Lekarz bardzo ważnym ogniwem

w drodze do uzyskania odszkodowania

Warszawa, 9 maja 2012 r.

UWAGA!

Najbardziej przekonującym dowodem, potwierdzającym doznany uszczerbek na zdrowiu oraz umożliwiającym właściwe oszacowanie jego wielkości,

jest dokumentacja medyczna.

Kanon dokumentacji medycznej, wg hierarchii jej znaczenia w procesie orzeczniczym (1):

• Informacja o przebytej rehabilitacji w ramach prewencji rentowej ZUS

• Orzeczenie lekarza orzecznika TU z opisem wyniku badania• Karta informacyjna z leczenia szpitalnego• Opisy badań obrazowych i czynnościowych (np. RTG, rezonans

magnetyczny, tomografia komputerowa, USG, EEG, ENG, audiogram, spirometria)

• Wyniki niektórych badań laboratoryjnych (np. poziom troponin, kreatyniny, enzymów wątrobowych w surowicy krwi)

• Karta informacyjna z udzielonej pomocy w szpitalnym oddziale ratunkowym

Kanon dokumentacji medycznej, wg hierarchii jej znaczenia w procesie orzeczniczym (2):

• Informacja o udzielonej pomocy przez pogotowie ratunkowe• Opinia lekarza biegłego sądowego powołanego dla potrzeb

sprawy karnej lub wykonującego obdukcję na inne zlecenie• Wyciąg z kartoteki prowadzonej przez określoną poradnię

lub gabinet lekarski• Kartoteka poradni specjalistycznej• Kartoteka poradni medycyny pracy• Kartoteka prowadzona przez POZ• Zaświadczenia lekarskie• Opinia psychologa

Fotografie - szczególnie przydatne w procesieorzeczniczym:

zdjęcia blizn po ranach pourazowych zdjęcia blizn pooperacyjnych w obrębie głowy zdjęcia trwałych zniekształceń zdjęcia blizn po pobraniu skóry do przeszczepów

Kanon dokumentacji medycznej mało przydatnejlub nieprzydatnej w procesie orzeczniczym:

1. Zaświadczenia lekarskie, nie zawierające diagnozy lub opisu stanu funkcjonalnego narządu lub narządów

2. Pełna dokumentacja z leczenia szpitalnego3. Nośniki zawierające niezinterpretowane badania

(np. klisze RTG, płyty CD lub DVD, dyskietki, wydruki EEG)4. Zaświadczenia o zdolności do pracy wydane przez lekarzy

medycyny pracy

Największe wady dostrzegane w dokumentacji medycznej

• niekompletność

• nieczytelność

• nierzeczowość

• nie zawiera wszystkich istotnych dokumentów medycznych, wytworzonych w trakcie diagnostykii leczenia określonego skutku na zdrowiu

• dokumenty niepełne, pozbawione określonych a istotnych fragmentów

• dokumenty, które mimo wskazań, nigdy nie zostały wytworzone

Dokumentacja medyczna niekompletna

• dokumenty sporządzone odręcznie niedbałym, zmanierowanym charakterem pisma

• wadliwe odbitki ksero, skany, fotokopie

• dokumenty uszkodzone

Dokumenty nieczytelne

• nie podają związku pomiędzy zdarzeniem a objawami, z którymi zgłosił się pacjent

• nie zawierają konkretnych diagnoz, czy to wstępnych, czy to ostatecznych

• nie opisują wszystkich etapów procesu diagnostyczno-terapeutycznego

• nie zawierają konkretnych wniosków, co do następstw urazu

• posługują się niezrozumiałymi terminami i skrótami

Dokumenty nierzeczowe

• sporządzanie czytelnych kopii brakujących dokumentów z baz archiwalnych

• przeprowadzenie zalecanych badań dodatkowych,które dotąd nie zostały wykonane

• żądanie sporządzenia odpisów lub wyciągówz określonej dokumentacji medycznej

Możliwości usuwania wad dokumentacji medycznej

WniosekNiniejszym, na mocy Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r.o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. Nr 52, poz. 417), a zwłaszcza art. 27, pkt. 2 oraz Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. Nr 252, poz. 1697), a zwłaszcza par. 4, ust.1, zwracam sięo sporządzenie odpisu prowadzonej dla mnie dokumentacji medycznej wewnętrznej (kartoteki poradni) za okres od dnia ... do dnia ... pismem maszynowym lub komputerowym, gdyżw dotychczasowej formie dokumentacja ta jest nieczytelna zarówno dla mnie jak i dla instytucji orzekających o wielkości doznanego przeze mnie uszczerbku na zdrowiu.

Propozycja Kancelarii Radców Prawnych EuCO (1):

WniosekNiniejszym, na mocy Ustawy z dnia 6 listopada 2008 r.o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. Nr 52, poz. 417), a zwłaszcza art. 27, pkt. 2 zwracam się z prośbąo sporządzenie wyciągu z prowadzonej dla mnie dokumentacji medycznej wewnętrznej (kartoteki poradni) za okres od dnia ... do dnia ... W załączeniu przekazuję sugerowany przez mojego pełnomocnika formularz wyciągu.

Propozycja Kancelarii Radców Prawnych EuCO (2):

Przykładowe sprawy:

• Zdarzenie z dnia 12.03.2012 r., poszkodowane zostało dziecko w wieku 2-ch lat• Rodzice bezpośrednio po zdarzeniu nie udali się z synem do lekarza. Dziecko od czasu zdarzenia

zaczęło moczyć się i płakać przez sen. Zaniepokojeni rodzice, po 15 dniach od zdarzenia udali się do Poradni Zdrowia dla Dzieci.

• Niestety, lekarz nie sprecyzował urazu, tylko wskazał: " Po wypadku komunikacyjnym. Źle śpi jest płaczliwe".

• Nierzeczowa dokumentacja uniemożliwia sprecyzowanie roszczeń do TU.

• Zdarzenie z dnia 21. 12. 2011 r., poszkodowany w wieku 36 lat.• W wyniku nasilających się dolegliwości bólowych poszkodowany , 23.12.2011 r. zgłosił się po

pomoc do Przychodni Lekarza Rodzinnego. • Niestety, lekarz w historii wizyty pacjenta błędnie wpisał datę wypadku wskazując: " w dniu

wczorajszym brał udział w kolizji drogowej...". Powyższy zapis sugeruje jakoby poszkodowany mógł uczestniczyć w jeszcze innym zdarzeniu, niż te o którym wspomina notatka urzędowa z Policji, co wykluczałoby bądź też znacząco ograniczało odpowiedzialność TU. Ponieważ jest to pierwszy dokument medyczny, niezbędne jest oczekiwanie na sprostowanie dokumentacji.