Les lésions oculaires

en Médecine Légale Clinique

T. GAY

A. BAUD

SERVICE DE ML – Séance bibliographique du 3 décembre 2012

INTRODUCTION

Devant un traumatisme oculaire récent, il faut

distinguer 3 situations :

Les contusions oculaires,

Les traumatismes orbitaires,

Les corps étrangers.

Il faut toujours vérifier que le traumatisme est

strictement oculaire, et qu’il n’y a pas de lésion

associée (traumatisme crânien, traumatisme facial,

etc…).

LES LÉSIONS OCULAIRES : PLAN

En segment antérieur

Cornée

Conjonctive

Chambre antérieure

Iris

Cristallin

Tonus oculaire

En segment postérieur

Rétine

Vitrée

Choroïde

Rupture du globe, et traumatismes perforants

CONTUSIONS DU SEGMENT ANTÉRIEUR (I)

a) cornée :

La contusion légère entraîne une simple érosion superficielle (visible après instillation de fluorescéine). La douleur est très vive, avec une sensation de corps étranger associée à une photophobie et à un larmoiement clair intense. Elle cicatrise sans laisser de trace.

Attention : Il faut se méfier si le choc a été violent, et notamment il faut s’assurer qu’il n’y ait pas une perforation du globe sous-jacente (signe de Seidel, qui se traduit par un écoulement d’humeur aqueuse, avec aplatissement de la chambre antérieure, et souvent avec un iris déformé voire hernié).

une érosion de la cornée en coup d’ongle peut donner une kératite névralgique récidivante tardive. Elle se caractérise par des crises aigue de larmoiement et par un blépharospasme prédominant le matin au réveil.

Les gaz lacrymogènes provoquent des lésions bénignes, avec inflammation conjonctivale et larmoiement. Cependant, des opacifications cornéennes définitives voire la perte fonctionnelle de l’œil sont possibles en cas de projection du liquide.

Les lésions profondes laissent toujours persister une opacité cicatricielle, et elles peuvent entraîner un certain degré d’astigmatisme.

CONTUSIONS DU SEGMENT ANTÉRIEUR (II)

b) conjonctive :

Une hémorragie sous-conjonctivale peut être certes

isolée, mais il faut toujours d’abord penser à

rechercher des signes évoquant un traumatisme

orbitaire, une plaie sclérale sous-jacente ou un corps

étranger intraoculaire.

CONTUSIONS DU SEGMENT ANTÉRIEUR (III)

c) chambre antérieure :

Un hyphéma se fait en général spontanément vers la

résorption, mais le risque est la récidive

hémorragique. Un hyphéma récidivant massif peut

être responsable d’une « infiltration hématique de la

cornée » (hématocornée) irréversible.

CONTUSIONS DU SEGMENT ANTÉRIEUR (IV)

d) iris : on peut observer :

une iridodialyse = désinsertion à la

base de l’iris,

une rupture du sphincter de l’iris (au

bord de la pupille),

une mydriase post-traumatique (avec

diminution du réflexe photomoteur).

CONTUSIONS DU SEGMENT ANTÉRIEUR (V)

e) cristallin :

Une subluxation du cristallin = luxation incomplète par rupture partielle de la zonule,

Une luxation complète du cristallin dans la chambre antérieure ou dans la cavité vitréenne par rupture totale de la zonule, ou en 2 temps après une subluxation initiale.

Une myopie post-traumatique souvent transitoire. Si elle est accompagnée d’un myosis, elle est due à un spasme accommodatif.

Une cataracte contusive : Elle apparaît plusieurs mois ou années après le traumatisme, suite à une perforation de la capsule, ou après une contusion par mécanisme direct ou indirect.

CONTUSIONS DU SEGMENT ANTÉRIEUR (VI)

f) une hypertonie oculaire peut être provoquée par

des lésions traumatiques de l’angle iridocornéen, bien

visibles en gonioscopie, ou par des corps étrangers

méconnus. On peut observer lors d’une hypertonie

oculaire post-traumatique, une élévation de la

pression de l’œil controlatéral purement fonctionnelle.

CONTUSIONS DU SEGMENT POSTÉRIEUR (I)

a) œdème rétinien du pôle postérieur ou ≪ œdème

de Berlin ≫ : œdème rétinien blanc laiteux occupant

la région du pole postérieur, responsable d’une

baisse l’acuité visuelle initiale, il évolue en général

spontanément vers la guérison, mais il peut parfois

évoluer vers la constitution d’un trou maculaire avec

une baisse d’acuité visuelle sévère et définitive.

CONTUSIONS DU SEGMENT POSTÉRIEUR (II)

b) déchirures rétiniennes périphériques : Elles

peuvent aboutir à la constitution d’un décollement de

la rétine.

Celui-ci peut survenir à distance du traumatisme,

parfois plusieurs mois après, posant un problème

d’imputabilité, surtout chez les sujets prédisposés

comme les myopes forts.

CONTUSIONS DU SEGMENT POSTÉRIEUR (III)

c) L’hémorragie intravitréenne par rupture

vasculaire rétinienne traumatique évolue en général

favorablement, vers la résorption spontanée.

Lorsqu’elle empêche la visualisation de la rétine, elle

doit faire pratiquer une échographie B à la recherche

d’un décollement de rétine associé.

d) ruptures de la choroïde : Elles peuvent laisser

une baisse d’acuité visuelle définitive lorsqu’elles

siègent en regard de la macula.

RUPTURE DU GLOBE ET TRAUMATISMES PERFORANTS

Les traumatismes très violents peuvent provoquer une ou

plusieurs ruptures du globe oculaire sur des zones de moindre

résistance, révélées par une hypotonie, une hémorragie sous

conjonctivale, et une hémorragie intra-vitréenne. Le pronostic,

même après suture de la plaie, est de très mauvais pronostic, et

peut conduire à une infirmité.

Dans les traumatismes perforants, les plaies, sont parfois

évidentes, larges, de mauvais pronostic, se compliquant très

fréquemment de décollement de rétine ou d’atrophie du globe

oculaire avec une cécité complète définitive.

RUPTURE DU GLOBE ET TRAUMATISMES PERFORANTS (II)

En cas d’infirmité ou de mutilation, comme dans de telles lésions,

les faits sont alors passibles de la Cour d’Assises, et les auteurs peuvent être punis de dix ans d'emprisonnement et de 150 000 euros d'amende, selon l’article 222-9 du code pénal,.

FRACTURES DE L’ORBITE

À propos d’un cas clinique

GAY Tiffany, BAUD Antoine 03/12/2012

CAS CLINIQUE

Matis, 11 ans, est amené aux urgences par sa mère, un mercredi après

midi. Lors d’une dispute pendant un match de foot avec ses amis, il aurait

reçu un coup de poing au visage.

Il présente une tuméfaction ecchymotique périorbitaire gauche. La

palpation sous orbitaire est douloureuse.

Lors de l’examen ophtalmologique, Matis se plaint de voir double lors de

la fermeture de l’œil droit. L’élévation du globe oculaire droit est normal,

contrairement au globe oculaire gauche restant immobile.

L’examen neurologique met en évidence une hypoesthésie dans la

région sous orbitaire et de l’aile du nez à gauche.

Fracture du plancher de l’orbite : Fracture de l’os maxillaire

Choc direct sur le cadre orbitaire, de type coup de poing

Fracture du toit de l’orbite : Fracture de l’os frontal

Choc violent en regard du rebord supra-orbitaire

Fracture du plancher de l’orbite : Signes cliniques

Elle résulte d’un traumatisme direct sur le cadre orbitaire

(coup de poing, coup de coude…)

Signes indirects de la fracture sous jacente :

• Hématome périorbitaire

• Enophtalmie

• Diplopie verticale due à l’incarcération du droit

inférieur (« trap door fracture »)

• Emphysème sous-cutané

• Troubles de la sensibilité dans le territoire du nerf

sous-orbitaire : joue, aile du nez, lèvre supérieure et

arcade dentaire supérieure du côté de la fracture

Fracture du plancher de l’orbite : Signes cliniques

Signes cliniques à rechercher :

• Limitation de l’élévation du globe oculaire par

incarcération du muscle droit inférieur

• Hypo / anesthésie sous orbitaire

• Déviation du globe :

Enophtalmie > prolapsus de la graisse

périorbitaire dans le sinus maxillaire

Exophtalmie > hématome rétro-orbitaire

Ptose du GO lors de fractures importantes avec

effondrement du plancher

• Lésion des paupières et des voies lacrymales

• Atteintes ophtalmologiques : diminution de l’acuité

visuelle, plaie de cornée, décollement de rétine,

hémorragie intravitréenne

À l’examen ophtalmologique, Matis se plaint de douleurs à l’œil gauche et dit

avoir « l’impression d’avoir du sable dans l’œil ». L’examen ophtalmologique est

difficile car Matis a du mal à ouvrir ses paupières et supporte mal la lumière.

L’œil apparait rouge et larmoyant.

Après examen au biomicroscope, l’ophtalmologue décide d’effectuer un

examen de la cornée à la lumière bleue après instillation de fluorescéine

La fluorescéine se fixe sur les zones

d’irrégularité, d’érosion du globe

oculaire.

Ici, on peut observer une ulcération en

coup d’ongle du globe oculaire

Devant les signes cliniques évoquant une fracture du plancher de l’orbite G,

un scanner du massif facial a été réalisé :

Scanner SYSTÉMATIQUE :

but diagnostique par visualisation du

trait de fracture

Mise en évidence des complications :

> Emphysème sous cutané : hyper

clarté

> Incarcération graisseuse et / ou

musculaire : image en goutte

appendue au plancher

> Hémosinus

> Autres fractures de la face

Le scanner révèle la présence d’une fracture du plancher de l’orbite

gauche avec incarcération musculo-graisseuse > fracture en trappe avec

risque de nécrose du muscle droit inférieur > URGENCE CHIRURGICALE

Fracture du plancher de l’orbite : Bilan radiologique

Fracture du toit de l’orbite : Signes cliniques

Signes indirects de la fracture sous jacente :

• Un hématome périorbitaire

• Une incarcération du muscle releveur de la paupière et du muscle droit

supérieur > diplopie verticale, ptosis

• Une compression des éléments vasculo-nerveux lorsque les fractures

atteignent l’apex orbitaire (zone de passage des éléments vasculo-

nerveux)

• Une hypo/anesthésie dans le territoire du nerf ophtalmique

Signes cliniques à rechercher :

• Une imitation de l’abaissement du globe oculaire par incarcération du

muscle droit supérieur

• Un ptosis par incarcération du muscle releveur de la paupière

• Des troubles oculomoteurs

Complication spécifique : sinusite frontale post-traumatique entraînant

une infection méningée, cérébro-méningée

Elle résulte d’un choc frontal violent, entrainant une fracture du plancher de l’os

frontal

Fractures de l’orbite : Complications

Fracture non traitée :

• Vision double (diplopie) verticale

• Énophtalmie

• Enfoncement inesthétique éventuel du rebord orbitaire inférieur ou supérieur

• Troubles permanents de la sensibilité de la joue, de la partie latérale du nez,

de la lèvre supérieure et des dents supérieures pour les fractures du plancher

(nerf sous-orbitaire) / du globe oculaire, de la paupière supérieure, de la racine

du nez et du front (nerf ophtalmique)

Post-opératoire :

• Infection des plaies opératoires (abcès et/ou sinusite)

• Complications ophtalmologiques (ulcération, kératites…)

• Compression du nerf optique liée à un hématome intra-orbitaire post-opératoire

ou à un syndrome de l’apex orbitaire (fractures du toit) qui peut être

responsable d'une cécité monoculaire

• Persistance de la diplopie

• Enophtalmie par persistance de l’enfoncement du GO ou exophtalmie par

correction excessive de cet enfoncement

• Insensibilité souvent temporaire d'une partie de l'hémiface

• Troubles de la statique des paupières (entropion, ectropion)

• Séquelles morphologiques / esthétiques

Lésions oculaires : détermination de l’ITT

Érosion simple isolée : de l’ordre de 2-3 jours

Conjonctivite par gaz lacrymogènes : de l’ordre de 3-4

jours

Traumatisme péri-orbitaire sans fracture : de l’ordre de 5

jours

Fracture du cadre orbitaire traitée en ambulatoire : de

l’ordre de 5 jours

Fracture du cadre orbitaire traitée chirurgicalement : de 15

à 21 jours

Perte d’un globe oculaire : infirmité passible de la Cour

d’Assises.

Prudence sur une évaluation trop précoce de l’ITT, car de

nombreuses lésions apparaissent à distance nécessitant

parfois une réévaluation.