Les Infiltrations en Bureau Qui? Quand? Comment? Pourquoi?

Johan Michaud MD, FRCPC Physiatre, consultant échographie MSK

CHUM-HND

Institut de physiatrie du Québec

Divulgation du présentateur

Présentateur : Johan Michaud

Relations avec des intérêts commerciaux : • Subventions/soutien à la recherche : aucun

• Bureau des conférenciers/honoraires : aucun

• Frais de consultation : aucun

• Autres : aucun

Divulgation de soutien commercial

Absence de soutient commercial connu du conférencier

Conflits d’intérêt potentiels : • Aucun

Atténuation des sources potentielles de partialité

N/A

Perspectives générales

Les infiltrations en bureau

• Important ?

• « Plainte de douleur » en bureau

• Utiles ?

• Soulagement

• Listes d’attentes

Objectifs

Qui? Quoi? Pourquoi? Pourquoi pas? Comment?

• Revoir les principes de bases

• Science ou traditions/principes …

• Mythes ou réalités …

• Donner une perspective d’ensemble

Ce dont je ne parlerai pas …

• Les Dx msk …

• La technique pour chaque site …

On pique ou on pique pas ?

Ginette, 86 ans, démence, hypoT4, atcd de douleur chronique à l’épaule D. N’a plus de douleur mais incapable de faire une abduction du bras D. Impact fonctionnel sévère.

• OUI/NON?

On pique ou on pique pas ?

A. OUI

B. NON

OUI

NON

0%0%

On pique ou on pique pas ?

Andrée, 69 ans, golfeuse. Soulagé il y a un an par une injection du grand trochanter D. Part pour la Floride dans 3 sem, voudrait une injection pcq les douleurs vont sûrement revenir avec le golf quotidien …

• OUI/NON?

On pique ou on pique pas ?

A. OUI

B. NON

OUI

NON

0%0%

On pique ou on pique pas ?

Bob, 56 ans, sédentaire. Douleur coude droit depuis une semaine, après avoir passé 3 jours à repeindre tout l’appartement de sa fille qui commence l’université.

• OUI/NON?

On pique ou on pique pas ?

A. OUI

B. NON

OUI

NON

0%0%

On pique ou on pique pas ?

Maurice, 56 ans, Db II, HTA, connu pour gonarthrose, récidive de dlr genou qui persiste x 8 sem malgré acétamoniphène, glace, canne, physiotx

• OUI/NON?

On pique ou on pique pas ?

A. OUI

B. NON

OUI

NON

0%0%

On injecte qui et quand ?

Dx

Absence de CI

Après échec du traitement conservateur

• Repos relatif

• Modification d’activité

• Correction de la cause (orthèse, ergonomie, etc)

• Analgésie PO

• Rééducation/physiotx

Pas en aigu …

On traite quoi ? La douleur !

Tendinite / tendinose

Déchirure tendineuse

Bursite

Arthrite / arthrose

Synovite / ténosynovite

Névrome

Tendinites / tendinoses – On retrouve une forte présence de cellules inflammatoires dans le tendon en histologie

A. Vrai

B. Faux

Vrai

Faux

0%0%

Tendinites / tendinoses – Survient souvent après un traumatisme direct / impact sur le tendon

A. Vrai

B. Faux

Vrai

Faux

0%0%

Tendinose, tendinopathie

(Riley G, Tendinopathy--from basic science to treatment.Nat Clin Pract Rheumatolo. 2008 Feb;4(2):82-9)

TENDON NORMAL

SURCHARGE MÉCANIQUE

PRODUCTION DE COLLAGÈNE DE MAUVAISE QUALITÉ

TENDON FAIBLE

MICRO TRAUMATISMES CELLULAIRE/FIBRILLAIRE

RÉPARATION TISSULAIRE PAR TÉNOCYTE

Tendinose, tendinopathie

Majorité sont microtraumatiques suite à des mouvements répétitifs

• Désorganisation des fibres de collagènes

• Séparation des fibres de collagènes

• nombre et Δ morphologie des TC

• Δ ratio du type de collagène (I/III)

• Néo vascularisation

• Pas de cellule inflammatoire en chronique

Le terme « tendinite » est à éviter

(Riley G, Tendinopathy--from basic science to treatment.Nat Clin Pract Rheumatolo. 2008 Feb;4(2):82-9)

On injecte quoi ?

Corticoïdes

Mais aussi …

• Viscosuppléance

• Plasma riche en plaquettes (PRP)

• Cellules souches

• Cellules adipeuses

• Prolothérapie

• Ténotomie/fenestration

• Toxine botulinique/phénol/alcool

Viscosuppléance

Acide hyaluronique

• Lubrifiant/viscosité

• Contrôle de l’inflammation

• IA q 3-6 mois

Haut poids moléculaire meilleur que bas pm.

Thérapies régénératrices

PRP, cellules souches, cellules adipeuses, etc.

Tendineux

• Promouvoir la réparation et la formation de collagènes par les TC via une réaction inflammatoire

Articulaire

• Contrôle de l’inflammation

Dentisterie, plaies, esthétique, etc …

Ténotomie/fenestration à l’aiguille

Promouvoir la réparation et la formation de collagènes par les TC via une réaction inflammatoire

Prolothérapie

Renforcement des tissus via une réaction fibrotique

• Injection de dextrose hypertonique

Corticoïdes

Corticoïdes

• Très utilisé, depuis 1950

• Pas cher

• Puissant anti-inflammatoire

• Inhibition du TNF

• Effet sur système immunitaire

• Conduction nociceptive

Mais on ne sais pas exactement pourquoi ca fonctionne chez nos patients

Corticoïdes

Efficacité

• Bon soulagement des Sx de dlr

• Pour 3 à 6 mois puis retour niveau de base

• Profiter de cette période de soulagement pour permettre l’application des autres traitements

(Vecchio PC et al, BJ Rhumatol, 1993) (Hay EM et al, BJM, 1999)

(Stahl S et al, J Bone Joint Surg Am, 1997)

Corticoïdes

Utilisations

• Tendinopathies

• Coiffe, épicondyliens, DeQuervain, doigt gâchette, GT, patte d’oie, TP, aponévro. plantaire, etc

• Arthropathies/synovites

• GH, AC, rizarthrose, MCP, IP, coxarthrose, gonarthrose, MTP, goutte, pseudogoutte, etc

• Bursopathies (SAD)

• Autres

• STC, Morton, Ca+, point gâchette, ligaments, etc

Corticoïdes

Cibles

• Péri tendineux

• Gaine synoviale

• Intra bursale

• Intra-articulaire

• Péri neurale

• …la où ça fait mal …

Corticoïdes

Solution hydrosoluble (non particulé)

• Phosphate sodique

• Action rapide

• Courte durée

• Pas de dépôt

Solution insoluble (particulé)

• Acétate

• Action plus lente

• Longue durée

• Plus d’atrophie cutané

Corticoïdes

Corticoïdes injectables

NOM (mg/ ml) Durée d’action

Acétate et phosphate de bétaméthasone 6 3 semaines

Acétate de méthylprednisolone 20-40-80 4 semaines

Phosphate sodique de dexamethasone 4 3-4 jours

Acétate de prednisolone 30 5 semaines

Acétonide de triamcinolone 10-40 6-8 semaines

Diacétate de triamcinolone 20-30 8 semaines

Hexacetonide de triamcinolone 10-20-40 4-6 semaines

Corticoïdes

Se familiariser avec 2 ou 3 produits

• Courte durée pour tissus mous superficiels avec moins d’atrophie et dépigmentation cutanée

• Acétate de méthylprednisolone (Depo Medrol)

• Phosphate de dexamétasone (Dexa)

• Longue action pour intra-articulaire et intra-bursale

• Acétonide de triamcinolone (Kenalog)

• Hexacetonide de triamcinolone (Aristopan)

(Lomonte ABV et al, The journal of rhumato, 2015;49:9)

La recette …

WIS-PAM-PAM = ?

Produits (mg) Art. petites Art. moyennes Art. grosses Tissus mous

Méthylpred. 10-20 40 40-80 10-40

Triam. 10 20 40 5-10

Béthamet. 3 6 12 3-12

1 dose de whisky + une dose de jus de pamplemousse +

une dose de jus de pamplemousse

Corticoïdes

Contre-indications

(Bergeron, Fortin, Leclerc: Pathologie de l’appareil locomoteur, Maloine, chap 36, 2008)

Absolues Relatives

Arthrite infectieuse Anticoagulothérapie

Bactériémie hémarthrose

Cellulite locale Grossesse

Ostéomyélite adjacente Réaction allergique antérieure

Endocardite bactérienne Foyer chronique d’infection (TB)

Trouble de la coagulation sévère Diabète difficile à contrôler

Fracture ostéochondrale Ulcère de décubitus

Prothèse articulaire Atcd d’inefficacité

Instabilité articulaire

Corticoïdes

Effets secondaires

(Bergeron, Fortin, Leclerc: Pathologie de l’appareil locomoteur, Maloine, chap 36, 2008)

Systémiques Locaux

Hyperglycémie Infection iatrogénique

Suppression axe H-H Atrophie/dépigmentation cutanée

Allergie systémique Rupture tendineuse

Réaction vasomotrice Arthropathie microcristaline

Saignement utérin Lésions granulomateuses

Atteinte nerveuse

Corticoïdes

Atrophie et dépigmentation cutanée

• Éviter stéroïdes longue action

(Neustadt DH et al, Arthritis Rheum 1991)

Corticoïdes

Effets secondaires

• Suppression de l’axe: 2-7 jours

• Grossesse: cortico systémique au 1er T et risque (x3-4) de fissure palatine. Pas d’étude pour injection

• Hyperglycémie: élévation temporaire > chez type I

• Réaction vasomotrice (flushing)

• Saig. utérin: triam +, ad 50%, post ménopause, 3C

• Infection iatrogénique: 1/20-30 000

(Lazaveric MB et al, Am J Med 1995)

(Park-Willy L et al, Teratology, 2000)

(Slotkoff AT et al, Arthritis Rheum 1994)

(Mens JMA et al, Annals of the Rhuma Disease, 1998)

(Pal B et al, Clin Rheumatol, 1999)

Corticoïdes

Effets secondaires

• Rupture tendineuse: contradictoire …

• Études animales +

• Etudes humaines -

• … ne pas injecter en intra-tendineux

• … éviter tendons porteurs (achille, patellaire)

• Arthropathie microcristaline: synovite aiguë et transitoire (12-48H) dû aux cristaux de corticoïde

(Berger RG et al, Arthritis Rheum 1990)

On pique ou on pique pas ?

Ginette, 86 ans, démence, hypoT4, atcd de douleur chronique à l’épaule D. N’a plus de douleur mais incapable de faire une abduction du bras D. Impact fonctionnel sévère.

• OUI/NON?

On pique ou on pique pas ?

A. OUI

B. NON

OUI

NON

0%0%

On pique ou on pique pas ?

Andrée, 69 ans, golfeuse. Soulagé il y a un an par une injection du grand trochanter D. Part pour la Floride dans 3 sem, voudrait une injection pcq les douleurs vont sûrement revenir avec le golf quotidien …

• OUI/NON?

On pique ou on pique pas ?

A. OUI

B. NON

OUI

NON

0%0%

On pique ou on pique pas ?

Bob, 56 ans, sédentaire. Douleur coude droit depuis une semaine, après avoir passé 3 jours à repeindre tout l’appartement de sa fille qui commence l’université.

• OUI/NON?

On pique ou on pique pas ?

A. OUI

B. NON

OUI

NON

0%0%

On pique ou on pique pas ?

Maurice, 56 ans, Db II, HTA, connu pour gonarthrose, récidive de dlr genou qui persiste x 8 sem malgré acétamoniphène, glace, canne, physiotx

• OUI/NON?

On pique ou on pique pas ?

A. OUI

B. NON

OUI

NON

0%0%

La technique d’injection

Sous repères anatomiques

• Bonne connaissance de l’anatomie de surface

• Devrait être tenté dans la plus part des cas simples

Sous guidance (écho, fluoro, ct-scan)

• Échec à première injection

• Risques élevés

• Test diagnostic anesthésique

• Imagerie Dx (doute Dx)

La technique d’injection

Bourse sous acromiodeltoidienne

La technique d’injection

Intra articulaire du genou

• Deux positions: assis ou décubitus dorsal

93% (Jackson DW et al, J Bone Joint Surg AM, 2002)

La technique d’injection

Consentement éclairé

Technique:

• Asepsie rigoureuse

• Technique « no-touch »

Dossier

• Pt comprend et accepte R & effets secondaires

• Description de la technique

• Produits utilisés (volume et concentration), no de lot

• Complication immédiate

Ce qu’on dit au patient …

Probable augmentation légère des douleurs pour 24-48h

• Traiter avec glace et analgésie simple

Pas de sports ou efforts importants

• 2-3 jours

Repos relatif

• 7 jours

Nombres d’infiltrations …?

• 3-4 par années, par sites anatomiques

(Raynauld, JP et al, Arthritis and Rheuma, 2003)

Ce que le patient nous dit …

« Ma femme aime pas que je reçoive de la courtisane »

« j’ai pris de la cortisone en dose dégradante… »

« J’ai une épinette noire dans le talon … ça fait mal!

Mythes et réalités… Un clinicien expérimenté est précis dans ses injections sous repères anatomiques.

A. Vrai

B. Faux

Vrai

Faux

0%0%

Mythes et réalités…

Réponse: précision faible !

• 37-67% pour BSAD

• 50% au genou

(Jones A et al, BMJ, 1993)

Mythes et réalités… Il est facile d’éviter les injections intra-tendineuses puisque la résistance y est très élevée

A. Vrai

B. Faux

Vrai

Faux

0%0%

Mythes et réalités…

Réponse:

• Le tendon dégénératif présente une déstructuration de son collagène et une faible résistance à l’injection intra-substance

À surveiller dans le futur

Les traitements régénératifs…

La possible cytotoxicité des corticoïdes et anesthésiques locaux…

Effets systémiques des injections de corticoïdes

• Immunitaire

• Endocrinien

Nombres d’injections permises …

La carrière de PK … hors de Montréal !

(Sherman SL et al, Cartilage, 2015)

Messages clés

Les infiltrations cortisonées au bureau c’est efficace, mais pour un temps limité (3-6 mois)

Les infiltrations sous repères anatomiques ont leur place

Ne pas utilisé de corticoïdes longue action pour infiltrer les tissus mous superficiels

• Acétonide de triamcinolone (Kenalog)

• Hexacetonide de triamcinolone (Aristopan)

Beaucoup d’avis d’experts et peu de EBM

Expérience Clinique

• Répéter la même erreur, avec de plus en plus d’assurance, pour de nombreuses années…

Médecine basée sur les évidences

• Répéter les erreurs des autres, plutôt que les vôtres …

Vs

Merci de votre attention