Upload
others
View
15
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Germ Hücreli Tümörlerin Doğal Seyri
Primer tümor
Retroperitoneal lenf nodları
Uzak metastaz
~ % 10
~ % 90
Doğru evreleyebilme ve prognoz belirleme ~ % 70 > % 90
Retroperiton: İlk ve sıklıkla tek metastaz yeri
Retroperitoneal hastalık
Sadece testiste
Extra-retroperitoneal hastalık veya markerlar S2/S3
AC dışı organ metsatazı: kemik, karciğer, etc.
GCT: Marker Durumu
S Stage
LDH U/Liter
HCG (mIu/ml)
AFP (ng/ml)
S1 1-1.5 x N 1,000 1000
S2 1.5-10 x N 1,000-50,000 1,000-10,000
S3 10 x N 50,000 10,000
1. Ox den hem önce hem sonra AFP/HCG/LDH düzeyine bak.
“S” stage sadece marker stabilize olduktan sonra. 2. Histolojiye bakmaksızın her değerlendirmede her 3 marker
bakılmalıdır.
İyi risk
IGCCCG sınıflaması AC dışı visseral metastaz olmaması ve
AFP < 1000 ng/ml ve hCG < 5000 IU/ml ve
LDH < 1.5 N IGCCCG, J Clin Oncol, 1997, 15 : 594
Orta risk
IGCCCG sınıflaması AC dışı visseral metastaz yok ve
1000 < AFP < 10,000 ng/ml veya 5000 < hCG < 50,000 UI/ml veya
1,5 N < LDH < 10 N IGCCCG, J Clin Oncol, 1997, 15 : 594
Yüksek Risk
IGCCCG sınıflaması Mediastinal Primer + AC met
veya Testis/reroperitoneal primer +AC dışı organ
metastazı ve
AFP> 10,000 ng/ml veya hCG> 50,000 UI/ml veya
LDH > 10 N IGCCCG, J Clin Oncol, 1997, 15 : 594
Metastatik NSGCT: Risk Sınıflaması NSGCT
İyi Risk: G/R Primer ve < S1 Marker ve AC-Dışı Organ Met Yok Orta Risk: G/R Primer ve S2 Marker ve AC-Dışı Organ Met Yok Kötü Risk: G/R Primer
ve S3 Marker veya ++ AC-Dışı Organ Met Kötü Risk: Mediastinal 1o
AC-Dışı Organ Met: Kemik, KC, beyin, vs..
Germ Hücreli Tümörler Tedavinin Temeltaşı Kemoterapidir
Kür Oranlar — İyi Risk: > 90% Orta Risk: 75% Kötü Risk: 45% (JCO 1997; 15:594)
IGCCCG Esaslı Tedavinin Kilit İlaçları Birincil (first Line) Tedavi:
Cisplatin (100 mg/m2) + Etoposide +/- Bleomycin
Kemoterapinin optimizasyonu
Toksisiteyi azaltma
4 kür sayısı
B90 doz (silmek ?) E500 doz (E360) P Carboplatin
Cisplatin veya carboplatin ?
Hiç şüphesiz Cisplatin ? MSKCC
4 E500P vs 4 E500C (500 mg/m2)
N = 270 olgu
cisplatin ile hastalıksız sağkalım daha iyi
Bajorin D, J Clin Oncol, 1993, 11 : 598
Cisplatin veya carboplatin ?
Hiç şüphesiz Cisplatin ? MRC/EORTC
4 B30E360P vs 4 B30E360C (AUC=5)
N = 598 olgu
Cisplatinle DFS ve OS daha iyi Horwich A, J Clin Oncol, 1997, 15 : 1844
Cisplatin or carboplatin ?
Hiç şüphesiz Cisplatin ! Alman grubu
3 B90E500P vs 4 B90E360C (AUC=5)
N = 54 olgu Carboplatin de olay oranı daha yüksek
Bokemeyer A, Ann Oncol, 1996, 7 : 1015
3 veya 4 kür ?
3 kür B90E500P Indiana Universitesi
4 B90E500P = 3 B90E500P
N = 118 olgu
benzer DFS ve OS Saxman SB, J Clin Oncol, 1998, 16 : 702
3 veya 4 kür ?
3 kür B90E500P EORTC/MRC
3 B90E500P + 1 E500P = 3 B90E500P
N = 812 olgu
Benzer 2-yıllık DFS (%90.4 vs %89.4) de Wit R, J Clin Oncol, 2001, 19 : 1629
Take home messages
Numara 2 optimal bleomycin ve etoposide dozları
kullanıldığı zaman
3 kür BEP yeterlidir …
bleomycini atlayabilir miyiz?
HAYIR ! 3 kür E500P ile … Indiana Universitesi
3 B90E500P > 3 E500P
N = 171 olgu Bleomisin ile DFS ve OS daha iyi
Loehrer PJ, J Clin Oncol, 1995, 13 : 470
Bleomisini atlayabilirmiyiz ?
HAYIR ! … 4 kür E360P ile EORTC
4 B90E360P > 4 E360P N = 395 OLGU (NS)
DFS daha iyi (95%vs 87%) de Wit, J Clin Oncol, 1997, 15 : 1837
Rejim Author Risk %CR %Rel
BE500Px3 Indiana IU: Min+Mod 98 6-8 E500Px4 Memorial IGC: Good 98 6-8
“İyi Riskli” Metastatik GCT Tedavisi
(Kondagunta, G. V. et al. JCO 2005)
IGCCCG iyi-riskli hastalarda EPx4 ile Relapse-free ssağkalım
(% 94 relapse free; 9 (%3) DOD)
CR olan 134/204 NSGCT RPLND yapıldı. 51 teratom; 11 canlı GCT.
İyi Riskli Germ Cell Tumor Çalışmaları: Doz kritik öneme sahip!
Author Tedavi Kür %CR Ölüm (%)
Toner BE500P 3 88 3 ( 4)
BE360P 4 87 13 (16)
Toner, Lancet 2001; 357: 739.
Etoposide 500 mg/m2 360 mg/m2 den üstündür
P=.008
Testis kanserinde; Relaps tedavide başarısızlık kadar önemlidir
Daha çok tedavi demektir Doz modifiye EDİLMEMELİDİR.
Take home messages
Numara 3: Standart doz 3 BEP!!!
İyi riskli hastalarda 3 B90E500P altın standarttır
(Bleomisine kontrendikasyon var ise 4 E500P )
*Etoposide and Cisplatin dozu AZALTILMAMALI
Take home messages
Numara 4
Orta riskli hastalarda 4 B90E500P altın standarttır
Neden ?
Daha iyisi yok !
BEP VS BEP + HDCT MSKCC+ECOG+SWOG+CALGB
ORTA & KÖTÜ RİSKLİ GCT PTS**
BE500P x4 BE500P x2 + HD-CEC x2
Sonuç: İlk Rx de Yüksek doz sonuca
katkı sağlamaz.
4 BEP altın standart tedavidir. Motzer et al. JCO 2008
Germ Cell Tümörlerin Tedavisi Önceden Tedavi Almamış Hastaların Tedavisi
RANDOMIZE ÇALIŞMALARDAN ELDE EDİLEN ÇIKARIMLAR
İyi Risk: E500P x 4 = BE500P x 3 (CR ve relapse oranı).
Kür oranı cerrahi ile: ~%90.
Orta/Köt Risk: BE500P x 4 altın standart.
Komplet Kür oranı KT ± cerrahi ile: %45-70.
NSGCT lerde Carboplatin cisplatine inferior dur.
Standard Doz Ifosfamide tedavisi (Vinblastine veya Paclitaxel +Ifosfamide+Cisplatin)
(VeIP or TIP) VS.
Standard → Yüksek Doz
Relaps veya Yanıtsız GCT: Potansiyel kür hala mümkün!
DÜŞÜN:
1. Yüksek Doz vermeden de CR olasığı.
2. Gerek yok iken uygulanacak Yüksek Dozun Kısa ve Uzun Dönem Toksisitesi
% Canlı P % P 2yıl P Faktör 48 ay Value NED Value Surv Value
CR 34 .00007 36 .0001 66% .009 no CR 0 14 50%
Testis 18 .00001 30 .004 60% .001 Extra 0 6 22%
Refs Mozter et al Loehrer et al Pico et Cancer 1991;67: 1305 JCO 1998; 16:2500 Ann Oncol 2005
Gonadal/RP 1º ve Önceki CR olası 2. CR yi öngörür
Standart Doz (VeIP x 4) Kurtarıcı Kemoterapide CR için Prognostik Faktörler
Kemoterapi Sırasında Antibiyotik Profilaksisi
n= 2500 olgu (solis tm.) – 111 testis tm Kemoterapi sırasında febril atak (FA): 31 / 111 (% 27.9) 1. kürde: 20/31 (% 64.5 FA önlemek için odds ratio: 2.61 (CI 1.63 – 4.18) p < 0.001 1. kürde: 3.38 (CI 1.90 – 6.03) p < 0.001 Testis kanserli hastalar oral levofloxacin ile antibiyotik
profilaksisinden en çok 1. kür de yarar görür
Culen M et al, NEJM, 353: 988, 2005
Culen M et al, JCO, 30:4821, 2007
Kemoterapi kürün temeltaşıdır. O halde neden her hastaya kullanılmasın?
1. TOKSİSİTE SADECE AKUT DEĞİLDİR --- GEÇ, KALICI HATTA ÖLÜMCÜL
OLABİLİR.
2. NSGCT DE, HER ZAMAN TERATOM OLASILIĞI DA DÜŞÜNÜLMELİDİR
GCT Tedavi toksisitesi 1. Pulmoner toksisite (BEPx4 = % 1-2 Ölüm) 2. Şiddetli Bulantı/Kusma.
Raynaud’s phenomeni: BEP alanların % 6-7 sinde(NEJM 1987); sadece Bleomycin sonrası gelişir (de Wit, JCO, 1997)
3. Raynaud’s phenomeni (Ann Int Med, 1981) 4. Magnesium kaybı → Raynaud’s. (Cancer, 1985) 5. Renin/aldosterone yüksekliği →?Vascular toksisite (JCO, 1986)
Vasküler Toksisite: Geç GCT kemo toksisitesi
(Meinardi et al, JCO 2000)
Myokard Infarktı 6/87 (% 7) Yaş: 30-42: 7:1 Risk Artışı
Egzersize bağlı ST Çökmesi 6/55 (%11)
Kardiyak Risk Faktörleri: Kemo vs no kemo
Chol %79 vs % 58 % 21 Fazla BP % 39 vs % 13 % 26 Fazla Raynaud’s % 24 vs % 0 Hepsi Fazla
Klinik Evre I NSGCT de Kemoterapi ???????
(B)EP in Geç Toksisitesi– Leukemia Etoposide sonrası Leukemia riski: Doza bağımlı
Belirgin bir güvenlik limiti yok
(Diğer ilaçlar dahil)
(Schneider et al. JCO 1999; 17:3226)
=2(B)EP kür =adjuvan
kemo
=4(B)EP kür =ilk kemo
van den Belt-Dusebout, JCO; 25:4370, 2007
Kemo
RT
Cerrahi
RT+ Kemo
Veriler göstermektedir ki:
1. SMN ve CVD nin kümülatif riski hem Kemo hem de RT den sonra RPLND sonrasından daha yüksektir.
2. RT+Kemo sonrası risk tek başına Kemo ve ya RT sonrasından daha yüksektir.
3. CVD 10-15 yılda
SMN 20-25 yılda
İkincil Malign Neoplazmlar (SMN) ve Kardiyovasküler Hastalık (CVD) GCT Tedavisi
sonrası yarışan risklerdir
Klinik Evre IB NSGCT: İhtiyacı olmayanlara da kemoterapi (BEPx2) verilmeli mi?
Klinik Evre IB NSGCT 1. RPLND: MSKCC de tercih edilen seçenek. Kemoterapi alımını kısıtlar. A. Patolojik Evre I de ~ %5 relaps. B. Patolojik Evre IIA da ~ %10 relapse C. Bu nedenle, sadece % 15 kemo gerektirir. 2. İzlem = % 50 relaps ve 3-4 kür iyi-risk kemo gerektirir.
Bir seçenek, ancak 3x FAZLA KEMO ALIMI 3. BEPx2: % 100 kemo (2 kür BEP)
ÖNERİLMEZ
Ya Patolojik evre II?
Patolojik Evre II NSGCT Tedavisi Relaps
Risk Grubu Kriter Relaps/Pts (%)
Düşük N1 <2cm ve < 5 + LN ve EN invazyon 21/190 (%11)
Yüksek N2/3 > 2cm, veya > 6+
LN, veya EN invasion
2/248 (%1)
Düşük Risk: Gözlem Tercih edilir. Çok azı Kemo gerektirir.
Yüksek Risk: İki kür Kemo tercih edilebilir. Total Kemoterapi alımı azalır
Kemoterapi; Sonuç
Amaç toksisiteyi en aza indirecek ve maksimum etkinliğe ulaşacak mümkün olan en az miktardaki tedaviyi kullanmak olmalı.
Hem ilaçlar hem de doz önemlidir.
Tedavi kararı verilirken toksisite göz ardı edilmemeli.