCARIO a favore di IL PORTO ONLUS – IBAN:
IT18J0608520001000000021547
CAUSALE: Iscrizione al Master in “Comprendere e Trattare i disturbi del comportamento
alimentare”
MODULO DI ISCRIZIONE DA INVIARE VIA EMAIL a [email protected] o VIA FAX al
N. 011/6479657
Dichiaro di acconsentire al trattamento dei miei dati personali ai sensi della legge 196/2003.
SCHEDA DI ISCRIZIONE
Contatti: Vadis Cappa [email protected] Tel 011-6824261
E’ obbligatorio fornire TUTTI i dati richiesti, in forma leggibile.
Si avvisa che in assenza o incompletezza dei dati il Provider ECM non potrà garantire i crediti.
NOME E COGNOME
CODICE FISCALE
LUOGO E DATA DI NASCITA
RESIDENZA (via, città, CAP)
E-mail Telefono
PROFESSIONE (solo in possesso della titolo e relativa specializzazione)
Il Master è accreditato esclusivamente per queste professioni
MEDICO specializzazione medica ___________________________________
PSICOLOGO PSICOTERAPEUTA ASSISTENTE SANITARIO
EDUCATORE INFERMIERE TECNICO RIAB. PSICHIATRICA
DIETISTA BIOLOGO NUTRIZIONISTA
Le informazioni sottostanti sono da compilare da parte di coloro che partecipano al Master senza
diritto ai crediti ECM.
STUDENTE UNIVERSITARIO
SPECIALIZZANDO - specificare ______________________________________
ALTRA QUALIFICA NON AVENTE DIRITTO AI CREDITI ECM
______________________________________________________________________
Tipologia di rapporto di lavoro (obbligatorio)
DIPENDENTE LIBERO PROFESSIONISTA CONVENZIONATO
Ente di appartenenza……………………………………………………………………………….
INTESTAZIONE DELLA FATTURA
NOME E COGNOME O DENOMINAZIONE AZIENDA
INDIRIZZO (VIA, CAP, CITTA’)
CODICE FISCALE / PARTITA IVA
Data
Firma
