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Les droits de l’homme, de l’enfant, de la personne âgée…

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Repères � Révolution française, Droits de l’Homme et du citoyen en 1789.

� Seconde Guerre mondiale, Déclaration universelle des Droits de l’Homme en 1946.

� Valeurs universelles : universalité, interdépendance, indivisibilité, égalité, non- discrimination.

Droits de l’enfant � Droit au suivi scolaire : article L 1110-6 (loi du 4 mars 2002) : « Dans

la mesure où leurs conditions d’hospitalisation le permettent, les enfants en âge scolaire ont droit à un suivi scolaire adapté au sein des établissements de santé. » Il y a donc des conventions qui sont signées avec l’éducation nationale.

� L’éducation selon l’UNESCO : processus global de la société par lequel les personnes et les groupes sociaux apprennent à assurer […] le développement intégral de leur personnalité, de leur capacité, de leurs attitudes, leurs aptitudes et de leur savoir.

� Quelques lois : - loi 1874 sur le travail des enfants mineurs ; - la Déclaration de Genève en 1924 ; - la Déclaration Universelle des Droits de l’Homme en 1948 ; - la Déclaration des droits de l’enfant en 1959 ; - la Charte européenne de l’Enfant hospitalisé en 1988.

� L’UNICEF demande 6 mesures pour éliminer le travail des enfants : - l’élimination immédiate de l’emploi des enfants à des tâches dangereuses ; - l’organisation d’un enseignement gratuit et obligatoire ; - l’élargissement de la protection légale des enfants ; - l’enregistrement de tous les enfants à leur naissance (de manière

à pouvoir déterminer leur âge sans fraude possible) ;

Les droits de l’homme, de l’enfant, de la personne âgée,

de la personne vivant un handicap

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UE 1.3. Législation, éthique, déontologieSE

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- une collecte et un contrôle adéquats des données (de manière à connaître avec exactitude l’ampleur du travail des enfants) ; - l’établissement de codes de conduite.

Droits des personnes âgées � Selon l’OMS, la réglementation française indique qu’une personne est

« âgée » à partir de 60 ans (3e âge, de 60 à 80 ans et 4e âge, à partir de 80 ans).

� Les principes humanistes sont : égalité, dignité, indépendance.

� Les droits sociaux sont : la protection sociale, le travail et la retraite, une vie sociale, culturelle et politique.

� Les soignants apportent une assistance en fi n de vie, un accompagnement contre la douleur physique et morale. Ils respectent les convictions et les consentements de la personne. Ils respectent le droit du malade à mourir (loi d’avril 2005).

� Une aide sociale concernant les soins personnels et les tâches ménagères est apportée.

� Quelques principes restent encore à travailler : « Le rôle des familles doit être reconnu. Ces familles doivent être soutenues », « Les soins querequiert une personne âgée dépendante doivent être dispensés par des intervenants formés ».

Droits des personnes en situation de handicap

� Le handicap est la limitation des possibilités d’interaction d’un individu causée par une défi cience qui provoque une incapacité, permanente ou présumée défi nitive et qui elle- même mène à un handicap moral, intellectuel, social ou (et) physique.

� Le handicap est une défi cience vis- à- vis d’un environnement, que ce soit en termes : - d’accessibilité ; - d’expression ; - de compréhension ; - d’appréhension.

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Les droits de l’homme, de l’enfant, de la personne âgée …

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� Il s’agit donc plus d’une notion sociale que d’une notion médicale.

� La nouvelle défi nition selon la loi du 11 février 2005 :

� « Constitue un handicap toute limitation d’activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison d’une altération substantielle, durable ou défi nitive, d’une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d’un polyhandicap ou d’un trouble de santé invalidant. »

� L’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées : - pour vivre en citoyen ; - avec les mêmes droits ; - grâce à la solidarité nationale ; - un droit à la « compensation » ; - une aide adaptée au contexte ; - dans le cadre d’un projet de vie.

� Le droit à l’éducation pour tous les enfants quel que soit leur handicap, est un droit fondamental.

� Scolarisation en milieu ordinaire pour parcours scolaire continu et adapté. Il s’agit du Projet personnalisé de scolarisation (PPS). Les différentes structures coordonnées par la Maison départementale des personnes handicapées (MDPH) sont : - Écoles maternelles et primaires ; - Centre national d’enseignement à distance (CNED) ; - École régionale d’enseignement adapté (EREA) ; - Classe d’inclusion scolaire (CLIS) ; - Unité localisée d’inclusion scolaire (ULIS).

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Recommandations de bonnes pratiques : critères de qualité de soins

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99Recommandations

de bonnes pratiques : critères de qualité de soins

Les critères qualité que le soignant se doit de respecter permettent : - l’autoévaluation du soignant ; - le réajustement de sa pratique tout au long de la réalisation du soin ; - l’évaluation du résultat du soin ; - la mesure du degré de satisfaction du patient.

Ces critères qualité sont :

� La sécurité : l’infi rmier(ère) se doit de procurer au patient un environnement sécurisant. Il doit aussi aménager le soin sans risques pour le patient, pour lui- même et pour l’entourage.

� L’hygiène : l’infi rmier(ère) se doit de respect des règles d’hygiène pour lutter contre les contaminations manuportées mais aussi prévenir les infections liées aux soins ou à l’environnement hospitalier.

� Le confort : l’infi rmier(ère) se doit de rester attentif au patient, aux besoins liés à son âge. Il doit réfl échir au « sens » du soin et à la signifi cation de ses gestes à travers les valeurs : « respect- pudeur- dignité ».

� La communication (relation à la personne) : l’infi rmier(ère) se doit de faire preuve de : - discrétion ; - disponibilité ; - délicatesse ; - tact dans sa relation verbale et non verbale ;

� L’organisation : l’infi rmier(ère) se doit de réfl échir au soin et de s’organiser pour mieux prévoir car anticiper est un gage de qualité et de prévention.

� La responsabilité : à travers les fonctions d’infi rmier(ère), le soignant se doit de respecter : - le décret de compétences, - le contrat avec l’employeur.

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UE 3.2 Projet de soins infi rmiersSE

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� L’économie : l’infi rmier(ère) se doit d’utiliser correctement le matériel mis à disposition. Tout en respectant la gestion raisonnable du matériel jetable et tout en participant à la gestion des commandes ainsi que des déchets de façon parcimonieuse et réfl échie.

� L’ergonomie : l’infi rmier(ère) se doit de faire : - attention aux mauvaises postures du patient et du soignant ; - pour cela, il faut réfl échir, s’organiser puis agir. « Pour aller loin,

ménage ta monture » dit l’adage…

� L’effi cacité :- c’est l’alliance du temps et de la quantité qui est un gage d’effi cacité ;- souvent liée aux transmissions, à la préparation, et la réfl exion avant chaque soin.Un conseil mnémotechnique peut vous permettre de récapituler ces critères en reprenant chaque début de critère : cela formera le mot : S HY CC O R EEE. Facile à retenir !Lors de la réalisation des soins, retracez ces critères et faites- les correspondre à votre pratique, vous en gagnerez en qualité soignante.

Antipyrétiques

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Antipyrétiques

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Propriétés � La fi èvre est un symptôme très fréquent en pédiatrie (maladies

infectieuses bénignes).

� Peut être source de troubles neurologiques (convulsions) ou d’une déshydratation chez le nourrisson (bien que l’éviction des convulsions par la lutte contre l’hyperthermie ne semble pas toujours effi cace).

� L’hyperthermie fait partie des moyens de défense de l’organisme et pourrait avoir un effet bénéfi que pour lutter contre l’infection. Son traitement consiste à améliorer le confort de la personne.

La cause de l’hyperthermie est due à une production et une libération de cytokine par les macro-phages ou les granulocytes (entre autres). L’hypothalamus augmente alors la valeur de thermoré-gulation (passant de 37 °C à plus de 38 °C) provoquant une vasoconstriction, une augmentation du métabolisme, des frissons, une sensation de froid pour atteindre la nouvelle valeur visée.En cas de prise d’antipyrétiques, la nouvelle valeur revient à la normale et l’hypothalamus com-mande la thermolyse (vasodilatation, transpiration…).

IndicationsDouleurs fébriles et fi èvre.

Contre- indications � Risque de syndrome hémorragique pour l’aspirine.

� Insuffi sance hépatique pour le paracétamol.

Effets secondaires � Paracétamol : hépatotoxicité.

� Acide acétylsalicylique : saignements (antiagrégant plaquettaire).

UE 2.11 Pharmacologie et thérapeutiquesSE

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Surveillance � Les bains légèrement frais (deux degrés de moins que la fi èvre) ou le

fait de découvrir les personnes, moyens censés augmenter la perte de chaleur sont discutés surtout pendant la phase d’hyperthermie croissante. Ils sont diffi ciles à supporter et augmentent en fait la thermogenèse. Ils seraient utiles pour compléter le traitement médicamenteux.

� Mais, pour le nourrisson : - déshabillage dans un environnement ne dépassant pas 20 °C ; - bain tiède à 2 degrés de moins que la température de l’enfant fi évreux

(cheveux mouillés) ; - hydratation complémentaire.

Médicaments

DCI Nom commercial Particularités Conditionnement

Paracétamol Doliprane – antalgique– CI : insuffi sance hépatocellulaire

Comp. à 500 mgSachet à 500 mgSup. à 1 gComp. à 1 g

Acide acétylsalicylique

Aspirine – antiagrégeants plaquettaires– antalgiques– anti- infl ammatoire– risque de bourdonnements d’oreille– risque d’hémorragies gastriques

Ibuprofène Ibuprofène – AINS– antalgique

Crise d’épilepsie

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169Crise d’épilepsie

Défi nition � La crise d’épilepsie (ou crise comitiale) est une souffrance cérébrale

traduite par une décharge anormale, hypersynchrone, paroxystique et de durée brève, d’un groupe de neurones du cortex cérébral.

� La crise peut provoquer des convulsions ou une perte de conscience ; elle est de survenue brutale, comme « un coup de tonnerre dans un ciel bleu » (des hallucinations complexes peuvent survenir en tout début de crise). Elle est suivie par une phase postcritique plus ou moins prolongée.

� Ces crises répétitives et spontanées, dont l’intervalle libre entre deux crises peut être très variable, représentent le syndrome de la maladie chronique épileptique. L’épilepsie n’est pas qu’une crise comitiale isolée. Il est d’ailleurs plus juste de parler d’épilepsies et non pas d’une épilepsie unique (il y a les crises généralisées de type « grand mal », les crises partielles, simples ou complexes).

� La crise généralisée se déroule en trois phases � Il peut exister des prodromes (signes annonciateurs de la crise ou

encore « aura ») à type de migraines, de paresthésies, de palpitations, de pâleur ou sueurs, permettant à la personne qui sait les reconnaître de prévenir la crise en se détendant et en interrompant son activité.

� Mais le début est très souvent brutal sans prodrome entraîne une chute potentiellement dangereuse selon l’endroit et éventuellement une perte de connaissance… C’est la première phase, la phase tonique (durant de 10 à 20 secondes). Elle est accompagnée d’un cri et d’une contraction tonique de tout le corps, la tête est en hypertension, les mâchoires sont serrées et peuvent provoquer une morsure latéralisée de langue, les yeux sont révulsés. La personne est en apnée, cage thoracique bloquée, pouvant devenir mauve.

� Ensuite intervient la seconde phase qui est la phase clonique (1 à 2 min) marquée par d’intenses secousses synchrones alternant contractions et décontractions des muscles. La personne est en apnée et

UE 2.7 Défaillance organique et processus dégénératifsSE

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se cyanose avec de l’écume aux lèvres, des mouvements incessants des yeux.

� Enfi n, la troisième phase est la phase révolutive ou stertoreuse (de 5 à 20 min). Cette phase post- critique entraîne une décontraction défi nitive hypotonique et une réapparition de mouvements respiratoires, irréguliers, amples et bruyants à cause d’un encombrement bronchique (apparition d’écume aux lèvres). Les sphincters se relâchent (possible perte d’urine). La personne peut se mordre la langue. Elle sort progressivement de sa torpeur mais est totalement amnésique de la crise et confuse avant de redevenir normalement consciente mais fatiguée et courbaturée.

Conduite à tenir � Prévention des lésions traumatiques en sécurisant l’environnement.

� Maintien de la liberté des voies aériennes par la mise en place d’une canule de Mayo.

� Mettre en position latérale de sécurité.

� Oxygénation.

� Prise des constantes : pouls, TA, SpO2, fréquence respiratoire.

� Appeler médecin anesthésiste ou réanimateur suivant protocole de service.

� Mise à disposition du chariot d’urgence fonctionnel.

� Pose de voie veineuse périphérique.

� Traitement antiépileptique sur prescription ou protocole médical : diazépam (Valium) IV, 2 mg/min jusqu’à une dose de 20 mg ou clonazépam (Rivotril) IV, 1 mg en 3 min à renouveler une fois si besoin.

En complément :

Voir Le système nerveux, page 191 ; EEG, page 1189.

Tumeurs bénignes du sein

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Défi nition � Le sein est la glande mammaire. Elle est sous infl uence hormonale et

évolue avec l’âge et la vie de la femme.

� Les tumeurs bénignes du sein sont des dystrophies du tissu mammaire, de petits kystes ou nodules fi breux, qui ne sont ni infl ammatoires ni cancéreux.

� Ces tumeurs peuvent évoluer vers un cancer et sont à ne pas négliger.

Physiopathologie � Une tumeur bénigne se constitue dans un contexte d’hyperœstrogénie,

évolue en tissu fi breux, en kystes (par une prolifération galactophorique) ou en mastodynie (douloureux).

� Parmi ces tumeurs, existent les papillomes, les adénofi bromes ou les pseudo- tumeurs et les tumeurs phyllodes. Ces dernières sont particulièrement à risque de cancer. Elles surviennent à l’âge adulte et sont très volumineuses. Le grade 1 est bénin, le grade 2 est questionnant, le grade 3 correspond au sarcome phyllode et est donc un cancer.

Signes et symptômes � La palpation montre une zone délimitée molle mais plus dure que

le sein, indolore, superfi cielle, constamment présente (quel que soit le moment du cycle). (Le mamelon peut parfois laisser échapper un léger écoulement clair et sanglant, à surveiller : biopsie, cytologie). Cette masse peut devenir infl ammatoire, éventuellement infectieuse (abcès).

� La surveillance de l’évolution de cette tumeur bénigne est importante. Le médecin s’intéressera aux antécédents gynécologiques, obstétriques et aux traitements hormonaux de la personne.

Tumeurs bénignes du sein

UE 2.9 Processus tumorauxSE

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Examens complémentaires � La mammographie est indispensable. Elle permet de montrer une

opacité homogène et régulière.

� Parfois une échographie complémentaire est nécessaire pour confi rmer l’image montrant une masse bénigne.

� Une biopsie ou une exérèse chirurgicale à visée anapathologique est importante en cas d’image douteuse.

Évolution � L’évolution est généralement simple mais certaines tumeurs (surtout les

adénofi bromes ou les tumeurs phyllodes) peuvent évoluer en cancer, il faut parfois les retirer.

� Après ablation, elles peuvent aussi récidiver.

Traitement � Un kyste est retiré chirurgicalement (surtout s’il y a un doute à l’examen

clinique ou radiologique), sauf s’il est petit, chez une personne jeune et rigoureusement surveillée (palpation, mammographie et échographie).

� La tumeur phyllode, malgré sa rareté, récidive et évolue rapidement. Il faut donc l’extraire et l’analyser.

Soins infi rmiers � La présence d’une masse mammaire est inquiétante, la personne

nécessite du réconfort et des précisions, une écoute destinée à réduire l’anxiété et la peur. Avant et après une exérèse, une démarche éducative est mise en place quant au respect : - de l’hygiène mammaire ; - de l’autosurveillance ; - du port d’un soutien- gorge adapté ; - du respect d’une hygiène de vie propre à toute personne porteuse d’une

tumeur (bénigne ou maligne d’ailleurs) : moins de café, d’alcool et surtout de cigarettes… plus de sommeil et réduction du surpoids.

� Si la personne suit une contraception orale, une pilule progestative antiœstrogénique est préférée (à préciser avec le médecin ou le gynécologue selon les cas).

L’évaluation des pratiques professionnelles

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Défi nitions et principes théoriques � L’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) est réalisée par les

professionnels médicaux, soignants et médicotechniques de l’établissement.

� Ce qui est évalué : - la qualité ; - la prévention et la pertinence des soins ; - la prise en charge des patients et des pathologies ; - la gestion des risques (hospitalisation, actes invasifs, prescriptions…).

� L’EPP permet de mesurer la pratique quotidienne, les rapports bénéfi ces/risques dans les choix décisionnels : - chemin clinique ; - aide- mémoire ; - arbres de décision diagnostique ou thérapeutique ; - revue de mortalité, morbidité ; - révision de dossiers ; - mais aussi les réseaux de soins ; - les travaux avec les groupes de pairs ou les maisons médicales ; - les écarts avec les recommandations…

� L’HAS s’est regroupée avec des partenaires identifi és dans le décret du 14 avril 2005 pour mettre en œuvre l’EPP : - les Conseils nationaux de la formation médicale continue (CNFMC) ; - les Unions régionales des médecins libéraux (URML) ; - le Conseil national de l’ordre des médecins (CNOM) ; - les Commissions médicales d’établissement (CME) ; - les conférences médicales.

� L’EPP est une obligation qui s’inscrit dans le cadre de la formation médicale continue.

� Les établissements peuvent être comparés à partir des indicateurs PMSI et de l’activité des réseaux (processus, indicateurs, problèmes).

L’évaluation des pratiques professionnelles

UE 4.8 Qualité des soins, évaluation des pratiquesSE

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� Le médecin s’engage : - à baser et analyser sa pratique sur les recommandations

professionnelles ; - à faire preuve de transparence.

� L’équipe s’engage à améliorer ses pratiques et sa transparence envers les usagers… C’est tout au moins le souhait de l’HAS…

� L’objectif de l’EPP est : - d’améliorer la qualité et de répondre aux besoins des usagers et à leur

satisfaction quant à la sécurité et l’effi cience ; - de porter un regard critique sur la façon dont le patient a été pris en

charge ; - de s’interroger sur le caractère évitable de l’événement (morbide ou

létal) ; - de rechercher collectivement les causes de la défaillance survenue lors

de la prise en charge.

� L’EPP est pilotée par la Commission du comité consultatif médical, dont les thèmes peuvent être : - la qualité de l’information donnée aux familles ; - le recensement des erreurs et les pistes de réfl exion pour y faire face ; - les indications d’imagerie ; - les revues de morbidité- mortalité…

� L’utilisation de simulateurs médicaux ou du e- learning à des fi ns d’apprentissage, de remise en question de pratiques professionnelles fera partie des validations de l’HAS.

� Le système de l’accréditation se renforce pour mieux répondre à plusieurs évolutions de contexte : - politique territoriale (SROS de troisième génération) ; - développement de la gestion des risques et de la qualité ; - mise en place d’une exigence de résultat ; - développement de l’évaluation des pratiques professionnelles ; - attentes des patients et des citoyens en matière d’information,

de qualité de prise en charge et de sécurité sanitaire.

� Les principales méthodes d’amélioration de la qualité sont des variantes du PDCA (roue de Deming), appliquée à différents champs :

� Lors de la participation régulière des médecins au staff- EPP : PDCA ou Plan, Do, Check, Act. - Planifi er (Plan) : un thème est choisi, documenté et argumenté ; - Faire (Do) : la démarche de réfl exion est mise en œuvre ;

L’évaluation des pratiques professionnelles

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- Analyser (Check) : la discussion entre médecins est ciblée, un consensus est dégagé, des modalités professionnelles sont proposées ; - Améliorer (Act) : les organisations et les pratiques professionnelles

sont améliorées, puis évaluées.

Actions de soins � Les EPP formalisent et améliorent les pratiques professionnelles

concernant l’ensemble de l’équipe, donc le suivi du patient.

� Par exemple : - prise en charge des patients traumatisés légers pendant les

24 premières heures (surveillance infi rmière) ; - recherche des signes de focalisation neurologique par l’infi rmière ; - prise en charge des patients atteints d’AVC : phase aiguë, hypertension

artérielle, hyperthermie, œdème cérébral ischémique… - prise en charge des arrêts cardiorespiratoires.

� Toutes les fi lières de soins hospitaliers sont concernées.

Législation � Cadre fi xé par la loi Hôpital Santé Patient Territoire : - Engager l’établissement de santé dans une démarche qualité est une

obligation. - Référentiel : fi xé par la Haute Autorité de Santé (HAS).

� Prévue par l’article 14 de la loi du 13 août 2004, l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) a fait l’objet d’un décret d’application le 14 avril 2005. Les termes de ce décret défi nissent l’EPP comme « l’analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode élaborée ou validée par la HAS et inclut la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration de la pratique ». L’EPP est obligatoire depuis le 1er juillet 2005.

� La HAS considère qu’un médecin qui participe activement et régulièrement à des staffs- EPP répondant aux critères énoncés ci- contre, remplit son obligation d’évaluation des pratiques professionnelles (décret n° 2005-346 du 14 avril 2005).

� Deux documents apparaissent indispensables pour valider un tel programme, au titre de l’EPP : - une charte (ou règlement intérieur) précisant le fonctionnement du staff- EPP ; - des comptes rendus écrits de chaque staff- EPP.