Les conséquences d’un accident vasculaire cérébral et le

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Les conséquences d’un accident vasculaire cérébral et lerôle du pharmacien d’officine dans leur prise en charge

Amélie Dauba

To cite this version:Amélie Dauba. Les conséquences d’un accident vasculaire cérébral et le rôle du pharmacien d’officinedans leur prise en charge. Sciences pharmaceutiques. 2018. �dumas-01910326�

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Les conséquences d’un accident vasculaire cérébral et lerôle du pharmacien d’officine dans leur prise en charge

Amélie Dauba

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UniversitédeBordeaux

U.F.R.DESSCIENCESPHARMACEUTIQUES

Année2018 Thèsen°

Thèsepourl’obtentiondu

DIPLÔMED’ETATDEDOCTEURENPHARMACIE

Présentéeetsoutenuepubliquementle14septembre2018àBordeaux

ParAmélieDAUBANéele09juillet1991àMontdeMarsan

Lesconséquencesd’unaccidentvasculairecérébraletlerôledupharmaciend’officine

dansleurpriseencharge

Directeurdethèse

MonsieurStéphaneMoreau

Jury

MadameCatherineCHEZE Maitredeconférences Présidente

MonsieurStéphaneMOREAU Maitredeconférences Juge

MadameFrançoiseLEBAIL Pharmacien Juge

2

REMERCIEMENTS

AMadameCatherineChèze,

Pour me faire l’honneur de présider le jury de cette thèse. Je vous en suis très

reconnaissanteetvousremerciedel’intérêtportéàmontravail.

Merciégalementpourvosenseignementsetvotresympathietoutaulongdecesétudes.

Jevousexprimeicimonprofondrespect.

AMonsieurStéphaneMoreau,

Pouravoiracceptédedirigermathèseetd’avoirsuivimontravaildefaçonrégulière.Un

grand merci pour votre patience, votre écoute, votre disponibilité et vos précieux

conseils.Veuilleztrouvezicitoutel’expressiondemareconnaissanceetdemessincères

remerciements.

AMadameFrançoiseLeBail,

Pour avoir accepté de juger ma thèse. Pour m’avoir accordé ta confiance. C’est une

chancepourmoid’avoireffectuémonstagede find’étudeàNarrosse. J’aipuacquérir

desbasessolidesgrâceàlarichessedetonofficineettonprofessionnalisme.J’apprécie

beaucouptafaçondetravailleretjetetémoigneicitoutmonrespect.

Un grandmerci aussi à toute l’équipede la pharmacie pour votre soutien, votre aide,

votresympathieetvotrebonnehumeur.

Amesparents,

Pourvotresoutiensans faille toutau longdecesétudes,vosencouragementsetvotre

patience.Merci dem’avoir permise de tracerma voie,même si cela a représenté des

sacrifices.Jenevousenremercieraijamaisassez.Mercipourtout.

AmasœurElise,

Pour m’avoir soutenu tout au long de ces années. Pour tout ce qu’on a partagé à

Bordeauxetdansla«sister’scoloc».Tuastoujoursétéprésente,danslesbonscomme

danslesmauvaismoments.Jesaisquejepourraitoujourscomptersurmongrandchat.

3

Amafamille,

Pourvotreprésenceetvotresoutien,merciàtous.

AJérémy,

Pourtapatienceettesencouragementsprécieux.Pourtouslesmomentspartagésavec

toietpourtoutcequetum’apportesauquotidien.Merci.

Atousmesamis,d’Onesse-Laharieetd’ailleurs,

Pourtouscesinstantsdepartage,derireetdefêtes.C’estaussigrâceàvousqueje«fais

chaufferlathèse»!

Atousmescopainsdefac,

Pour notre complicité et pour tout ce que l’on a partagé durant nos études. Je garde

tellementdesouvenirsdenosTPavecmonbinômepréféré,denosrigoladesetdenos

soirées.Cesannéesàvoscotésresterontinoubliables.

4

TABLE DES MATIERES

INTRODUCTION............................................................................................................................................11

PREMIEREPARTIE:L’ACCIDENTVASCULAIRECEREBRAL...........................................................12

I. RAPPELSPHYSIOLOGIQUES.......................................................................................................................12 1.ANATOMIEETROLEFONCTIONNELDUCERVEAU.....................................................................................122.VASCULARISATIONDUCERVEAU.................................................................................................................14II. EPIDEMIOLOGIE........................................................................................................................................16III. PHYSIOPATHOLOGIE...............................................................................................................................171.DEFINITION......................................................................................................................................................17 2.DIFFERENTSTYPESD’AVCETLEURSETIOLOGIES....................................................................................18 a.Généralités.....................................................................................................................................18 b.AVCischémiques........................................................................................................................19 c.AVChémorragiques..................................................................................................................203.FACTEURSDERISQUE....................................................................................................................................21 a.Facteursderisquenonmodifiables....................................................................................21b.Facteursderisquemodifiables............................................................................................22IV. DIAGNOSTICETEVALUATIONDELAGRAVITECLINIQUE.......................................................................271.RECONNAISSANCEDESSYMPTOMESETTRANSFERTAL’HOPITAL.........................................................272.TRANSFERTAL’HOPITAL...............................................................................................................................29 3.IMAGERIE..........................................................................................................................................................30 4.EXAMENMEDICALCOMPLEMENTAIRE........................................................................................................32V. PRISEENCHARGETHERAPEUTIQUEAIGÜE.............................................................................................331.TRAITEMENTSCOMMUNSATOUTTYPED’AVC..........................................................................................33 2.TRAITEMENTSDEL’AVCHEMORRAGIQUE.................................................................................................34 3.TRAITEMENTDEL’AVCISCHEMIQUE..........................................................................................................35

DEUXIEMEPARTIE:LESCONSEQUENCESPOST-AVC......................................................................38

I. TRAITEMENTMEDICAMENTEUXAVIE......................................................................................................381.TRAITEMENTANTI-THROMBOTIQUE...........................................................................................................38a.Rappelsphysiologiquesdel’hémostase........................................................................38b.Antiagrégantsplaquettaires................................................................................................40c.Anticoagulantsoraux.............................................................................................................43

5

2.TRAITEMENTDESFACTEURSDERISQUES................................................................................................46a.Traitementantihypertenseur...........................................................................................47b.Traitementanti-cholestérolémiant................................................................................51c.Traitementantidiabétique.................................................................................................52II. SEQUELLESMOTRICESETCOGNITIVO-COMPORTEMENTALES................................................................541.GENERALITES................................................................................................................................................542.REEDUCATION...............................................................................................................................................55a.Principe.......................................................................................................................................55b.Bilaninitialdesséquellespost-AVC...............................................................................56c.Priseenchargepluridisciplinaire...................................................................................56d.Plasticitécérébrale................................................................................................................573.SEQUELLESSENSITIVO-MOTRICESETFONCTIONNELLES....................................................................59a.Hémiplégie................................................................................................................................59b.Autrestroubles........................................................................................................................634.SEQUELLESCOGNITIVO-COMPORTEMENTALES.....................................................................................66a.Fatigabilité.................................................................................................................................66b.Troublescognitifs..................................................................................................................66c.Troublespsychiques.............................................................................................................745.IMPACTSURLAVIEQUOTIDIENNE............................................................................................................76a.Généralités.................................................................................................................................76b.Mesuredesactivitésdeviedomestique......................................................................77c.Conséquencessurlesactivitésélémentaires.............................................................77d.Conséquencessurlacapacitédeconduite..................................................................78e.Conséquencessurl’activitéprofessionnelle...............................................................79f.Conséquencesfinancières..................................................................................................80

TROISIEMEPARTIE:LAPLACEDUPHARMACIEND’OFFICINEAPRESUNAVC......................81

I. SOUTIENPSYCHOLOGIQUEDUPATIENT....................................................................................................811.PROXIMITE..................................................................................................................................................812.CAPACITERELATIONNELLE......................................................................................................................823.RELATIONPHARMACIEN–PATIENT.......................................................................................................83II. COLLABORATIONMULTI-PROFESSIONNELLE..........................................................................................851.PRISEENCHARGEAUDOMICILE..............................................................................................................852.ROLEDUPHARMACIEND’OFFICINE........................................................................................................86a.Communicationinterprofessionnelle..........................................................................86b.Coopérationentreprofessionnelsdesanté..............................................................87

6

III. DISPENSATIONDUTRAITEMENTMEDICAMENTEUX..............................................................................881.MESURESHYGIENO-DIETETIQUES.........................................................................................................88a.Règlesalimentaires...........................................................................................................89b.Sevragetabagique.............................................................................................................91c.Activitéphysique................................................................................................................922.DELIVRANCEDESMEDICAMENTSETCONSEILSASSOCIES................................................................933.EDUCATIONTHERAPEUTIQUE...............................................................................................................96a.Principe..................................................................................................................................96b.EntretienspharmaceutiquesAVKetAOD...............................................................98IV. AIDEAUMAINTIENADOMICILE..............................................................................................................991.PLACEDUPHARMACIEND’OFFICINE....................................................................................................992.REGLEMENTATIONDESDM...............................................................................................................100a.Généralités........................................................................................................................100b.Conditionsderemboursement................................................................................1013.EXEMPLESDEMATERIELSETAIDESTECHNIQUESUTILESENPOST-AVC.................................102a.Equipementsdudomicile..........................................................................................102b.Aidesàlamobilité........................................................................................................105c.Aidestechniques...........................................................................................................107

CONCLUSION...............................................................................................................................................110

BIBLIOGRAPHIE........................................................................................................................................111

ANNEXES......................................................................................................................................................128

7

LISTE DES ABREVIATIONS

AIT:AccidentTransitoireIschémique

ALD:AffectiondeLongueDurée

AOD:AnticoagulantsOrauxDirects

ARS:AgenceRégionaledeSanté

AVC:AccidentVasculaireCérébral

AVK:Anti-VitamineK

COX:Cyclo-Oxygénase

CPK:CréatinePhosphokinase

DM:DispositifsMédicaux

DP:DossierPharmaceutique

DPAVC:DépressionPost-AVC

FA:FibrillationAuriculaire

GABA:Acidegammaaminobutyrique

GIR:GroupeIso-Ressource

HAS:HauteAutoritédeSanté

HC:HémorragieCérébrale

HSA:HémorragieSous-Arachnoïdienne

HTA:HypertensionArtérielle

IEC:Inhibiteursdel’EnzymedeConversion

IC:InfarctusCérébral

IG:IndexGlycémique

INR:InternationalNormalizedRatio

IMC:IndicedeMasseCorporelle

IRM:ImagerieparRésonnanceMagnétique

ISRS:InhibiteursSélectifsdelaRecapturedelaSérotonine

LPPR:ListedesProduitsetPrestationsRemboursables

MDPH:MaisonDépartementaledesPersonnesHandicapées

MPR:MédecinePhysiqueetdeRéadaptation

NIHSS:NationalInstitueofHealthStrokeScore

NSU:NégligenceSpatialeUnilatérale

8

PA:PressionArtérielle

UNV:UnitéNeuro-Vasculaire

SRAA:SystèmeRénineAngiotensineAldostérone

SSR:SoinsdeSuiteetdeRéadaptation

TCA:TempsdeCéphalineActivé

TDM:Tomodensitométrie

TP:TauxdeProthrombine

TXA2:ThromboxaneA2

9

LISTES DES FIGURES

Figure1:L’encéphale(coupesagittale).

Figure2:Lesdifférentslobesducerveau.

Figure3:Circulationartériellecérébraleetcervicale.

Figure4:Territoiresartérielsdel’encéphale.

Figure5:PolygonedeWillisetsesvariations.

Figure6:Lesdeuxtypesd’AVC.

Figure7:Equivalenceenalcooldesdifférentesboissonsalcoolisées.

Figure8:IRMcérébrald’uneocclusiondel’artèresylviennegauche.

Figure9:Exclusionanévrismale.

Figure10:L’hémostaseprimaire.

Figure11:Schémasimplifiédelacoagulation.

Figure12:Mécanismed’actiondesantiagrégantsplaquettaires.

Figure13:Mécanismed’actiondel’aspirine.

Figure14:Mécanismed’actiondesAVK.

Figure15:Sited’actiondesdiurétiques.

Figure16:PhysiologieduSRAA.

Figure17:Lesdifférentstypesdemémoires.

Figure18:Tests«papier-crayon».

Figure19:Répartitionterritorialedesofficines.

Figure20:Lesvaleursassociéesaupharmacien.

Figure21:IGdequelquesaliments.

Figure22:Exempled’unplandeposologie.

Figure23:Litsmédicalisés.

Figure24:Fauteuilcoquille.

Figure25:Matérielmédicaldebainettoilette.

Figure26:Aidesàlamarche.

Figure27:Aidestechniquespourlequotidien.

Figure28:Aidestechniquespourlerepas.

Figure29:Aidestechniquespourlaprisedemédicament.

10

LISTE DES TABLEAUX

Tableau1:Lesdifférentstypesd’AVC.

Tableau2:Symptômesdel’AVCselonleterritoireatteint.

Tableau3:Antihypertenseursutilisésenphaseaiguedel’AVC.

Tableau4:Lesfacteursdecoagulations.

Tableau5:LesAVK.

Tableau6:AvantagesetinconvénientsdesAODparrapportauxAVK.

Tableau7:Séquellespost-AVClesplusfréquentes.

Tableau8:Exemplesd’activitésphysiquesenfonctiondeleurintensité.

Tableau9:Droitsdeprescriptionsdeskinésithérapeutesetdesinfirmiers.

Tableau10:Lesdifférentstypesdematelasanti-escarres.

11

INTRODUCTION

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) correspondent à une interruption de la

circulation sanguine cérébrale, à l’origine d’une nécrose et d’une perte de fonction.

Chaque année, on dénombre 130 000 nouveaux cas en France, dont un tiers chez les

moinsde65ans.Ils’agitleplussouventd’unmécanismeartérielliésoitàl’éclatement

d’unvaisseau,soitàlaformationd’uncaillot,etfavoriséparlaprésencedefacteursde

risquecardiovasculaire.

Savoir reconnaître les symptômes est indispensable pour réagir le plus rapidement

possibleetlimiterlesconséquencesdelanécrosecérébrale.Eneffet,lesAVCentrainent

un certain nombre de déficits moteurs et cognitifs qui limitent les activités de la vie

quotidienne. Ils représentent aujourd’hui la première cause d’handicap moteur non

traumatiqueetla2èmecausededémence.Parailleurs,lespatientspost-AVContbesoin

d’un traitement médicamenteux pour prévenir le risque de récidive. De plus, ils

nécessitentunsuivipsychologiqueainsiqu’unerééducationetdessoinsadaptésàleur

handicap.Ilsfontdoncappelàunepriseenchargepluridisciplinaireoùlepharmacien

d’officinepeutlargementêtreimpliqué.

Dans un premier temps, nous développerons les aspects physiopathologiques et

multifactorielsdesAVC.Noussouligneronslesprincipesetl’importanced’unepriseen

chargeprécocedansuneunitéspécialisée.

Puis,nousaborderonslesdifférentesconséquenceschroniquesqu’engendrelasurvenue

d’un AVC. Nous détaillerons les traitements médicamenteux instaurés à la suite de

l’épisode aigu, et nous verrons les différentes séquelles motrices, cognitives et

comportementalesquipeuventexister,ainsiqueleurpriseencharge.

Pourfinir,nousverronslaplacequ’occupelepharmaciend’officineàlasuited’unAVC.Il

s’intègreparmitouslesprofessionnelsdesantéimpliquésdanslesuividespatients.En

effet, il contribue à l’éducation thérapeutique et au bonusagedesmédicaments, ainsi

qu’àl’améliorationdelaqualitédevie,notammentpardessolutionsd’aménagementdu

domicileetunsoutienpsychologique.

12

PREMIERE PARTIE

L’ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL

I. Rappels physiologiques

1. Anatomieetrôlefonctionnelducerveau

Lesystèmenerveuxestlesiègedesfonctionssupérieuresetvégétatives.Iljoueunrôle

moteur de commande des muscles, des organes, des sécrétions glandulaires et des

sécrétionsdigestives.Ilestégalementimpliquédansnos5sensetdansnotreéquilibre,

ainsiquedansnotreidéation,nospenséesetnosfonctionsintellectuelles[1].

Auseindelaboitecrânienne,lesystèmenerveuxcentralestrecouvertetprotégéparles

méninges, un trio de membranes disposées les unes sur les autres: la dure-mère,

l’arachnoïdeetlapie-mère[1].

Cesystèmenerveuxcentralcomprendlamoelleépinièreetl’encéphale.L’encéphaleest

lui même composé du cerveau antérieur, du tronc cérébral et du cervelet. Le terme

cerveauantérieurenglobeletélencéphaleetlediencéphale[2](figure1).

Figure1:L’encéphale(coupesagittale)[2].

13

Letélencéphale,oucortex,estlapartielaplusvolumineuseetcomportelamajoritédes

neurones. Il est constitué de 2 hémisphères connectés par le corps calleux. Chaque

hémisphèrecontrôlelecotéopposéducorps:l’hémisphèregauchecontrôlelecotédroit

et l’hémisphère droit contrôle le coté gauche. Chacun d’entre eux est divisé en 4

lobesayantunefonctionparticulière[1][3](figure2):

- Le lobe frontal en relation avec lamotricité et la psychomotricité, l’activité

intellectuelle(langage,mémoire),maisaussilavieémotionnelleetl’humeur.

- Le lobe temporalqui contrôle la perception auditive et l’olfaction, ainsi que

lesémotionsetlacompréhensiondulangage.

- Lelobepariétalimpliquédanslasensibilitéetlastéréognosie.

- Lelobeoccipitalresponsabledelavision.

Figure2:Lesdifférentslobesducerveau[4].

Le diencéphale est formé essentiellement du thalamus et de l’hypothalamus. Le

thalamus joueunrôledecoordinateurdes informationssensoriellesetmotrices,alors

que l’hypothalamus a essentiellementun rôle endocrine et sécrétoirepour agir sur le

cyclecircadien,l’appétit,lesorganesreproducteurs,…[1][5].

Le tronc cérébral assure la liaisonentre le cerveauantérieur et lamoelle épinière. Le

mésencéphale joue un rôle dans les réflexes visuels et auditifs ainsi que dans les

mécanismes de récompense et dans l’humeur. Le pont et le bulbe permettent eux le

contrôledurythmerespiratoire,del’activitécardiaqueetdutauxdeglycémie[5].

14

Enfin, le cervelet, situé dans la fosse crânienne postérieure, contrôle la coordination

motrice,lapostureetl’équilibre[3].

2. Vascularisationducerveau

Pour remplir ses fonctions, le cerveau consomme énormément d’énergie. Il emploie

15%dudébitcardiaqueglobal,20%d’oxygèneet25%deglucosecorporel.Cependant,

le stockage de l’oxygène et des nutriments est pratiquement inexistant au niveau

cérébrald’oùunevascularisationetundébitsanguinimportantetparfaitementrégulé.

Ledébitsanguincérébralreprésente50ml/min/100gdetissucérébral[6].

Le cerveau est alimenté principalement par 4 axes artérielsnaissant du tronc artériel

brachiocéphalique et de l’artère sous-clavière [1] [7](figure 3) : 2 artères carotides

internes pour la partie antérieure du cerveau, et 2 artères vertébralespour la partie

postérieure[8].

Figure3:Circulationartériellecérébraleetcervicale[9].

15

A labaseducrâne,ellesseramifientenréseaupourassurer l’irrigationdesdifférents

territoirescérébraux[8][7](figures3et4):

- l’artèrecérébraleantérieurevasculariselafacemédialedel’hémisphère,

- l’artère cérébrale moyenne (= artère sylvienne) est la plus volumineuse et

irriguelamajeurepartiedelafacelatéraleducerveau,

- et l’artère cérébrale postérieure que l’on retrouve au niveau de la face

inférieuredel’hémisphèreetdulobeoccipital.

Figure4:Territoiresartérielsdel’encéphale[1].

Cestroisartèressontreliéesparlesartèrescommunicantes,antérieuresetpostérieures.

L’ensemble de ce réseau forme le polygone deWillis, un cercle artériel à la base du

cerveau.Ils’agitd’unsystèmeanastomotiqueentreleterritoirecarotidienetvertébro-

basilaire. Il égalise, répartit lespressionsetpermetdecompenseruneartère léséeou

bouchée, et une diminution de perfusion [8]. Dans certains cas, ce système

d’anastomosesestincomplet;certainesartèrescommunicantessontabsentesetlerôle

desuppléanceinexistant[10](figures3et5).

16

Figure5:PolygonedeWillisetsesvariations[1].

Il existe aussi un réseau veineux cérébral. Des sinus veineux, situés dans un

dédoublementdeladure-mère,drainentlesangdesveinesdel’encéphale,desméninges

etducrânedanslesveinesjugulairesinternes[1][8].

II. Epidémiologie

Atraverslemonde,l’AVCreprésenteprèsde16millionsdenouveauxcaschaqueannée,

et5,7millionsdedécès.Cetteincidencevariebeaucoupd’unpaysàl’autreenfonction

notammentdefacteursgénétiquesetenvironnementauxencoremalidentifiés[7].

EnFrance, l’incidenced’AVCs’élèveà130000nouveauxcasparan,soitun toutes les

quatreminutes[11].Ilestàl’originede40000décèset30000handicapslourdsparan.

C’est la première cause d’handicapmoteur non traumatique et la deuxième cause de

démence[12][11][13].Chezlafemme,l’AVCconstituelapremièrecausedemortalité,

latroisièmechezl’homme.Lamortalitéestde15à20%aucoursdupremiermoisetde

30%dans lapremièreannée.75%despatientssurvivantsprésententdesséquelleset

pour40%decessurvivants,lesséquellesaffectentleursactivitésdelaviequotidiennes

[14].Lerisquederécidiveestestiméentre30et43%à5ans[11].

L’incidence ne cesse de croître du fait notamment du vieillissement de la population,

avecunemoyennedepatientshospitalisésautourde74ans[14].En6ans,lenombrede

17

patientshospitalisésaaugmentéde13,7%[15].Cependant, letauxdemortalitéesten

baisse depuis les 20 dernières années du fait d’une meilleure prévention et une

meilleurepriseencharge[16].

ComptetenudelafréquenceetdelagravitédesAVC,lecoûtsocio-économiqueesttrès

important. L’AVC représente 2 à 4% du coût total des dépenses de la santé dans le

monde.C’estl’unedescausesd’hospitalisationquimobilisentleplusderessources, lié

notammentà l’importancedesséquellesneurologiques.Onestimelecoûtmoyendela

premièreannéedesoinà17800€parpersonnedont42%pourl’hospitalisation[7].

Prèsde225000personnescontribuentdefaçonpermanenteàl’affectionlonguedurée

(ALD)«accidentvasculairecérébralinvalidant».L’assurancemaladiedébourseprèsde

8,3milliardsd’eurosparandont5,9pourlessoinset2,4pourlesecteurmédico-social

[11] [13].Le coûtde lapréventionenFranceestégalement importantetestiméà2,6

milliards d’euros avec notamment la prise en charge des facteurs de risque

cardiovasculaireetdesaddictions (plansd’actionnationaux, campagnesd’information

etdeprévention,actionsdedépistageetdesensibilisation)[7].

III. Physiopathologie

1. Définition

Un AVC est un déficit brutal d’une fonction cérébrale focale lié à l’interruption de la

circulationsanguinedanslecerveau[17].

L’arrêtdelacirculationdusangestliéàlaformationd’uncaillotouàl’éclatementd’un

vaisseau.Ellenepermetplusunapportsuffisantenoxygèneetenélémentsnutritifs,ce

quientraineunepertedefonctionsoudaineetunenécroseaprès3-4minutes[15].

Les conséquences sont diverses; elles dépendront de la zone cérébrale atteinte et de

l’étendue des lésions. Elles pourront êtremotrices, sensitives, sensorielles, ou encore

cognitives[15].

18

2. Différentstypesd’AVCetleursétiologies

a. Généralités

La définition de l’AVC englobe une grande diversité, tant dans la nature de l’AVC que

dansletypedevaisseauximpliquésetlesmécanismesétiologiques(tableau1).

Mécanismeartériel Mécanismeveineux

AVCIschémiques AVChémorragiquesThrombosesveineusescérébrales

Infarctuscérébraux

Accidentsischémiquestransitoires

Hémorragiescérébrales

Hémorragiessous-

arachnoïdiennes

Tableau1:Lesdifférentstypesd’AVC[7].

Dans la grande majorité des cas, il s’agit d’un mécanisme artériel, qui peut être

ischémiqueouhémorragique (figure6).Ondistinguealors les infarctuscérébraux, les

accidentsischémiquestransitoires,leshémorragiescérébralesetleshémorragiessous-

arachnoïdiennes. En revanche les thromboses veineuses cérébrales sont extrêmement

rares(<1%)[18].

Figure6:Lesdeuxtypesd’AVC[19].

19

b. AVCischémiques

Les AVC ischémiques sont les plus fréquents et représentent 80% des AVC totaux. Il

s’agitd’uneocclusionartérielleparuncaillotdesangà l’origined’une insuffisanceou

d’unarrêtdelacirculationsanguinecérébrale[18].

Pour 80% des AVC ischémiques on parle d’infarctus cérébral (IC) avec une occlusion

totalede l’artèrecérébrale [18].En revanche,dans10%descas il s’agitd’unaccident

ischémique transitoire (AIT). L’ischémie cérébrale n’est que fonctionnelle. Elle est

responsable d’un épisode bref de dysfonctionnement neurologique et spontanément

réversible; les symptômesdurentmoinsd’uneheure [7] [20]. LesAIT constituentun

signed’alerteetnedoiventpasêtrenégligés;lerisqued’unerécidiveoud’unesurvenue

d’ICestde5%dans les48het10%dans lemois [21]. Lareconnaissancede l’AITest

donc indispensable pourmettre en place desmesures visant à éviter la survenue de

l’AVC.

L’athérosclérosedesgrossesartèrescérébralesestlapremièrecaused’AVCischémique

(30%). L’athérosclérose est une association de divers remaniements de la paroi des

artèresavecuneaccumulationdelipidesetlaformationd’uneplaqued’athérome.Cette

plaquerétrécitprogressivement lediamètredesartères,conduisantà leurobstruction

et,danslecasd’unerupture,àlaformationd’unthrombus[7][22].

L’embolie peut aussi être d’origine cardiaque, on parle alors d’AVC cardioembolique

(20%). Les cardiopathies emboligènes, notamment la fibrillation auriculaire (FA),

favorise la stagnation du sang et la formation de thrombus, qui peut alorsmigrer et

bloqueruneartèrecérébrale[22].

LesAVCischémiquespeuventégalementêtreliésàunemaladiedespetitesartères,ce

sontlesAVC«lacunaires»(20%).Ils’agitdetoutpetitsinfarctusliésàl’occlusiond’une

artérioleprofondeetprincipalementcausésparl’hypertensionartérielle(HTA)[22].

Enfin, il existe d’autres causes plus rares d’AVC ischémiques (5%) telles que des

coagulopathies et hémopathies, mais aussi malheureusement des causes inconnues

(25%)[18][22].

20

c. AVChémorragiques

LesAVChémorragiquesconstituentenviron20%desAVCtotaux[18].Bienqu’ilssoient

plusrares,ilssontlesplusmortelsavec40%dedécèslepremiermois,dontlamoitiéau

coursdespremières48h,etplusde50%deséquelleschezlessurvivants[22].

Ilssontliésàlaruptured’uneartèrecérébrale,provoquantunsaignement.Ilseforme

alors un hématome qui comprime le cerveau et qui est responsable d’un arrêt de la

circulationsanguine[18].Enfonctiondeleurlocalisation,ondistingue[7][22]:

- leshémorragiescérébrales(HC)ouparenchymateuses(15%),c’estl’irruption

dusangleparenchymecérébral;

- les hémorragies sous-arachnoïdiennes (HSA) ou méningées (5%)où il y a

extravasationdesangdansl’espacesous-arachnoïdien.

L’HTAchroniqueestlapremièrecaused’AVChémorragique,notammentd’HC.Eneffet,

l’HTAchroniqueengendredesanomaliesauniveaudelaparoidesartères,encréantdes

segments amincis au niveau desquels peut se produire une rupture spontanée, à

l’originedel’hémorragie[22].

L’angiopathieamyloïdecérébraleestaussiunecausefréquented’HC,notammentchezla

personne âgée. C’est l’accumulation de protéines anormales, appelées «substances

amyloïdes», dans la paroi artérielle. Ces protéines sont principalement liées au

vieillissement,c’estpourquoilaprévalenced’angiopathieamyloïdecérébraleaugmente

avecl’âge[22].

En revanche, chez les sujets jeunes, lesmalformations vasculaires cérébrales sont les

principalescausesd’AVChémorragiquesetreprésentent40%deshémorragieschezles

moinsde40ans.Ilpeuts’agir[7][22][18]:

- De malformations artério-veineuses ou fistules durales. Il s’agit d’une

anomaliemorphologiquemettantencommunicationuneartèreetuneveine.

- D’anévrismes; c’est une dilatation localisée d’une artère cérébrale,

aboutissant à la formation d’un sac (sac anévrismal) dans lequel le sang

circule en tourbillonnant. Les ruptures d’anévrisme sont la première cause

desHSA(85%).

- De cavernomes, c’est à dire de vaisseaux dilatés et agglomérés de façon

anormale.

21

D’autrescausesbeaucoupplusraressontégalementpossiblecommedesanomaliesde

l’hémostase (drépanocytose, hémophilie, leucémies), des traitements anticoagulants,

des tumeurs cérébrales ou encore des angiopathies diverses (maladie deMoya-Moya

parexemple)[18].

3. Facteursderisque

a. Facteursderisquenonmodifiables

Lesfacteursderisquenonmodifiablessontparfaitementconnusetsontàlabased’une

préventionprimaireetsecondaireefficace.

Âge

L’âgeestlefacteurderisquelepluspuissant.Onestimeque75%desAVContlieuchez

lesplusde65ans [12] et àpartirde55ans, le risqued’AVCdouble chaquedécennie

[16].Lerisqued’AVCaugmenteavecl’âgeet levieillissementdusystèmeartériel[12].

Cependant, levieillissementartériel estaussiaccélérépardes facteursde risquedont

lesplusimportantssontl’HTA,letabagisme,lesantécédentsfamiliaux,lesdyslipidémies

etlediabète[11].

Sexe

Contrairement à ce que l’on pourrait penser, le sexemasculin n’est pas un facteur de

risquemajeur.LesICsontplusélevéschezl’hommedemoinsde75ans,maisaudelà,la

tendances’inverse.Concernant lesHC, lerisqueestplusélevéchez l’hommealorsque

celuid’HSAestplusimportantchezlesfemmes[7].

Ilfautnoterquelesfemmesontuneplusgrandeespérancedeviequeleshommes,donc

unrisqued’AVCplusimportant.Deplus, l’hypo-oestrogéniesurvenantàlaménopause

est associée à une élévationdu cholestérol et des triglycérides favorisant la survenue

d’accidentvasculaire[7].

22

Antécédentsfamiliaux

Lerisqued’AVCseraitplus importantchez lespersonnesayantunantécédent familial

direct [16].L’héréditédes facteursderisquevasculaire telsque l’HTAou laFArentre

égalementencompte[7].

Desfacteursraciauxsontaussiimpliqués.Plusieursétudesontdémontréuneincidence

plus importante chez les populations noires, hispaniques, mais aussi chinoises et

japonaises[16].

b. Facteursderisquemodifiables

Ces facteurs de risques peuvent être corrigés en modifiant les habitudes hygiéno-

diététiquesdupatientetenajoutantuntraitementmédicamenteux.Leurdépistageest

doncindispensableetpermetdediminuerletauxd’incidenceetderechutedesAVC.

Hypertensionartérielle(HTA)

L’HTA correspond à une élévation anormale de la pression du sang sur la paroi des

artères.Ellesedéfinitparunepressionartérielle(PA)≥140/90mmHgconfirméepar

troismesuressuccessivesaucoursdedeuxconsultationsdifférentesdansundélaide3

à6mois[11].Danslamajoritédescas,l’HTAestditeessentielle,c’estàdiresanscause

connue,maiselleestfavoriséepardesfacteursderisque:l’hygiènedevie(alimentation,

alcool,tabac,sédentarité,stress),l’âgeetlesantécédentsfamiliaux[23].

EnFrance,20%delapopulationestvictimed’HTAetlerisquededévelopperuneHTAà

55ansestde90%[23][7].C’estunfacteurderisquecardiovasculairemajeur,quelque

soit l’âgeet lesexe.Lesparoisdesartèressubissentdefaçoncontinuelleunepression

anormalement élevée qui les endommage. On estime que 50% des AVC sont la

conséquence de l’HTA et qu’elle multiplie le risque d’ischémie par 4 et le risque

d’hémorragie par 10 [24] [16]. L’incidence des AVC augmente proportionnellement à

l’élévationdelaPA:chaqueaugmentationdelaPAsystoliquede20mmHgetdelaPA

diastoliquede10mmHgdoublelerisqued’AVC[24][7].

23

Fibrillationauriculaire(FA)

LaFAestuntroubledurythmecardiaquedéfiniparunbattementrapideetirrégulierdu

cœur.Elleconcerne1%delapopulationgénéralemaissurtoutlespersonnesâgéesde

plusde80ans(10%)[25].

LaFAaugmente lerisqued’AVCpar5.Eneffet,20à30%desAVCsontsecondairesà

uneFA[16].

Dyslipidémie

Ladyslipidémieestuneanomaliequalitativeouquantitatived’unouplusieurs lipides

plasmatiques: le cholestérol et ses fractions, et/ou les triglycérides. Leur origine est

aussibienendogène(foie)qu’exogène(alimentation)[10].

Lecholestérolestunlipideindispensable,c’estunprécurseurdesacidesbiliairesetdes

hormonesstéroïdiennes.Ilcirculedanslesangsousformedelipoprotéines[10]:

- lesLDL(LowDensityLipoprotein)transportentlecholestéroldufoieversles

tissus périphériques. Elles sont très athérogènes et responsables du

«mauvaischolestérol».Eneffet,si le tauxdeLDLcirculantesest important,

elless’oxydentetentrainentuneaccumulationintracellulaireencholestérol.

Les cellules deviennent spumeuses, meurent et déposent les lipides sur la

paroidesartères,responsabledel’athérosclérose.UntauxdeLDL-cholestérol

³4,1mmol/l(1,60g/l)estunfacteurderisquecardiovasculaire.

- les HDL (High Density Lipoprotein) transportent le cholestérol des tissus

périphériquesvers le foie.Ellespermettent ladégradationducholestérolen

acidesbiliairesetreprésententle«boncholestérol»antiathérogène.Untaux

de HDL-cholestérol £ 1 mmol/l (0,40 g/l) est un facteur de risque

cardiovasculaire.

Les triglycérides permettent, elles, le stockage des acides gras au niveau du tissu

adipeux et donc une source d’énergie pour de nombreux organes. Leur taux doit être

compris entre 0,4 et 1,7 mmol/l (0,35 et 1,5 g/l). Quelque soit son origine, une

hypertriglycéridémie associée à une hypercholestérolémie représente un facteur de

risquecardiovasculaire.

24

EnFrance,plusde10millionsdepersonnesprésententunehypercholestérolémie.La

relationentreletauxdecholestéroletlerisqued’AVCestcomplexe.Ilexistecependant

unerelationentrel’augmentationducholestéroletlasurvenued’IC,etunediminution

de1mmol/ldeLDL-cholestérolpermetuneréductionde19%durisqued’IC[7].

Diabète

Le diabète est une maladie chronique caractérisée par une hyperglycémie. Il est

diagnostiquéparuntauxdeglycémieà jeunsupérieurà1,26g/lou7mmol/lmesuré

lors de deux examens successifs. On distingue alors deux types de diabètedifférents

dansleurépidémiologieetphysiopathologie[26]:

- Lediabètedetype1estunemaladieauto-immunesurvenantchezlessujets

jeunes. Elle se caractérise par la destruction des cellules b des îlots de

Langerhansdupancréas,àl’origined’undéfautdesécrétiond’insuline.

- Lediabètedetype2affectelespersonnesplusâgéesayantunealimentation

déséquilibrée et une prédisposition génétique. Son développement est

progressif,defaçoninsidieusesurplusieursannées.Ils’agitd’unerésistance

cellulaire à l’insuline, à l’origine d’un hyperinsulinisme puis d’une baisse

progressive de la production d’insuline par épuisement du pancréas. Il est

plusfréquentetconcerne90%desdiabétiques.

EnFrance,3millionsdepersonnessontactuellementdiabétiques[26].Peuimporteson

type, le diabète est un facteur de risque cardiovasculaire majeur. En effet, l’une des

principalescomplicationsdel’hyperglycémieestlaglycationdesprotéinesetlamacro-

angiopathie. Ceci fragilise la paroi des artères et favorise la formation de plaque

d’athérome [26]. Ainsi, le diabète multiplie par 3 la fréquence des AVC, et le risque

d’AVCchezlediabétiqueestde1,5%paran[16].

Tabac

Letabagismedésigne laconsommationdetabac,quelquesoit lapratique(fumé,prisé,

seulouassocié).Onparleparfoisdetabagismeactifparoppositionautabagismepassif

qui définit l’inhalation involontaire de fumée dégagée par un ou plusieurs fumeurs

présentsauxalentours[27].

25

Le tabac qui constitue une cigarette est additionné d’un grand nombre de substances

nocivespour la santé: le goudron, lemonoxydede carbone, lanicotine.Elles activent

l’agrégationplaquettaireetprovoquentdesmodificationshémodynamiquesà l’origine

d’un effet pro-thrombotique et favorisant le développement de l’athérosclérose. Ce

phénomène s’observemême pour des petites expositions au tabac; il n’existe pas de

seuilen-dessousduquelfumersoitsansrisque[7].

La consommation de tabac en France est importante. Près de 34% des Français sont

fumeurs,etcelaconcerneaussilesplusjeunespuisqu’onobservedesusagesquotidiens

dès le collège [27]. Le tabagisme constitue alors la première cause demortalité et de

maladies évitables en France. C’est notamment l’un des principaux facteurs de risque

cardiovasculaire. Qu’il soit actif ou passif, le risque relatif global d’AVC associé à la

consommation de tabac est de 1,5 ; et l’augmentation de ce risque est d’autant plus

importantechezlesjeunesetlesfemmes[16][24].

Alcool

La France est l’un des pays les plus consommateurs d’alcool. La définition d’une

consommation excessive est difficile à établir. L’OMS (Organisation Mondiale de la

Santé) a tout de même défini un seuil limite permettant de distinguer une

consommationà faible risqueetune consommationà risqueplus élevé : 2 verrespar

jour chez la femme et 3 verres chez l’homme. A condition qu’il soit servi dans le

récipient prévu à cet effet, un verre d’alcool contient approximativement toujours la

mêmequantité(environ10g)(figure7)[28].

Figure7:Equivalenceenalcooldesdifférentesboissonsalcoolisées[28].

26

Outreleseffetsimmédiatsdel’alcool,uneconsommationàlongtermeréduitl’espérance

deviedeplusieursannées;c’estladeuxièmecausedemortalitéévitableaprèsletabac.

La prise d’alcool favorise notamment la survenue de maladies cardiovasculaires. En

effet,une forteconsommationd’alcoolmultipliepar4 lerisqued’AVC,etcerisqueest

d’autantplusimportantquelaconsommationestexagérée[7][24][16].

Surpoidsetobésité

Il s’agit d’une accumulation anormale et excessive de graisses dans le corps,

principalementliéeàunealimentationtropricheparrapportauxbesoinscaloriqueset

àuneactivitéphysiquetropfaible[29].

Le surpoids et l’obésité sont définis à partir de l’indice de masse corporelle

(IMC)obtenue en divisant le poids de la personne par la taille au carré. On parle de

surpoidspourunIMCcomprisentre25et29,9kg/m2etd’obésitéàpartirde30kg/m2

[29] [11]. On peut aussi évaluer l’obésité abdominale en mesurant le périmètre

ombilical.L’obésitéestatteintepourunpérimètresupérieurà102cmchezl’hommeetà

88cmchezlafemme[11].

Laprévalencedusurpoidsetdel’obésiténecessedecroitredanslespaysdéveloppés.

La principale raison de cette croissance est l’évolution des modes de vie vers la

sédentaritéet la «malbouffe».EnFrance,on comptaitprésde37%depersonnesen

surpoids et 17% souffrant d’obésité en 2015 [29] [7]. Le surpoids et l’obésité

constituentalorsunvéritableproblèmedesociétécar ilsentrainentdesconséquences

défavorablespourlasanté.Ilspotentialisentlesautresfacteursderisqueetfavorisentla

survenued’accidentscardiovasculaires,notammentlesAVCenmultipliantlerisquepar

2[16].

Sédentarité

La sédentarité regroupe l’inactivité physique et les occupations dont la dépense

énergétique est proche de celle au repos: déplacements en véhicule automobile,

positionassiseàregarderlatélé,sontéléphone,àlireouécrire,letravailenbureausur

ordinateur,…[30].

27

D’après l’OMS, la sédentarité représente l’une des 10 principales causes demortalité

dans le monde, et sa prévalence augmente [30]. En France, environ 35% de la

population a une faible activité physique. Les femmes ont une activité physique plus

limitéequeleshommesetlafréquencedelapratiquephysiquediminueavecl’âge.

L’inactivité physique favorise l’HTA, l’obésité et augmente le risque d’accidents

cardiovasculaires.Eneffet,ilexisteunlienstatistiqueentreuneactivitéphysiquefaible

etlerisqued’AVC[31].

Traitementsparcontraceptifsoraux

L’utilisationdecontraceptifsorauxchezlajeunefemmeestassociéeàuneaugmentation

du risque d’IC d’autant plus important que la dose d’oestrogènes est élevée [16]. En

effet,lesoestrogènesaugmententl’inflammationsystémiqueetl’hypercoagulabilité[7].

Ce risque est présent quelque soit la génération de pilule mais il augmente chez les

femmesprésentantdesfacteursaggravantscommeletabagismeoul’HTA[16].

IV. Diagnostic et évaluation de la gravité clinique

1. Reconnaissancedessymptômesettransfertàl’hôpital

La reconnaissance des symptômes évoquant l’AVC est primordiale; ils doivent être

connusdetous.Lasurvenuesoudained’unouplusieurssignesdoitalerterlesujetet/ou

sonentouragepourappelerenurgencelecentre15oulespompiers.

Les symptômes neurologiques sont controlatéraux à la lésion cérébrale[20] [32].

L’association américaine de cardiologie a proposé un résumé de 5 signes d’alerte

évoquantunAVCaigu[33]:

- faiblesseouengourdissementsoudaindelaface,dubraset/oudelajambed’un

côtéducorps,

- diminutionoupertedelavision,enparticulierd’unœil,

- pertesoudainedelaparoleoudifficultépourparleroucomprendrecequiestdit,

- maldetêtesévère,inhabituel,sanscauseapparente,

28

- instabilité de la marche inexpliquée ou chute soudaine, en particulier en

associationavecl’undessymptômesprécédents.

Enrevanche,ilestdifficilededistinguercliniquementletyped’AVCencause,mêmesi

certainssymptômessontcorrélésauterritoirecérébrallésé(tableau2)[20][18].

AVCISCHEMIQUE

Territoirecarotidien

Artèrecérébralemoyenne

• Hémiparésie,ataxie,hémiplégie.• Aphasieetdysarthrie.

Artèrecérébraleantérieure

• Parésieaffectantlemembreinférieur.• Incontinenceurinaireetfécale.• Apathie,aboulie,mutismeoueuphorie.

Territoirevertébro-basilaire

Artèrecérébralepostérieure

• Hémianopsie.• Illusionsvirtuelles,hallucination.• Agnosievisuelleetdescouleurs.

Tronccérébraletcervelet

• Signeshomolatérauxàlalésion.• Hypo-esthésiethermo-algique.• SyndromedeWallenberg.• SyndromedeClaudeBernard-Horner.• Vertiges,céphalées,nauséesetvomissements.• Troublesdelacoordination,instabilité.

AVCHEMORRAGIQUE• Hémiplégie,apraxie,troublesdulangageetdelavision.• Céphaléesbrutales,inattenduesetd’intensitésévère.• Epilepsies.• Pertedeconnaissance.• Nauséesetvomissements.• Raideurdelanuqueencasd’HSA.

Tableau2:Symptômesdel’AVCselonleterritoireatteint.

Plusieursdiagnosticsdifférentielssonttoutmêmepossibles[32]:hypoglycémie,déficit

postcritique, migraine, méningo-encéphalite, abcès, tumeurs, poussée suraiguë de

sclérose en plaque, épilepsie, … Mais devant l’un de ces symptômes, l’AVC doit être

envisagécommeunepriorité.

Cependant, le principal facteur à l’origine d’un retard d’appel au secours est la

méconnaissance des symptômes: 1 français sur 4 ne sait pas citer un symptôme de

l’AVC et seuls 50% des patients font appel au centre 15 [7][24]. Des campagnes

d’information régulières visent à apprendre et reconnaître les signes d’appel et à les

considérer comme une urgence médicale. Elles permettent de sensibiliser le grand

29

public à l’importance de la prise en charge immédiate des victimes dès les premiers

symptômes[34].

Lahauteautoritédesanté(HAS)recommandel’utilisationdel’échelleFAST(Face,Arm,

Speech, Time). Cet acronyme, élaboré par l’association américaine de cardiologie est

utilisé pour reconnaître les symptômes d’alerte d’un AVC. Issue de l’échelle de

Cincinnati,ellecomporte3évaluationsmotricesspécifiques (visage,brasetparole)et

s’adresse à la population générale [13]. C’est un moyen facile pour mémoriser les

principaux symptômes de l’AVC en soulignant le caractère d’urgence médicale. Une

version françaisea été reprise par la Fédération Nationale France AVC avec

l’acronymeVITE[34](annexe1):

- Visageparalysé:sonvisageparaîtinhabituel?

- Inertied’unmembre:sonbrasnerépondplus?

- Troubledelaparole:sonproposestétrange?

- Enurgence,appelezle15silapersonnen’estpasenmesurederépondreàl’une

decesdemandes.

2. Transfertàl’hôpital

L’AVCestuneurgenceabsolue,chaqueminuteaugmentelerisquedeséquellesgraves:

«chaque minute de perdue, c’est deux millions de neurones détruits». Une fois les

signesreconnus,lepatientousonentouragedoiventappelerleCentre15[12].Siparcas

l’appel arrive au médecin généraliste ou au centre hospitalier, ces derniers doivent

réorienterlepatientversleSAMU[13].

L’équipedu SAMU réaliseunepremièreprise en charge. Elle s’assure toutd’abordde

l’absence de menace vitale, puis évalue le niveau de vigilance, précise les troubles

neurologiques et l’heure à laquelle ils ont débuté, puis mesure la PA. Toutes ces

informations devront être transmise à l’hôpital dès leur arrivée. En revanche, aucun

traitementnedoitêtreinstauré,quecesoitdesantihypertenseurs,descorticoïdesoude

l’héparine[33].

30

Le transfertdupatient à l’hôpitaldoit être leplus rapidepossible, c’est làbasque le

diagnosticdel’AVCestconfirméetquedesexamenscomplémentairessontréaliséspour

connaîtrelacauseetlerisquederécidive.

Idéalement, lepatientestconduitdirectementdansuneuniténeuro-vasculaire(UNV).

Le concept d’UNV est apparu dans les années 70 avec pour objectif de diminuer la

mortalité et le handicap lié aux AVC [7]. Depuis, les UNV se développent au fil des

années.Alorsqu’ellesn’étaientqu’unevingtaineen2005,onencompteaujourd’hui135

afindecouvrir lesbesoinsdupays[35].Ellesgarantissentunepriseenchargeglobale

intégrant le diagnostic, les soins, le traitement, la réadaptation et la prévention; ceci

grâceàuneéquipepluridisciplinaireetspécialisée,etunplateautechniqueadapté[36].

Chaquepatiententireunbénéficeavecuneréductiondemorbi-mortalitéde30à45%

etuneréductiondeladuréed’hospitalisation[32].

SilapriseenchargeenUNVn’estpaspossible,lepatientestconduitenservicedesoins

intensifs et de réanimation. Une expertise neuro-vasculaire est alors portée par un

médecinenUNVlorsd’unetéléconsultationparvidéo-conférenceettélémédecine[33]

[21](annexe2).

3. Imagerie

Le diagnostic de l’AVC doit être confirmé par l’imagerie cérébrale. Elle est nécessaire

sansdélaipouraffirmer lediagnostic,préciser lanature ischémiqueouhémorragique,

mais aussi apprécier la topographie, la taille et l’évolution des lésions. De fait, tout

patientsuspectéd’AVCbénéficied’unaccèsprioritaire[21].

Aujourd’hui l’examen de référence et le plus performant est l’IRM (Imagerie par

Résonnance Magnétique). En effet, il permet un diagnostic précoce, dès la première

heure, de l’ischémie et de l’hémorragie. De plus, il permet l’évaluation du caractère

récentouancien,del’étendueetdelasévéritédeslésions[37].Danslecadred’unAVC

aigu,onréalise[20][21](figure8):

- unIRMmorphologiqueincluant:

o la séquence FLAIR qui permet de révéler les ischémies anciennes et

récentes,mêmedepetitetaille;

31

o laséquencediffusionpouridentifierlesinfarctusrécents,dèslapremière

heure,dedéfinirlesiège,l’étendueetl’évolutiondelazonedesouffrance;

o laséquenceéchodegradient(T2*)afindedétecterleshémorragies.

- unIRMdeperfusionpouridentifierlatopographiedel’hypoperfusionetlazone

depénombreischémiquepotentiellementrécupérable.

A–IRMdeperfusion;B–séquencedediffusion;C–séquenceFLAIR;

D–séquenceT2*;E-Angio-RM.

Figure8:IRMcérébraled’uneocclusiondel’artèresylviennegauche[38].

La tomodensitométrie (TDM) ou scanner, est utilisée en cas de contre indication de

l’IRM ou de non disponibilité. Elle permet le diagnostic en urgence d’hémorragie

cérébrale et d’ischémie ancienne. En revanche, les signes d’ischémie récente sont

inconstantsetdifficilesà interpréter[37].L’hémorragieestvisiblesousformedezone

hyperdense alors que les lésions ischémiques apparaissent sous forme de zone

hypodense[20].

UneangiographieestégalementnécessairedanslesAVCischémiquespourdétecterles

sténoses et les occlusions des artères cervico-encéphaliques. Elle est réalisée quasi-

simultanémentà l’imageriecérébraleparunecho-doppler,unangio-IRMouunangio-

TDMdutroncsupra-aortiqueetdupolygonedeWillis(figure8)[33][20].

32

4. Examenmédicalcomplémentaire

A l’arrivée à l’hôpital, lemédecin urgentiste doit réaliser un interrogatoire auprès du

patient, de son entourage et de l’équipe du SAMU. Il doit se renseigner sur les

symptômes, le début des troubles neurologiques, l’état de vigilance, les traitements

antérieuresetactuels,notammentlesanticoagulants,ainsiquelesfacteursderisqueset

lavaleurdelatensionartérielle[37].

Le patient bénéficie alors d’une prise en charge hospitalière sans délai. Les fonctions

vitalesdoiventêtrerégulièrementsurveillées.Unélectrocardiogrammeestréalisédèsle

début afin de détecter un éventuel infarctus du myocarde ou un trouble du rythme

cardiaque. Il est suivi d’une échographie trans-thoracique et d’une échographie trans-

oesophagienne[20].Demême,unmonitoringdelaPA,delafonctionrespiratoireetde

la température corporelle est mis en place [33]. Puis, il s’ensuit une exploration

biologiquecomplète[7]:

- NumérationdeFormuleSanguine(NFS)avecanalysequantitativeetqualitative

des hématies, des leucocytes et des thrombocytes; accompagnée d’un

ionogrammepourdoserlesélectrolytessanguins.

- Bilan d’hémostaseavec Taux de Prothrombine (TP), International Normalized

Ratio (INR) etTempsdeCéphalineActivé (TCA). En casd’anomalie, undosage

desfacteursdecoagulationestréalisé.

- Protéine C Réactive (CRP) et fibrinogène à la recherche d’un syndrome

inflammatoire.

- Bilanhépatique(ASAT/ALAT,GGT,PAL)etrénal(créatine,urée).

- Bilanlipidique(cholestérol,triglycérides)etglycémique.

L’état de vigilance et l’état neurologique doivent être évalués et surveillés jusqu’à

stabilisationdudéficit.Pourcela,plusieurséchellesspécifiquesàl’AVCsontutilisées.

L’échelleNIHSS(NationalInstitueofHealthStrokeScore)estcellederéférence.Rapide

d’exécutionetréalisablepartouslesprofessionnelsdesanté,ellepermetundiagnostic

etuneévaluationdelagravitédel’AVC.Lerecueilde15itemsneurologiquescliniques

évalue leniveaudeconscience, lesmouvementsextra-oculaires, lechampdevision, le

fonctionnementdesmusclesfaciaux,lafacedesextrémités,lefonctionnementsensoriel,

33

l’ataxie,l’aphasieetladysarthrie,ainsiquelanégligence[17](annexe3).Lescoreinitial

permetuneprédictionde l’handicapdupatientet indique laconduite thérapeutiqueà

tenir et une éventuelle contre-indication à la thrombolyse [32]. On estime 40% de

guérisons spontanéespourunNIHSS<10 avant les3premièresheures. En revanche

pourunscore≥17,l’AVCestconsidérécommegrave[32].

L’échelle d’Orgogozo également utiliséemesure lamotricité et le tonus desmembres

ainsiquelacommunicationet lavigilance.LescoredeGlasgow, indicateurdel’étatde

conscience,peutaussiêtreutilisémaisestplusadaptéauxcomastraumatiques[17].

V. Prise en charge thérapeutique aigüe

1. Traitementscommunsàtouttyped’AVC

Quelque soit le type d’AVC, il est nécessaire de prendre en charge les complications

générales.

A lasuited’unAVC, laPAestélevéechez80%despatients,mêmeen l’absenced’HTA

existante[39].D’aprèslesrecommandations,ilfautrespecterl’HTAàlaphaseaiguëde

l’AVC [33]. En effet, l’origine de l’augmentation de la PA peut être une réponse

physiologique de l’organisme à l’agression cérébrale. Elle permet alors d’améliorer la

perfusioncérébrale,ettendàdiminuerspontanémentenquelquesjourspourrevenirà

savaleurhabituelle[39]. Enrevanche,dans lecasd’unstresspsychologiqueoud’une

altérationdubaroréflexe, l’élévationdelaPApeuts’avéréedangereuseenaugmentant

lerisquehémorragique[39].Onrecommandedoncdetraiterl’HTAuniquementencas

de traitement fibrinolytique envisagé, de persistance d’une PA supérieure à 220/120

mmHg,oud’AVChémorragique[33].Cettediminutiondoitnéanmoinsêtreprudente.

PourtraitercetteHTA,uneperfusion intraveineuseestpréférablepourunajustement

précisetprogressif,avecdesagentsdecourteduréed’action.Troismoléculespeuvent

êtreutilisées: l’Urapidil, leLabétalolet laNicardipine(tableau3)[33].LaPAdoitêtre

abaissée progressivement en surveillant l’état neurologique. L’objectif tensionnel est

adaptéaucasparcas[33].

34

Classethérapeutique Délaid’action Duréed’action

Urapidil α-bloquant 5à10minutes 4à6heures

Labétalol β-bloquant 10minutes 8à12heures

Nicardipine Inhibiteurcalcique 5minutes 90minutes

Tableau3:Antihypertenseursutilisésenphaseaiguedel’AVC[40][41].

La température corporelle, ainsique les équilibreshydro-électrolytiqueet glycémique

doivent également être traités car ils constituentdes facteurs aggravants.De fait, une

hyperthermiesupérieureà37,5°Cesttraitéeparunantipyrétiquetypeparacétamolet

unremplissagevasculaireparperfusiondesérumphysiologiqueestrecommandépour

compenser les pertes sodées. En revanche, seules les glycémies ≥ 10 mmol/l sont

traitéesparinsulinothérapie[33].

Enfin, si l’AVCa causéunhandicap important avecundéficitdumembre inférieurou

nécessitant une immobilisation, un traitement préventif des complications thrombo-

embolitiquesveineusesdoitêtreenvisagéparhéparinesdebaspoidsmoléculaires.Le

traitement doit être instauré dès les premières 24 heures, sauf en cas d’AVC

hémorragique où une contention élastique est préférée compte tenu du rapport

bénéfice/risquehémorragiquedel’héparinothérapie[33].

2. Traitementsdel’AVChémorragique

Le but du traitement est de limiter les conséquences de l’hémorragie, en particulier

l’hypertensionintracrânienne,etdelimiterlesrécidives.

En cas d’HC, traiter l’HTA est d’abord un point essentiel pour limiter le volume de

l’hémorragie [22]. Il convientdoncde traiter touteHTA supérieure à185/110mmHg

tout en respectant une HTA dite physiologique à 160/100 ou 150/90 mmHg pour

maintenirunebonneperfusioncérébrale[42].

Un drainage de l’hémorragie par neurochirurgie est ensuite nécessaire [22]. En

revanche,ce traitementneurochirurgicalnepeutpasavoir lieusi l’hématomeest trop

35

petit(<10cm3)ousi lesdéficitsneurologiquessontmineurs(scoredeGlascow≥12)

[33].

Puis, encasd’HC iatrogène, il estpréférabled’arrêter lamédicationanticoagulanteen

cours. En fonctiondes résultats dubilan sanguin, un traitement antidotiquepeut être

envisagéàbasedesulfatedeprotamineoudevitamineK[22].

En revanche, s’il s’agitd’uneHSA, le traitement consisteà réparer l’anévrismerompu.

L’exclusionanévrismalepeutsefairepardeuxméthodes(figure9)[22]:

- La neurochirurgie par «clivage»: un clip chirurgical est posé à la base de

l’anévrismeafindefermerdéfinitivementlesacanévrismal.

- Un traitementendovasculaire, sans craniotomie,où l’accèsà l’anévrismese fait

par l’intérieurde l’artèreviauncatéther introduitauniveauduplide l’aine.La

mise en place d’un stent ou d’un fil de platine permet alors de boucher le sac

anévrismal.

Figure9:Exclusionanévrismale[43].

3. Traitementdel’AVCischémique

Quand les conditions le permettent, il est recommandé de pratiquer un traitement

thrombolytiqueparrt-P-altéplase.Lathrombolyseapourobjectifdelyserlethrombus,

derestaurerlefluxsanguinetreperfuserlazonedepénombreischémique[7].

36

Lart-P-altéplaseestplusconnuesous ladénominationcommercialeACTILYSE®.C’est

unmédicamentdelisteIréservéà l’usagehospitalierensituationd’urgence.C’estune

glycoprotéine aux propriétés thrombolytiques; elle active la biotransformation du

plasminogène en plasmine pour dissoudre les caillots de fibrine. Son efficacité est

d’autantplusgrandequelecaillotestrécent.Sondélaid’actionestd’environ30minutes

pourunedemi-vieplasmatiquede5minutes[40].

L’ACTILYSE® est indiqué dans le traitement fibrinolytique de l’AVC ischémique à la

phase aiguë, dans les4h30 suivant l’apparitiondes symptômeset après avoir éliminé

toute hémorragie intracrânienne par imagerie. Au delà de 4h30 le rapport

bénéfice/risque est défavorable, avec notamment un risque hémorragique très

important.Deplus,cetraitementnepeutêtreenvisagéquechezlespatientsâgésde18

à 80 ans, avec une PA ≤ 185/110 mmHg et un déficit neurologique modéré (NIHSS

compris en moyenne entre 6 et 22). En revanche, comme tous les thrombolytiques,

l’altéplaseestcontreindiquéeencasderisquehémorragiqueélevé[40][41](annexe4).

Avecuneffet tempsdépendant, l’administrationdoit se faire leplus tôtpossiblepour

obtenirunrésultatcliniquefavorable.L’instaurationetlesuividutraitementdoiventse

faireparunmédecinforméetexpérimentéenpathologieneuro-vasculaire[40].

L’ACTILYSE®seprésente sous formedepoudrepour solution injectableetperfusion.

Aprèsdilutiondansunesolutiondechloruredesodiumisotonique,elleestperfuséeen

intraveineuse à une posologie de 0,9 mg/kg (sans dépasser 90mg) dont 10% sont

injectésenbolusdurant2minuteset90%enperfusiond’uneheure[40].

L’effet indésirable dans le cas d’un traitement d’AVC ischémique aiguë est le risque

d’hémorragieintracrânienne,d’oùcesconditionsstrictesd’utilisation[40][41].

Les bénéfices de la thrombolyse par ACTILYSE® sont connus. Du fait de son rapport

bénéfice/risque étroit, le protocole doit être bien respecté.Réaliséeprécocement, elle

améliorelepronosticdupatient[24].Desétudesontmontréuneréductionduhandicap

chez12%despatientstraitésetunediminutiondelamortalitéchez20%despatients

traités[37].Maiscebénéficediminueaufuretàmesurequesondélaidemiseenœuvre

augmente[44].

Dans le cas où la thrombolyse n’est pas envisagée, un traitement antiplaquettaire est

recommandédèsquepossible.L’aspirineàlaposologiede160à300mg/jestutiliséele

37

plusrapidementpossible[33].Sonadministrationprécoceestsûreetpermetderéduire

significativementlenombrededécèsouderécidivesetaméliorelepronostic[24].

Les autres antiagrégants plaquettaires n’ont pas été évalués en phase aiguë; en

revanche le Clopidogrel en dose de charge à 300 mg produit une inhibition des

plaquettes en moins de 24 heures et peut être utilisé en cas de contre indication à

l’aspirine[33][7].

38

DEUXIEME PARTIE

LES CONSEQUENCES POST-AVC

I. Traitement médicamenteux à vie

Après la phase aiguë de l’AVC, la mise en place d’un traitement médicamenteux

chronique est indispensable pour éviter tout risque de récidive. Il est prescrit

initialementpar lemédecinhospitalierauseinde l’UNV,puisreprisetréévaluépar le

médecintraitantauretouraudomiciledupatient.

1. Traitementanti-thrombotique

Après un AVC ischémique, la mise en place d’un traitement anti-thrombotique est

indispensablepouréviterlaformationd’uncaillot.

a. Rappelsphysiologiquesdel’hémostase

L’hémostaseestunprocessusphysiologiquecomplexedestinéàarrêterlessaignements.

Ellesedérouleen3étapessuccessives:

- L’hémostase primaire permet l’obturation de la brèche vasculaire par la

formationduclouplaquettaire(figure10).Suiteàlaruptureduvaisseausanguin,

les cellules endothéliales libèrent le facteur de Willebrand et permettent

l’adhésion des plaquettes via leur récepteur membranaire GPIb. Ces dernières

vontalorss’activeretentrainer[46][47]:

o La dégradation des phospholipidesmembranaires, et lemétabolisme de

l’acidearachidoniqueenthromboxaneA2(TXA2)parlacyclo-oxygénase1

(COX1).

o La sécrétion du contenu des granules plaquettaires, notamment l’ADP

(adénosinediphosphate)etlefibrinogène.

Le TXA2 et l’ADP vont alors participer au recrutement des plaquettes

avoisinantes via leurs récepteurs de surface. Le fibrinogène, lui, va fixer les

récepteursGPIIb-IIIapourformerunagrégatdeplaquettes.

39

Figure10:L’hémostaseprimaire[46].

- Lacoagulationcorrespondàlaconversiondufibrinogèneenfibrineinsolublequi

vient consolider l’agrégat plaquettaire formé précédemment. Cette étape

regroupeen réalitéunecascadede réactionenzymatiqueà laquelleparticipent

denombreuxfacteursdecoagulation(figure11)[47][48].

Figure11:Schémasimplifiédelacoagulation[48].

40

Lesfacteursdecoagulationsontprincipalementsynthétisésparlefoieetcertains

nécessitent une étape de carboxylation via la vitamine K: on parle alors de

facteurvitamineKdépendant[49](tableau4).

Tableau4:Lesfacteursdecoagulation[49].

- La fibrinolyse correspond à la dégradation du caillot de fibrine, après la

réparationdelaparoivasculaire[47].

b. Antiagrégantsplaquettaires

Lesantiagrégantsplaquettairessontindiquésdanslapréventionvasculairedespatients

ayantsubiunICnoncardio-embolique(liésàl’athérosclérose,àunelacune,oud’origine

indéterminée) [50]. Leurbut est dediminuer l’agrégationdesplaquettes et inhiber la

formationduthrombus.Ilsdiminuentlerisqued’ICde22%[7].

Deux molécules sont principalement recommandéesaprès un AVC ischémique :

l’aspirine à faible dose et le clopidogrel [11]. En revanche, l’association

aspirine/clopidogrelàdistancede laphaseaiguën’estpas recommandée.Eneffet, les

donnéesactuellesn’indiquentpasdebénéficeàlongtermechezlespatientsayanteuun

ICnoncardio-embolique[7][50].

Facteurs Synthèse

I Fibrinogène Foie

II Prothrombine Foie+vitamineK

V Proaccélérine Foie

VII Proconvertine Foie+vitamineK

VIII F.anti-hémophiliqueA Foie

IX F.anti-hémophiliqueB Foie+vitamineK

X F.Stuart Foie+vitamineK

XI F.Rosenthal Foie

XII F.Hageman Foie

XIII F.stabilisantdelafibrine Foie

41

Figure12:Mécanismed’actiondesantiagrégantsplaquettaires[51].

Aspirine:KARDEGIC®,ASPRINEPROTECT®

Présenteàl’étatnatureldansuncertainnombredeplantescommelesauleoulareine

desprès,l’aspirineestutiliséedepuisl’antiquitéparlesGrecs(400avantJC)pourlutter

contre la douleur et la fièvre [52]. Cependant, c’est en 1853 qu’a eu lieu la première

synthèse chimique de l’acide acétylsalicylique par Charles Gerhardt, en réalisant

l’acétylation de l’acide salicylique [53]. La firme allemande Bayer a alors lancé la

premièreutilisationthérapeutiqueen1899souslenomcommercial«Aspirin»(Apour

Acétylation,SPIRpourSpirea«Reinedesprès»)[52][53].

Lemécanismed’actionn’aétédécouvertqu’en1982parlebritanniqueSirJohnVaneet

sescollaborateurs.L’aspirineestunepetitemoléculequiinteragitaveclesiteactifdes

COX;elleestàl’origined’uneinhibitionirréversibleparacétylationdelasérine530et

la formation d’une liaison covalente [53]. L’inhibition des COX entraine alors une

inhibitiondelasynthèsedesprostaglandines(figures12et13).

42

Figure13:Mécanismed’actiondel’aspirine[53].

A fortes dose d’aspirine (2 à 3g/j), l’inhibition des COX entraine une inhibition de la

synthèse des prostaglandines inflammatoires, lui conférant ses propriétés anti-

inflammatoires,antipyrétiquesetantalgiques.Enrevanche,pourdeplus faiblesdoses,

entre50et325mg/j,l’inhibitiondesCOXentraineauniveauplaquettairel’inhibitionde

lasynthèsedeTXA2,etdoncuneffetantiagrégantplaquettaire(figure12).Commeles

plaquettes sont dépourvues de noyau, elles ne peuvent pas resynthétiser de COX et

l’effetpersisterapendantuntempségalàladuréedeviedesplaquettes,soit7à10jours

enmoyenne[40][41][54].

L’aspirine est l’antiagrégant de référence dans la prévention secondaire des IC non

cardio-emboliques;ilréduitlerisquedesurvenuede13%[7].Cependantcertainseffets

indésirablessonttoutdemêmeàprendreencompte,dontnotamment[40][41][54]:

- des troubles gastro-intestinaux (hémorragies digestives, ulcères gastriques,

perforation de la paroi) par inhibition des prostaglandines protectrices de la

muqueusedigestive.Ilssontd’autantplusimportantsqueladosed’aspirineest

élevée.

- un risque hémorragique (hématomes, épistaxis, gingivorragie…) du fait des

propriétésanticoagulantes,présentquelquesoitledosage.

- un risque allergique: réactions cutanées (urticaire), asthme, réactions

anaphylactiques,œdèmedeQuincke, syndromedeReye. Par ailleurs, l’aspirine

est formellement contre indiquée chez les personnes présentant une

hypersensibilitéauxsalicylés.

43

Clopidogrel:PLAVIX®

Le clopidogrel est une pro-drogue. Il subit une biotransformation hépatique en

métaboliteactifsefixantdefaçonirréversibleaurécepteurplaquettaireàl’ADP(P2Y12).

Il inhibe ainsi la fixationde l’ADPà son récepteur, et donc l’activationde l’agrégation

plaquettaire (figure12).L’inhibitionétant irréversible, ceteffetantiagrégantdurera le

tempsdurenouvellementdesplaquettes(7à10jours)[40][41][54].

Comme pour l’aspirine, son utilisation expose à un risque hémorragique non

négligeable. Les troubles digestifs sont également présents mais mieux tolérés. En

revanche, même s’ils sont rares, il existe de possibles troubles hématologiques dont

notamment une neutropénie et un pupura thrombotique thrombocytopénique,

imposantimmédiatementl’arrêtdutraitement[7][40].

Leclopidogrelestindiquéenpréventionsecondairepourcespropriétésantiagrégantes

àlaposologiede75mg/j.Ilpermetderéduirede21%lerisqued’AVC.Ilestlégèrement

plusefficacequel’aspirine,maissionprendenconsidérationl’efficacité,latoléranceet

lecoût,l’aspirineestdavantageprescrit[7][40].

c. Anticoagulantsoraux

LesanticoagulantsorauxsontlesmédicamentsdechoixdevantunICcardio-embolique,

notammentencasdeFA,carilsdiminuentleurrisquedesurvenude70%.Enrevanche,

ilsneconfèrentpasdebénéficeparrapportàl’aspirinedanslesICliésàl’athérosclérose

[7][50].

Lesmédicaments sont divisés en deux classes selon le mécanisme d’action: les anti-

vitaminesK(AVK)etlesanticoagulantsorauxdirects(AOD).

AVK

Administrés par voie orale, les AVK ont une action indirecte sur la coagulation en

inhibantlasynthèsedesfacteursdecoagulationvitamineKdépendant.

LavitamineKestuncofacteurdelacarboxylasehépatique.Soussaformeréduite,elle

permetl’activationparg-carboxylationdesfacteursvitamineKdépendants(tableau4).

LesAVKsontdes inhibiteursde l’époxyderéductaseparanalogiedestructureavec la

44

vitamineK;ilsempêchentsonactivationetdonclasynthèsedesfacteursdecoagulation

(figure14)[54][55].

Figure14:Mécanismed’actiondesAVK[56].

Troismoléculessontactuellementsurlemarché(tableau5).Administrésparvoieorale,

ledélaid’actiondesAVKestliéàlabiosynthèsehépatique;l’effetanticoagulantsemet

en place progressivement avec le renouvellement des facteurs de coagulation.

L’équilibre du traitement demande 5 jours au minimum. En revanche, l’effet

anticoagulantpeutpersisterplusieursjoursaprèsl’arrêtdutraitement[54][55].

Produits Délaid’action Duréed’action Demi-vie

Dérivéscoumariniques

WarfarineCOUMADINE® 2à3jours 5à7jours Longue(40h)

AcénorcoumarolSINTROM®MINISINTROM® 1à2jours 3à4jours Courte(8h)

Dérivédel’indane-dione

FluindionePREVISCAN® 1à2jours 2à3jours Longue(30h)

Tableau5:LesAVK[54].

45

Le principal effet indésirable est le risque hémorragique: épistaxis, gingivorragies,

hématurie, hématomes liés à des traumatismesminimes, hémorragies digestives…Or,

lesAVKontunindexthérapeutiqueétroit.Ladoseminimaleefficaceetladosemaximale

toléréesontproches,etdifférentespourchaquepatient.L’instaurationdutraitementse

faitdoncindividuellementetprogressivement.Ladoseefficaceestsuivieetadaptéesi

besoinenfonctiondel’INR.Ilindiquel’équilibredelacoagulationpourunevaleurcible

entre2et3 (3et4encasdevalvescardiaques).A l’initiationdu traitement, l’INRest

contrôlé1à2foisparsemaineafinderéévaluerledosage.Unefoisstabilisé,uncontrôle

mensuel est obligatoire. En cas de surdosage (INR > 4,5) le risque hémorragique est

maximal. La conduite à tenir est fonction de la valeur de l’INR et des symptômes. Un

traitementantidotiqueparvitamineKperospeutêtreenvisagé[54][55].

A noter aussi que les AVK présentent une forte liaison aux protéines plasmatiques,

responsable de nombreuses interactionsmédicamenteuses. Une attention particulière

devraêtreportéesurl’automédication.Deplus,dufaitdeleurmécanismed’action,les

AVKontdepotentiellesinteractionsavecl’alimentation,notammentlesalimentsriches

envitamineK.Uneéducationdupatientdoitêtremiseenplacelorsdel’institutiondu

traitement[54][55].

AOD

Les AVK sont restés pendant longtemps les anticoagulants oraux de référence.

Cependant, face aux contraintes de prise et aux accidents hémorragiques qu’ils

engendrent,lesAODontfaitleurapparitiondanslesannées2000.

Ce sont des inhibiteurs directs, sélectifs et réversibles des facteurs de coagulation

activés.Aujourd’hui4moléculessontdisponiblessurlemarché[55]:

- LeDabigatranPRADAXA®:inhibiteurdirectdelathrombine.

- Le Rivaroxaban XARELTO®, l’Apixaban ELIQUIS®, et l’Edoxavan LIXIANA®:

inhibiteursdirectsdufacteurXactivé.

L’action anticoagulante est directe. Elle se répercute sur les tests de la coagulation

classique (TPetTCA),maisaucunnepermetde laquantifiercar ilsnesontpasassez

spécifiques.Aucunexamendesuivithérapeutiquen’estdoncnécessaire,saufencasde

surdosage potentiel pour une évaluation du risque hémorragique, qui constitue le

46

principal effet indésirable.Anoterque lesAODsontprincipalementéliminésparvoie

rénale.Laclairancede lacréatinineestunparamètreàsurveiller lorsdu traitementà

raisond’unefoisparanafind’adaptersibesoinledosageoudetrouverunealternative

thérapeutique.Deplus, lesAODsontdessubstratsdelaglycoprotéineP,donctousles

médicaments inducteurs ou inhibiteurs de cette protéine peuvent influencer l’effet

anticoagulant, nécessitant des précautions d’emploi (rifampicine, amiodarone,

vérapamil…)[41][55].

LesAODn’ontpasd’avantagecliniquedémontréparrapportauxAVKenpréventiondes

AVCetemboliesassociéesàlaFA:leurefficacitéainsiquelerisquehémorragiquesous

jacentestlemême.Iln’yapasd’intérêtàleurprescriptionchezunsujetdéjàéquilibré

sousAVKmaisilsconstituentunesolutionderecours(tableau6).

Avantages Inconvénients• Alternativethérapeutiquequandles

AVKsontcontreindiqués,maltolérés,

ouquel’INRestdifficileàatteindre.

• Délaid’actionpluscourt.

• Pasdecontraintesdeprises.

• Moinsdecontraintesalimentaires.

• Aucunesurveillancebiologique

mensuelleobligatoire.

• Effetanticoagulanttrèssensibleàl’oubli

d’uneprise(demi-viecourte:12h).

• Aucunmoyendemesurerledegré

d’anticoagulation.

• Absenced’antidoteencasdesurdosage.

• Expériencecliniqueplusfaibledufait

d’unemisesurlemarchéplusrécente.

Tableau6:AvantagesetinconvénientsdesAODparrapportauxAVK[50].

2. Traitementdesfacteursderisques

D’après laHAS, lespatientspost-AVCsontdespatientsàhautrisquecardiovasculaire.

Ainsi, les objectifs sont plus stricts afin d’éviter les récidives: un traitement

médicamenteux des facteurs de risque est indispensable d’emblée. Il s’accompagne

évidemment d’une hygiène de vie rigoureuse et de mesures hygiéno-diététiques qui

doiventêtreexpliquéesauxpatients.

47

a. Traitementantihypertenseur

Traiterl’HTAestincontournableetpermetderéduirelerisquederechutede26%pour

les AVC ischémiques, et de 80% pour les AVC hémorragiques [16]. Un traitement

antihypertenseur se justifie d’emblée en association avec des mesures hygiéno-

diététiques, et sans attendre les bénéfices de cesmesures. L’objectifest demaintenir

unePAinférieureà140/90mmHg(130/80chezlediabétique).Cettevaleurcibleestà

adapter suivant les patients; l’existence d’insuffisance rénale, le risque d’hypotension

orthostatique chez la personne âgée et les traitements associés doivent être pris en

considération[11].

Le traitementantihypertenseurdébute toujoursparunemonothérapie,puisencasde

réponsetensionnelleinsuffisante,oninstaureuneassociationenbivoireentrithérapie

[50]. Le choixde la classe thérapeutiquedoit être adapté à chaquepatient [11]. Il est

fonction des autres facteurs de risque, des contre-indications, des effets indésirables,

mais aussi du bilan biologique initial (ionogramme, bilan rénal, bilan lipidique et

glycémique)[50].Dans lecadred’untraitementpost-AVC, lesdiurétiquesthiazidiques

ainsique les inhibiteursde l’enzymedeconversion (IEC)ontdémontré leurefficacité.

Les inhibiteurscalciquesn’ontpour l’instant fait l’objetd’aucuneétudemais sont très

utilisés.Enrevanche, lesb-bloquants semblentmoinsefficacesdans lapréventiondes

AVCetsontprincipalementréservésàleurindicationd’élection,l’anginedepoitrine[7].

Dans tous les cas, le traitement choisi est réévalué tous lesmois jusqu’à stabilisation,

puistousles3à6mois[50].

Diurétiques

Les diurétiques sont des substances pharmacologiques capables d’inhiber la

réabsorption rénale du sodium. Ils induisent un effet natriurétique avec une

augmentationdel’éliminationdel’eau,à l’originedeleurindicationdansletraitement

del’HTAetdesétatsoedémateux.

48

Les molécules diurétiques sont séparées en plusieurs classes selon leur site d’action

rénale, et selon l’excrétion ou la réabsorption de potassiumque cela entraine

(figure15)[54][57]:

- Lesdiurétiqueshypokaliémiants:

o Les diurétiques de l’anse: Furosémide (LASILIX®) et Bumétanide

(BURINEX®).Ilsagissentauniveaudelabrancheascendantedel’ansede

Henlé en bloquant le symport Na+/K+/Cl- et permettent l’élimination de

25%dusodium.

o Les diurétiques thiazidiques: Hydrochlorothiazide (ESIDREX®),

Ciclétanine (TENSTATEN®) et Indapamide (FLUDEX®). Ils agissent au

niveau du tube contourné distal en bloquant le symport Na+/Cl- et

induisentl’excrétionde5à10%dusodium.

- Les diurétiques hyperkaliémiants: ils agissent au niveau du tube collecteur et

entraine un effet diurétique moins intense (1 à 3%). On distingue les

antagonistes compétitifs des récepteurs à l’aldostérone (Spironolactone

ALDACTONE®etEplérénone INSPRA®)et les inhibiteursdes canaux sodiques

(AmilorideMODAMIDE®).

Figure15:Sited’actiondesdiurétiques[58].

Selon les recommandations de la HAS, le traitement de l’HTA se fait en première

intentionparlesdiurétiquesthiazidiques[11].Ilsapparaissentcommelesmieuxtolérés

49

avec une efficacité démontrée. Leur durée d’action est supérieure (14h) à celle des

diurétiquesdel’anse(6h),etleuractionnatriurétiqueplusmodérée(5à10%)permet

justement de limiter les effets indésirables de pollakiuries et d’impériosités

mictionnelles. Ils exposent tout de même à un risque d’hypokaliémie et d’alcalose

métabolique,ainsiqued’hyponatrémieetdedéshydratationànepasnégliger.Unbilan

biologiquerégulierpourcontrôlerlesélémentshydro-électrolytiquesestindispensable.

De même, tous les médicaments influençant la kaliémie font l’objet d’une contre

indication car ils peuvent être à l’origine de perturbations cardiaques graves

(tachycardieettorsadedepointe)[54][57].

IEC

Physiologiquement, la PA est régulée par le système rénine-angiotensine-aldostérone

(SRAA)(figure16).L’angiotensinogène,produitemajoritairementparlefoie,subitune

premièreprotéolyseparlaréninepourdonnerl’angiotensineI,elle-mêmetransformée

enangiotensineIIparl’enzymedeconversion.L’angiotensineIIquicirculedanslesang

est active, et se fixe notamment sur les récepteurs AT1. Très nombreux dans

l’organisme, ils sont à l’origine d’une augmentation de la PA parvasoconstriction,

sécrétiond’aldostéroneauniveaudessurrénales,rétentionhydrosodéeauniveaurénal

etremodelagecardiovasculaire(athérosclérose,hypertrophie)[59].

LesIECinhibent laconversionde l’angiotensineIenangiotensineII,etdoncseseffets

néfastes sur les récepteurs AT1. Ils induisent donc une action vasodilatatrice et anti-

hypertensive[54].Deplus,ilsontl’avantaged’avoiruneffetnéphroprotecteur.Eneffet,

en réduisant les résistances vasculaires et la pression de la perfusion rénale, ils

permettentderalentirlaprogressiondelanéphropathie,notammentchezlediabétique

[41]. Plusieurs molécules sont actuellement sur le marché, et elles sont toutes

indentifiables par le suffixe «pril» comme par exemple l’Enalapril (RENITEC®), le

Ramipril(TRIATEC®),lePérindopril(COVERSYL®)ouencoreleLisinopril(ZESTRIL®).

50

Figure16:PhysiologieduSRAA[59].

Les IEC exposent à un risque d’hypotension et/ou d’insuffisance rénale aiguë

fonctionnelle, notamment en cas de déplétion hydrosodée. De plus, ils peuvent

engendrerunehyperkaliémieetdepotentiellesconséquencescardiaquesgraves.Ainsi,

une surveillance biologique de la fonction rénale et de la kaliémie est nécessaire. De

même, l’association avec les diurétiques et les médicaments hyperkaliémiants

nécessitentdesprécautionsd’emploi[41][54].

Dansl’ensemble,latolérancedesIECesttoutdemêmerelativementbonne.Néanmoins,

de part leur mécanisme d’action, ils inhibent la dégradation de la bradykinine

(figure16)etpeuventêtreàl’origined’unetouxd’irritationpersistante,imposantl’arrêt

dutraitement.

51

Enalternative,ilestpossibledeprescrireunsartantelqueleCandésartan(KENZEN®),

l’Irbésartan (APROVEL®), le Losartan (COZAAR®), l’Olmésartan (ALTEIS®), le

Telmisartan(MICARDIS®)ouleValsartan(TAREG®).Lessartanssontdesantagonistes

desrécepteursAT1.LeureffetthérapeutiqueestsemblableàceluidesIEC,maisilsont

l’avantage de ne pas entrainer d’accumulation de la bradykinine, et donc pas de toux

d’irritation[54].

Inhibiteursdescanauxcalciques

La classe des inhibiteurs des canaux calciques regroupe un certain nombre de

molécules.Ellesbloquentlescanauxcalciquesvoltage-dépendantsdetypeLàl’origine

d’uneffetvasculaireoud’uneffetcardiaqueselonlescellulesciblées[41][54].

Le groupe des dihydropyridines (DHP) se fixe sur la face extracellulaire des canaux

calciquesfermés,doncprincipalementauniveauvasculaireoùl’étatdépolariséestlong.

Ellesinduisentdoncunevasorelaxationartérielleetuneffetanti-hypertenseuretanti-

spastique.Parmielles,onretrouvel’Amoldipine(AMLOR®),laFélodipine(FLODIL®),la

Lercanidipine (LERCAN®), laManidipine (IPERTEN®), laNifédipine (ADALATE®) ou

encorelaNicardipine(LOXEN®)[41][54].

Les principaux effets indésirables seront liés à la vasodilatation périphérique. On

retrouveleplussouventdesoedèmesdesjambes,descéphalées,desrougeursdelaface

etflush,unehypotensionetdesvertiges[41][54].

b. Traitementanti-cholestérolémiant

Un traitement hypocholestérolémiant est indispensable pour atteindre un objectif de

LDL-cholestérol < 1,0g/L[11]. Les statines constituent le choix de première intention

[49]. Leur efficacité dans la prévention des AVC a été largement démontrée avec une

réductiondurisqueallantde19à32%[16].

Les statines sont des inhibiteurs compétitifs de l’HMG-CoA réductase, une enzyme

intervenantdanslasynthèseendogèneducholestérol.Ellespermettentainsiuneaction

hypocholestérolémiante puissante (30%) en association avec un régime assidu et

adapté.Plusieursmoléculessontsurlemarché: laPravastatine(VASTEN®ELISOR®),

52

laSimvastatine(ZOCOR®),laFluvastatine(FRACTAL®),l’Atorvastatine(TAHOR®)etla

Rosuvastatine(CRESTOR®)[41][54].

Les effets indésirables sont dose-dépendants et essentiellementmusculaires avec des

myalgiesvoireunerhabdomyolyseetuneélévationdelacréatinephosphokinase(CPK).

UndosagepréalabledelaCPKetunesurveillancependanttouteladuréedutraitement

estnécessaire;touteélévationsignificativeentraineral’arrêtdutraitement.

Par ailleurs, leurmétabolisation hépatique par les cytochromes CYP 3A4 implique de

nombreuses interactions médicamenteuses, notamment avec les inhibiteurs

enzymatiquespuissantsquimajorentlerisquederhabdomyolyse(antifongiquesazolés,

anti-protéase,jusdepamplemousse,…)[41][54].

En cas de contre indication aux statines ou d’échec thérapeutique, il possible d’avoir

recoursàd’autresmolécules[41][54]:

- Les fibratesprésentant une action essentiellement hypotriglycéridémiante. Ils

sontprescritsendeuxièmeintentionetnedoiventenaucuncasêtreassociésaux

statines car ils présentent eux aussi un risque de rhabdomyolyse. Quatre

molécules sont disponibles: le Gemfibrozil (LIPUR®), le Fénofibrate

(LIPANTHYL®),leBézafibrate(BEFIZAL®)etleCiprofibrate(LIPANOR®).

- L’Ezetimibe (EZETROL®), inhibiteur de l’absorption intestinale du cholestérol.

Sonactionhypocholestérolémiante estmoins importanteque celledes statines

mais sa tolérance est bienmeilleure. Il peut être utilisé seul ou en association

avecunestatine(+SimvastatineINEGY®).

c. Traitementantidiabétique

Enfonctiondutypedediabète,lastratégiethérapeutiquen’estpaslamême.

Diabètedetype1:insulinothérapie

Le traitement d’un diabète de type 1 passe obligatoirement par une insulinothérapie

pour combler le défaut de sécrétion du pancréas. Une hospitalisation initiale est

systématiquepourlamiseenroutedutraitementetlatitrationdel’insuline[60].

53

Les insulines thérapeutiques dérivent de l’insuline native et sont produites par génie

génétique. La modification des acides aminés permet alors d’obtenir des cinétiques

différentesselonlesspécialités.Eneffet,ilexistedesinsulinesultra-rapidesquiagissent

en 15 minutes mais seulement pour une durée de 5 heures (HUMALOG® et

NOVORAPID®)etdes insulines lentesquiagissenten2heurespouruneactionallant

jusqu’à24heures(LANTUS®etLEVEMIR®).Defait,plusieursschémasthérapeutiques

peuventêtreproposéspourmimeraumieuxl’insulinosécrétionphysiologique[54].

Lesinsulinesseprésententleplussouventsousformedestyloetdecartouchepourune

injection sous-cutanée. L’éducation thérapeutique par les professionnels de santé est

alorsindispensable.Leprincipalrisqueestl’hypoglycémieliéeàunsurdosage.Dansle

cas où le patient n’arrive pas à s’équilibrer, ou chez le jeune enfant par exemple,

l’utilisationd’unepompeàinsulineexternepeutêtreenvisagé[54][60].

Diabètedetype2:antidiabétiquesoraux

Dans le cadre d’un diabète de type 2, l’objectif thérapeutique est d’obtenir une

hémoglobineglyquée(HbA1c)£8%,ou£7%sil’AVCestantérieurà6mois[11].

Le traitement débute toujours par une monothérapie, avec en première intention la

Metformine(GLUCOPHAGE®etSTAGID®).DelafamilledesBiguanides,laMetformine

augmente l’affinité des récepteurs pour l’insuline, diminue l’absorption intestinale du

glucose, et inhibe la néoglucogénèse hépatique. Elle a l’avantage de ne pas entrainer

d’hypoglycémie, en revanche elle est à l’origine de troubles digestifs sévères pouvant

causerl’arrêtdutraitement.Deplus,elleexposeàunrisque,raremaisgrave,d’acidose

lactique.Eneffet,departsonmécanismed’action,elleorientelemétabolismeversune

glycolyse anaérobie avec formation de lactate. Par conséquent, la Metformine est

formellement contre indiquée en cas d’insuffisance rénale ou d’hypoxie cellulaire, et

tous lesmédicaments susceptiblesd’entraineruneaugmentationde la lactatémie font

l’objetdeprécautionsd’emploi(produitsdecontraste,IEC,diurétiques)[54].

En cas de contre-indication ou d’intolérance à lametformine, on utilise un sulfamide

(Glicazide DIAMICRON® Glibenclamide DAONIL® Glimépiride AMAREL®), ou un

glinide(RépaglinideNOVONORM®).Cesontdesinsulino-sécréteurs:ensefixantsurles

canauxpotassiquesdescellulesbdesîlotsdeLangerhans,ilsprovoquentl’exocytosedes

granules contenant l’insuline. L’effet indésirable majeur est donc le risque

54

d’hypoglycémie qui peut être favorisée par l’insuffisance rénale ou hépatique, la

malnutrition, ainsi que la prise d’alcool ou d’autresmédicaments. Une prise de poids

peutaussiêtreobservéeaucoursdutraitementparl’actionorexigènedel’insuline[54].

Letraitementestréévaluétousles3mois.Si l’objectifdeglycémieestnonatteint,une

bi-thérapie associant lametformine avec un sulfamide est possible. Si par cas cela ne

suffittoujourspas,unetri-thérapiepeutêtreenvisagéeenajoutantsoituninhibiteurde

l’a-glucosidase (Acarbose GLUCOR®), soit un incrétinomimétique analogue du GPL-1

(Dulaglutide TRULICITY® et Liraglutide VICTOZA®), ou un incrétinopotentiateur

inhibiteur de la DPP-4 (Sitagliptine JANUVIA® et Vildagliptine GALVUS®).

L’insulinothérapieestlasolutiondedernierrecoursaprèsavisd’unspécialiste[60].

II. Séquelles motrices et cognitivo-comportementales

1. Généralités

L’AVCentraineunenécrosecérébraleàl’originedeconséquencesmotrices,cognitiveset

comportementales.Lanaturedecesséquellesetleurintensitéestfonctiondel’étendue

et de la localisation de la lésion. Elles peuvent être définitives, ou résolutives avec le

tempsnotammentgrâceàlamiseenplaced’unerééducationprécoceetintensive.

Lesséquelleslesplusfréquemmentrapportéessontlestroublesdel’équilibre(50,3%),

lestroublesdelamémoire(42,1%)etl’atteintemotricesd’unouplusieursmembresdu

corps(37,2%).Onretrouveaussidestroublesdu langageoude l’articulation(33,9%),

destroublesvisuels(23,1%),destroublessensitifs(19,6%),une incontinenceurinaire

(16,5%)etdestroublesdeladéglutition(13,3%)[61].

Séquellesmotrices Séquellescognitivo-comportementales• Hémiplégie• Troublesurinaires• Troublesvisuels• Dysarthries• Troublesdeladéglutition

Fatigue

Séquellescognitives• Attention• Mémoire• Langage• Perception

Séquellespsychiques• Anxiété• Dépression

Tableau7:Séquellespost-AVClesplusfréquents.

55

Leur répercussion sur l’autonomie fonctionnelle et la qualité de vie du patient est

importanteetdoitêtreévaluéeafind’optimiserleretourdupatientàsondomicile.

2. Rééducation

a. Principe

Unefoisquelesrisquesvitauxsontécartés,unerééducationprécocedébuteauseinde

l’UNV[7].Larééducationapourbutdelimiterl’impactdesconséquencesphysiqueset

neuropsychologiques sur la vie quotidienne du patient et d’instaurer la plus grande

autonomiepossible.Ellecomprendunerécupérationdesfonctionsneurologiquespour

diminuer les déficiences, mais aussi la mise en place de stratégie d’adaptation et de

compensation lorsque la récupération n’est pas envisageable. Les programmes de

rééducationregroupentuntravailenintensitéetunerépétitionrégulièredelatâcheà

réapprendre. Le choix de la technique et ses modalités sont individualisés selon les

déficiencesetleurretentissementmaisilestnécessairedecombinerlesméthodessans

selimiteràuneapprocheexclusive[7][62].

Larécupérationdelafonctionmotriceestmaximaledansles3à6premiersmoisalors

quelarécupérationdesfonctionscognitivessepoursuitsurdespériodesbeaucoupplus

longue,pouvantexcéderl’année.Laduréedelarééducationestvariableetdépenddela

gravitédel’AVCetdesséquelles[11].

L’orientation à la sortie de l’UNV dépend du projet de rééducation. Un ensemble de

facteursindividuelssontprisencompte(déficiencesetincapacitésdupatient,troubles

psychiques et comportementaux, comorbidités) auxquels s’ajoutent des facteurs

environnementauxnécessitantuneévaluationsituationnelleetsociale.Silepatientest

indépendant dans les activités de la vie quotidienne malgré ses déficiences,

l’organisation du retour au domicile est préférable. En revanche, si les séquelles sont

tropimportantes,untransfertversuncentredesoinsdesuiteetderéadaptation(SSR)

estenvisagé[7].

56

b. Bilaninitialdesséquellespost-AVC

Lemédecindemédecinephysiqueetderéadaptation(MPR)réaliseunbilaninitialafin

desynthétiser lesséquellesdupatientetd’évaluersonautonomiedans lesactesde la

viequotidienne.Ilapprécielapostureetladéambulation,lagestuelleetlapréhension,

la déglutition et les conduites alimentaires, la vision, la communication (langage,

écriture),lacompréhensionetl’expression,l’humeur,lamaîtrisevésico-sphinctérienne,

ainsiquelafatigabilité[11].Pourévaluerledegrédedépendancedupatientdeuxtests

neurologiquessontfréquemmentutilisés[7][17]:

- L’échelledeRankinpermetdedéfinirdefaçongénéralelehandicapfonctionnel

dupatientdans son contextedevie.Elle comprend7 itemsallantdu caractère

asymptomatiqueaudécèsetfaitappelàuninterrogatoirestructuré(annexe5).

- L’index de Barthel évalue 10 aspects fondamentaux de la vie quotidienne

concernantlescapacitésàseprendreenchargeetàsedéplacer(annexe6).Un

sujet normal obtient un score de 100, un score inférieur à 60 témoigne d’une

dépendance.

Ce bilan détermine les objectifs et lesmodalités de rééducation. Il doit être actualisé

périodiquementafinderéajusterlapriseenchargedupatient[11].

c. Priseenchargepluridisciplinaire

LemédecinMPRorganiselarééducationetmetenplacelessoinsàapporteraupatient

en fonction de ses besoins. Il assure ensuite la coordination entre les différents

intervenants[11].

Lekinésithérapeuteassurelarééducationdestroublessensitivomoteurs,del’équilibre,

de lamarche et de la préhension. Il travaille conjointement avec l’ergothérapeute qui

participe à l’acquisitionde l’autonomienotamment par l’aménagement du lieu de vie.

L’orthophonisteprendencharge les troublescognitifscommeles troublesdu langage,

lestroublesdeladéglutition,lestroublesmnésiquesetattentionnels[7][11][50].

L’infirmierpermet l’apportd’aides techniquesetdediverssoinsspécifiquescomme la

pause de sonde gastrique. En collaboration avec l’aide soignant, il assure les soins,

57

l’hygièneet leconfortdumaladeetparticipeà l’éducationdupatientetàcelledeson

entourage[11].

Les atteintes neuropsychologiques telles que les troubles de l’humeur, l’anxiété et la

dépressionsontdiagnostiquéesetprisentenchargeparunpsychiatre.Unpsychologue

peut aussi instituer une thérapie afin d’améliorer l’acceptation des déficiences,

d’augmenterlaparticipationdupatientetd’apporterunsoutienauxfamillesetaidants

[7][11][50].

Danslecadredecomplications,d’autresprofessionnelsdesantépeuventêtresollicités

commelemédecinORL,lecardiologue,l’ophtalmologueoul’orthoptiste[11].

Cette prise en charge rééducative se fait en lien avec les structures médico-sociales

externes et la collaboration d’assistance sociale pour garantir les aides financières et

professionnelles.

d. Plasticitécérébrale

Laplasticité cérébraledésigne la capacitédu cerveauà réorganiser ses connexionsen

fonctiondel’environnementetdesexpériencesvécues.Lastructureneuronalen’estpas

figéeetfaitl’objetd’unperpétuelremaniementtoutaulongdelavie.Ceciestnécessaire

àlamaturationpsychiqueetàl’apprentissage,maisaussipourcompenserunepertede

fonctioninduiteparunelésion,notammentl’AVC[63].

Depuis l’avènement de techniques précises d’imagerie fonctionnelle (PETScan, IRM

fonctionnelle,magnétoencéphalographie),lesprincipesderéorganisationcérébralesont

mieux compris. La récupération spontanée post-lésionnelle regroupe un ensemble de

mécanismes complexes nécessitant la formation de nouvelles connexions neuronales

(repousse axonale, arborisation dendritique, synaptogénèse, neurogénèse), et la

modification de l’efficacité des transmissions synaptiques[63] [64]. Deux facteurs

influencentcetterécupération[7]:

- l’âge, avec une réduction des capacités de réorganisation intracérébrales

spontanéeaufildesannées,

- etlevolumelésionnel;pluslargeestlalésion,moinsgrandessontlespossibilités

fonctionnelles.

58

Après l’installation de l’AVC, la récupération clinique spontanée, qu’elle soit motrice,

sensitiveoucognitive,estquasi-constanteetsediviseendeuxphases[7][64]:

- Lapremièrephasederécupérationest rapideet s’étendsur les2à3premiers

moisaprès l’AVC.Elle impliquedesmécanismesdeplasticitécérébralerapides,

misenjeudèslalésion:

o La régression du diaschisis, c’est à dire une réduction progressive

d’inhibitionsinduitesparlalésioncérébralesurdesrégionsintactesmais

fonctionnellementliéesàlazonelésée.

o L’activationd’airescorticalespéri-lésionnelles,parunelevéed’inhibition

decircuitsneuronauxpréexistantsmaisjusqu’icinonfonctionnels.

o La diminution de la latérisation hémisphérique pour favoriser la

récupérationdel’hémisphèreatteint.

- La seconde phase, du 3ème au 18èmemois, est plus lente. Elle correspond à une

réorganisation cérébrale plus structurelle et durale dont notamment la

réorganisationdescartescérébrales,avecdéplacementdesfonctionscérébrales

vers une aire voisine (bourgeonnement synaptique, créations de nouveaux

circuits).Audelà,ilestadmisquelarécupérationneprogresseplus.

Cette récupération peut être améliorée en modulant la plasticité cérébrale par des

facteurs externes. La rééducation du patient victime d’un AVC est indispensable.

Plusieursétudesprouvent,àl’aidedessystèmesd’imagerie,queleréapprentissageetla

répétitiondesgestesdéficientspermettentuneréorganisationintracérébrale,àl’origine

d’uneaméliorationcliniquesupérieureà l’évolutionspontanée.Deseffetspositifssont

observésmêmelorsd’unerééducationtardive(1à2ansaprèsl’AVC)[63][64].

Ilestaussipossibled’avoirrecoursàunestimulationmagnétiquetranscrânnienne.Les

stimulationssontappliquéesdefaçonrapideetrépétée,et lechoixdelafréquenceest

fonctiondel’effetrecherché[63][64]:

- soitunehauteintensité(5Hz)pourstimulerl’excitabilitédel’hémisphèreléséet

augmenterlaperformancemotricedespatientsvictimesd’AVC,

- soit à basse intensité (1Hz) pour réduire l’excitabilité de l’hémisphère sain, et

limitersoneffetinhibiteursurl’hémisphèreatteint.

Les études ont montré que ceci permettait une amélioration fonctionnelle et que le

bénéficesemaintenaitpendantunan.

59

Certainsmédicamentspeuventégalementstimulerlaplasticitécérébrale.Desétudessur

l’animal ont montré que les neuroleptiques et les benzodiazépines ralentissent la

récupération post-lésionnelle, alors que les amphétamines l’accélèrent. Ces résultats

sont controversés par des résultats chez l’Hommemoins probants, mais une étude a

cependant prouvé l’efficacité de la Fluoxétine sur l’amélioration de la performance

motrice après l’AVC. Comparé à un traitement placebo, elle permet une meilleure

récupérationfonctionnelleentermed’améliorationdelamarcheetd’activitésdelavie

quotidienne[63].

3. Séquellessensitivo-motricesetfonctionnelles

L’AVCestlapremièrecausedehandicapacquisenFrance.D’aprèsl’enquête«Handicap-

Santé», 25%des survivantsprésentent unhandicap léger àmodéréunmois après la

survenue de l’AVC, et 34% ne peuvent pasmarcher sans assistance. On constate par

ailleursuneaugmentationdurisquedeséquellesavecl’âge[61].

a. Hémiplégie

Définition

L’hémiplégieestuntroubledelamotricitévolontairedansunemoitiéducorps,faisant

suiteàunelésiondelavoiepyramidale.C’estlavoienerveuseprincipaleimpliquéedans

lesordresmoteursetlesmouvementsvolontaires.Elledébutedanslecerveauetrejoint

lamoelleépinièrepourvéhiculerl’informationjusqu’auxmuscles.Unedécussationdes

fibres nerveuses au niveau du bulbe rachidien permet alors un contrôle des

mouvements du côté opposé à l’hémisphère cérébral en cause. L’hémiplégie est donc

controlatéraleàlalésionou,exceptionnellementhomolatéralesiellesiègeenavaldela

décussation [62]. En fonction de la localisation de la lésion, on différencie

également[65]:

- unehémiplégieproportionnellequand lesmembres supérieur et inférieur sont

atteintsdefaçonégaleparlésionauniveaudelasubstanceblanche;

- et une hémiplégie non-proportionnelle quand le déficit prédomine sur un

membreparatteinteducortex(substancegrise).

60

Troublesassociés

Ø Spasticité

L’hémiplégie est souvent accompagnée de troubles du tonus. La prévalence de la

spasticité enpost-AVC est estimée entre17 et 46% [66]. Elle apparaît quelques jours

après la paralysie et augmente avec le temps avant de se stabiliser 3 à 4mois après

l’AVC[67].Suiteauxlésionscérébrales,lamoelleépinièreagitdemanièreindépendante

etenvoieunnombre très importantd’influxnerveuxauxmusclesducorps,à l’origine

d’unehypertoniemusculaire.Cetteaugmentationdu tonusmusculairese traduitalors

paruneraideuretunedifficultéàlamobilisationdesarticulations.Elleestresponsable

d’uneperturbationdesmouvementsdesmembressupérieursetinférieurs,d’unegêneà

la préhension et à la marche, mais aussi de douleurs consécutives aux contractures

musculaires[66][67].

L’importancede la spasticitépeut semesurerpar l’échelled’Ashworth (annexe7)qui

évalue la résistance d’un muscle lors de son allongement passif. Il est également

indispensable d’évaluer le retentissement de la spasticité sur les capacités

fonctionnelles : nombres de muscles atteints, amplitudes articulaires, douleurs

associées,positionsinconfortablesetgênantessuiteàl’hypertoniemusculaire[66].

La kinésithérapie est le traitement de base. La rééducation comprend des postures

d’étirementsmusculairesvisantàinhiberlesmouvementsanormauxetluttercontreles

rétractions musculo-tendineuses. Son efficacité est reconnue mais seulement à court

terme. Si la spasticité est vraiment gênante, un traitement médicamenteux peut être

envisagé. Un traitement par voie orale est recommandé en première intention par

Baclofène (LIORESAL®) ou Dantrolène (DANTRIUM®), deux antispastiques. Par

analogiestructuraledel’acidegammaaminobutyrique(GABA),leBaclofènestimuleles

récepteursGABA-Bmédullairesetleuractioninhibitricesurlesréflexessynaptiqueset

l’intensitédesspasmes.LeDantrolèneauneactionplusdirectesurlesmusclesstriésen

inhibant lesmouvements intracellulaires du calcium. Dans les cas sévères, il possible

d’avoirrecoursàuneinjectionintramusculairedetoxinebotuliqueouàuneneurotomie

pouruntraitementdelaspasticitélocalisée.Pourlesformesplusdiffuses,uneinjection

intrarachidienne de Baclofène par l’intermédiaire d’une pompe implantée est plus

efficace[7][11][41][67].

61

Ø Troublessensitifs

LestroublessensitifssontégalementtrèsfréquentsaprèsunAVCetpeuventparticiper

àlaréductiondelafonctionmotrice[61].Ilstouchentlemêmeterritoirequeledéficit

moteur et incluent notamment des paresthésies (picotement, fourmillement), des

dysesthésies (diminution ou exagération de la sensibilité), ou encore des symptômes

subjectifsdistauxtelsquedesengourdissements[66][68].

Il n’existe pas de traitement spécifiquemais la réduction des troubles sensitifs ou du

moinsdeleurretentissementpasseparlarééducationetdesexercicesd’éveilsensitifet

dediscrimination[66].

Ø Douleurs

Les douleurs à la suite d’un AVC ne sont pas à négliger car elles affectent aussi les

capacités fonctionnelles. Il peut s’agir de spasticité mais aussi de dysesthésies ou de

douleurs neurologiques centrales [11]. Quelque soit leur type, 24% des patients

ressentent des douleurs dans la première semaine post-AVC et 53% dans les trois

premiersmois.Globalementplusdelamoitiédesvictimesestconfrontéeàdesdouleurs

chroniques[69].

Leurfréquenceetleurintensitépeuventêtrecotéesparuneéchellevisuelleanalogique

[62]. La prise d’antalgique type paracétamol, voire d’antidépresseur tricycliques ou

d’anticonvulsivants en cas de douleurs neuropathiques centrales peut être envisagée

[11].

Ø Dysfonctionnementsphysiques

Enfin, il existe aussi un déconditionnement physique post-AVC, c’est à dire une

réduction des capacités physiques, notamment cardiovasculaires, respiratoires et

musculaires. En effet, on constate une diminution de la masse musculaire, une

augmentationdelagraisseintramusculaireetuneaugmentationdesfibresmusculaires

lentes,à l’origined’uneréductionde lacapacitéà l’effort.Dans les7semainessuivant

l’AVC, les patients ont une capacité à l’effort correspondant à 51% de leur capacité

normale. Bien que les soins de rééducation permettent une progression, ce

62

déconditionnementphysiquerendlapratiquephysiquecompliquéeetuncerclevicieux

d’inactivitépeuts’installer[69].

Troublesdelamarcheetdel’équilibre

AprèsunAVC,lacapacitéàmarcher500mètresesttrèsdifficile,voirimpossiblepourla

majorité des victimes [61]. En effet, troismois après l’accident, 20%des patients ont

encore besoin d’un fauteuil roulant et 70%ont unemarche altérée et ralentie [7]. La

réduction de la marche en post-AVC se caractérise notamment par une asymétrie

d’appuiausol,lemembreplégiqueétantpluslongtempsenoscillationetlalongueurdu

pas étant plus faible que celui du coté sain. Ceci implique par conséquent un surcoût

énergétique,maisaussiunevitessedemarcheconsidérablementdiminuée[69].

Lacapacitéàmarcherestlacibleprioritairedelarééducation.Lebutestd’améliorerles

performancesde lamarcheoudumoinsderestituerunemarchesurquelquespas.Le

principeestdemettrelepatientensituationfonctionnelleetderépéterl’exercicetous

les jours. La régularité de l’entrainement est essentielle pour récupérer sa capacité à

marcher.Denombreusestechniquessontdisponiblesmaisuneapprochemixtesemble

la plus efficace. La rééducation débute toujours par une verticalisation progressive à

l’aidedeplansinclinésoudeverticalisateurs.Puis,ellesepoursuitparuntravailsurla

marche en elle-même où les exercices proposés peuvent faire appel à différentes

orthèses et aides techniques comme des cannes, des déambulateurs, des barres

parallèlesouuntapisroulant.Danslescasplussévères,desassistancestechniquesplus

pousséespeuventêtreutiliséescommeunharnaisensuspensionpouralléger lepoids

du corps et/ou un exosquelette. Elle s’accompagne aussi d’exercices sur l’équilibre

effectués assis et debout, et orientés sur le transfert d’appui et les déstabilisations à

l’aidedeplate-formeinstableoudeballons[7][66].

Troublesdelapréhension

Deux semaines après l’AVC, près de 87% des patients présentent une paralysie au

niveaudubraset24%onttoujoursundéficitmodéréàsévèreaprèstroismois[68].Ces

limitationsfonctionnellesmotricessontnotammentvisiblesparlacapacitéàprendreun

63

objetdanslesmains.Elles’avèredifficilepour40%despersonnesqueçasoitpourune

main(31%)oupourlesdeux(9%)[61].

Le but de la rééducation est de récupérer la fonction de préhension du membre

déficient.Ilexistedenombreusestechniquesmaislathérapieparcontrainteinduiteest

laseuleayantfaitl’objetd’unevalidationscientifique.Elleconsisteàimmobiliserlebras

sain dans une écharpe et d’y associer une rééducation intensive dumembre paralysé

pendantaumoins6heuresetbaséesurdestâchesdepréhension,depinceoud’atteinte

de cible. Il est également possible d’avoir recours à un entrainement bilatéral du

mouvement, l’activation de l’hémisphère sain entrainant l’activation de l’hémisphère

lésé. D’autres techniques peuvent aussi être utilisées comme le renforcement par un

systèmede feedbackvisuelmodifié, la thérapiedumiroirou la stimulationélectrique

desmusclesextenseursdupoignetetdesdoigts.C’estseulementquandlesdéficitssont

majeurs et que la récupération des fonctions n’est pas possible, que la rééducation

s’orienteversuntravaildecompensation,parlecôtésain,pourobteniruneautonomie

gestuelle[7][66].

b. Autrestroubles

Troublesvésico-sphinctériens

L’atteinte motrice peut également être responsable de troubles vésico-sphinctériens.

L’incontinenceurinaireest letroubleleplusfréquent, lacontractioninvolontairedela

vessieprovoquantdesmictionssoudaineset fréquentes[61].Dans lamajoritédescas

ellerégressedanslesmoisquisuiventl’accidentmais,onretrouveuntauximportantde

fuiteurinaireetdenycturieenphasechroniquedel’AVC[11].

Outre l’utilisation de protections et de système collecteurs, la prise en charge de

l’incontinence urinaire peut nécessiter une rééducation, notamment en cas

d’incontinence d’effort. Dans les cas plus avancés, des traitements médicamenteux

anticholinergiques (Oxybutinine DITROPTAN® ou Chlorure de Trospium CERIS®)

permettent de diminuer la sensibilité du réflexe mictionnel [11]. Ils diminuent la

contractiondudétrusor, lemusclede la vessie responsabledesmictions impérieuses,

parantagonismedesrécepteursmuscariniques.Leurutilisationnécessitetoutdemême

64

des précautions d’emploi par rapport à leurs effets indésirables, notamment la

possibilitédetroublespsychiques(agitations,confusionmentale)[41].

Troublesvisuels

Des troubles visuels touchent 23%des patients victimes d’unAVC. Bien que les yeux

soientcapablesdepercevoir les images, les lésionsdans lecortexvisuelempêchent le

cerveaudetraiterlesinformationsperçuesdanslechampvisuel[61]:

- L’hémianopsie latérale homonyme correspond à une perte de la vue dans une

moitiéduchampvisueletpourlesdeuxyeux.Ellefaitsuiteàuneatteintedulobe

occipital en arrière du chiasma, lieu où les deux nerfs optiques se croisent, la

pertede champvisuel étant controlatérale à la lésion. C’est le trouble visuel le

plusfréquentaprèsunAVC.

- Ladiplopiebinoculairesedéfinitcommelaperceptionvisuelledoubled’unobjet

unique, disparaissant à l’occlusion d’un des deux yeux. Il s’agit d’une paralysie

oculomotriceliéeàunelésionauniveaudutronccérébral.

- Lacécitécorticaleestunebaissedel’acuitévisuelle,partielleoutotale,liéeàune

lésionbilatéraledesvoiesoptiquessituéesdanslelobeoccipital.

Malgré les entrainements à l’explorationvisuelleou l’usagede lunettes àprismes, ces

lésions corticales sont souvent difficiles à traiter. Il existe néanmoins une thérapie

lumineuse qui permettrait de stimuler et régénérer la zone du cerveau atteint. Le

principeestd’envoyerdes signaux lumineux sous formede stries etdepointmobiles

dans le champ non visible des patients. Une étude américaine a montré que deux

séances intensives de 30 minutes quotidiennes pendant 3 mois permettent une

augmentationde lacapacitévisuelle.Cette techniquederéadaptationpeutpréveniret

freinerlespertesdevisionsliéesàl’AVC[70].

Dysarthrie

La dysarthrie est un trouble de l’exécution motrice de la parole lié à une lésion

cérébrale.Lamotilitédesorganesimpliquésdanslaparoleestatteinte,provoquantune

lenteuret/ouune incoordinationde larespiration,de l’articulation,de laphonationet

dudébit[71].

65

Une dysarthrie spastique est fréquente après un AVC par atteinte du motoneurone

central.L’augmentationdutonusmusculaireentraineuneparolelente,unearticulation

imprécise,unevoixgraveetmonotone[71].

Un bilan sur la nature et la sévérité des dysfonctionnements est réalisé par

l’orthophoniste. Ilmetenenplacedesexercicesderééducationbaséssur lamotricité

bucco-faciale et linguale, la respirationet laphonétiquepouraméliorer la clartéde la

parole[71].

Troublesdeladéglutition

Les troublesmoteurs peuvent impliquer des troubles de la déglutition. En effet, si la

commandedesmouvementsmusculairesaffectelalangue,lagorgeoubienl’œsophage,

il peut être difficile de déplacer le bol alimentaire [72]. C’est un trouble fréquent et

pouvant être à l’origine de complications respiratoires graves comme une

pneumopathie d’inhalation, de malnutrition et de déshydratation [66]. Même si

beaucoupdevictimesrécupèrent leurscapacitésàavalerdans lespremiersmois,plus

d’unquartd’entreellesonttoujoursdesdifficultésaprèstroismois[72].

Si l’alimentation orale n’est pas possible, le recours à une sonde nasogastrique est

nécessairedèslepremierjour.Audelàdequelquessemaines,elleprésenteunrisquede

complications pharyngée et oesophagienne, et la pause d’une gastrostomie doit être

envisagée. Elle permet lemaintient de l’alimentation et de l’hydratationmais aussi la

dispensationdesmédicaments[11][62][66][72].

Untravaildedéglutitionestréaliséparl’orthophonisteet/oulekinésithérapeuteavecla

mise en place de précautions adaptées. Le patient doit être installé en position demi-

assiseouassise,latêteenanté-flexion.Laconsistancedesalimentsdoitêtrehomogène,

ilssonthachéssinécessaire,etlesliquidesdoiventêtreépaissis.Unesaveurmarquéeet

unetempératureplusoumoinsélevéesontàprivilégierpouréveillerlessensationsdu

pharynx.L’absorptiondesalimentsdoitsefairepardepetitesbouchées,dirigéesdubas

vers le haut pour éviter l’extension du cou, et sans éléments perturbateurs. Une

alimentation par le patient lui-même est à privilégier chaque fois que possible.

L’intervention d’une diététicienne est souhaitée pour évaluer le statut nutritionnel et

veilleràsonmaintien[11][62][66][72].

66

4. Séquellescognitivo-comportementales

a. Fatigabilité

Avecuneprévalencede25à75%,lafatigueestconsidéréecommel’undessymptômes

lesplusimportantsenpost-AVC.Elleestprésentedèslaphaseaiguëdel’accidentchez

77%despatientsetpersisteplusieursannéeschez37%d’entreeux.Elleest favorisée

par la sévéritéde l’AVCet l’intensitédesséquellesquiendécoulent,maisaussipar le

stressgénéréparl’hospitalisationetlacraintederécidive[69][73].

La fatigue semanifeste par un sentiment de lassitude aumoindre effort, unmanque

d’énergieetunbesoinderepos.Lespatientsdécriventunefatiguedenaturedifférente

de celle qu’ils ont pu ressentir avant; elle est chronique, persistante, excessive et

impactantlesactivitésdelaviequotidienne.Elleaffectelesfonctionnementsphysiques

et cognitifs, avec un fort impact sur la participation à la rééducation et la reprise des

activités quotidiennes et contribue à l’apparition de troubles psychiques tels que le

stresset l’anxiété.Aucun traitementspécifiquenepeutêtreconseillémais sapriseen

chargepasseparl’aménagementdetempsderepos,laréorganisationduquotidienetla

repriseprogressivedesexercices[69][73].

b. Troublescognitifs

LesséquellescognitivessonttrèsfréquentesaprèsunAVC.Ellessonttrèshétérogènes

etd’intensitévariableenfonctiondusiègedeslésionscérébrales[73].

Près de 60% des victimes présentent des troubles cognitifs et 30% un syndrome

démentiel [7] [69]. L’AVC représente la deuxième causededémence après lamaladie

d’Alzheimer. Le DSM-IV, relatif aux troublesmentaux, définit un syndrome démentiel

comme une altération de la mémoire associée à une (ou plusieurs) perturbation(s)

cognitive(s) (aphasie, apraxie, agnosie, troubles dysexécutifs) et interférant avec les

activitésdelaviequotidienne[74].LeMMSE(Mini-MentalStateExamination)créépar

Folsteinestunexamend’évaluationdesfonctionscognitives.C’estletestleplusutilisé

dans le diagnostic de la démence. Il se compose de trente questions permettant

d’évaluerlescapacitésd’orientation,demémoire,d’attentionetdecalcul,delangageet

depraxie(annexe8)[62][76].

67

Syndromedysexécutifettroubledel’attention

Les fonctions exécutives rassemblent les habilités cognitives et comportementales

impliquées dans la régularisation des pensées, des émotions et des actions pour

s’adapter à de nouvelles situations. Elles regroupent la capacité d’inhibition, de

planification,deflexibilitémentaleetd’attention[77][78].

Les troublesdes fonctionsexécutives sont fréquents aprèsunAVCet concernentplus

d’un tiers des sujets suite à une lésion au niveau du lobe frontal. Un syndrome

dysexécutifsecaractérisenotammentparuntroubleducomportementvisibleparune

apathie,unmanqued’initiativeetdemotivationou,aucontraire,unehyperactivité,une

impulsivitévoiruneagressivité.Onretrouveégalementundéficitdanslarésolutionde

problèmes liés à des difficultés d’organisation et de planifications, un manque de

stratégieetdehiérarchisationdesinformations[77][78].

Le syndrome dysexécutif se caractérise aussi par un trouble attentionnel. L’attention

regroupe l’attention soutenue (capacité à rester concentré sur une longue période),

l’attention sélective (capacité à ne pas se laisser distraire) et l’attention divisée ou

partagée (capacité à faire deux choses en simultané) [77] [78]. Les troubles de

l’attentionsonttrèsfréquentsaprèsunAVCetconcernent80à90%desvictimes[77].

Ils peuvent se manifester par une lenteur à faire les choses, des difficultés de

concentration et à suivre les conversations, une forte sensibilité aux facteurs

environnantsetdesdifficultésendoubletâche.Parailleurs,ils’associetrèssouventun

troublede lamémoirede travailquise traduitnotammentparunedifficultéàretenir

desinformationslorsqu’unephraseesttroplongue,unetendanceàperdrelefiletàvite

décrocher[77][78].

L’altérationdesfonctionsexécutivesesttrèsinvalidanteetretardeleretourdupatient.

Leur rééducation passe par des techniques spécifiques basées notamment sur

l’utilisation d’aides externes (tierce personne ou support matériel) et d’indices

(schémas,dessins)pouramenerlapersonneàrésoudreunproblème.Toutescesactions

doivent être réalisées les unes après les autres, avec des pauses régulières et sans

facteursdistrayantspourcaptertoutel’attentiondusujet[77][78].

68

Troublemnésique

La mémoire est une fonction permettant l’encodage, le stockage et la restitution

d’informations. C’est un mécanisme complexe regroupant plusieurs types de

mémoires(figure17).Lamémoireàcourttermepermetderetenirunequantitélimitée

d’informationspendantuntempstrèscourt(mémoiredetravail)alorsquelamémoireà

longtermeassureunstockageillimitéd’informationspendantunelonguepériode,voire

pourtoutelavie.Lamémoireàlongtermesediviseenmémoireimplicite(inconsciente)

et explicite (consciente). On distingue alorsla mémoire procédurale qui concerne les

savoir-faireacquisparlarépétitiond’expérience,lamémoiresémantiqueregroupantles

connaissances générales sur le monde qui nous entoure, et la mémoire épisodique

concernant les évènements vécus et leur contexte spatio-temporel. Cette mémoire

épisodiquepeutêtrerétrospective,pourrappelerlesévènementspassés,ouprospective

(mémoiredu futur)poursesouvenird’unévénementque l’ona l’intentiond’effectuer

danslefutur[77][78].

Figure17:Lesdifférentstypesdemémoires[78].

L’amnésie correspond à une perte partielle ou totale de la mémoire à la suite d’un

traumatisme.Ondistingue l’amnésierétrogradec’estàdire l’incapacitéàrestituerdes

informations concernantdesévènementsantérieursà la lésioncérébrale, et l’amnésie

antérogradedéfinitcommel’incapacitéàmémoriserdesinformationsnouvelles.

Prèsde15à20%despatientspost-AVCprésententdestroublesmnésiques,transitoires

oudurables[61].Touslestypesdemémoirepeuventêtreconcernés.AprèsunAVC,une

atteinte de la mémoire de travail est souvent retrouvée associée aux troubles

Mémoire

Mémoireàcourtterme

Mémoiredetravail

Mémoireàlongterme

Explicite

Episodique

Rétrospective

Prospective

Sémantique

Implicite Procédurale

69

attentionnels. L’amnésie antérograde est aussi très fréquente avec une atteinte de la

mémoire explicite et notamment de la mémoire prospective. Le patient éprouve des

difficultésàserappelerlesévènementsdelaveille,àorganisersonemploidutempsetà

sesouvenirdesesrendezvous[77].

La prise en charge des troubles mnésiques s’appuie sur deux stratégies

complémentaires[77][78]:

- La récupération de la mémoire. Selon la sévérité des troubles mnésiques, les

exercicesproposésauxpatientsvisentàaméliorerlesprocessusderestitutionet

d’encodage: techniques d’organisation de recherche d’informations, procédés

mnémotechniques,créationsd’imagesmentalesinteractives,etc.

- Lacompensationdespertesdemémoirepouraméliorerl’autonomiedupatient.

Des aides externes sont proposées aux patients comme le carnetmémoire, ou

plus récemment les aides électroniques (Voice Organizer, Personal Digital

Assitant(PDA),smartphone,agendaélectronique).

Troubledel’expression

Ø Aphasie

L’aphasie est un trouble linguistique pouvant toucher l’expression et/ou la

compréhension et altérant la capacité à communiquer [7]. Un tiers des patients est

concerné au stade initial de l’accident contre 12 à 18% à 6mois [69]. Elle concerne

essentiellementlesAVCdel’hémisphèregaucheet,enfonctiondelalocationdelalésion

cérébralesurlescentresdulangage,ondistingue[62]:

- L’aphasie de Broca(lobe frontal) à l’origine d’un trouble de l’expression orale

sansatteintedecompréhension.Lepatientfaitdesphrasescourtesavecundébit

verballent,ilcherchesesmots.Cesdifficultéspeuventaussiseretrouveràl’écrit.

- L’aphasie de Wernicke(lobe temporal) caractérisée par un trouble de la

compréhension du langage oral et écrit, associé à des paraphasies et une

expressionen«jargon»spontanéeetabondante.

70

- L’aphasie globalequi associe l’aphasie de Broca etWernicke. C’est la forme la

plus sévère avec une expression quasi nulle et des troubles de compréhension

trèsimportants.

- L’aphasie de conductibilité par lésion du faisceau arqué qui relie les aires de

BrocaetWernicke.Lepatientpeuts’exprimermaislesphrasessontmalformées,

entrecoupées d’hésitations avec de nombreuses paraphasies. En revanche, la

compréhensionn’estpasatteinte.

Lapriseenchargedel’aphasiepasseparunerééducationorthophoniquedontl’objectif

est de restaurer les capacités d’expression et de compréhension. Elle fait appel à des

exercicesspécifiquesvisantàtravaillerlaprononciation,l’articulation,lagrammaireou

le langage écrit avec des méthodes et des support techniques variées comme des

schémasexplicatifs,desphrasesdécoupées,unemélodierythmée,etc.Desthérapiesde

groupe en situation réelle de communication contrôlée par un orthophoniste peuvent

aussiêtremisesenplace.Quellequesoitlaméthode,ilconvientdes’adapterauxdéficits

de lapersonneens’appuyantsursescapacitésrésiduelles.L’objectifde larééducation

estaussidetrouverdesstratégiescompensatricesetunecommunicationalternativeau

langagepour lespatientssévèrementatteints.Elleestbaséesurunnéo-apprentissage

de symboles et leur maniement (dessins, icônes représentatifs de choses ou de

concepts)[7][79].

Ø Apraxiegestuelle

L’apraxieestdéfiniecommeuntroubledel’activitégestuellealorsqu’iln’existenidéficit

sensitivomoteur,niincoordination,nitroublemajeurdelacompréhension.

Lesapraxiespost-AVCsontessentiellementliéesàuneatteintedel’hémisphèregauche.

Ellespeuventêtreproductivesquandils’agitd’untroubledelaréalisation(lepatienta

la représentation du gestemais ne peut pas le produire) ou conceptuelles lorsque le

patient ne sait pas quel geste est adapté à la situation [62]. Les conséquences se

manifestent dans les petites activités quotidiennes. Les apraxies idéomotrices vont

concernerlesgestessymboliquesquenousutilisonspourdécrireuneaction:imiterune

posture, saluer quelqu’un, exprimer quelque chose par un geste (pantomime). Les

apraxies idéatoiresvontdésigner lamanipulationdesobjets:utilisationd’unmauvais

71

objet(secoifferavecunebrosseàdent),malsaisirunobjet(prendreuncouteauparla

lame),etc[77][80].

Iln’yapasderécupérationspontanée.Larééducationdestroublesapraxiquespassepar

un entrainement direct du geste, par guidage proprioceptif et imitation visuelle, ainsi

qu’untravailsurl’objet,sescaractéristiquesmorphologiquesetsesfonctions[62][80].

Troublesdelaperception

Ø Agnosie

L’agnosie est définie comme un trouble de l’identification perceptive en l’absence de

déficit sensoriel et attentionnel. Il existe plusieurs types d’agnosies selon le type de

perceptionquiesttouché[62]:

- L’agnosievisuelleestundéficitdelacapacitédereconnaissancevisuellesuiteà

une lésion au niveau du lobe occipital. Cela peut concerner la perception des

formes,descouleurs,dulangageécritmaisaussilesvisages.

- L’agnosie auditive est un trouble de la reconnaissance des sons causé par une

lésionauniveaudulobetemporal:bruitsdel’environnement,musiqueoumots.

- L’agnosie tactile (troubles de la palpation) par atteinte du lobe pariétal et des

airessomesthésiques.

- L’agnosiespatialeetparticulièrementl’héminégligencespatiale

Ø Négligencespatialeunilatérale

La négligence spatiale unilatérale (NSU) est définie comme l’incapacité du patient à

prendre en compte, à s’orienter et à réagir à des stimuli sensoriels (auditif, visuel,

tactile)dansl’hémi-espacecontrolatéralàlalésioncérébrale.LaNSUgaucheestlaplus

fréquenteparlésiondulobepariétaldel’hémisphèredroitimpliquédanslesfonctions

attentionnelles [7][62]. Elle touche 50 à 85% des patients post-AVC et constitue un

véritabletroubleducomportementassociantdesdéficitssensorielsetattentionnels,des

déficitsdereprésentationmentale,demémoirespatialeetdeconscience[7][81].Ainsi,

la NSU impacte de nombreuses activités. On retrouve d’une part une négligence

corporelle,lepatientnefaitplusattentionàsonhémicorpsgauche,iloublied’ajusterses

72

vêtementsoude se raser sur le côtégauche.D’autrepart,on retrouveunenégligence

extracorporelle, lepatientéprouvedesdifficultésàprêterattentionauxchosessituées

sur la gauche, à se repérer, à lire les informations ou à prendre un objet situé sur la

gauche [7][62]. De plus, elle s’accompagne le plus souvent d’une négligence motrice

avec une sous-utilisation des possibilités de l’hémicorps, et d’une anosognosie c’est à

dired’uneméconnaissancedudéficitvoiredesondéni[81].

Lediagnosticd’unehéminégligencecommenceparuneobservationclinique.Lepatient

présente une déviation de la tête et des yeux du côté de la lésion cérébrale dont

l’intensitédépenddelasévéritédutrouble[81].L’évaluationdelaNSUsefaitensuiteà

l’aidede testscliniques.Unebatteried’évaluationde lanégligenceunilatéralemiseau

pointparleGEREN(Grouped’EtudesurlaRééducationetl’EvaluationdelaNégligence

unilatérale) associe l’échelle de Catherine Bergego (annexe 9) et différents tests

«papier-crayon».Lestestsdits«papier-crayon»sontdesépreuvesvisuographiqueset

visuoperceptives. Le plus ancien est le test de bissection de ligne où le patient doit

indiquerparuntraitlemilieud’unelignehorizontale.D’autresteststrèsclassiquessont

aussi utilisés comme le test de barrage de lignes et les dessins d’objets symétriques

(marguerite,papillon,horloge).Encasd’héminégligence,lepatientoublieradedessiner

lapartiegauchedel’objetetdévieralescentresdelaligneàdroite(figure18).

A-Testdebissectiondeligne BetC-Dessinsd’objetssymétriquesD-Testdebarragedeslignes

Figure18:Tests«papier-crayon»[81][82].

73

L’échelle de Catherine Bergego est une échelle d’auto-évaluation fondée sur un

questionnaire comprenant 10 items de la vie quotidienne côtés de 0 (absence de

difficulté)à3(gênesévère).Elleassocieunquestionnairedestinéauthérapeuteetàun

prochedupatient.Ladifférenceentrelescoredupatientetceluiduthérapeutereflète

l’anosognosieassociéeàl’héminégligence(annexe9)[62][81][82].

LaNSUconstitueunfacteurdemauvaispronosticfonctionnelcarelleestàl’origined’un

retard de reprise à la marche et de l’autonomie. Sa prise en charge est un enjeu

thérapeutique majeur dans la rééducation [7] [81]. Deux approches peuvent être

distinguéesdanslarééducationdel’héminégligence[62][81]:

- L’approche «top-down» associe une exploration visuelle à des techniques

d’indiçage. Le but est de restaurer l’orientation du regard vers l’hémi-espace

négligé en utilisant des indices spatiaux explicites (pastilles colorées, figures

géométriques) disposées à l’extrémité de lignes ou sur le bord gauche d’une

page,etprogressivementsuppriméslorslaprisedeconsciencedutrouble.

- L’approche «bottom-up» consiste à utiliser desmanipulations sensorimotrices

pourinfluencerlareprésentationspatialedupatient.Ilpeuts’agirdestimulation

électrique transcutanée, de stimulation vibratoire des muscles, de rotation du

troncducôtégaucheparleportd’uneorthèseoudecacheoculairepourinciter

le patient à observer les informations de l’hémi-espace négligé. Il existe

également une adaptation sensorimotrice prismatique. Des prismes optiques

décalent artificiellement l’environnement visuel du patient de 10 degré vers la

droite.Ainsi,lorsd’unetentativedesaisied’unobjet,lemouvementestdécaléde

10 degré vers la droite et le patient rate son objectif. La constatation de cette

erreurl’amèneàcorrigerlatrajectoiredesonmouvementenledécalantversla

gaucheparrapportàsoninformationvisuelle.Quandcettepérioded’adaptation

estterminée,lesprismessontsupprimés,lesmouvementsdupatientsontdéviés

ducôtégaucheetl’héminégligenceestcorrigée.

Bien qu’elles soient différentes, une association des deux approches est possible et

permetd’obtenirdeseffetssupérieurs.

74

c. Troublespsychiques

Les troubles psychiques sont très fréquents après un AVC, notamment les troubles

anxieux et les troubles de l’humeur dont le plus fréquent est la dépression post-AVC

(DPAVC) [74]. Ils peuvent être secondaires à la lésion cérébrale ou réactionnels à la

prisedeconsciencedesséquellesliéesàl’AVC[66].

L’anxiétéetladépressionsonttoutesdeuxassociéesàunealtérationdesperformances

cognitives et à une diminution de la récupération fonctionnelle [66]. Cependant, elles

restent largement sous-diagnostiquées. Ces problèmes de diagnostic sont notamment

liés à la présence de symptômes post-AVC similaires à ceux d’une dépression. L’AVC

génèreunstressimportantàl’origined’uneperted’appétit,detroublesdusommeilou

d’une labilité émotionnelle sans qu’il y ait pour autant une dépression. De plus, les

handicapsmoteursetcognitifsentraventl’évaluationdeladépressionnotammentparla

mauvaise qualité de l’entretien cliniquemais aussi enmasquant les symptômes de la

dépression(ralentissementpsychomoteur,réductiondelafluenceverbale)[7][74].

Anxiété

L’anxiétéestdéfinieparl’OMScommeun«sentimentdedangerimminentindéterminé

s’accompagnant d’un état demalaise, d’agitation, de désarroi voir d’anéantissement».

Unsyndromeanxieuxestobservédans20à25%descasdanslessixpremiersmoisde

l’AVCetaugmentedans le tempsavecprèsde30%depatientsconcernésaprès5ans

[69]. Aucun lien direct n’a été établi entre la localisation de la lésion vasculaire et la

survenued’anxiétépost-AVCmaisellepourraitêtreplusfréquentelorsd’uneatteintede

lacirculationantérieure[84].

Bien qu’elle n’influence pas la récupération fonctionnelle, l’anxiété est associée à de

mauvaises relations sociales et à une altération de la qualité de vie. Sa prise en

chargeimpliqueunepsychothérapieetunerééducationsurlemodedeviequotidien.Le

recours à un traitementmédicamenteux anxiolytique est parfois nécessairemême s’il

induitdeseffetsdélétères[7].

Il est possible d’utiliser des benzodiazépines anxiolytiques (Alprazolam XANAX®,

Lorazépam TEMESTA® Bromazépam LEXOMIL®, Diazépam VALIUM®, Prazépam

75

LYSANXIA®, Oxazépam SERESTA®…). Ils se fixent sur un site modulateur des

récepteursGABA-Aet induisentuneffetpotentialisateuravecuneaugmentationde la

transmission GABAergique. Outre leur propriété anxiolytique, ils présentent un effet

résidueldiurne,unrisqued’amnésieantérograde,d’hypotoniemusculaireetdetroubles

comportementaux(irritabilité,agitation)ànepasnégligerdans lapriseenchargedes

séquellespost-AVC[41][54].

Dépression

LesDPAVCconcernent30%des casavecunpicdeprévalenceentre le3ème et le6ème

moisaprèsl’accident[7].Ellessontliéesauxconséquencespsychologiquesduhandicap

maisrésultentaussideslésionscérébralesdel’AVC.Eneffet,desétudesontmontréque

lesDPAVCétaientplusmarquéeslorsquelalésionconcernelelobefrontal.Deplus,ilest

possible d’observer une dépression chez des victimes d’AVC non conscientes de leur

handicapetdoncsansimpactpsychologique[7].

Lediagnosticestposéparunpsychiatrelorsd’unentretienaveclepatientens’appuyant

sur les critères du DSM-IV. Au moins 5 symptômes ci-dessous doivent être présents

pendantuneduréededeuxsemaines[7][74]:

- Unehumeurdépressive(tristesse,désespoir,pleurs).

- Unediminutionmarquéedel’intérêtouduplaisir.

- Des troubles de l’appétit avec une perte ou un gain de poids significatif en

l’absencederégime.

- Uneinsomnieouunehypersomnie.

- Uneagitationouunralentissementpsychomoteur.

- Unefatigueouperted’énergie.

- Unsentimentdedévalorisationoudeculpabilitéexcessiveetinappropriée.

- Unediminutiondel’aptitudeàpenserouàseconcentrer,uneindécision.

- Desidéessuicidairesrécurrentes.

Les DPAVC dépassent le simple trouble de l’humeur, elles diminuent la récupération

motrice du patient et altèrent ses fonctions cognitives. De plus, la dépression est un

facteurderisquemajeurderécidiveetengagelepronosticvitaldupatientparlerisque

suicidairemaisaussiparlerefusouladiminutiondelaparticipationauxsoins[7].

76

Lapriseen chargedesDPAVCpasse toujoursparunepsychothérapiepour lepatient,

mais aussi pour son entourage. Elle s’accompagne d’un traitement médicamenteux

notamment par des antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la

sérotonine(ISRS)associésàdesanxiolytiques(benzodiazépines)sinécessaire[7].

EnbloquantletransporteurSERT,lesISRSamplifientlatransmissionsérotoninergique

et diminuent les symptômesdépressifs. Cependant, à caused’unphénomènede levée

d’inhibition, deux à trois semaines de traitement sont nécessaires pour observer leur

efficacité avecmême une possible aggravation des symptômes les premiers jours. La

FluoxétinePROZAC®,laParoxétineDEROXAT®,laSertralineZOLOFT®,leCitalopram

SEROPRAM®et l’EscitalopramSEROPLEX®constituentcette familledesISRS. Ilssont

recommandés en première intention car contrairement aux antidépresseurs

tricycliques, ils ne présentent pas d’effets secondaires anticholinergiques et ont une

meilleure tolérancecardiaque(pasde fixationauxcanauxhERG)[41] [54].Deplus ils

permettraient d’améliorer les capacités fonctionnelles du patient et de réduire son

handicap moteur. Une étude clinique menée par une unité INSERM de Toulouse a

montréel’efficacitédelaFluoxétinetroismoisaprèsl’AVC.Ellepermetuneamélioration

significativede lamotricitéetde l’indépendancedespatients.Ceteffetserait liéàune

stimulationdel’humeur,rendantlesséancesderééducationplusefficaces,maisaussià

uneactiondirectesurlaplasticitécérébrale,paruneaugmentationdesérotonineetune

excitabiliténeuronaleducortexmoteur[7][85].

5. Impactsurlaviequotidienne

a. Généralités

LesséquellesneurologiquesaprèsunAVCsontfréquentesavecunfortretentissement

sur la vie quotidienne [61]. Lamoitié des patients post-AVCont besoin d’une aide au

quotidienetéprouventdesdifficultéspourletravaildomestique(repas,entretiendela

maison), pour sortir de chez eux, ou encore pour trouver des activités (sociale,

occupationnelleourécréative)[7].

Les séquellesde l’AVCcontribuentàunesédentaritéet59%despatientsunanaprès

l’accident ont un rythme de vie sédentaire. Ceci renforce un déconditionnement

préexistantetprovoqueuncerclevicieuxd’inactivité[69].

77

b. Mesuredesactivitésdeviedomestique

Plusieurséchellespermettentd’évaluerleniveaudelimitationd’activitéoud’incapacité.

Outre l’indexdeBarthelquiévalue lacapacitéàseprendreenchargeetàréaliser les

activités élémentaires (annexe6), il existe d’autres échelles qui ont l’avantage de

prendre en compte des activités plus complexes comme la conduite automobile, les

transportsencommun,lescourses,lesactivitésdeloisir,ouencorelagestiondubudget

[7][86][87]:

- La grille AGGIR (Autonomie Gérontologie et Groupes Iso-Ressources). Elle est

principalement utilisée chez la personne âgée pour mesurer ses capacités à

accomplir des activités discriminantes (corporelles etmentales) et illustratives

(domestiquesetsociales).Ellepermetdecalculer legroupeiso-ressource(GIR)

delapersonne,c’estàdiresonniveaudeperted’autonomie(annexe10).

- Le score FAI (Frenchay Activities Index). Il contient 15 items sur les tâches

domestiques, les loisirs et le travail, ainsi que les activités extérieures

(annexe11).Chaqueitemestassignéd’unscoreentre1et4où1estleplusbas

niveaud’activité.UnscoreFAItotalentre15et29indiquealorsuneparticipation

limitée.

c. Conséquencessurlesactivitésélémentaires

LesséquellesmotricesainsiquelaNSUvonténormémentimpacterlespetitestâchesdu

quotidienetavoirdesconséquencessur[7][61]:

- ledéplacementàl’intérieurdudomicile(25%):secoucher,s’asseoiretselever,

monterdesmarches,resterenstationdeboutprolongée,trouverunobjetsurla

gauche,sedirigerdansunepièce…

- latoilette(39%)etl’habillage(34%):troubledel’équilibre,difficultéàselaver

les cheveux et le membre sain, fermer des boutons ou une fermeture éclair,

enfilerunpantalon…

- laprisederepas(12%):secouperlanourriture,s’éplucherunlégume,ouvrirun

yaourt,seserviràboire…

78

Afind’améliorerlequotidien,dumatérielorthopédiquepeutêtrenécessairepouraider

au déplacement des victimes: releveurs de pieds, chaussures orthopédiques, cannes,

déambulateuroufauteuilroulant.Desaménagementsdudomicileetenparticulierdela

salle de bains et des toilettes peuvent favoriser l’autonomiedes patients.Une visite à

domicile du kinésithérapeute et de l’ergothérapeute est nécessaire pour aménager

l’habitat[7].

Les troubles cognitifs ont aussi une importance dans les activités de la vie courante.

L’aphasieimpactelacommunicationetexclutlapersonnedesdébats,desconversations

àplusieursoudesdémarchesofficielles. S’adresser àquelqu’unpeut s’avérerdifficile,

toutcommelireundocument,trouveruncalcul,évaluerlasommetotaledesachatsou

remplirunchèque[7].

Enplusd’êtredifficiled’exécution, tous lesgestesdeviennent longset favorisent l’état

de fatigue et l’état anxieux et dépressif de la personne (baisse de l’image de soi,

dévalorisation,placedanslasociétébouleversée)[7].

d. Conséquencessurlacapacitédeconduite

L’AVC est directement nommé dans la liste des incompatibilités avec le maintien du

permis de conduire. Ce n’est pas une contre-indication systématique mais en cas de

séquelles invalidantes, la conduitedevientdangereuse.Beaucoupdepatientsestiment

pouvoirconduireetneveulentpasserésoudreàarrêtercarc’estunoutilindispensable

de leur autonomie [7]. Cependant, la paralysie, l’hémi-négligence, la diminution du

champdevisionouencorelestroublesdel’attentionetlafatigabilitépeuventmettreen

dangerleursécuritéetcelledesautresusagersdelaroute.Uneétudecanadiennemenée

sur10patientspost-AVC7joursaprèsleuraccidentamontréequ’ilsfaisaient2foisplus

d’erreursquelesautres[88].

Iln’yapasdedémarcheofficielle.Lepatientdoit,desapropreinitiative,sesoumettreà

uncontrôlemédical,agrééparlepréfet,surl’aptitudephysique,cognitiveetsensorielle

àconduire.Lecoûtdelaconsultationestde36euros,nonrembourséeparl’assurance

maladiemais gratuite pour les personnes handicapées à plus de 50% d’invalidité. Le

médecinremetunavisaupréfetquidécidedel’aptitudeounonàconduire.Enrefusant

de se présenter à un contrôle médical, le conducteur s’expose à une peine de 2 ans

79

d’emprisonnement, ainsi qu’à une amende de 4500 euros, et en cas d’accident de la

routerienneseraprisenchargeparsonassurance[89].

Certains handicaps peuvent être compensés par des adaptations du véhicule,

permettant de maintenir le permis de conduire: boite automatique, inversion de

pédales,boulesurlevolant,latérisationdel’ensembledescommandes,etc.[7].

e. Conséquencessurl’activitéprofessionnelle

Un quart des AVC concernent les moins de 60 ans, c’est à dire les adultes en âge

d’exercer une activité professionnelle. Un arrêt de travail est prescrit au moment de

l’AVCetpeutêtreamenéàseprolongerplusieursmois.Eneffet,lesséquellesmotrices

limitentlesprofessionsmanuellesetlesdéplacements.Lesatteintescognitivespeuvent

ellesêtreparticulièrementgênantespours’exprimer,calculerouseconcentrer[7].

Les possibilités de reprise de travail dépendent de facteursindividuels, liés aux

déficiencesetauxlimitationsd’activités.Ellenepeutsefairequ’aprèsuneprogression

de l’autonomie au domicile et à l’extérieur (transports en commun, conduite

automobile).Lecontextesocial,lanaturedel’emploiexercéetletyped’entreprisesont

égalementdesfacteursindispensablesàlapossibilitédereprise[7].

Lemédecindutravailest l’interlocuteurprivilégiépourunereprisedetravail.Dans le

cadre d’un arrêt prolongé, il organise une visite de pré-reprise pour évaluer les

aptitudesdupatientetproposeruneadaptationdeposte.Parailleurs,uneorientation

vers la Maison départementale des personnes handicapées (MDPH) permet de

reconnaître un statut de «travailleur handicapé» et de bénéficier d’un aménagement

deshoraires et dupostede travail, ainsi qued’unaccès àdes stagesde réorientation

professionnelleetàdescontratsd’apprentissage.Deplus,ilestpossible,enaccordavec

lemédecinconseildel’assurancemaladie,dedemanderunmi-tempsthérapeutiqueafin

depoursuivrelarééducationetdelimiterlafatigue[7][90].

Si les séquelles sontvraiment trop importantes,ouque l’arrêtde travail atteint les3

ans,lestatutdupatientrelèvedel’invalidité[90].

80

f. Conséquencesfinancières

L’impactdesséquellespost-AVCsurlaqualitédevieauncoûtfinancier.Desorganismes

sociauxexistentpourassurerdesrevenusencasd’impossibilitédetravailleretaiderà

compenser les fraisdirectement liésauhandicap.L’aided’uneassistancesocialeetde

ses compétences sur les droits des patients, l’environnement socio-économique et les

apportsdesdifférentsorganismes,peutalorss’avérernécessaire[7].

Etant considéré comme invalidant, l’AVC fait partie des affections prises en charge à

100%par la sécurité sociale. Elle finance intégralement les examens médicaux, les

médicaments, lessoinsinfirmiersetlesséancesderééducationsdeskinésithérapeutes

et des orthophonistes. En revanche, les séances d’ergothérapie, de psychothérapie et

l’interventiond’auxiliairedevienesontpasprisesencharge.Unecomplémentairesanté

peutalorsprendreencharge lerestedes fraisnoncouvertspar lasécuritésociale [7]

[91].

En cas d’incapacité à travailler, le patient reçoit des indemnités journalières de la

sécuritésocialependantladuréedesonarrêtdetravail.Audelàde3ans,unepension

d’invalidité pourra être versée en fonction du salaire antérieur et de la catégorie

d’invalidité. Elle est attribuée à titre provisoire et peut être suspendue ou supprimée

selonl’évolutiondelasituationdupatient.LaMDPHpeutaussiattribueruneAllocation

Adulte Handicapé (AAH) en fonction du taux d’incapacité et indépendamment de la

pensiond’invalidité[7][91].

LaMPDHdécideégalementdel’attributiondelaPrestationdeCompensationHandicap

(PCH) c’est à dire de la prise en charge financière des aides humaines, des aides

techniques et de l’aménagement du logement ou du véhicule. Le financement de ces

aidesestfonctiondel’âge,delasituationdehandicapetdesressources[7].

L’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) est aussi disponible auprès du conseil

départemental pour les personnes de plus de 60 ans avec une perte d’autonomie

nécessitantuneaidequotidienne.Cetteaideestmoduléeenfonctiondesressourceset

dudegrédedépendanceévaluéparlagrilleAGGIR[7][91].

81

TROISIEME PARTIE :

LA PLACE DU PHARMACIEN D’OFFICINE

APRES UN AVC

I. Soutien psychologique du patient

1. Proximité

Aladifférencedesautresprofessionsdesantélibérales,lespharmaciensd’officinesne

peuvents’installerqu’aprèsl’accorddudirecteurdel’AgenceRégionaledeSanté(ARS),

notammentparrapportàdescritèresdémographiques.

EnFrance,lesofficinessontsoumisesàunmaillagepharmaceutique.L’ouvertured’une

pharmacie dans une commune est autorisée lorsque le nombre d’habitants atteint au

moins2500habitantset l’ouvertured’uneofficinesupplémentairen’estautoriséeque

partranchesupplémentairede4500habitants.Lestransfertsetlesregroupementsde

pharmaciesontpossiblesmaisnedoiventpascompromettrel’approvisionnementdela

populationrésidantdanslequartierd’origine.Deplus,lespharmaciesdoiventgarantir

descritèresd’aménagementurbain.Ellesdoiventêtreimplantéesdansunlieuenaccès

librepermettantd’assurerunservicedegardeoud’urgence[92][93].

Pourrenforcercettebonneaccessibilité,notammentdans leszonesruralesou isolées,

l’ordonnance n°2018-3 du 3 janvier 2018 instaure des mesures propres à certains

territoires où l’accès de la population aumédicament est plus difficile. Le but est de

simplifier les conditions d’implantation des pharmacieset de rendre possible leur

ouverturedanslesterritoiresdéfavorisés,notammentàproximitéd’unemaisonoud’un

centredesanté,d’uncentrecommercialoud’unaéroport[92].

Ainsi, les établissements pharmaceutiques sont répartis de manière équilibrée sur le

territoiredefaçonàfaciliterl’accèsauxmédicamentsetauxproduitsdesanté.En2017

oncomptait21403pharmaciesenFrance.Leurrépartitionpermetunnombremoyen

de 33 officines pour 100 000 habitants avec près de 97% de la population vivant à

moinsde15minutesenvoitured’uneofficine(figure19)[94].

82

Figure19:Répartitionterritorialedesofficines[94].

Audelàdecemaillagepharmaceutique,l’accèsauxofficinesestlargementfavorisépar

lesamplitudeshorairesqu’ellesproposent,de8hà20henmoyenne.Deplus,ellessont

ouvertes6 jours sur7et garantissentun systèmedegarde lanuit, leweek-endet les

jours fériés.Ainsi, lespharmaciesassurentuncontactrapideavecunprofessionnelde

santéetsansprisederendez-vous.

2. Capacitérelationnelle

Leconseiletl’écoutefontpartiedesmissionsdupharmacienetluipermettentdecréer

unliendeconfiancepropiceauxconfidences.

Espaceàplusde10kmd’unepharmacie

Densitédepharmaciepour100000habitants

83

A l’officine, le patient se sent à l’aise pour exprimer ses difficultés et ses besoins

notammentgrâceauxcompétencesdecommunicationdupharmacien:

- Lasympathieet lacourtoisie,misesenavantpardepetites interactions,unton

chaleureux,desexpressionsetdesgestesmontrantl’accueiletl’ouverture.

- L’écoute activepour laisser s’exprimer le patient et en tirer un maximum

d’informations;ellecomprend:

o L’empathiec’estàdire la capacitéà semettreà laplacedupatientpour

comprendre ses sentiments, comprendre son point de vue et le lui

montrersansjugement.

o Lesquestionsouvertesauxquellesonnepeutpasrépondrepar«oui»ou

par «non». Elles permettent d’engager le dialogue et d’encourager le

patientàs’exprimer.

o Lareformulationdesphrasesquipermetaupatientdesesentirécoutéet

compris,etdiminuesarésistanceàs’exprimer.

o Le renforcement positif c’est à dire le fait d’encourager le patient pour

qu’ilsesentevaloriséetluidonnerdel’espoir.

- Le savoir-faire et les compétences médicales qui instaurent un climat de

confiance.

Deplus, lepharmacienestsoumisausecretprofessionnel (artR4235-5duCodede la

Santé Publique (CSP)); il a donc interdiction de révéler les informations et les

confidencesqueluiaconfiéeslepatientsursasantéousavieprivée[95].Parailleurs,

l’aménagement des locaux doit garantir un espace de confidentialité assurant la

dispensationdemédicamentsetdeconseilsàl’abridesautrespersonnes.Celanécessite

notamment des comptoirs individuels, distants et en nombre suffisant ou, en cas

d’impossibilité,dessystèmesdeséparationsphysiques[96].

3. Relationpharmacien–patient

Parmitouslesprofessionnelsdesanté,lespharmacienssontconsidéréscommelesplus

disponibles et à l’écoute [97]. Les Français estiment que les médecins généralistes

(40%) et les infirmières (72%) ne sont pas assez disponibles, 86% d’entre eux

considèrentquelespharmacienssontsuffisammentaccessibles.

84

Une étude IFOP, en partenariat avec les pharmaciens Giphar, a révélée en 2014 la

relationdesFrançaisavecl’officine.Prèsde77%despersonnessetournentenpremier

versleurpharmacienlorsqu’ilsontbesoindeconseilsoud’informationsmédicales,etils

sont 71% à se rendre à la pharmacie au moins une fois par mois. Ainsi, la grande

majoritédesFrançaisaunebonne imagedupharmaciengrâceàsescompétences,ses

valeursdeconfiance,deconseilsetdeproximité(figure20)[98].

Figure20:Lesvaleursassociéesaupharmacien[98].

La relation du pharmacien avec sa patientèle est basée sur l’apport d’informations,

l’éducationàlasantéetlesoutienpsychologique.Lesconséquencesdel’AVCengendrent

différents stades émotionnels comme le déni, la colère ou la tristesse, et certains ont

besoindepartagerleurssentimentsavecquelqu’undeconfiance.

Lepharmaciendoitaiderlepatient,ainsiquesonentourage,àaccepterlasituationetà

améliorer leur quotidien. Il doit aussi répondre à leurs interrogations, expliquer le

jargonmédical pas forcément compris lors des consultationsmédicales, et les aider à

s’orienterdanslafilièredesoinspluridisciplinaire(rôledechaqueintervenant,prisede

rendez-vous).

Sinécessaire,lepharmacienpeutlesorienterversdesassociationstelqueFrance-AVC

dontl’objectifestd’apporterunsoutienauxvictimesetàleurentourageviadesforums

30

34

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0 20 40 60 80 100

Ayantlesensduservicepublic

Intègreethonnête

Prochedespatients

Donnedesconseilspersonnalisés

Rassurant,quiinspireconfiance

Aimable,sociable,sensducontact

Compétent,professionnel

Favorable Plutotfavorable Défavorable

85

etdesgroupesdeparoles.Dans les casplus sévères, l’interventiond’unpsychiatreou

d’unpsychologuedoitêtreenvisagé.

II. Collaboration multi-professionnelle

1. Priseenchargeaudomicile

La prise en charge des AVC doit aussi prendre en compte le suivi et le maintien au

domicile du patient. Elle nécessite un travail interdisciplinaire concerté entre les

professionnelsdesanté.

Lamajoritédespersonnesprésentantdesséquellesvitenlogementordinaire(88,9%)

ettrèspeusontplacéseninstitution(11,1%)[61].Avantleursortiedel’UNVouduSSR,

lesdifférentsintervenantshospitalierscherchentdessolutionspourfavoriserleretour

audomiciledupatient,sagestionduquotidienetsaréinsertionsocioprofessionnelle.Ils

laissentplaceensuiteàunepriseenchargepardesprofessionnelslibérauxcoordonnée

parlemédecintraitant[7][62].

Ens’appuyantsurleservicedeprovenance(UNVouSSR),lemédecintraitantassurele

suivi du patient ainsi que le renouvellement et l’adaptation de son traitement. Il

coordonne l’organisation des soins adaptés à son autonomie et à son maintien à

domicile [11]. Les modalités de prise en charge doivent s’adapter à la sévérité des

déficitsneurologiques,àl’existencedetroublescognitifs,àl’âge,àl’habitatainsiqu’aux

préférences du patient et de son entourage. L’intervention de professionnels

paramédicaux pour la poursuite de soins de rééducation est parfois indispensable :

kinésithérapeutes et orthophonistes, voire infirmiers et services de soins infirmiers à

domicilepourlespatientsnécessitantdessoinsdetoilette.Lesecteurmédicosocialest

aussi largement impliqué. Des aidesménagères et des auxiliaires de vie peuvent être

sollicitéspourfaciliter lestâchesquotidiennesetsoulagerl’entouragedupatient,ainsi

quedesassistancessocialespourconnaîtreleurdroitsetrecours[7].

Uneévaluationhospitalièreparuneéquipespécialiséeesttoutdemêmerecommandée

et doit être envisagée dès que lemédecin traitant l’estime nécessaire. Elle permet de

fairelepointsurlamaladieetsesfacteursderisqueàdistancedel’accidentainsiquede

réaliserunbilanphysique,cognitifetcomportementaldupatient.Uneconsultationchez

86

leneurologueestrecommandéeà3mois,puistousles6moisà1anafinderéévaluerla

prise en charge du patient et de détecter d’éventuelles complications neurologiques

(récidive, dépression, démence).Demême, une consultation chez lemédecinMPRest

recommandéeà6mois,1anpuis tous les2anspourorienter lastratégieet leschoix

thérapeutiquedansledomainedelarééducationetdelaréadaptation[11].

L’objectifdecessoinscoordonnésestl’améliorationdel’autonomiedupatientdansson

milieudeviehabituel[62].

2. Rôledupharmaciend’officine

Lacoordinationmulti-professionnelleestunpointessentielsurlequellespharmaciens

peuventagirenassurantlelienentrelepatientetlesprofessionnelsdesanté[7].

a. Communicationinterprofessionnelle

Le pharmacien d’officine connaît bien son patient d’un point de vue médical et

personnel.Saproximitéetsoncontactrégulieraveclepatientluipermettentderéaliser

un suivi régulier de sa prise en charge. Il prend connaissance de ses difficultés

quotidiennes et observe l’évolution de ses capacités physiques ainsi que de son état

psychologique. Par conséquent, il doit remonter ces informations à l’ensemble de

l’équipedisciplinaireetorienterlepatientversleprofessionneldesantéadapté.

Par ailleurs, le pharmacien d’officine est le premier interlocuteur pour le suivi des

antécédents médicamenteux et joue un rôle central dans la mise en place de la

conciliationmédicamenteuse.

La conciliation médicamenteuse est une démarche visant à prévenir les erreurs

médicamenteusesquipeuventsurvenirauxpointsdetransitionduparcoursdesoins:

lors de l’admission et de la sortie de l’hôpital, ou lors de transfert de structure. Elle

repose sur la transmission d’informations sur les traitements du patient entre les

professionnelsdesanté[99].

Grâceàl’historiquedesdispensationsetaudossierpharmaceutique(DP),lepharmacien

connaîtparfaitementlestraitementsdupatient.LeDP,ouvertavecleconsentementdu

patient,permetderépertoriertouslesmédicamentsdélivrés,automédicationcomprise,

87

aucoursdes4derniersmois(3anspourlesmédicamentsbiologiqueset21anspourles

vaccins)dansn’importequellepharmacie[100].

Ainsi, le pharmacien d’officine participe à l’élaboration d’un bilan médicamenteux

optimisé, assure la continuité ville-hôpital et diffuse les informations relatives aux

traitementsàtouslesprofessionnelsdesantéquientourentlepatient(médecintraitant,

infirmières…)[99][101].

b. Coopérationentreprofessionnelsdesanté

La loiHPST(hôpital,patient,santé, territoire)de2009adéfinidesnouvellesmissions

concernantl’exercicedupharmaciend’officine(art.5121-1-1AduCSP).Lepharmacien

peutêtredésignéparlepatientcommecorrespondantauseindel’équipedesoin,dans

lecadredeprotocoledecoopérationentreprofessionnelsdesanté[101][102].

La coopération désigne un transfert d’activité entre professionnels de santé dans

l’intérêt du patient. Elle implique tous les acteurs opérant autour du patient, dans la

limitede leurcompétenceetde leurexpérience.Lesmodalitésdecoopérationdoivent

s’appuyer sur des protocoles de soins élaborés préalablement par les professionnels

eux-mêmes,puistransmisàl’ARSavantd’êtrevalidésparlaHAS[101].

Dans le cadrede cette coopération, lepharmaciend’officinepeut êtredésigné comme

correspondant par le patient. A ce titre, le pharmacien peut réaliser des bilans de

médicationafind’évaluerl’observanceetlatolérancedutraitementetrecensertousles

effetsindésirablesetlesinteractionsavecd’autrestraitementsencours.Ilpeutalors,à

la demande du médecin ou avec son accord, renouveler les traitements chroniques

et/ouajusterlesposologies.Unprotocoledecoopérationpréalablementétablientreles

deux professionnels de santé encadre ce transfert d’activité. Il définit notamment les

modalitésdesbilansdemédicationsainsiquelenombrederenouvellementautoriséset

leurdurée (ladurée totalede laprescription etdes renouvellementsnepeut excéder

douzemois)[101][102].

Ainsi, le pharmacien correspondant est au centre des communications afin de faire le

lienentrelepatientetlesprofessionnelsdesanté.

88

Lacoopérationestunedémarchevolontaireet lesmodèlesinterprofessionnelsrestent

encore peu nombreux. Actuellement la plupart des protocoles de coopération

concernent des relations entre médecins et infirmiers, notamment pour des activités

hospitalières. La mise en place d’un protocole est lourde et nécessite de nombreux

échanges.Deplus, lemanqued’habitudedutravailenéquipe, lemanquedeconfiance,

lescraintesd’exercerdesfonctionsinhabituelles, lemanquedeformationouencorele

manque de temps constituent des freins réels à la mise en place de programme

coopératif.Cependant,uneenquêteréaliséeenavril2016parl’OrdredesPharmaciens

montreque20%despharmacienssontengagésdansunedémarchedecoopérationet

que 80% souhaiteraient y participer s’ils disposent des moyens et des informations

nécessaires[101].

La coopération interprofessionnelle avance lentementmais sûrement et peut changer

l’imagedupharmaciend’officinedanslapriseenchargedespatients.

III. Dispensation du traitement médicamenteux

La dispensation desmédicaments est sous la responsabilité du pharmacien d’officine.

Elle associe la délivrance du traitement avec les mesures hygiéno-diététiques qui

l’accompagnent.

1. Mesureshygiéno-diététiques

Les mesures hygiéno-diététiques désignent le comportement à adopter pour avoir la

meilleure hygiène de vie possible. Elles regroupent des règles nutritionnelles et des

règlesrelativesaumodedevieafindediminuerlesrisquescardiovasculaires.

La lutte contre la sédentarité, le surpoids, l’obésité, la planification alimentaire et le

sevragetabagiquesontdesmesuresindispensables.Instauréesdèslapriseenchargeen

UNV,ellesdoiventêtre répétées régulièrementetpoursuivie toutau longde lavieen

associationavec le traitementmédicamenteuxpouroptimiser lapriseenchargepost-

AVC[11].

89

a. Règlesalimentaires

Lesmesuresdiététiquessontvalablespourl’ensembledelapopulationmaisellessont

d’autant plus importantes chez les personnes ayant des facteurs de risque

cardiovasculaire.Adopterunealimentationsaineetéquilibréefavoriselapertedepoids

et permet d’améliorer les troubles métaboliques (lipidiques, glycémiques) et

l’hypertension[11].

Il n’est pas toujours évident de respecter cesmesures car elles sont souvent perçues

commeunrégimecontraignant.Lepharmaciend’officinecontribueà lamotivationdu

patient.Illequestionnerégulièrementsurceshabitudesalimentairesetparticipeàson

rééquilibragealimentaireenexpliquantleseffetssursasanté.

La correction des habitudes alimentaires passe tout d’abord par l’augmentation de la

consommationenfruitsetlégumes.MalgrélarecommandationpréconiséeparlePNNS

(ProgrammeNationalNutritionSanté),seulementunquartdesfrançaisconsommecinq

fruits et légumes par jour. Les générations les plus jeunes sont les plus concernées

notammentàcaused’unmodedeviedifférentorientéversunealimentationpratiqueet

rapide [103]. Cependant, la consommation en fruits et légumes est la base d’une

alimentationsaineetéquilibréeetpermetunediminutionde3à5%durisqued’AVC

[7].

De plus, il est important de contrôler l’apport glycémique, notamment chez le

diabétique.Lesglucidesprésentsdanslesaliments,qu’ilssoientsimplesoucomplexes,

provoquent une augmentation du taux du sucre dans le sang mais avec un index

glycémique(IG)différent.L’IGreprésentel’effetdel’alimentsurlaglycémiedeuxheures

aprèssoningestionet,plusilestélevé,pluslasécrétiond’insulineestimportante.Ilfaut

doncprivilégier lesalimentsà indexglycémiquebas: légumes, légumineuses, céréales

complètes (figure21). Les fruits sont composés de sucres naturels avec une grande

valeur nutritive et de fibres solubles qui permettent de limiter l’augmentation de la

glycémie.Ilssontàconsommerfraisplutôtqu’enjuscarleurdénaturationengendreune

augmentationdel’IG[7][105].

90

Figure21:IGdequelquesaliments[104].

Ilfautégalementlimiterl’apportducholestérolalimentaire.Lesacidesgrassaturés,les

graisses d’origine animale et les aliments naturellement riches en cholestérol sont à

éviter: abats, jaunes d’œufs, lait non écrémé, beurre, viandes grasses, charcuterie,

viennoiseries, oléagineux, etc. En revanche, il convientde s’orienter versdesproduits

naturellement pauvres en cholestérol comme les fruits et légumes, les produits

céréaliersoulesviandesblanches,etdepréférerlesacidesgrasinsaturés(huiled’olive,

huiledecolza,huiledetournesol)etlesomégas3(poissonsgras)[7][11].

Enfin,ilestaussiindispensabledediminuersaconsommationd’alcooletdeselimiterà

unverreparjour[7].

Dans la prise en charge de l’HTA, une attention particulière doit être portée sur la

consommationdesel:ellenedoitpasdépasser les5gpar jour.Desconseilspratiques

permettentdediminuerl’apportensel[7]:

- Contrôlersonassaisonnement,nepasrajouterdeselàunplatdéjàassaisonné.

- Substituer le sel de cuisine par du chlorure de potassium. Il présente lamême

saveur salée avec un goût plus amer en bouche mais il doit être utilisé avec

précautionencasdetraitementhyperkaliémiant.

- Proposerdesalternativesàbased’épicesetd’aromates.

91

- Limiter les plats préparés souvent riche en sel et se méfier de certaines eaux

pétillantesenrichiesenbicarbonatedesodium(Vichy,StYorre).

b. Sevragetabagique

L’arrêt du tabac après unAVC est élément essentielmais difficile àmettre enplace à

cause de l’effet addictif de la nicotine. Le pharmacien d’officine peut contribuer à la

diminutionoul’arrêtdutabagisme[7].

Lamotivationestuneétapeclé.Lepharmacienencouragelepatientetrappelleleseffets

bénéfiquesde l’arrêtdutabacpour lasanté(préserver lesystèmecardiovasculaire,se

sentirmieuxdanssoncorps)maisaussipourleséconomies[7].

Il est ensuite indispensabled’évaluer ledegrédedépendancenicotinique,notamment

enutilisantlescoredeFagerström(annexe12)[11].Lepharmacienpeutalorsproposer

dessubstitutsnicotiniques.Ilsmimentlaconsommationdecigarettesetaugmententles

chances de réussir à arrêter de fumer de 50 à 70% [107]. Les patchs permettent un

apportcontinudenicotinependant16ou24heuresselon lesspécialités.Leurdosage

estàadapterselonledegrédedépendance.Pourlesgrosfumeurs(plusde20cigarettes

parjourouscoredeFagerström≥5)ondébuterad’embléeparledosageleplusélevé

avecuneréévaluationaprès1à2moisetunediminutionprogressive.Pourlesfumeurs

peudépendants, onpourra commencerparundosageplus faible. Cespatchspeuvent

s’utiliser en association avec des formes orales pour combler le manque nicotinique

ponctuelencasd’envieirrésistibledefumerunecigarette.Ilpeuts’agirdespraybuccal,

degommesàmâcheroudecomprimésàsucer[108].

Dans les cas plus sévères, une orientation vers unmédecin pour la prescription d’un

traitementmédicamenteuxadapté(VaréniclineCHAMPIX®)peutêtrenécessaire[11].

L’assurance maladie encourage le sevrage tabagique. Elle rembourse les substituts

nicotiniquesàhauteurde150eurosparanetparbénéficiaire.Lafacturationsefaithors

tiers payant, le patient avance les frais chez le pharmacien et se fait rembourser

ultérieurement par la sécurité sociale [7] [107]. Cependant, pour renforcer la lutte

contre le tabagisme, le ministère de la santé a présenté, dans le plan «Priorité

Prévention» de mars 2018 le remboursement de deux formes de substituts

nicotiniques: les patchs NicoretteSkin® et les gommes Nicotine EG®. Ces deux

92

spécialités sont désormais remboursées à 65% par l’assurance maladie, les

complémentairessantéprenantenchargeleticketmodérateur,lepatientn’aplusàfaire

l’avance[107].

De plus, depuis 2016 l’opération «Moi(s) sans tabac» propose aux fumeurs d’arrêter

ensembles pendant tout lemois de novembre. C’est un challenge collectif qui permet

motiver les patients. Il est du rôle du pharmacien de promouvoir aumaximum cette

campagneàl’aided’affichesetdeflyersmisàsadisposition.

c. Activitéphysique

L’activité physique se définit comme tous les mouvements corporels entrainant une

dépense énergétique supérieure à celle du repos. Elles regroupent les loisirs, les

déplacements,lesactivitésprofessionnellesetlestâchesménagères(tableau7)[109].

Intensité Exemples Durée

Faible• Marchelente(4km/h)• Laverlesvitres,fairelapoussière,entretienmécanique• Pétanque,billard,golf,tennisdetable(endehorsdescompétitions)

45min

Modérée

• Marcherapide(6km/h)• Jardinageléger,ramassagedefeuilles,portdechargesdequelques

kilos• Dansedesalon• Véloounatation«plaisir»,aqua-gym

30min

Elevée

• Marcheencôte,randonnéeenmoyennemontage• Bécher,déménager• Jogging,VTT,natation«rapide»,sautdecorde,basketball,football,

sportdecombat

20min

Tableau8:Exemplesd’activitésphysiquesenfonctiondeleurintensité[110].

L’activité physique diminue le risque d’AVC par une relation inverse. En effet, elle

présenteplusieursintérêtsdanslapriseenchargedespatients[7][109]:

- Augmenterladépensecaloriqueetfavoriserlapertedepoids.

- Augmenterprogressivement les fonctionscardiovasculairesetainsidiminuer la

pressionartérielle.

- Renforcerlemétabolismebasaletrégulerlaglycémie.

- Renforcerlamusculature,lasouplesseetl’équilibre.

93

- Apporter un bien-êtremoral et psychologique en améliorant le sommeil et en

réduisantl’anxiétéetlestress.

Il est recommandé de pratiquer une activité physique progressive. On conseillera de

débuter par 30 minutes de marche quotidienne puis, en fonction des capacités, de

prolongerladuréeoudepasseràuneactivitéplusintense.Ilestimportantdesouligner

quelarégularitédel’effortestbeaucoupplusimportantequesonintensité.

Lerôledupharmaciend’officinedanslamotivationdupatientestindispensablecaron

estime que 20 à 50% des français n’atteignent pas le niveau d’activité physique

recommandée.Lebutn’estpasdevaloriserunepratiquesportiveintensemaisbiende

montrerqu’uneactivitéphysiqueéquivalenteà30minutesdemarchechaquejourpeut

s’inscrirefacilementdanslaviequotidienne[7][109].

2. Délivrancedesmédicamentsetconseilsassociés

Ladélivrancedesmédicamentsconstituelamissionprincipaledupharmaciend’officine.

Décrite dans le CSP (art R4235-48), elle inclue l’analyse pharmaceutique de

l’ordonnanceet lamiseàdispositiond’informationsetde conseilsnécessairesaubon

usagedesmédicaments[95].

Aucomptoir, lepharmaciencommenceparcontrôler laconformitéde l’ordonnance. Il

vérifie les mentions obligatoires(identifications du prescripteur et du malade, date,

médicaments prescrits, signature) et prend connaissance de chaque médicament en

s’assurantdel’absenced’interactionsmédicamenteusesetencontrôlantlaposologie.

La délivrance s’accompagne de conseils. Par ses commentaires et ses compétences, le

pharmacien complète les indications présentes sur l’ordonnance. Il présente le

traitementetpréciselerôledechaquemédicamentainsiqueleurnomdanslecasd’une

substitutionparungénérique.Ilexpliquelesmodalitésd’administration,lesprécautions

d’emploi et les éventuelles surveillances biologiques qu’ils nécessitent. De plus il doit

mettre en garde le patient sur les risques d’effets indésirables et d’incompatibilités

médicamenteusesavecsontraitement.

Lesinformationsquedoitdélivrerlepharmaciensurlesmédicamentslesplussouvent

prescritsaprèsunAVCsontrésuméesdansletableauci-dessous[40][41][54].

94

(1) Touslestraitementsanti-throm

botiquesexposentàunrisquehémorragique.Lepharm

aciendoitexpliquerlesdifférentssignespossibles:épistaxis,gingivorragies,hém

atomesliésàdestraum

atismesm

inimes.Lepatientdoittoujoursprévenirlesprofessionnelsdesantédelaprised’untraitem

entanti-throm

botiquenotammentlorsd’ungestechirurgical,m

êmem

ineur(extractiondentaire).(2) Lesalim

entsrichesenvitamineKinhibentl’actiondesAVK:brocoli,choux,épinards,laitue,asperges,haricotsverts,pois,…

(3) Lecarnetd’inform

ationetdesuividutraitementparAVKaétém

isenplaceparl’ANSM

etpermetderassem

blerlesrésultatsd’INRm

aisaussiderépondreàdesquestionspratiques(com

prendreletraitement,lesrisques).

Anticoagulants Antiagrégantsplaquettaires

Nom

Rôledutraitem

ent:fluidifierlesangetéviterlaformationd’uncaillot

AOD AVK

Dabigatran

PRADAXA®

RivaroxabanXARELTO®

ApixabanELIQUIS®

EdoxavanLIXIAN

A®

Warfarine

COUMADIN

E®

Acénocoumarol

SINTROM

®

FluindionePREVISCAN

®

ClopidogrelPLAVIX®

AspirineKARDEGIC®

ASPIRIN

EPROTECT®

Uneàdeuxpriseparjour.

Unepriseparjour,àheurefixeetdepréférencelesoirpouradapterlaposologieenfonctiondel’IN

R.

Unepriseparjour.

Unepriseparjour,aucoursdurepaspourcontournerlestroublesdigestifs.

Posologie

Risquehémorragique(1).

Risquehémorragique(1).

• Risquehém

orragique(1).

• Troublesdigestifs:douleurs,brûluresd’estom

ac,diarrhées.

Effetsindésirables

Pourdesquestionsdestabilité,lePRADAXA®

nedoitpasêtresortidublisteràl’avance.

• Nepasconsom

mer

d’alimentricheen

vitamineKtrop

fréquemment(2).

• Lim

itersaconsom

mationd’alcool

carilperturbel’effetanticoagulant.

• Encasd’oubli,prendreladosedansles8hsinonsauterlaprise.

Eviterl’utilisationd’AINStypeibuprofènecarils

augmententlerisqued’ulcèreetd’hém

orragiedigestiveparsynergied’action.Encasdedouleur,utiliserunantalgiqueàbasedeparacétam

ol.

Précautionsd’emploi

• L’aspirineetlesAIN

Ssontcontre-indiquésàcausedurisquehém

orragique.•

LeMillepertuisest

contre-indiquécarildim

inuel’efficacitédutraitem

ent.

Ø

Contrôlerl’INR

touslesmois.

Proposeruncarnetd’inform

ationetdesuivi(3).

Ø

Surveillance

95

(1) L’AMTperm

etderéaliserdesmesuresrépétéesdelaPAdanslesconditionsviehabituelles.Lepharm

acienpeutvendreunappareild’auto-mesureen

fournissantlesinformationsnécessairesàsonutilisation:adopterlabonneposition(assis,après5m

inutesderepos,brassardàhauteurducœur)et

respecterlarèglede3(mesurer3foislem

atinauleveret3foislesoiravantlecoucher).Lesvaleursdoiventêtrenotéesettransmisesaum

édecin.(2) Lepharm

aciendoitapprendreaupatientàreconnaîtreunehypoglycémie:sueurs,pâleurduvisage,tachycardie,sensationdefaim

etdemalaise.Dans

cescaslà,ildoitcontrôlersaglycémiecapillaireetsibesoinprendres’alim

enterensucre.

DIABETE CHOLESTEROL HTANom

Rôledutraitem

ent:traiterlesfacteursderisque

SulfamidesGlinides Metformine Statines IEC Diurétiques

GlicazideDIAMICRON

®

GlimépirideAM

AREL®

RépaglinideNOVON

ORM®

Metform

ineGLUCOPH

AGE®STAGID®

PravastatineELISOR®

SimvastatineZOCOR®

FluvastatineFRACTAL®

AtorvastatineTAH

OR®

RosuvasataineCRESTOR®

IrbésartanAPROVEL®

PérindoprilCOVERSYL®

RamiprilTRIATEC®

LisinoprilZESTRIL®

EnalaprilREN

ITEC®

FurosémideLASILIX®

HydrochlorothiazideESIDREX®

Indapam

ideFLUDEX®

SpironolactoneALDACTONE®

Unepriseparjour,30minutesavantlesrepas

pourlimiterlerisque

d’hypoglycémie.

Troisprisesparjour,aucoursdesrepasàcausesdestroublesdigestifs.

Uneprisequotidienne,lesoir(H

MG-CoA

réductaseplusactivelanuit)saufRosuvastatieetAtorvastatine.

Unepriseparjour.

Unepriseparjour,lematinpourlim

iterlesréveilsnocturnesliésàl’envied’uriner.

Posologie

• Hypoglycém

ie(2).•

Prisedepoids.

Troublesdigestifs:anorexie,nausées,douleursabdom

inales,vom

issements,diarrhées.

Risquededouleursmusculaires:prévenirle

médecinlecaséchant.

• Touxpersistanteàsignaleraum

édecin.•

Hypotension

orthostatiques,vertiges,céphalées.

• Hyperkaliém

ie.

• Déshydratation

• Troublesdelakaliém

ie.

Effetsindésirables

Limitersaconsom

mation

d’alcoolcarilpeutêtreàl’origined’uneffetantabuse.

• Interruption48havantuneinterventionchirurgicale.

• L’alcoolestdéconseillécarilm

ajorelerisqued’acidoselactique.

Eviterlaconsommationde

jusdepamplem

oussecarilmajorelerisquede

rhabdomyolyse.

• Bonnehydratationpourcom

penserlesperteshydriquesetlim

iterlerisqued’insuffisancerénaleaigue.

• L’utilisationd’AIN

Sestdéconseilléecarilsdim

inuentleureffet.•

Nepasutiliserdesel

depotassium

Précautionsd’emploi

• Lim

iterlesIGélevés.•

Contrôlersonpoidsetsurveillersonalim

entation.•

Sibesoin,aideràl’apprentissagedel’autosurveillanceglycém

iquecapillaire.

• Lim

iterlesIGélevés.•

Proposerdespansem

entsdigestifsetantispasm

odiques.

Limiterlesacidesgras

saturésetlesaliments

richesencholestérol.

• Contribueràl’auto-mesuretensionelle

(AMT)(1).

• Lim

iterlesapportsensel,éviterlaréglisse.

Conseils

96

3. Educationthérapeutique

a. Principe

L’éducation thérapeutique (ETP) vise à aider le patient, ainsi que son entourage, à

maintenirouacquérirlescompétencesdontilabesoinpourgéreraumieuxsamaladie

etmaintenirsaqualitédevie.

Faisantpartieintégrantedelapriseenchargedupatient,elledébutedèslaphaseaigue

de l’AVCauseindesUNV.Cependant, il est souventdifficilepour lepatientderetenir

l’ensemble des informations qui lui sont délivrées, et les bénéfices de l’éducation

s’atténuentrapidementsiellen’estpaspoursuivieaprèslasortiedel’hôpital[7].

Deplus,letraitementmédicamenteuxinstauréàlasuitedel’AVCdoitêtremaintenueà

vieetpeutêtreperçucommeunevéritablecontrainte. Il s’intègreauxhabitudesde la

viequotidienne,auxloisirsainsiqu’autravailetpeutposerproblèmeencasd’horaires

décalés,dedéplacementsfréquentsoudeprisesderepasàl’extérieur.Deplus,alorsque

les bénéfices sont silencieux, les effets indésirables des médicaments sont souvent

perceptibles et peuvent compliquer l’adhésion au traitement. Aussi, en fonction du

nombre de médicaments prescrits, la compréhension et l’organisation du traitement

peuts’avérerdifficileetêtreàl’origined’uneinobservance.

L’ETPaétéintégréeauxnouvellesmissionsdupharmaciend’officinedepuislaloiHPST

de2009(artL512-1duCSP).Elleapourbutd’aiderlepatientàlacompréhensiondesa

maladie et de sa prise en charge afin d’améliorer son observance, c’est à dire son

aptitudeàprendresontraitementselonlesmodalitésdeprisesmédicamenteuses[111].

A l’aidede ses capacités de communication, le pharmacien interroge régulièrement le

patientsursesdifficultésàprendresontraitement.Deplus,ilvérifiesonobservanceen

contrôlant lesdatesderenouvellementetenconsultant sonhistoriqueet sonDP.Dès

qu’il lui semble nécessaire, il doit rappeler les mécanismes de l’AVC et le rôle du

traitement.Ildoitsensibiliserlepatientaubonusagedesmédicamentsetl’informersur

les modalités de prises et les précautions d’emploi. Le patient doit comprendre

l’importanced’unebonneobservancepouréviderunerécidive[111][112].

97

Pourfaciliterlacompréhensiondupatient,lepharmacienpeuts’appuyersurplusieurs

supports. L’ARS et l’ANSM mettent de nombreux documents à disposition des

pharmacienspoursensibiliserlesgensauxAVC.Deplus,lecomitéd’éducationsanitaire

etsocialedelapharmaciefrançaise(Cespharm)aidelespharmaciensàs’intégrerdans

lesactionsdesantépubliqueetleurfournitlesoutilsnécessaires.Ilpeuts’agird’outils

éducatifscommelecarnetAVKetlafeuillederelevéd’auto-mesuretensionnelle,oude

brochuresetflyersdestinésàl’information[113](annexe13et14).

Parailleurs,lepharmacienpeutproposerunplandeposologie(figure22)pouraiderà

laplanificationdutraitement.Ilpermetd’inscrirel’ensembledesmédicamentsavecleur

indication, leurhorairedeprise et si nécessaire, les conseils relatifs à leurutilisation.

Ainsi,ilestpossibled’organiseraumieuxlaprisedutraitementenfonctiondesactivités

quotidiennesdupatient.

Figure22:Exempled’unplandeposologie[115].

Si besoin, il peut aussi proposer l’utilisationd’unpilulierpourpréparer à l’avance les

médicaments.Lechoixdupilulierserafonctiondesonusage,dunombredeprisesetdu

nombredecomprimésparjour.

98

b. EntretienspharmaceutiquesAVKetAOD

Dans le cadre de l’ETP et de la loi HSPT, le pharmacien peut réaliser des entretiens

pharmaceutiquespourlestraitementsanticoagulantsafind’assurerunepriseencharge

personnaliséeetoptimaledupatient[111].

La consommation d’anticoagulants induit un risque important d’accidents iatrogènes

graves avec près de 17 000 hospitalisations et 4 000 décès. Instaurés en 2013, les

entretiens pharmaceutiques ne concernaient au départ que les AVK du fait de leur

marge thérapeutique étroite. Ils ont logiquement été suivis en 2016 par les AOD qui

présententlemêmerisquehémorragiquesansantidoteetavecuneexpérienceclinique

plusfaible[55][116].

Surpropositiondel’assurancemaladieoudupharmacien, lespatientssoustraitement

anticoagulantdepuisplusde6moisadhèrentauprogrammedeleurpleingré.Leursuivi

estrémunéré40eurosparanàconditionqu’aumoins2entretiensaientétémenésau

coursdel’annéecivile(unseulentretientsil’adhésionaeulieuenfind’année)[116].

L’objectif principal est d’améliorer l’observancedupatient pour augmenter l’efficacité

dutraitementetéviterlesrisquesiatrogéniques.

C’est l’occasionpour lepharmacienderenforcersonrôledeconseil,d’éducationetde

prévention,etdemettreenavantsonexpertisedumédicament.Pourl’aider,l’assurance

maladiemetàsadispositionunguided’accompagnementetunefichedesuivicomme

support d’échange. Sont abordés les principes du traitement (rôle et posologie),

l’importancede la surveillance biologique, les signes d’hémorragie ou au contraire de

thrombose, ainsi que les interactionsmédicamenteuses et alimentaires. L’entretien se

décomposealorsentroisparties[116][117]:

- Laissers’exprimerlepatientpardesquestionsouvertesetuneécouteactiveafin

d’évaluer ses connaissances et sa compréhension face à la maladie, son

traitementetseshabitudes.

- Communiquer les informations générales du traitement en fonction de ce qu’il

saitdéjàetrépondreàsesinterrogations.

- Aborder l’aspectpratiquede laviequotidiennedupatientavec son traitement,

déterminerlesfreinsàlabonneobservanceettrouverunesolutionensemble.

99

Lebutestd’aiderlepatientàtrouverunéquilibredanssontraitement,d’améliorersa

qualitédevieetdefavorisersonobservance.Ilconvientalorsaupharmaciend’évaluer

lenombred’entretiensàréaliserenfonctiondelaréceptivitédupatient.

Uneétudeàmontrerque74%despatientscomprennentmieuxleurtraitementetsont

plusconsciencieuxàlasuited’unentretienpharmaceutique[55].

IV. Aide au maintien à domicile

1. Placedupharmaciend’officine

Après un AVC, les séquelles motrices et fonctionnelles peuvent être plus ou moins

importantes et nécessiter une adaptation du domicile pour préserver au maximum

l’autonomiedupatient.

Avant la sortie de l’hôpital, l’ergothérapeute évalue le retentissement du handicap. Il

établitunbilansurlespossibilitésduretouraudomicile,etlesaménagementsàmettre

enœuvrepour faciliter la qualité de viedupatient et de son entourage. Il peut s’agir

d’aide matérielle (barres de maintien, lit médicalisé, fauteuil roulant, déambulateur),

maisaussid’aideàlaréorganisationdel’espaceetàl’aménagementdespièces,afinde

permettrelacirculationetéviterlesobstacles[62].

L’adaptationdudomicile contribueàoptimiser l’indépendancedupatient. Sesbesoins

initialementévaluésà l’hôpital,doiventêtrerégulièrementmisà jourafind’adapter le

domicile à l’évolution du patient. Cependant, il est difficile pour l’ergothérapeute de

poursuivrelapriseenchargedupatientunefoisqu’ilestrentréchezlui,d’autantplus

quesesprestationsnesontpasrembourséespar la sécuritésocialeendehorsde leur

contextehospitalier[50].

Departsaproximitéetsoncontactrégulieraveclepatient,lepharmaciend’officinepeut

réaliser le suivi de cette prise en charge. Il est habilité à conseiller et dispenser des

dispositifsmédicaux (DM) nécessaire aumaintien à domicile (art. L-5125-24 du CSP)

[95].Sescompétencessontindéniables.Ilreçoituneformationadaptéeaucoursdeson

cursusscolaireetpeutseperfectionneravecundiplômeuniversitaired’orthopédieetde

100

maintien à domicile, notamment pour pouvoir délivrer des orthèses sur-mesures. Par

ailleurs, les laboratoires s’engagent à proposer des formations dans les locaux de

l’officine pour présenter le matériel et connaître les modalités de prescription et de

remboursement.

LepharmaciencommandesesDMauprèsdeprestatairesquilivrentsoitàl’officine,soit

directement chez le patient. Il peut s’agir de gros matériel médical et/ou d’aides

techniquespourlaviequotidienne.

2. RéglementationdesDM

a. Généralités

OnentendparDMtoutinstrument,appareilouéquipement,utiliséchezlepatientpour:

- diagnostiquer,préveniroucontrôlerunemaladie;

- traiterouatténueruneblessureouunhandicap;

- remplaceroumodifierl’anatomieouunprocessusphysiologique.

Cesontdesproduitsdesantéquiagissentparunmoyenmécanique.

LemarquageCEestobligatoirepour lamisesur lemarchéd’unDM(sauf lesDMsur-

mesuresetdestinésauxinvestigationscliniques).Apposéparlefabricant,ilattesteque

les produits sont conformes aux exigences essentielles et qu’ils ont été soumis à la

procédure d’évaluation de la conformité prévue dans les directives. Chaque DM doit

garantirlasécuritédel’utilisateur,lafonctionnalitéetlafiabilitédesesperformanceset

saqualitédeconservation.

Une fois sur le marché, ils sont tous soumis à la matériovigilance. Tout incident ou

risqued’incident gravedoitobligatoirementêtre signalé afind’appliquerdesmesures

correctivesetpréventives.

101

b. Conditionsderemboursement

Prescription

Tout le matériel médical susceptible d’être remboursé nécessite préalablement une

prescriptionmédicale.Elledoitêtreprécise(nomdel’article,nature,finalitéetquantité)

etdoitsefairesuruneordonnanceséparéedesmédicaments.

IlestpossibledesefaireprescriredesDMparsonmédecintraitant,maisaussiparles

infirmièresouleskinésithérapeutesdanslecadredeleurcompétenceets’iln’existepas

d’indicationcontrairedumédecin(tableau8).

KINESITHERAPEUTESINFIRMIERS

Sansavisdumédecin Avecavisdumédecin

- Potencesetsoulève-malade- Certainssupportsd’aideàlapréventiondesescarres

- Barrièredelitsetcerceaux- Cannes,béquilles,déambulateur- Fauteuilsroulant- Attellessouplesetceintureslombairesdesérie

- Talonnettes

- Denombreuxpansementsetarticlespourpansements

- Cerceauxdelits- Dispositifsd’incontinenceurinaireetdigestive

- Dispositifsdeperfusion

- Certainssupportsdepréventiondesescarres

- Certainspansements- Sondepournutritionentéraleàdomicile

- Accessoirespourlecteurdeglycémie

Tableau8:Droitsdeprescriptiondeskinésithérapeutesetdesinfirmiers[118].

Silematérielestenrelationavecl’ALDdupatient,laprescriptiondoitsefairesurune

ordonnancebizone.

LPPR

Pour être remboursés, les DM doivent être inscrits sur la liste des produits et

prestationsremboursables(LPPR).C’estunensemblehétérogènedanslequelsontlistés

lesdifférentstypesdeproduitsremboursables.Ilexiste5titres[119]:

- TitreI:DMpourtraitements,aidesàlavie,alimentsetpansements.

- TitreII:Orthèsesetprothèsesexternes.

102

- TitreIII:DMimplantables,implantsetgreffonstissulairesd’originehumaines.

- TitreIV:Véhiculespourhandicapésphysiques.

- TitreV:DMinvasifsnonéligiblesautitreIII.

SeulslestitresI,IIetIVrelèventdelamédecinedeville.

Pour chaque article inscrit dans la LPPR est établie une base de remboursement. La

sécuritésocialeprendencharge60%dumontant(100%danslecadred’uneALD)etles

organismes complémentaires prennent en charge la différence. En revanche, il est

possiblequeleprixdeventesoitsupérieuràlabasederemboursementetdanscecas

là, lepatientdoit régler ledépassement. Ceprixdevente est libre, saufpour certains

produitsoùl’assurancemaladieadéfiniunprixmaximumànepasdépasser.

3. Exemplesdematérielsetaidestechniquesutilesenpost-AVC

Lepharmaciend’officinedoitserenseignersur lesbesoinset lesdifficultésdupatient

ainsi que de son entourage. Il peut proposer du matériel médical en expliquant son

fonctionnement, son utilité ainsi que son prix, les règles de prescription et de

remboursement.

a. Equipementsdudomicile

Litsmédicaliséesetmatelasanti-escarres

Le lit médicalisé permet de soulager les patients présentant une altération de la

motricité.Uneassistanceélectriquepermetderéglerlahauteurdulitd’environ30à80

cmdefaçonàfaciliterlecouchageetéviterlesconséquencesd’uneéventuellechute.Il

est égalementpossiblede relever lebusteet les jambesafind’apporterun confort au

patient.Lapotenceetlesbarrièressontincluseslorsdelamiseàdispositiondulit[119].

Ilsnesontpasremboursésà lavente(sauf les litsspéciauxpédiatriques,Alzheimeret

personnesfortes)maisremboursésàlalocationavecunforfaithebdomadaireinscrità

laLPPR.Ilssontgarantis2ansetpeuventêtrerenouveléstousles5ans[119][120].

103

Figure23:Litsmédicalisés[120].

Lalocationd’unlitmédicalisénécessitel’achatd’unmatelasdontlechoixserafonction

dupatientetdurisqued’escarres.L’évaluationdurisqued’escarresprendencomptela

duréed’alitementquotidienneainsiquelehandicapdupatient.L’échelledeNortonest

souventutiliséeetpermetdeconsidérerlaconditionphysique,l’étatmental,l’activité,la

mobilité,etlacontinencedupatient(annexe15).

Il existe cinq types dematelas, tous à la vente et remboursés par la sécurité sociale

(tableau9)[119][120][121].

Tableau9:Lesdifférentstypesdematelasanti-escarres.

Matelasclinique

Chezlespatientsn’utilisantlelitqu’aumomentducoucheretsansrisqued’escarresScoredeNorton≥17

Enmoussehauterésiliencemaisaucunepréventionanti-escarres.S’adapteparfaitementaulitmédicalisé.

Renouvelabletouslesans

Matelasanti-escarre

ClasseI

Ia:FaiblerisqueScoredeNortonde16à20

Asupportstatique(gaufrier)oudynamique(pressionalterné).

Renouvelabletouslesans.

Ib:RisquemoyenScoredeNortonde14à16

Aairstatiqueouàforteviscosité.

Renouvelabletousles2ans

ClasseIIRisqueélevéAntécédentsd’escarresScoredeNortonde12à14

Pneumatiqueàcelluletélescopiqueouenmousseviscoélastique(mémoiredeforme)


ClasseIIIRisquetrèsélevéAntécédentsd’escarresScoredeNortonde5à12

Matelasspécifiqueenmoussemultistrates


104

Il existe aussi des coussins techniques permettant d’apporter une aide à la posture.

Composés en fibres à effet mémoire de forme ou en microbilles, ils facilitent le

positionnementetassurentleconfortdupatient.Ilspermettentunedéchargedeszones

douloureuses ainsi qu’une réduction de la pression exercée sur la peau et une

diminution des risques d’apparition d’escarres. Egalement remboursés par la sécurité

sociale,ilexistedifférentesformesenfonctiondel’effetrecherché.

Fauteuilcoquille

Quand lamobilitédespatientsestvraiment réduite,un fauteuil coquillepeut s’avérer

nécessaire;ilpermetderesterassisavecunconfortsuffisantpendantuntempsplusou

moinslong.Ilprésenteuneformeergonomique,desrenfortslatéraux,unreposejambe

et un cale-tête pour assurer un bon maintien postural et, si nécessaire, l’assise peut

inclureuncoussinanti-escarres.Selonlesmodèlesilestégalementpossibled’avoirune

inclinaisonetundéplacementauseindudomicileàl’aidederoulette[120].

Inscrits à la LPPR, leur prise en charge est soumise à quelques conditions. Elle ne

concerneque lesadultesdeplusde60ansayantuneimpossibilitédesemainteniren

position assise correspondant aux groupes GIR-1 et GIR-2 de la grille AGGIR. L’achat

d’un fauteuil coquille se fait pour une durée de 5 ans et ne peut être renouvelé qu’à

l’issuedeces5ans[119][121].

Figure24:Fauteuilcoquille[120].

105

Bainettoilette

• Lesbarresdemaintienpermettentdefaciliterl’accèsàlabaignoire,àladouche

ou au WC. Leur ergonomie et leur revêtement antiglisse garantissent une

préhensionsécuriséemaisellesnesontpasremboursées[120].

• Les tapis antidérapants, les planches de bain, les tabourets de douche et les

siègesdedouchepermettentdefairelatoiletteenpositionassise,alliantsécurité

etconfort.Ilsnesontpasremboursés[120].

• Leschaisesgarde-robessontpercéesetpermettentaupatientdes’asseoiretde

satisfairesesbesoinsélémentaires.Certainsprésententmêmeundoubleemploi,

à la fois chaisededoucheet chaisede toilette.Elles sont inscritesà laLPPRet

peuventêtreprisesenchargetouslesans[119][120][121].

Figure25:Matérielmédicaldebainettoilette[120].

b. Aidesàlamobilité

Cannes

Lescannessontutiliséeschezlespatientspouvantsedéplacerseulsmaisayantbesoin

d’unsoutienaucoursde lamarche.Elless’utilisent leplussouventducotéopposéau

membre souffrant afin de garantir un point d’appui important lors de chaque

déplacement.Ellesassurentainsiunmeilleuréquilibreetlimitentlerisquedechute.

Il en existe différents types selon la difficulté que rencontre le patient: cannes de

marche monopodes, tripodes ou quadripodes, et cannes anglaises. La majorité des

106

modèlessontremboursésparlasécuritésocialeetpeuventêtrerenouvelésauboutd’un

ansinécessaire[119][121].

Déambulateurs

Les déambulateurs sont indiqués chez les personnes présentant des troubles de

l’équilibre.Ilspermettentlemaintiendelapositiondeboutetfacilitentledéplacement.

Eneffet,leurformeestfaitedefaçonàcequelapersonnepuisseseteniraucadretout

en avançant ses jambes. Il en existe différents typesdont le choix sera fonction des

capacitésdupatientetdesonutilisation:

- lesdéambulateursfixespourunusageintérieur;

- les déambulateurs sur roues pour des déplacements plus longs. Les

déambulateurs deux roues comportent deux patins à l’arrière et une assise, ils

sontessentiellementprévuspourl’intérieur.Al’inverse,lesdéambulateurstrois

etquatrerouessontplusmaniablesavecdesrouesdirectionnellesetdesfreinsà

l’arrière. Ils sont souvent équipés d’une sacoche et d’une corbeille métallique

pouraccompagnerlepatientdanssesdéplacementsextérieurs.

Remboursés par la sécurité sociale, les déambulateurs sont disponibles à l’achat et

renouvelablestouslesans[119][121].

Fauteuilsroulants

Lesfauteuilsroulantspermettentdesedéplacer,seulouavecuneaide,dèslorsquela

positiondeboutn’estpluspossible.Ilsdoiventêtreadaptésàlasituation,àlapersonne

etàsonenvironnement[120].

Les fauteuilsmanuels standards ont deuxmains courantes de chaque coté des roues

permettantunepropulsion.Ilssecomposentd’accoudoirsamovibles,dereposepiedset

d’undossierfixeouinclinablepourfavoriserlastabilitédupatient.Ilestalorspossible

derajouterd’autresaccessoirescommeunemanchettehémiplégique,unreposejambe

ouunappui-tête.Lorsqueledegrédedépendanceestvraimenttropimportant,onpeut

avoirrecoursàunfauteuilélectrique[121].

Ilexisteaussidesfauteuilsdetransfertsutiliséspourlesdéplacementsd’unendroitàun

autre, ou les déplacements courts duquotidien. Ils sont généralement très légers afin

107

d’être transportés facilement par les aidants mais restent moins confortables et ne

doiventservirquetemporairement[120].

Les fauteuils sont disponibles à la vente ou à la location selon lesmodèles, avec une

prise en charge par la sécurité sociale renouvelable tous les 4 ans. Il est également

possibled’ajouteruncoussinanti-escarresetundosseretdepositionnement,euxaussi

remboursés, et permettant d’apporter plus de confort au patient et de prévenir les

escarres[119][121].

Figure26:Aidesàlamarche[120].

c. Aidestechniques

Bienqu’ellesnesoientpasremboursées,ellespermettentdefaciliterlespetitestâches

duquotidienetdepréserveraumaximuml’indépendancedupatient.

Pourlequotidien

• Les pinces de préhension permettent de ramasser les objets au sol sans se

baisser ou de saisir un objet en hauteur. La poignée ergonomique et

antidérapanteainsiquelagâchettecourtesontidéalespourlespatientsàfaible

préhension.

• L’enfile-boutonfacilitel’habillement.Laboucleestglisséedansletroupuisdans

leboutonetunsimplegesteversl’extérieurpermetdefermersonvêtement.

108

• Lechausse-pied,aulongmanche,permetdesechaussersanssebaisser.

Figure27:Aidestechniquespourlequotidien[120].

Pourlaprisederepas

• L’assiette à rebord permet d’avoir un appui pourmieux saisir les aliments. La

baseantidérapanteassurelemaintiendel’assiette.

• Lescouverts courbes sontplus facilesà tenir lorsde troublesde lapréhension

grâce à leur légèreté mais aussi grâce à un manche large, ergonomique et

antidérapant.Lapartiemétalliquepeuts’orienterversladroiteoulagauchepour

aideràlamiseenbouche.

• Leverreavecdécoupenasalepermetdeboireengardantlatêteetlecoudroits.

Figure28:Aidestechniquespourlerepas[120].

109

Pourlaprisedemédicament

• Lebroyeuretcoupeurdemédicamentsfacilitelaprisedutraitement.

• Le décapsuleur de médicament permet de faire sortir le médicament de son

blistersanseffort.

Figure29:Aidestechniquespourlaprisedemédicament[120].

110

CONCLUSION

Lasurvenued’unAVCestunévénementmajeurquientraineunbouleversementdansla

vie quotidiennedupatient ainsi que de son entourage. En effet, plus de lamoitié des

victimes présentent des séquelles motrices, cognitives et/ou comportementales à

l’origined’unhandicap.Ellesimpactentfortementleurqualitédevieetleurautonomie

danslaréalisationdesactivitésquotidiennesauseindudomicile,danslesdéplacements

extérieursainsiquedansleurrelationsociale.Parailleurs,letraitementmédicamenteux

instauréafindeprévenir lesrécidivesdoitêtremaintenuàvie. Ilnécessiteunebonne

observanceavecdesprécautionsd’emploietdesrègleshygiéno-diététiquesàrespecter,

etpeutêtreperçucommeunevéritablecontrainte.

LedéveloppementdesUNVapermisd’améliorer la filièrede soinenphaseaiguëdes

AVC, notamment grâce à une prise en charge globale incluant le diagnostic, le

traitement,larééducationetl’organisationduretouraudomicile.Enrevanche,lesuivi

chroniqueàdistancedel’hospitalisationestparfoisplusdifficile.Lespatientsontbesoin

desoinscoordonnésentretouslesprofessionnelsdesantélibéraux,etnécessitentune

réévaluationrégulièredeleurtraitementetdeleurcapacitéfonctionnelleafind’adapter

lesmodalitésdepriseencharge.Or,lespatientsetleursfamillesontlesentimentd’être

abandonnéslorsdeleurretouraudomicile,etexprimentlesouhaitdedisposerdeplus

desoutienetd’aidedansleurpriseenchargesoignanteetmédico-sociale.

Grâce à ses compétences et sa proximité, le pharmacien d’officine peut intégrer et

faciliter cette prise en charge post-AVC. Au delà de son rôle de dispensation du

traitement, il participe activement à l’éducation thérapeutique notamment grâce à la

mise en place d’entretien pharmaceutique et de bilan de médication. De même, la

relationdeconfiancequ’ilétablitaveclespatientsluipermetdeconnaîtreleurressenti

et de les aider à améliorer leur quotidien en les orientant vers des professionnels

adaptésou en leurproposantde solutionsd’aménagementdudomicile. Cependant, le

rôledupharmaciend’officinedans lapriseenchargepost-AVCestencoreaujourd’hui

largementsousestimé,commeletémoigneleplannationalAVC2010-2014oùsaplace

se limite à la diffusiondes campagnesd’affichage.Bienque sesmissions tendent à se

développerau fildu temps, son intégrationauseinde l’équipepluridisciplinaire reste

tropdiscrèteetnedemandequ’àserenforcer.

111

BIBLIOGRAPHIE

[1] J.C. Vital, 2010. «UE5 Organisation des appareils et systèmes: aspects

morphologiquesetfonctionnelsgénéraux».Mérignac:EditionBergeret.p115-138.

[2] V. Roy, 2015 «Clés pour la Neuro-psycho-physiologie – S1 UE5 » (en ligne).

Disponible sur < https://fr.slideshare.net/elsavonlicy/c1-clef-pourlaneuro > (consulté

le13/03/2018).

[3]P. Metellus, 2009. «Le cerveau, rappels anatomiques et corrélations

anatomofonctionnelles».SOiNSn°733p26-27.

[4]R.Turmel«Le fonctionnementducerveau–Partie1»(en ligne).Disponiblesur<

http://www.cliniquetcnf.com/la-neurologie-fonctionnelle//le-fonctionnement-du-

cerveau-partie-1>(consultéle13/03/2018).

[5]Fédérationpour la recherchesur le cerveau.«Anatomieducerveauetdusystème

nerveux» (en ligne). Disponible sur < http://www.frcneurodon.org/comprendre-le-

cerveau/a-la-decouverte-du-cerveau/anatomie-du-cerveau-et-du-systeme-nerveux/ >

(consultéle19/03/2018).

[6] J.F. Vibert. «Le débit sanguin cérébral» (en ligne). Disponible sur <

http://umvf.cerimes.fr/media/ressWikinu/Neurophysiologie/Neurophysiologie_UPMC

/2007-neurophysio-DSC-jfv.pdf>(consultéle19/03/2018).

[7]J.MLégeretJ.L.Mas,2009.«AccidentsVasculairesCérébraux».DOINEditions,1223

p.TraitédeNeurologie.

[8]M.LaurentJoye,B.EllaetP.Caix,2011.«UE12:Anatomietêteetcou».Mérignac:

EditionBergeret.p94-108.

112

[9]UniversityofMiamiHealthSystem.«OverviewofStroke»(enligne).Disponiblesur

< http://uhealthsystem.com/health-library/cardiac/stroke/overstk > (consulté le

19/03/2018).

[10]C.Sanchez,2017.«Athérosclérose:pathologiesassociées,préventionettraitement

» (thèse de doctorat). UFR des sciences Pharmaceutiques : Université de Bordeaux,

113p.

[11] HAS, 2007. «Accident vasculaire cérébral » (en ligne). Disponible sur <

https://www.has-sante.fr/portail/jcms/r_1505260/fr/accident-vasculaire-cerebral-

avc-parcours-de-soins>(consultéle27février2018).

[12] Fondation Cœur et Artères «L’accident vasculaire cérébral (AVC)» (en ligne).

Disponible sur < http://www.fondacoeur.com/prenez-soin-coeur/les-maladies-

cardiovasculaires/laccident-vasculaire-cerebral-avc>(consultéle23février2018).

[13]F.Dolveck«Régulationdespatients suspectsd’AVC»,2010 (enligne).Disponible

sur <

https://sofia.medicalistes.fr/spip/IMG/pdf/regulation_des_patients_suspects_d_un_AVC

.pdf>(consultéle09/03/2018).

[14]C.Lecoffre,C.DePeretti,A.Gabet,O.Grimaud,F.Woimant,M.Giroud,Y.Béjot,V.

Olié,2016.«L’accidentvasculairecérébralenFrance:patientshospitaliséspourAVCen

2014etévolutions2008-2014».BEHN°5p84.

[15]AssurancemaladiesiteAmeli,2008.«Comprendrel’accidentvasculairecérébral»

(en ligne). Disponible sur < https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/avc-

comprendre/avc-comprendre>(consultéle22/03/2018).

113

[16]M. Lemesle-Martin, I. Benatru,O.Rouaud, F. Contegal, C.Maugras,A. Fromont,T.

Moreau, M. Giroud, 2006. «Epidémiologie des accidents vasculaires cérébraux: son

impact dans la pratique médicale» (en ligne). Disponible sur < http://www.em-

premium.com.docelec.u-bordeaux.fr/showarticlefile/38990/17-28757.pdf > (consulté

le22/03/2018).

[17] ANAES, 2002. «Prise en charge initiale des patients adultes atteints d’accident

vasculaire cérébral – Aspects paramédicaux » (en ligne). Disponible sur <

https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272517/evaluation-fonctionnelle-de-l-avc-et-

kinesitherapie?xtmc=&xtcr=2>(consultéle27février2018).

[18]UniversitédeFribourg.«Pathologiecérébrovasculaire»(enligne).Disponiblesur<

https://www.unifr.ch/neurology/assets/files/syllabus_course/C_Pathologie_cerebrovas

culaire.pdf>(consultéle23/03/2018)

[19]Psychomédia,2016.«Lorsd’unAVCunsimplemasqueàoxygènepourraitréduire

les séquelles» (en ligne). Disponible sur < http://www.psychomedia.qc.ca/sante-

cardiovasculaire/2016-01-18/avc-traitement-masque-a-oxygene > (consulté le

23/03/2018).

[20]CollègedesEnseignantsdeMédecinvasculaireetChirurgievasculaire,2010.«Item

133: Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC)» (en ligne). Disponible sur <

http://campus.cerimes.fr/medecine-

vasculaire/enseignement/vasculaire_133/site/html/cours.pdf > (consulté le

09/03/2018).

[21] HAS, 2009. «Accident vasculaire cérébral: prise en charge précoce » (en ligne).

Disponiblesur<https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_830203/accident-vasculaire-

cerebral-prise-en-charge-precoce-alerte-phase-prehospitaliere-phase-hospitaliere-

initiale-indications-de-la-thrombolyse>(consultéle27février2018).

114

[22] L. Lubat, 2017. «Prévention primaire et secondaire des AVC hémorragiques,

notamment iatrogènes: rôle du pharmacien» (thèse de doctorat). UFR des sciences

PharmaceutiquesetBiologiques.Montpellier:UniversitédeMontpellier,188p.

[23] Assurance maladie site Ameli, 2018. «Hypertension artérielle » (en ligne).

Disponible sur < https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/hypertension-

arterielle/definition-facteurs-favorisants>(consultéle07/05/2018).

[24]R.HaïatetG.Leroy,2002.«AccidentsVasculairesCérébraux».FrisonRoche,128p.

MédecinesEtPreuves.

[25] Assurance maladie site Ameli, 2018. «Fibrillation auriculaire » (en ligne).

Disponible sur < https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/fibrillation-

auriculaire/definition-facteurs-favorisants>(consultéle07/05/2018).

[26]Assurancemaladie siteAmeli,2018. «Diabètede l’adulte» (en ligne).Disponible

sur < https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/diabete-comprendre/definition >


[27]AssurancemaladiesiteAmeli,2018.«Tabac:lesrisquesdutabagisme»(enligne).

Disponible sur < https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/tabac/risques-

tabagisme#text_6669>(consultéle07/05/2018).

[28]AssurancemaladiesiteAmeli,2018.«Alcooletsanté»(enligne).Disponiblesur<

https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/alcool-sante/definition-reperes-

consommation>(consultéle07/05/2018).

[29] Assurance maladie site Ameli, 2018. «Surpoids et obésité: définition, causes et

risques» (en ligne). Disponible sur <

https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/surpoids-adulte/definition-causes-risques

>(consultéle03/05/2018).

115

[30] Savoir sport et santé. «La sédentarité en 2015» (en ligne). Disponible sur <

https://www.savoirsportsanté.fr/assets/la-sedentarite-en-2015-resume.pdf>(consulté

le10/05/2018).

[31]ONAPS,2017.«Etatdeslieuxdel’activitéphysiqueetdelasédentaritéenFrance»

(enligne).Disponiblesur<http://www.onaps.fr/data/documents/Onaps_TAB2017.pdf


[32] S. Abergel et J.C Allo, 2013. «Prise en charge des AVC au SAU» (en ligne).

Disponible sur < http://www.urgences-serveur.fr/prise-en-charge-des-avc-au-

sau,36.html>(consultéle09/03/2018).

[33] ANAES, 2002. «Prise en charge initiale des patients adultes atteints d’accident

vasculairecérébral–Aspectsmédicaux»(enligne).Disponiblesur<https://www.has-

sante.fr/portail/jcms/c_272517/evaluation-fonctionnelle-de-l-avc-et-

kinesitherapie?xtmc=&xtcr=2>(consultéle27février2018).

[34] Fédération Nationale France AVC et Bayer HealthCare «AVC, VITE le 15!» (en

ligne). Disponible sur < http://www.avcvitele15.com/index.php > (consulté le

08/03/2018)

[35] Société Française Neuro-Vasculaire, 2017. «Les unités neuro-vasculaires » (en

ligne). Disponible sur < https://www.societe-francaise-neurovasculaire.fr/unites-

neurovasculaire>(consultéle14/03/2018).

[36] ANAES, 2002. «Place des unités neuro-vasculaires dans la prise en charge des

patients atteints d’accidents vasculaire cérébral » (en ligne). Disponible sur <

https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_272444/accident-vasculaire-cerebral-avc-

admission-directe-du-patient-en-unv-ou-en-usinv?xtmc=&xtcr=1 > (consulté le 27

février2018).

116

[37] Service de Neurologie, CHU, Dijon, 2006. «Conduite à tenir devant un AVC

ischémiquedemoinsde3heures».RéalitésCardiologiquesN°221(enligne).Disponible

sur < http://www.realites-cardiologiques.com/wp-

content/uploads/sites/2/2010/12/032.pdf>(consultéle03/03/2018).

[38]JohnLibbeyEurotext.«Imagerieàlaphaseaiguëdel’accidentvasculairecérébral

ischémique», 2010. Disponible sur < https://www.jle.com/fr/revues/nro/e-

docs/imagerie_a_la_phase_aigue_de_laccident_vasculaire_cerebral_ischemique_283916/

article.phtml?tab=images>(consultéle29/06/2018).

[39]N. Bruder, L. Pellegrini et L. Velly. «Pression artérielle dans l’accident vasculaire

ischémique et hémorragique» (en ligne). Disponible sur <

http://www.mapar.org/article/1/Communication%20MAPAR/ggjgy6t7/Pression%20a

rtérielle%20dans%20l’AVC%20ischémique%20et%20hémorragique.pdf > (consulté le

10/04/2018).

[40]«Vidal2018:ledictionnaire».94èmeédition.Paris:EdduVidal,3648p.

[41] D. Vital, C. Durandet, C. Le Jeunne, 2017. «Dorosz: le guide pratique des

médicaments».36èmeédition.Paris:Maloine,1965p.

[42] S. Crozier et M. Bruandet, 2004. «Complications et traitement des hématomes

cérébraux».CorrespondanceenneurologievasculaireN°2p29.

[43] «Rupture d’anévrisme cérébral » (en ligne). Disponible sur <

https://www.pinterest.fr/pin/306244843387404219/>(consultéle13/05/2018).

[44]A.Yelnik,F.DanieletA.Griffon,2010.«Actualitésdanslapriseenchargedel’AVC

».Montpellier,SaurampsEds,190p.

[45] M. Nahon, 2010. «Score NIHSS de la SFNV» (en ligne). Disponible sur <

https://fr.slideshare.net/costephilippe/avc-aux-urgences>(consultéle03/03/2018).

117

[46] «Hémostase primaire: physiologie, exploration » (en ligne). Disponible sur<

https://tenma123.files.wordpress.com/2008/10/16-hemostase-primaire.pdf >


[47] J.P. Cambus, 2002. « Physiologie de l’hémostase» (en ligne). Disponible sur <

http://www.medecine.ups-

tlse.fr/pcem2/cardio_vasc/telechargement/Physiologie_de_l_hemostase.pdf > (consulté

le17/05/2018).

[48] M. Pavic et P. Gérome, 2013. «Hématologie» (en ligne). Disponible sur <

http://campus.cerimes.fr/semiologie/enseignement/esemio5/site/html/7_3.html >


[49] F. Balédent. «Physiologie de l’hémostase» (en ligne). Disponible sur <

http://documentation.ledamed.org/IMG/html/doc-10934.html > (consulté le

17/05/2108).

[50] HAS, 2016. «Actes et prestations sur l’accident vasculaire cérébral (AVC) » (en

ligne).Disponiblesur<https://www.has-sante.fr/portail/jcms/r_1505260/fr/accident-

vasculaire-cerebral-avc-parcours-de-soins>(consultéle27février2018).

[51] Y. Allali, G.Montalescot et J.P. Collet, 2007. «What is the right dose of aspirin in

acute coronary syndromes?» (en ligne). Disponible sur <

http://www.jle.com/en/revues/mca/e-

docs/quelle_dose_daspirine_dans_le_syndrome_coronaire_aigu__276349/article.phtml >


[52]G.CamusetN.Lévy,2010«L’aspirine»(enligne).Disponiblesur<http://planet-

vie.ens.fr/content/aspirine>(consultéle28/05/2018).

118

[53] A. Nuhrich, 2012. «Anti-inflammatoires non stéroïdiens», 2012 (en ligne).

Disponible sur <

https://drive.google.com/drive/u/0/folders/0B1YLDIpO_p_5dHJLQi0xNnR6LVU >


[54]V.BianchietS.ElAnbassi,2012«Médicaments,réussirl’internatenpharmacie».

DeBoeck,200p.Prépa-Pharma.

[55] S. Sorli, 2017. «Les anticoagulants oraux dans la prévention des accidents

vasculaires cérébraux» (thèse de doctorat). Université de Limoges, faculté de

Pharmacie,119p.

[56] F. Lamoureux et T.Duflot, 2017. «Pharmacogénétique en cardiovasculaire: état

des connaissances et des pratique» (en ligne). Disponible sur <

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0040595716312860 > (consulté

le27/05/2018).

[57]FacultédemédecinedeStrasbourg,2007.«LesDiurétiques»(enligne).Disponible

sur<http://udsmed.u-strasbg.fr/pharmaco/pdf/DCEM1_diuretiques.pdf> (consulté le

31/05/2018).

[58] Millo. «Les diurétiques» (en ligne). Disponible sur <

http://www.miloo.org/version1/0page/nep/nep4.html>(consultéle31/05/2018).

[59] Association des Enseignants de Pharmacologie des Facultés de Pharmacie, 2011.

«Pharmaco-thérapeutique–Médicamentsciblantlesystèmerénineangiotensine»(en

ligne). Disponible sur < http://unt-

ori2.crihan.fr/unspf/2011_Angers_Faure_Angiotensine/co/syst_angiotensine_exo.html


[60] Collectif et C. Caulin, 2015 «Vidal recos, recommandations en pratique: 185

stratégiesthérapeutiques».6èmeédition.VidalEds,2800p.VIDALPROFESSIO.

119

[61] C.DePeretti, O. Grimaud, P. Tuppin, F. Chin, F.Woimant, 2012. «Prévalencedes

accidentsvasculairescérébrauxetdeleursséquellesetimpactsurlesactivitésdelavie

quotidienne:apportsdesenquêtesdéclarativesHandicap-santé-ménagesetHandicap-

santé-institution, 2008-2009». BHE n°1 (en ligne). Disponible sur <

http://invs.santepubliquefrance.fr/Publications-et-outils/BEH-Bulletin-

epidemiologique-hebdomadaire/Archives/2012/BEH-n-1-2012>(14/06/2018).

[62] Pratique de la rééducation neurologique, 2014. « Le patient hémiplégique» (en

ligne). Disponible sur <

https://www.unitheque.com/UploadFile/DocumentPDF/P/R/QSTY-

9782294744020.pdf>(consultéle14/06/2018).

[63] Y. Béjot, 2011. «Infarctus cérébral et plasticité – Focus sur le BDNF» (thèse de

doctorat).UniversitédeBourgogne,Médecin,143p.

[64]M. Fourtassi et A. Hajjioui, 2014. «La récupération après un accident vasculaire

cérébral:rôledelaplasticitécérébrale».Espérancemédicale.Tome21,N°199,p70.

[65] G. Rode, S. Jacquin-Courtois, A. Yelnik, 2008. «Rééducation des accidents

vasculaires cérébraux» (en ligne). Disponible sur <

http://www.cofemer.fr/UserFiles/File/SNCLyon08AVC.pdf>(consultéle14/06/2018).

[66]A. Schnitzler, 2015. «Handicapdans les suitesd’un accident vasculaire cérébral:

étudedeprévalenceet impactdesfilièresdesoins»(thèsededoctorat).Universitéde

Versailles Saint-Quentin-en-Yvelines, Ecole doctorale des Génomes Aux Organismes,

184p.

[67] D. Ben Smail, 2004. «Complications tardives de l’AVC». Correspondance en

neurologie vasculaire n°2 Vol IV (en ligne). Consulté sur <

http://www.attaquecerebrale.org/ADOC/pdf/13_AVC_Spasticite.pdf>(14/06/2018).

120

[68] France AVC, 2012. «L’hémiplégie post-AVC» (en ligne). Disponible sur <

http://www.franceavc.com/bibliotheque/files/lah_mipl_gie_post_avc_546316.pdf >


[69]B.Kammoun,2015.«Impactd’unprogrammed’éducationthérapeutiquedupatient

àl’activitéphysquechezdespatientsenphasesubaiguëd’accidentvasculairecérébral»

(thèsededoctorat).UniversitédeLimoges,STAPS,130p.

[70] A.L. Lebrun, 2017. « AVC: une stimulation lumineuse réduit les séquelles

visuelles» (en ligne). Disponible sur <

https://www.pourquoidocteur.fr/Articles/Question-d-actu/20877-AVC-stimulation-

lumineuse-reduit-sequelles-visuelles>(consultéle15/06/2018).

[71]C.Amosse,F.Vannier,L.Cabrejo,P.Auzou,D.Hannequin,2004.«Lestroublesdela

parole»,(enligne).Disponiblesur<http://www.em-consulte.com/en/article/83795>


[72]R.Martino,K.Sharpe,G.Hubert.«Troublede ladéglutition(dysphagie)aprèsun

AVC– Informationpour lepatient,sa familleetsesamis»(en ligne).Disponiblesur<

http://www.uprt.fr/mesimages/fichiers-uprt/sn-seniors/sn-dysphagia-fr.pdf >


[73] F. Colle, I. Bonan, M-C. Gellez Leman, N. Bradai, A. Yelnik, 2006. «Fatigue après

accident vasculaire cérébral» (en ligne). Disponible sur < http://www.em-

premium.com.docelec.u-bordeaux.fr/showarticlefile/47936/main.pdf > (consulté le

16/06/2018).

[74]AmericanPsychiatricassociation.«DSM-IV-TR:manueldiagnostiqueetstatistique

des troubles mentaux» (en ligne). Disponible sur <

https://psychiatrieweb.files.wordpress.com/2011/12/manuel-diagnostique-troubles-

mentaux.pdf>(consultéle20/06/2018).

121

[75] Facultés de Médecin de Toulouse. «Mini Mental State Examination (MMSE)

(version consensuelle du GRECO)» (en ligne). Disponible sur <

http://www.medecine.ups-

tlse.fr/dcem4/module11/chamontin/2010_2011/169/MMS.pdf > (consulté le

20/06/2018).

[76]A.St-Hilaire,C.HudonetJ.Macoir.«Fichedescriptivedetest:Examenmentalde

Folstein (MMSE)» (en ligne). Disponible sur <

http://www.rqrv.com/fr/document/outils_accueil/Fiche%20descriptive%20du%20M

MSE%20Final.pdf>(consultéle20/06/2018).

[77]C.Picq,2017.«LestroublescognitifsconsécutifsàunAVC»(enligne).Disponible

sur < http://www.crftc.org/images/Troubles-cognitifs_consécutifs_AVC_PICQ-

Christine.pdf>(consultéle18/06/2018).

[78]E.DuflouetM.Taurines,2013.«Priseenchargeécologiquedestroublesmnésiques

etdysexécutifsauprèsdepatientscérébrolésésadultesgrâceàunoutild’aideexterne»

(mémoired’orthophonie).UniversitédeLille2,DroitetSanté,125p.

[79] HAS, 2007. «Rééducation de la voix, du langage et de la parole» (en ligne).

Disponible < https://www.has-

sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/rapport_orthophonie_reeducation_du_la

ngage.pdf>(consultéle16/06/18).

[80]P.Pradat-Diehl.«Troublesgestuelsapraxiquesdel’adultecérébrolésé–Apportdes

modèles» (en ligne). Disponible sur <

http://www.cofemer.fr/UserFiles/File/121_apraxie%20pradat.pdf > (consulté le

20/06/2018).

[81]G. Rode. « Le syndrome de négligence unilatérale: de l’évaluation à la

rééducation» (en ligne). Disponible sur <

http://www.cofemer.fr/UserFiles/File/HeminegCours.pdf>(consultéle15/06/2018).

122

[82]C.Descat.«EvaluationdelaNégligenceSpatialeUnilatérale»(enligne).Disponible

sur < http://www.avc-normandie.fr/media-files/2016_pr_nsu_chloe-descat,1574.pdf >


[83]Collège enseignants médecine physique et de réadaptation MPR. « Négligence:

Batterie de C. Bergego» (en ligne). Disponible sur <

http://www.cofemer.fr/UserFiles/File/ECHELLES%20ADULTES%20TOME%202_page

127.pdf>(consultéle15/06/2018).

[84] C. Cosin, 2016. «Troubles de l’humeur post-avc, caractérisation et détection

précoce»(thèsededoctorat).EcolePratiquedesHautesEtudes,Neurosciences,135p.

[85]CHUdeToulouse.«LeProzac®,unenouvellevoieprometteusedansletraitement

des accidents vasculaires cérébraux (avc)» (en ligne). Disponible sur <

https://www.chu-toulouse.fr/IMG/pdf/communique_chu_toulouse_-_prozac-

avc_10_janv_2010.pdf>(consultéle22/06/2018).

[86] Assurance maladie. «Le modèle AGGIR», 2018 (en ligne). Disponible sur <

https://www.cnsa.fr/documentation/guide_aggir_2008.pdf>(consultéle14/06/2018).

[87]Fondationdesmaladiesducœuretdel’AVC.«FrenchayActivitiesIndex(FAI)»(en

ligne). Disponible sur < https://www.strokengine.ca/fr/indepth/revue-detaillee-du-

frenchay-activities-index-fai/>(consultéle14/06/2018).

[88]Destination santé. «Conduite après unAVC?», 2015 (en ligne).Disponible sur <

https://destinationsante.com/conduire-apres-un-avc.html>(consultéle14/06/2018).

[89]Servicepublic. «Permisde conduireet contrôlemédicalpour raisonsde santé»

(en ligne). Disponible sur < https://www.service-

public.fr/particuliers/vosdroits/F2686>(consultéle14/06/2018).

123

[90] Assurance maladie. «Prescription d’un arrêt de travail», 2018 (en ligne).

Disponible sur < https://www.ameli.fr/medecin/exercice-liberal/presciption-prise-

charge/arret-travail/prescription-arret-travail#text_13068>(consultéle14/06/2018).

[91] France AVC, 2013. «Mémento des aides destinées aux personnes victimes d’un

AVC» (en ligne). Disponible sur <

http://www.franceavc.com/bibliotheque/files/m_mento_des_aides_destin_es_aux_perso

nnes_victimes_daun_avc_792678.pdf>(consultéle14/06/2018).

[92]Editions législatives,2018.«Le régimed’implantationdesofficinesdepharmacie

réformé par ordonnance» (en ligne). Disponible sur < http://www.editions-

legislatives.fr/content/le-régime-dimplantation-des-officines-de-pharmacie-réformé-

par-ordonnance>(consultéle10/07/2018).

[93] Service public, 2017. «Conditions d’ouverture d’une pharmacie» (en ligne).

Disponible sur < https://www.service-public.fr/professionnels-

entreprises/vosdroits/F13777>(consultéle10/07/2018).

[94] Ordre national des pharmaciens. «Les pharmaciens, panorama au 1er janvier

2017» (en ligne). Disponibles sur <

http://www.ordre.pharmacien.fr/content/download/342098/1683035/version/3/file

/43583-%2BLA%2BDEMOGRAPHIE%2B2017%2B%2528brochure%2529-2-PAP.pdf >


[95]Ordredespharmacien.«Lecodededéontologiecommenté,vosdevoirs,unatout»

(en ligne). Disponible sur <

http://www.ordre.pharmacien.fr/content/download/79505/493209/version/3/file/C

ode%2Bde%2Bd%25C3%25A9ontologie%2Bcomment%25C3%25A9-

%2Bf%25C3%25A9vrier%2B2013.pdf>(consultéle10/07/2018).

124

[96]Lequotidiendupharmacien,2018.«Créerunespacedeconfidentialité»(enligne).

Disponiblesur<https://www.lequotidiendupharmacien.fr/marketing-et-gestion-dune-

officine/article/2018/01/15/creer-un-espace-de-confidentialite_270063 > (consulté le

10/07/2018).

[97]GroupePasteurMutualité.«Laconfiancedesfrançaisàl’égarddesprofessionnels

de santé » (en ligne). Disponible sur < https://www.gpm.fr/le-

groupe/communication/communiques-de-presse/1108-la-confiance-des-français-à-

l’égard-des-professionnels-de-santé.html>(consultéle28/02/2018).

[98] GIPHAR. «Les français et la pharmacie» (en ligne). Disponible sur <

https://www.ifop.com/wp-content/uploads/2018/03/2673-1-study_file.pdf >


[99]HAS,2018.«Conciliationdestraitementsmédicamenteux–Prévenirleserreurs»

(en ligne). Disponible sur < https://www.has-

sante.fr/portail/jcms/c_2735359/fr/conciliation-des-traitements-medicamenteux-

prevenir-les-erreurs>(consultéle12/07/2018).

[100]Ordrenationaldespharmaciens.«Qu’estcequeleDossierPharmaceutique?»(en

ligne). Disponible sur < http://www.ordre.pharmacien.fr/Le-Dossier-

Pharmaceutique/Qu-est-ce-que-le-DP>(consultéle12/07/2018).

[101]Ordrenationaldespharmaciens. «Coopération interprofessionnelle» (en ligne).

Disponible sur <

http://www.ordre.pharmacien.fr/content/download/303084/1547370/version/11/fil

e/Cahier+thématique+10+-+La+coopération+interprofessionnelle.pdf > (consulté le

12/07/2018).

[102] LégiFrance. « Décret n°2011-375 du 5 avril 2011 relatif aux missions des

pharmaciens d’officine correspondants» (en ligne). Disponible sur <

https://www.legifrance.gouv.fr/eli/decret/2011/4/5/ETSH1105776D/jo>(consultéle

12/07/2018).

125

[103] Crédoc, 2017. «Consommation et modes de vie» (en ligne). Disponible sur <

http://www.credoc.fr/pdf/4p/292.pdf>(consultéle13/07/2018).

[104] YUKA. «Comment les glucides contribuent à la prise de poids» (en ligne).

Disponible sur < https://yuka.io/fondamentaux/les-glucides/ > (consulté le

14/07/2018).

[105] La nutrition, 2010. « L’index glycémique» (en ligne). Disponible sur <

https://www.lanutrition.fr/bien-dans-son-assiette/le-potentiel-sante-des-

aliments/index-et-charge-glycemiques/lindex-glycemique>(consultéle14/07/2018).

[106] Tabac info service. «Evaluation de la dépendance chimique à la nicotine:

questionnaire de Fagerström» (en ligne). Disponible sur < https://www.tabac-info-

service.fr/var/storage/upload/Q1_Fagerstrom.pdf>(consultéle14/07/2018).

[107] Assurance maladie site Ameli, 2018. «Substituts nicotiniques» (en ligne).

Disponible sur < https://www.ameli.fr/pharmacien/exercice-

professionnel/dispensation-prise-charge/delivrance-substituts-nicotiniques/substituts-

nicotiniques>(consultéle14/07/2018).

[108] Nicorette. «La gamme Nicorette®» (en ligne). Disponible sur

<https://www.nicorette.fr/la-gamme-nicorette>(consultéle14/07/2108).

[109] INPES. «L’activité physique au quotidien protège votre santé» en ligne.

Disponible sur < http://inpes.santepubliquefrance.fr/70000/dp/04/dp040211.pdf >


[110]HAS.«Exemplesd’activitésphysiquesen fonctionde leur intensité» (en ligne).

Disponiblesur<https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-

10/annexe_4_exemples_dactivites_physiques.pdf>(consultéle14/07/2018).

126

[111] LégiFrance. «Code de la santé publique – Article L5125-1-1 A» (en ligne).

Disponible sur <

https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?idArticle=LEGIARTI00002089019

2&cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20110413 > (consulté le

15/07/2018).

[112]Ordredespharmaciens.«L’éducationthérapeutique»(enligne).Disponiblesur<

http://www.ordre.pharmacien.fr/Le-pharmacien/Champs-d-activites/L-education-

therapeutique>(consultéle15/07/2018).

[113] Cespharm. «Qui sommes-nous?» (en ligne). Disponible sur <

http://www.cespharm.fr/fr/Prevention-sante/Cespharm>(consultéle28/02/2018).

[114] ARS Nouvelle Aquitaine. «Campagne régionale 2017 – Parler des AVC en

Nouvelle-Aquitaine» (en ligne). Disponible sur < https://www.nouvelle-

aquitaine.ars.sante.fr/system/files/2018-04/Triptyque_AVC_NA_2018.pdf>(consultéle

14/07/2018).

[115] Giropharm. «Plan de posologie» (en ligne). Disponible sur <

https://www.giropharm.fr/conseils-de-pharmaciens/medicaments/interactions/8691-

plan-de-prise-de-medicaments.html>(consultéle15/07/2018).

[116] Pharmaget. «Qu’est-ce qu’un entretien pharmaceutique», 2017 (en ligne).

Disponible sur < https://pharmagest.com/entretien-pharmaceutique/ > (consulté le

15/07/2018).

[117] UPSO. «Entretiens pharmaceutiques» (en ligne). Disponible sur <

https://www.uspo.fr/entretiens-pharmaceutiques/>(consultéle15/07/2018).

[118]AssurancemaladiesiteAmeli.«Droitsdeprescription»(enligne).Disponiblesur

< https://www.ameli.fr/pharmacien/exercice-professionnel/dispensation-prise-

charge/droits-prescription>(consultéle15/07/2018).

127

[119]AssurancemaladiesiteAmeli.«ListedesProduitsetdesPrestations»(enligne).

Disponible sur < http://www.codage.ext.cnamts.fr/codif/tips/index.php?p_site=AMELI


[120] Alcura. «Au service du maintien à domicile» (en ligne). Disponible sur <

https://www.alcura-health.fr/documents/127327/143281/2015-09-

CatalogueProfessionnelsDeSante-OroIWkzW.pdf/565855a9-e925-456c-9ddb-

ea8f6166f17e>(consultéle17/07/2018).

[121]Prestamed.«Venteet locationdematérielmédical»(enligne).Disponiblesur<

http://prestamed.com/cat/ressources/assets/basic-html/page158.html > (consulté le

17/07/2018).

[122] SNILL. «Echelle de Norton: Evaluation des facteurs de risque d’escarre» (en

ligne).Disponible sur<https://www.sniil.fr/91-dsi/125-echelle-de-norton-evaluation-

des-facteurs-de-risque-descarre>(consultéle14/07/2018).

128

ANNEXES

Annexe1:CampagneVITE[34].

129

Annexe2:AlgorithmedepriseenchargeprécocedespatientsayantunAVC[21].

130

Annexe3:EchelleNIHSS[45].ITEMS COTATION

1a-Vigilance

0=vigilancenormale,réactionsvives1=troublelégerdelavigilance(obnubilation,éveil+/-adaptéauxstimulationsenvironnantes)2=coma;réactionsadaptéesauxstimulationsnociceptives3=comagrave;réponsestéréotypée,aucuneréponsemotrice

1b-OrientationQuestionssurlemoisetl’âge

0=deuxréponsesexactes1=uneseulebonneréponse2=pasdebonneréponse

1c-CommandesOuverturedesyeuxetdupoing

0=deuxordreseffectués1=unseulordreeffectué2=aucunordreeffectué

2-Oculomotricité0=oculomotriciténormale1=ophtalmoplégiepartielleoudéviationréductibleduregard2=ophtalmoplégiehorizontalecomplèteoudéviationforcéeduregard

3-Champvisuel

0=champvisuelnormal1=quadranopsielatéralehomonymeouhémianopsieincomplèteounégligencevisuelleunilatérale2=hémianopsielatéralehomonymefranche3=cécitébilatéraleoucoma

4-Paralysiefaciale

0=motricitéfacialenormale1=asymétriefacialemodérée,paralysieunilatéraleincomplète2=paralysiefacialeunilatéralecentralefranche3=paralysiefacialepériphériqueoudiplégiefaciale

5-MotricitémembresupérieurBrastendusà90°enpositionassiseetà45°endécubitus

• 5a:Gauche• 5b:Droit

0=pasdedéficitmoteurproximal1=affaissementdansles10secondes,maissansatteindreleplandulit2=effortcontrelapesanteur,maislemembrechutedansles10secondessurlaplandulit3=pasd’effortcontrelapesanteur(lemembrechutemaislepatientpeutfaireunmouvement)4=absencedemouvement

6-MotricitémembreinférieurJambestenduesà30°

• 6a:Gauche• 6b:Droite

0=pasdedéficitmoteurproximal1=affaissementdansles5secondes,maissansatteindreleplandulit2=effortcontrelapesanteur,maislemembrechutedansles5secondessurlaplandulit3=pasd’effortcontrelapesanteur(lemembrechutemaislepatientpeutfaireunmouvement)4=absencedemouvement

7-Ataxie0=Ataxieabsente1=Ataxieprésentepourunmembre2=Ataxieprésentepourdeuxmembresouplus

8-SensibilitéAlapiqure

0=Sensibiliténormale1=Hypoesthésieminimeàmodérée2=Hypoesthésiesévèreouanesthésie

9-Langage

0=Pasd’aphasie1=Aphasiediscrèteàmodérée:communicationinformative2=Aphasiesévère3=Mutisme,aphasietotale

10-Dysarthrie0=Normal1=Dysarthriediscrèteàmodérée2=Dysarthriesévère

11-Extinction,négligence

0=Absenced’extinctionetdenégligence1 = Extinction dans une seule modalité, visuelle ou sensitive, ou négligencepartielleauditive,spatialeoupersonnelle2 = Négligence sévère ou anosognosie ou extinction portant sur plus d’unemodalitésensorielle

131

Annexe4:Contre-indicationsdurt-PA[40].Comme tous les agents thrombolytiques, l’altéplase ne doit pas être utilisé dans les cas où il existe un

risquehémorragiqueélevé:

- troublehémorragiquesignificatifactuelouaucoursdessixderniersmois,

- diathèsehémorragiqueconnue,

- traitementconcomitantpardesanticoagulantsorauxàdoseefficace,

- hémorragiesévèreoupotentiellementdangereuse,manifesteourécente,

- antécédentsoususpiciond’hémorragieintracrânienne,

- suspiciond’HSAouantécédentd’HSAliéeàunanévrisme,

- antécédentsdelésionsévèredusystèmenerveuxcentral

- massage cardiaque externe traumatique récent (dans les 10 jours), accouchement, ponction récente

d’unevaisseaunonaccessibleàlacompression,

- hypertensionartériellesévèrenoncontrôlée,

- endocarditebactérienne,péricardite,

- pancréatiteaiguë,

- ulcères gastro-intestinaux documentés au cours des 3 derniers mois, varices oesophagiennes,

anévrismeartériel,malformationsartériellesouveineuses,

- néoplasiemajorantlerisquehémorragique,

- hépatopathie sévère, y compris insuffisance hépatique, cirrhose, hypertention portale (varices

oesophagiennes)ethépatiteévolutive,

- interventionchirurgicaleoutraumatismeimportantsaucoursdes3derniersmois.

Dansl’indicationdel’AVCischémiqueàlaphaseaiguë,lescontre-indicationssont:

- symptômesd’AVC ischémiqueapparusplusde4h30avant l’initiationdu traitementoudont l’heure

d’apparitionestinconnueetpourraitpotentiellementêtresupérieureà4h30,

- déficitneurologiquemineurousymptômess’améliorantrapidementavantl’initiationdutraitement,

- AVCjugésévèrecliniquementet/ouparimagerie,

- criseconvulsiveaudébutdel’AVC,

- signesd’hémorragieintracrânienneauscanner,

- symptômessuggérantuneHSA,mêmeenl’absenced’anomalieauscanner,

- administrationd’héparineaucoursdes48hprécédentesavecTCAdépassantlalimitesupérieuredela

normale,

- patientdiabétiqueprésentantdesantécédentsd’AVC,

- antécédentd’AVCaucoursdes3derniersmois,

- plaquettesinférieuresà100000/mm3,

- PAsystolique>185mmHgouPAdiastolique>110mmHg,ou traitementd’attaquenécessairepour

réduirelapressionartérielleàcesvaleursseuils,

- glycémie<50ou>400mg/dl.

132

Annexe5:EchelledeRankinmodifiée[7].

0 Asymptomatique

1 Symptômesminimes,restrictiondecertainesactivitésdelaviecourante,maispatientautonome

2 Handicapmineur,restrictiondecertainesactivitésdelaviequotidienne,nepermettantpasuneautonomietotale

3 Handicapmodéré,restrictionsignificativedesactivitésdelaviequotidienne,nepermettantpasuneautonomietotale

4 Handicapmodérémentsévère,restrictionnotabledel’autonomie,maissansnécessitéd’uneaidepermanente

5 Handicapsévère,grabataireetincontinent,nécessitéd’unnursingpermanent

6 Décédé

133

Annexe6:EchelledeBarthel[7].

ITEM DESCRIPTION SCORE

Alimentation

• Indépendant,capabledeseservirdescouverts,mangeenuntempsraisonnable

• Abesoind’aide,parexemplepourcouperlesaliments• ….

1050

Bain • Prendunbainsansaide• ….

50

Toilettepersonnelle

• Lavesonvisage,peignesescheveux,brossesesdents,serase• ….

50

Habillement

• Indépendant.Noueleslacetsdeseschaussures,attachesesagrafes,metsesbretelles

• Abesoind’aide,maisfaitaumoinslamoitiédutravailenuntempsraisonnable

• ….

1050

Contrôleintestinal

• Pasdeproblème.Capabled’utiliserdeslavementsoudessuppositoiressinécessaire

• Problèmesoccasionnelsouabesoind’aidepourl’utilisationdumatérielderecueil

• ….

1050

Contrôlevésical

• Pasdeproblème.Capablelecaséchéantdeprendresoindumatérielderecueildesurines

• Problèmesoccasionnelsetabesoind’aidepourl’utilisationdumatérielderecueil

• ….

1050

Transfertauxtoilettes

• Indépendantpourallerauxtoilettesouseservirdubassin.Tientsesvêtements,s’essuie,tirelachasseounettoielebassin

• Abesoind’aidepourl’équilibre,pourtenirsesvêtementsoulepapierhygiénique

• …

1050

Transfertsaulit,aufauteuiletàlachaise

• Indépendant,ycomprispourbloquerlefauteuilroulantetabattrelemarchepied

• Abesoind’aideminimeoud’unesimplesurveillance• Capabledes’asseoirmaisabesoind’uneaidemaximalepourletransfert

• ….

151050

Marche

• Indépendantsur50mètres.Peututiliserdescannesmaisnesesertpasdematérielroulant

• Fait50mètresavecaide• Indépendantavecunfauteuilsur50mètres,seulementsiincapabledemarcher

• ….

151050

Montéed’unescalier

• Indépendant.Peututiliserdescannes• Abesoind’aideoud’unesimplesurveillance• ….

1050

134

Annexe7:Echelled’Ashworthmodifiée[66].

135

Annexe8:LeMMSE[75].

136

Annexe9:EchelledeCatherineBergego[83].

137

Annexe10:GrilleAGGIR[86].

138

GroupeIso-ressources(Gir)

Gir1 Personne confinée au lit ou au fauteuil, dont les fonctionsmentales sont gravement

altéréesetquinécessiteuneprésenceindispensableetcontinued’intervenants.

Gir2 Personne confinée au lit ou au fauteuil, dont les fonctions mentales ne sont pas

totalementaltéréesetdontl’étatexigeunepriseenchargepourlaplupartdesactivités

delaviecourante.

Personnedontlesfonctionsmentalessontaltérées,maisquiestcapabledesedéplacer

etquinécessiteunesurveillancepermanente.

Gir3 Personne ayant conservé son autonomie mentale, partiellement son autonomie

locomotrice,maisquiabesoinquotidiennementetplusieurs foispar jourd’uneaide

pourlessoinscorporels.

Gir4 Personnen’assumantpasseulesestransfertsmaisqui,unefoislevée,peutsedéplacer

àl’intérieurdesonlogement,etquiabesoind’aidespourlatoiletteetl’habillage.

Personnen’ayantpasdeproblèmeslocomoteursmaisquidoitêtreaidéepourlessoins

corporelsetlesrepas.

Gir5 Personneayantseulementbesoind’uneaideponctuellepourlatoilette,lapréparation

desrepasetlemélange.

Gir6 Personneindépendantepourlesactesessentielsdelaviecourante.

139

Annexe11:ScoreFAI[87].

Inthelast3monthshowoftenhaveyouundertaken:

1.Preparingmainmeals 1=Never

2.Washingupaftermeals 2=Lessthanonceaweek

3=1-2timesperweek

4=Mostdays

3.Washingclothes 1=Never

4.Lighthousework 2=1-2timesin3months

5.Heavyhousework 3=3-12timesin6months

6.LocalShopping 4=Atleastweekly

7.Socialoccasions

8Walkingoutsidefor>15minutes

9.Activelypursinghobby

10.Drivingcar/goingonbus

Inthelast6monthshowoftenhaveyouundertaken:

11.Travelouting/carride 1=Never

2=1-2timesin6months

3=3-12timesin6months

4=Atleastweekly

12.Gardening 1=Never

13.Householdmaintenance 2=Light

3=Moderate

4=Heavy/Allnecessary

14.Readingbooks 1=None

2=1in6months

3=Lessthan1in2weeks

4 = More than 1 every 2

weeks

15.Gainfulwork 1=None

2=Upto10hours/week

3=10-30hours/week

4=Over30hours/week

140

Annexe12:QuestionnairedeFagerström[106].

141

Annexe13:PrésentationducarnetAVK[113].

142

Annexe14: Dépliant de la campagne régionale 2017 « Parler des AVC enNouvelle-

Aquitaine»[114].

143

Annexe15:EchelledeNorton[122].

CONDITIONPHYSIQUE ETATMENTAL ACTIVITE MOBILITE INCONTINENCE

BonneMoyennePauvreTrèsmauvaise

4321

BonalerteApathiqueConfusInconscient

4321

AmbulantAvecaide/marcheAssisTotalementaidé

4321

TotaleDiminueTrèslimitéeImmobile

4321

AucuneOccasionnelleUrinaireUrinairefécale

4321

144

SERMENT DE GALIEN

Jejure,enprésencedesMaîtresdelafaculté,desConseillersdel’OrdredesPharmaciens

etdemescondisciples:

D’honorerceuxquim’ontinstruitedanslespréceptesdemonartetdeleurtémoigner

mareconnaissanceenrestantfidèleàleurenseignement;

D’exercer, dans l’intérêt de la santé publique, ma profession avec conscience et de

respecternonseulementlalégislationenvigueur,maisaussilesrèglesdel’honneur,de

laprobitéetdudésintéressement;

De ne jamais oublierma responsabilité etmes devoirs envers lemalade et sa dignité

humaine.

Enaucuncas,jeneconsentiraiàutilisermesconnaissancesetmonétatpourcorrompre

lesmœursetfavoriserlesactescriminels.

Queleshommesm’accordentleurestimesijesuisfidèleàmespromesses;

Quejesoiscouverted’opprobreetmépriséedemesconfrèressij’ymanque.

145

TITRE

Lesconséquencesd’unaccidentvasculairecérébralet lerôledupharmaciend’officine

dansleurpriseencharge

RESUME

Les AVC (accidents vasculaires cérébraux) représentent près de 130 000

hospitalisationset40000décèsparan.C’estlapremièrecausedehandicapmoteurnon

traumatiqueetladeuxièmecausededémence.L’interruptiondelacirculationsanguine

danslecerveauendommagelestissusetentraineunepertedefonctioncérébrale.

Cette thèse présente les différentes conséquences de l’AVC. Un traitement

médicamenteuxàvieest indispensablepouréviter lesrécidives.Deplus, lesséquelles

motrices, cognitives et comportementales impactent fortement la qualité de vie du

patientetde sonentourage.Depart ses connaissanceset saproximité, lepharmacien

d’officine joue un rôle important dans la prise en charge des AVC lors du retour au

domicile.Eneffet,ilreprésentelederniermaillondelachainethérapeutiqueetpermet

de faire le lien entre les différents professionnels de santé. Il participe à l’éducation

thérapeutique, dispense les médicaments avec les conseils de bon usage qui les

accompagnent, et contribue à l’amélioration de la qualité de vie par des solutions

d’aménagementdudomicileetunsoutienpsychologique.

DISCIPLINE:Pharmacie

MOTSCLES

• AVC• Conséquences• Séquelles• Handicap

• Traitements• Pharmaciend’officine• Educationthérapeutique

UniversitédeBordeaux-UFRdesSciencesPharmaceutiques

146rueLéoSaignat

33076Bordeaux

Documents

Les conséquences d’un accident vasculaire cérébral et le