Les anticoagulants

Kunheim

31 mars 2011

Dr G. BLAISON

Service de médecine interne - COLMAR

Rappel sur la coagulation

Classification des anticoagulants

Les anticoagulants anti-thrombine dépendants (« indirects ») Les héparines (anti-Xa et anti-IIa)

HNF HBPM

Enoxaparine (Lovenox*) Dalteparine (Fragmine*) Nadroparine (Fraxiparine*/Fraxodi*) Tinzaparine (Innohep*)

Fondaprinux (anti-Xa) Orgaran (anti-Xa)

Les anticoagulants « directs » (indépendants de l’anti-thrombine) Les anti-Xa directs

Par voie orale : Rivaroxaban (Xarelto*) (Apixaban) (Edoxaban) (Betrixaban)

Les anti-IIa directs Par voie orale :

Dabigatran (Pradaxa*) Par voie parentérale :

Hirudine (Lépirudine*, Bivaluridine*)

Les anti-vitamine K

Fluindione (Previscan*) Coumadine (Warfarine*) Acénocoumarol (Sintrom*) (Tecarfarine)

Les héparines

Indications des héparines

En pathologie artérielle Curatif

Phase aiguë de l’IDM avec ou sans onde Q et de l’angor instable Embolie artérielle extra-cérébrale

Préventif : Prévention des accidents thrombo-emboliques artériels en cas de

cardiopathie emboligène, de ttt endo-vasculaire ou de chir artérielle En pathologie veineuse

Prévention de la TVP/EP en chirurgie et en médecine Ttt de la phase aiguë de la TVP/EP

Divers CIVD Prévention de la coagulation dans les circuits de circulation

extra-corporelle et de dialyse

Indication de la thromboprophylaxie en médecine Patient de plus de 40 ans immobilisé pour une

durée > 3 jours en raison D’une décompensation cardiaque ou respiratoire aiguë Ou d’un AVC Ou d’une infection sévère, d’une affection rhumatologique,

d’une maladie intestinale inflammatoire si associée à au moins 1 facteur de risque de thrombose veineuse : Age > 75 ans Cancer évolutif Atcd de MVTE Traiement hormonal Insuf. Cardiaque ou respiratoire chronique Sd myéloprolifératif

SURVEILLANCE DES TRAITEMENTS PAR HEPARINE (HAS 09/11) Pas de surveillance des plaquettes si 

traitement par HBPM à dose prophylactique (en dehors d’un contexte postopératoire) ou curative (Accord professionnel)

Surveillance des plaquettes si : Traitement par HBPM

préventif en post-opératoire curatif et administration préalable de traitement par HNF ou traitement d’une MTEV post-opératoire (numération plaquettaire 2 fois par semaine pendant 1 mois) (Grade

C) traitement par HNF sous-cutanée ou intraveineuse numération

plaquettaire 2 fois par semaine pendant 21 jours (Grade B)

Devant tout nouvel épisode thrombo-embolique artériel et/ou veineux en cours de ttt (Grade A)

Devant toute lésion cutanée douloureuse au site d’injection (Grade A)

Devant toute manifestation anaphylactoïde (Grade A)

SURVEILLANCE DES TRAITEMENTS PAR HEPARINE (HAS 09/11)

HBPM : pas de surveillance activité anti-Xa systématique (grade B) sauf : Poids extrême (<40 kg - >100 kg) Insuffisance rénale modérée (Cl : 30 à 60) Âge élevé

HNF : TCA ou activité anti-Xa entre 2 injections ou 4 à 6 heures

après une modification de dose (grade A) Activité anti-Xa plutôt que TCA si : CRP>100 mg/l,

fibrinogène >6 g/l, ratio TCA >1.2 avant HNF (protocole HAS)

Héparines : effets secondaires Hémorragies (antidote : sulfate de protamine) Allergies : érythème prurigineux au point

d’injection, rash, hyper éosinophilie Ostéoporose Cytolyse hépatique Hyperkaliémie (freinage aldostérone) Thrombopénie

Thrombopénie induite par l’héparine Rares (HNF 1-3%, HBPM : < 1 %) Type 1 :

Non immunologique Précoce (J1 à J4) Bénigne Pas d’arrêt du ttt

Type II Immuno-allergique A partir de J5 (sauf si ttt antérieur par héparine) Rare après J21 AC contre complexe (héparine+ F4P) ↓des plaquettes < 150 000 ou ↓de plus de 50% valeur initiale Grave car thromboses artérielles et veineuses Impose arrêt immédiat du ttt par héparine Et une anticoagulation par inhibiteur direct de la thrombine (Hirudine) ou du FXa

(Orgaran) Fondaparinux ? Confirmation : AC anti F4P et test d’agrégation des plaquettes Prévention : surveillance plaquettes

Le Fondaparinux

Fondaparinux (Arixtra*) Pentasacharide Inhibiteur indirect (AT) du FXa Indications :

Ttt de la TVP/EP (7.5mg/j) Ttt de la TVS (2.5mg/j, 30 à 45 j) Prévention de la TVP/EP en chir orthopédique, digestive,

médecine (2.5 mg/j) Ttt de l’angor instable et de l’IDM sans et avec sus-décallage du

ST (2.5 mg/j) Pharmacologie

Biodisponibilité : 100% Pic plasmatique : 2h Pas de métabolisme hépatique (pas d’interaction méd) Elimination rénale s/ forme active

Fondaparinux (Arixtra*) Précautions d’emploi

Contre-indiqué si Cl crét < 30 ml/min (en curatif) ou 20 ml/min (en préventif)

Prudence si Cl crét entre 20-30 et 50 ml/min Prudence si insuf. Hépatique sévère Prudence chez personnes âgées

Fondaparinux Enoxaparine

< 65 ans 3% 2.5%

65 à 75 ans 4.5% 3.6%

> 75 ans 6.5% 8.3%

Fondaparinux (Arixtra*) Effests indésirables

Hémorragies Thrombopénie ? Allergie Céphalées – vertiges – confusion Nausées-vomissements Hypokaliémie Cytolyse hépatiques Oedèmes

Surdosage : pas d’antidote Surveillance

Plaquettes : inutiles Crase : inutile

Les AVK

Les AVK Analogues structuraux de la vitamine K Inhibent la synthèse hépatique des FII, VII, IX, X En bloquant une enzyme (VKORC1) (variant

génétique) Liaison à l’albumine > 90% action prolongée /

interactions médicamenteuses / ↑ effet si hypo-albuminémie

Métabolisme hépatique (cytochrome P450) interactions médicamenteuses

Les molécules d’AVK

Molécule Spécialité dosage ½ vie

Fluindione Previscan Cp à 20 mg Env. 30 h

Acénocoumarol SintromMini-sintrom

Cp à 4 mgCp à 1 mg

Env. 9 h

Coumadine Warfarine Cp à 2 mgCp à 5 mg

Env 35-40 h

Les indications des AVKPathologie INR cible Durée

• Fibrillations auriculaires (FA) 2,5 (2 – 3) A vie ou durée des FA

• Valvulopathies mitrales 3,7 (3 – 4,5) A vie

• Prothèses valvulaires :

- mécaniques mitrales 3,7 (3 – 4,5) A vie

- mécaniques aortiques

avec f. de risque embolique 3,7 (3 – 4,5) A vie

sans autre facteur de risque 2,5 (2 – 3) A vie

- mécaniques tricuspides 2,5 (2 – 3) A vie

- biologiques 2,5 (2 – 3) 3 mois

• Infarctus du myocarde

- Prévention des complications 2,5 (2 – 3) 2 à 3 mois

- Prévention de la récidive 2,5 (2 – 3) A vie

TVP distale 2,5 (2 – 3) 1,5- 3 mois

TVP proximale 2,5 (2 – 3) 6 mois

EP 2,5 (2 – 3) 6 à 12 mois

Récidives (>2) et/ou thrombophilie 2,5 (2 – 3) à vie

SAPL 2,5 (2 – 3) voire 3,5 à vie

CHADS2

Cardiac Failure ( = insuffisance cardiaque) HTA Age > 75 ans Diabète Stroke (or TIA) ( = AVC ou AIT)

Gage BF - JAMA 2001

SCORE DE CHADS2 ET TAUX D’AVC

Traitement selon CHADS2

Score 2 (risque élévé) : AVK

Score = 1 (risque modéré) : AVK ou aspirine

Score < 1 (risque faible) : aspirine

Insuffisances du CHADS2

Risque continu et non discret Certains patients a risque modéré tirent profit

des AVK avec un faible risque hémorragique Facteurs de risque d’AVC non inclus dans

CHADS2

FACTEURS DE RISQUE D’AVC

FACTEURS DE RISQUE MAJEURS

Antécédent d’AVC, d’AIT ou d’embolie

Age 75 ans

FACTEURS DE RISQUE NON-MAJEURS

Insuffisance cardiaque ou dysfonction VG modérée à sévère (FEVG < 40%)

HTA

Diabète

Sexe féminin

Age 65 –74 ans

Maladie vasculaire

CHA2DS2VASc

Congestive Heart failure/LV dysfunction

1

HTA 1

Age 75 2

Diabetes Mellitus 1

Stroke/TIA/Thrombo-embolism 2

Vascular disease 1

Age 65-74 1

Sex category (femme) 1

Maximum 9

Lip - Chest 2010

FACTEUR DE RISQUE SCORE

RISQUE d’AVC

Lip - Chest 2010

Comment instaurer une anticoagulation orale ?

Questions à se poser avant

L’indication est-elle formelle ? Y a-t-il une contre-indication formelle (transitoire ou définitive) ? INR cible ? Y a-t-il un risque élevé de saignement ?

Age > 75 ans Médicaments potentialisant le risque Pb d’observance HTA non contrôlée Saignement semi-récent Risque de chute élevé Alcoolisme et/ou insuffisance hépatique Insuffisance rénale sévère Hypo-albuminémie

Risque hémorragique : HAS BLED

Pisters, CHEST 2010

HAS-BLED score

n Bleeds, n Bleeds/100 patients*

0 798 9 1.13

1 1286 13 1.02

2 744 14 1.88

3 187 7 3.74

4 46 4 8.70

5 8 1 12.50

Any score 3071 48 1.56

Dose de départ Variabilité inter-individuelle +++ Généralement 1 cp/j sauf si risque hémorragique (½ ou ¾ cp) Pas de dose de charge

1er contrôle INR : 48h +/-12h après 1ère prise Détecte hypersensibilité aux AVK Si INR > 2 : réduire la dose car risque de surdosage ++

2ème INR : Entre 3 et 5 jours après 1ère prise

Puis contrôle tous les 2 à 4 j jusqu’à stabilisation de l’INR Espacement progressif des contrôles Pas moins de 1 par mois Ajustement progressif des doses

Préviscan : 5 mg (1/4 cp) Sintrom : 1 mg (1/4 cp) Warfarine : 1 mg : ½ cp à 2 mg

INR cible Précautions d’emploi

Education +++ Si oubli…

AVK : interactions médicamenteuses Potentialisantes (↑ risque hémorragique)

Par déplacement de l’AVK de sa liaison avec l’albumine AINS / Aspirine Fibrates Statines Phénytoïne

Par ↓ du métabolisme hépatique (CYPP450) Allopurinol Cimetidine Imidazolés (Flagyl*)

Mécanisme inconnu Cordarone Paracétamol (!) Econazole / Itraconazole / Voriconazole Certains anti-rétroviraux

↓ de la ∑ intestinale de vitK : AB Tous mais surtout FQ, ML, cycline, Bactrim

Inhibitrices (↑ risque thrombotique) Hormones thyroïdiennes Questran / Ulcar (↓ absorption) Ritonavir

AVK : effets indésirables Manifestations immuno-allergiques (Previscan ++)

Œdème de Quincke – urticaire Leuconeutropénie voire agranulocytose Thrombopénie Insuf. Rénale (néphrite tubulo-interstitielle) Hépatite (cytolytique, choléstatique, mixte) Pneumopathie allergique Vascularite cutanée (purpura) Fièvre Hyper-éosinophilie DRESS syndrome

Troubles digestifs (diarrhée +/- stéatorrhée) Arthro-myalgies isolées Alopécie Nécrose cutanée (si déficit en PC)

ADAPTATION DES DOSES D’AVK EN CAS DE

SURDOSAGE ASYMPTOMATIQUE

Si mauvaise compréhension du risque par le patient et sa famille

Et/ou si 1 ou plusieurs facteurs de risque hémorragique Hospitalisation (surtout si INR très élevé)

Sinon : prise en charge ambulatoire Information du patient sur le risque et la nécessité

de consulter si hémorragie même minime Mesures correctrices (cf tableau)

Mesures correctrices Recommandéesen fonction de l’INR mesuré et de l’INR cible

INR mesuré INR cible 2,5(fenêtre entre 2 et 3)

INR cible 3(fenêtre 2,5 - 3,5 ou 3 -4,5)

INR < 4 Pas de saut de prisePas d’apport de vitamine K

4 ≤ INR < 6 Saut d’une prisePas d’apport de vitamine K

Pas de saut de prise Pas d’apport de vitamine K

6 ≤ INR < 10 Arrêt du traitement 1 à 2 mg de vitamine K parvoie orale (1/2 à 1 ampoulebuvable forme pédiatrique)(grade A)

Saut d’une priseUn avis spécialisé est recommandé (ex. cardiologue en cas de prothèse valvulaire mécanique) pour Discuter un traitement éventuel par 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale (1/2 à 1 ampoule buvable forme pédiatrique)

INR ≥ 10 Arrêt du traitement 5 mg de vitamine K par voieorale (1/2 ampoule buvableforme adulte) (grade A)

Un avis spécialisé sans délaiou une hospitalisation estRecommandé

Contrôle de l’INR le lendemain Si INR reste supra-thérapeutique : reconduire

les mesures précédentes Si INR OK : reprendre AVK à dose moindre Identifier si possible la cause du surdosage Renforcer la surveillance de l’INR

Prise en charge d’une hémorragie spontanée ou traumatique Si saignement abondant (retentissement hémodynamique) Ou si localisation engageant le pronostic vital Ou si environnement médico-social déficient

Hospitalisation Si aucuns des critères ci-dessus

Prise en charge ambulatoire recommandée Moyens d’hémostase locale INR en urgence Si surdosage même mesures que surdosage asymptomatique Si pas de contrôle du saignement hospitalisation

AVK et actes invasifs

CHIRURGIE DENTAIREhttp://www.societechirbuc.com/Recommandations/recommandations_avk.pdf

• Possibilité de pratiquer les interventions de chirurgie bucco-dentaire sans interruption ou diminution de posologie des AVK à condition :• de respecter un protocole opératoire strict et d’avoir un INR stable inférieur à 4• d’utiliser systématiquement des moyens d’hémostase locale • d’assurer impérativement la continuité des soins (le patient doit être en possession des

coordonnées de son praticien ou du praticien d’astreinte)

• Il est à noter que dans toute la littérature étudiée• aucune séquelle et aucun décès n’ont été retrouvés• dans les cas où un saignement post-opératoire était observé chez des

patients • après une intervention de chirurgie bucco-dentaire • sans modification de leur traitement par AVK• En revanche, des complications mortelles sont survenues après arrêt ou

diminution de la posologie des AVK.

1. Un contact préalable avec le médecin responsable du suivi du traitement par AVK du patient est indispensable. (I C)

2. L’arrêt systématique du traitement par AVK avant une intervention de chirurgie buccale, parodontale ou implantaire n’est pas justifié. (I A)

3. La poursuite du traitement par AVK est recommandée dans les cas d’interventions de chirurgie buccale, parodontale ou implantaire sauf en cas de risque médical associé, sous réserve de la coopération du patient et de la proximité d’une structure hospitalière capable de le prendre très rapidement en charge. (I A)

4. La valeur de l’INR doit être stable et inférieure à 4. (I A)

5. Un bilan biologique donnant au moins la valeur de l’INR est réalisé dans les 24 heures avant l’intervention chirurgicale. (I A)

6. Les techniques d’hémostase locale sont indispensables et systématiquement associées. (I A)

Modalités de prise en charge d’unpatient traité par AVK en chirurgie

bucco-dentaire

Actes sans risque hémorragique

Soins conservateurs

Soins prothétiques supra-gingivaux

Anesthésie para-apicale, intraligamentaire ou intraseptale

Détartrage

Conduite à tenir

Aucune mesure particulière si ce n’est la prise en compte du risque infectieux éventuel (prévention de l’endocardite*)

Actes à risque hémorragique modéré

• Avulsions en secteur localisé

• Implant unitaire• Surfaçage

Conduite à tenir• Compression locale intra-

alvéolaire avec matériau hémostatique

• Sutures• Acide tranexamique

(compression ou rinçage passif)

• Colle biologique conseillée si l’INR est supérieur à 3

Actes à haut risque hémorragique• Avulsions de plus de trois

dents• Avulsions dans différents

quadrants• Chirurgie parodontale,

mucogingivale• Désinclusion avec traction

chirurgico-orthodontique• Avulsions de dents

temporaires• Avulsions de dents au

parodonte amoindri• Avulsions en zone

inflammatoire• Avulsions de dents incluses• Implants multiples• Enucléations kystiques et

chirurgie apicale• Biopsie

1) INR est inférieur ou égal à 3 :• Compression locale intra-

alvéolaire avec matériau hémostatique

• Sutures• Colle biologique conseillée• Acide tranexamique (compression

ou rinçage passif)2) Si l’INR est supérieur à 3 :• Relais des AVK par HNF ou

HBPM en milieu hospitalier• Compression locale intra-

alvéolaire avec matériau hémostatique

• Sutures• Colle biologique systématique• Acide tranexamique

Gestes contre-indiqués

• Greffe gingivale libre• Gestes contre-indiqués selon la conférence de

consensus de prévention de l’endocardite infectieuse si ces mesures sont requises

• Tous les gestes présentant un risque hémorragique dans les cas où le plateau technique à la disposition du praticien est insuffisant

• Est déconseillée : anesthésie loco-régionale du nerf alvéolaire inférieur

ADAPTATION DES TRAITEMENTS AVK POUR ENDOSCOPIES DIGESTIVES

AINS, aspirine

AVK Autre

Gastroscopie par voie buccale +/- biopsie

Pas d’arrêt Pas d’arrêt si INR vérifié

Pas d’arrêt

Rectosigmoidoscopie +/- biopsie Pas d’arrêt Pas d’arrêt si INR vérifié

Pas d’arrêt

Coloscopie sans polypectomie +/- biopsie

Pas d’arrêt Pas d’arrêt si INR vérifié

Pas d’arrêt

Echoendoscopie diagnostique Pas d’arrêt Pas d’arrêt si INR vérifié

Pas d’arrêt

CPRE sans sphincterotomie +/- biopsie Pas d’arrêt Pas d’arrêt si INR vérifié

Pas d’arrêt

Enteroscopie +/- biopsie Pas d’arrêt Pas d’arrêt si INR vérifié

Pas d’arrêt

Coloscopie avec polypectomie Pas d’arrêt Arrêt Arrêt

CPRE avec sphincterotomie Pas d’arrêt Arrêt Arrêt

Intervention chirurgicale-Procédure invasive nécessitant l’arrêt des AVK : prise en charge pré-hospitalière

Arrêt Previscan-warfarine 5 j avant OP (Sintrom : 4 j) Début héparine 48h après dernière prise de préviscan-

warfarine (Sintrom : 24h) INR la veille de l’OP Si INR > 1.5 : VitK 2 à 5 mg po Arrêt héparine la veille OP

J-5

DernièrePrise AVK

J-4 J-3 J-2 J-1 J0

1ère injectionhéparine

DernièreInjectionhéparine OP

INR

Résistance aux AVK

• Résistance clinique : extension ou récidive de la thrombose malgré ttt anticoagulant CANCER

• Résistance « biologique » : les AVK ne modifient pas l'INR, malgré des doses élevées (au moins trois fois la dose « normale » d'AVK)

• Résistance primaire : • dès le début du ttt• génétique ou secondaire à une cause acquise

• Résistance secondaire• apparaît en cours de ttt, après une période d'efficacité• toujours secondaire à une cause (jamais génétique)

Résistance aux AVK : Causes à évoquer « systématiquement » • Mauvaise compliance au ttt (le malade ne prend pas son ttt)• Interaction médicamenteuse (certains médicaments inhibent

l'action des AVK• Barbituriques (gardénal)• Rifadine• questran• Dihydan• Tegretol

• Malabsorption• un excès de vitamine K alimentaire (choux , épinard , laitue , the

vert , tomate, abats, foie , carotte, persil) ou médicamenteuse• NB : résistance primaire peut être d'origine génétique

En pratique

• « s'assurer » de la prise du traitement• Si patient affirme prendre son ttt dosage

plasmatique• Si taux sérique bas ou indétectable ne prend

pas son ttt ou malabsorption• Si taux sériques normaux interaction ou

« surdosage en vitK » ou « resistance » primaire génétique

• Changement d'AVK

Les nouveaux anticoagulants

L’anticoagulant idéal

Voie orale Marge thérapeutique large Rappor bénéfice/risque élevé Délai d ’action rapide Effet rapidement réversible Pas d’interaction avec protéines plasmatiques Pas d’interaction médicamenteuse Pas d’interaction avec alimentation Elimination rénale non exclusive Pas de contrôle sanguin Existence d’un anti-dote Coût raisonnable

Rivaroxaban (Xarelto*)

Inhibiteur direct et réversible du FXa actif par voie orale Pharmaco

Biodisponibilité élevée (80%) Pic plasmatique : 3 h Absorption non modifiée par PH / légèrement par

alimentation ½ vie : 5 à 9 h Métabolisme hépatique (2/3) via cytochrome P450 Elimination : rénale (1/3 s/ forme active)

Rivaroxaban (Xarelto*)

Indications : prévention de la TVP/EP en chir orthopédique (PTH-PTG)

Posologie fixe : 10 mg/j en 1 prise 14 j PTG / 35 j PTH 1ère dose 6-10 h après OP

Surveillance : Plaquettes : inutile Crase : inutile (allonge TP et TCA) Foie : inutile

      RECORD 1

Population de l'étude 4541 patients subissant une arthroplastie totale de hanche

Posologie et durée du traitement après l'opération

Rivaroxaban 10 mg 1 fois/j

Énoxaparine 40 mg 1 fois/j p

ETEV globaux 18 (1,1 %) 58 (3,7 %) < 0,001

ETEV majeurs 4 (0,2 %) 33 (2,0 %) < 0,001

ETEV symptomatiques 6 (0,4 %) 11 (0,7 %)      

Événements hémorragiques majeurs 6 (0,3 %) 2 (0,1 %)      

      RECORD 2

Population de l'étude 2509 patients subissant une arthroplastie totale de hanche

Posologie et durée du traitement après l'opération

Rivaroxaban 10 mg 1 fois/j

Énoxaparine 40 mg 1 fois/j p

ETEV globaux 17 (2,0 %) 81 (9,3 %) < 0,001

ETEV majeurs 6 (0,6 %) 49 (5,1 %) < 0,001

ETEV symptomatiques 3 (0,4 %) 15 (1,7 %)      

Événements hémorragiques majeurs 1 (0,1 %) 1 (0,1 %)      

      RECORD 3

Population de l'étude 2531 patients subissant une arthroplastie totale du genou

Posologie et durée du traitement après l'opération

Rivaroxaban 10 mg 1 fois/j

Énoxaparine 40 mg 1 fois/j p

ETEV globaux 79 (9,6 %) 166 (18,9 %) < 0,001

ETEV majeurs 9 (1,0 %) 24 (2,6 %) 0,01

ETEV symptomatiques 8 (1,0 %) 24 (2,7 %)      

Événements hémorragiques majeurs 7 (0,6 %) 6 (0,5 %)      

Rivaroxaban (Xarelto*) Contre-indications

Cl créat < 15 ml/min Insuf. Hépatique sévère

Précautions : Cl créat entre 15 et 30 ml/min Cirrhotique sans IH sévère Pas d’ajustement poso si age > 65 ans

Interactions médicamenteuses ↑ effet : antifungiques azolés (sauf triflucan) et ritonavir ↓effet : rifampicine, phénytoïne, carbamazépine, gardénal

Rivaroxaban (Xarelto*) Effets indésirables :

Hémorragies ↑ des transaminases, GGT, lipase Tachycardie Thrombocytose Céphalées, vertiges, syncope Insuf. Rénale Prurit, éruption Douleurs extrémités Nausées, vomissements, dyspepsie, douleur abdo,

constipation Oedème, fièvre

Dabigatran (Pradaxa*)

Inhibiteur direct et réversible de la thrombine (FIIa) Actif par voie orale Pharmacologie

Prodrogue Biodisponibilité : mauvaise (6%) Absorption modifiée par IPP (PH dépendant) Pic plasmatique : 2-3h ½ vie : 12-17 h Métabolisme : hépatique / indépendant CytP450 Elimination : rénale

Dabigatran (Pradaxa*) Indications : prévention TVP/EP en chir ortho (PTH et ptg) Posologie fixe

220 mg/j (2 cp) en 1 prise 10j (PTG) à 24-35 j (PTH) Si Cl créat 30 à 50 ml/min et/ou >75 ans : 150 mg/j 1er j post OP : 110 ou 75 mg 1 à 4 h après OP

Surveillance Plaquettes : inutile Crase : inutile (allongement du TCA mais ne reflétant pas effet

anticoagulant) Surdosage : pas d’antidote A l’étude dans

FA (RE-LY / 2x150mg/j) Prévention II de la TVP/EP (RE-COVER/2x150 mg/j) SCA (RE-DEEM)

Essai Dabigatran étexilate 220 mg Dabigatran étexilate 150 mg Énoxaparine 40 mg

RE-NOVATE (hanche)                  

n 909 888 917

Incidence (%) 28 (3,1) 38 (4,3) 36 (3,9)

Risque relatif par rapport à l'énoxaparine 0,78 1,09      

IC 95 % 0,48 ; 1,27 0,70 ; 1,70      

RE-MODEL (genou)                  

n 506 527 511

Incidence (%) 13 (2,6) 20 (3,8) 18 (3,5)

Risque relatif par rapport à l'énoxaparine 0,73 1,08      

IC 95 % 0,36 ; 1,47 0,58 ; 2,01    

 

Contre-indications : Insuf rénale (Cl créat < 30ml/min) Insuf. Hépatique sévère

Précautions d’emploi : Cl créat entre 30 et 50 ml/min : 150 mg/j Transaminases > 2xN

Interactions médicamenteuses : ↑ effet anticoA de CORDARONE, VERAPAMIL, CLARITHROMYCINE

Effets indésirables Dyspepsie Hémorragies

     

Dabigatran étexilate 150 mg Dabigatran étexilate 220 mg Énoxaparine

n (%) n (%) n (%)

Traités 1866 (100) 1825 (100) 1848 (100)

Hémorragie majeure 24 (1,3) 33 (1,8) 27 (1,5)

Hémorragie de tout type 258 (13,8) 251 (13,8) 247 (13,4)

Anticoagulation et grossesse Héparine

HNF : pas de pb HBPM : autorisée (avis d’expert)

Fondaparinux, Pradaxa, Xarelto : CI AVK :

Tératogène en début de grossesse (1er T) Utilisation possible (mais déconseillée) pdt 2 et 3ème T

En pratique : Si grossesse planifiée : arrêt AVK relai HBPM Si grossesse non planifiée : arrêt AVK dès le diagnostic de

grossesse Si prophylaxie : HBPM

Anticoagulation et allaitement Héparine NF et HBPM : pas de pb Fondaparinux : non recommandé Xarelto, Pradaxa : CI AVK :

À éviter si possible Warfarine autorisé VitK chez enfant

Evaluation des connaissances

Le RIVAROXABAN (XARELTO*) inhibe spécifiquement

Le FIIa Le FXa Le FVa Les FIIa et FXa

En cas de thromboprophylaxie par HBPM après chirurgie orthopédique : Il n’est pas nécessaire de surveiller les

plaquettes Il faut surveiller les plaquettes 1 x / semaine Il faut surveiller les plaquettes 2 x / semaine Il faut doser l’activité anti-Xa

La Thrombopénie induite par l’héparine de type 2 (survenant après J5) : N’a aucun caractère de gravité Impose l’arrêt du ttt par HBPM Ne nécessite pas d’autre traitement que

l’arrêt de l’héparine Nécessite un ttt anticoagulant oral Nécessite un ttt par Orgaran ou Hirudine

Le Fondaparinux

Est indiqué dans le traitement de la TVS Est contre-indiqué si la clearance de la

créatinine est < 50 ml/min Peut provoquer une thrombopénie Agit en se fixant à l’anti-thrombine

Les AVK

Se lient à > 90 % à l’albumine Sont métabolisés au niveau du foie Ne sont indiqués dans la FA que si le

CHADS2 est > 3 Nécessitent un INR le lendemain de la 1ère

prise Sont potentialisés par les antibiotiques

Le RIVAROXABAN (Xarelto*)

Il existe un anti-dote en cas d’hémorragie N’est pas contre-indiqué en cas

d’insuffisance hépatique sévère Peut être inhibé par le TEGRETOL ou la

RIFAMPICINE

Le DABIGATRAN (Pradaxa*)

Est mal résorbé au niveau digestif Est bien toléré au niveau digestif Provoque des complications hémorragiques

plus souvent que l’ENOXAPARINE A l’AMM dans la fibrillation auriculaire