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Les médicaments par voie orale en oncologieLe rôle du pharmacien communautaire
Par Thomas Joly-Mischlich
Pharmacien en oncologie au CIUSSS de l’estrie – CHUS
Octobre 2017
Objectifs de la présentation• Illustrer le contexte des médicaments par voie orale en oncologie
Commercialisation des MAVO
Bénéfices cliniques et coûts associés
• Distinguer le suivi actif et le suivi passif des symptômes associés à la prise de ces médicaments
Prise en charge des effets secondaires
Activation du patient
• Discuter des options permettant aux pharmaciens de faire un suivi actif
Contexte hospitalier en Estrie
Outils / conférences sur le sujet
Prise en charge en milieu communautaire
Remerciements etDivulgation des conflits d’intérêts
• Merci à Pfizer pour le support de cet événement et pour le soutien organisationnel et financier du projet Mélius
• Aucun conflit d’intérêt en lien avec cette présentation
Commercialisation des médicaments par voie orale
2001-2003
Imatinib
Gefitinib
2007
Lapatinib
Nilotinib
2009
Pazopanib
Everolimus
Vorinostat
2011
Abiratérone
Crizotinib
Eltrombopag
Ruxolitinib
Vemurafenib
2013
Ibrutinib
Dabrafenib
Enzalutamide
Regorafenib
Trametinib
Vismodegib
2012
Axitinib
Bosutinib
2006
Dasatinib
Sorafenib
Sunitinib
2005
Erlotinib
1998-99
Capécitabine
Temozolomide
2014
Afatinib
2015
Céritinib
Idelalisib
Ponatinib
2016
Alectinib
Ixazomib
Olaparib
Osimertinib
Palbociclib
Vandetanib
Venetoclax
2017
Cabozantinib
Cobimetinib
Midostaurin
2017-19
Abemaciclib
Acabrutinib
Apalutamide
Binimetinib
Brigatinib
Copanlisib
Encorafenib
Niraparib
Osilodrostat
Ribociclib
Rucaparib
Selumetinib
Veliparib
13 médicament / 10 ans 27 médicament / 7 ans
Commercialisation des médicaments par voie orale
2001-2003
Imatinib
Gefitinib
2007
Lapatinib
Nilotinib
2009
Pazopanib
Everolimus
Vorinostat
2011
Abiratérone
Crizotinib
Eltrombopag
Ruxolitinib
Vemurafenib
2013
Ibrutinib
Dabrafenib
Enzalutamide
Regorafenib
Trametinib
Vismodegib
2012
Axitinib
Bosutinib
2006
Dasatinib
Sorafenib
Sunitinib
2005
Erlotinib
1998-99
Capécitabine
Temozolomide
2014
Afatinib
2015
Céritinib
Idelalisib
Ponatinib
2016
Alectinib
Ixazomib
Olaparib
Osimertinib
Palbociclib
Vandetanib
Venetoclax
2017
Cabozantinib
Cobimetinib
Midostaurin
2017-19
Abemaciclib
Acabrutinib
Apalutamide
Binimetinib
Brigatinib
Copanlisib
Encorafenib
Niraparib
Osilodrostat
Ribociclib
Rucaparib
Selumetinib
Veliparib
13 médicament / 10 ans 27 médicament / 7 ans
Plusieurs cibles!!• Cytotoxicité directe (classique)
Capécitabine, témozolomide
• Cytotoxicité indirecte
Olaparib, palbociclib
• Hormonothérapie
Abiratérone, enzalutamide
• Anti-angiogénèse
Pazopanib, sunitinib
• Inhibition des voies métaboliques intra-cellulaires (via les tyrosines kinases)
Dabrafénib, Tramétinib
Cibles des inhibiteurs de Tyrosine Kinase
Adapté de "Signal transduction pathways" by cybertory - http://en.wikipedia.org/wiki/File:Signal_transduction_v1.png
Cibles des inhibiteurs de Tyrosine Kinase
Adapté de "Signal transduction pathways" by cybertory - http://en.wikipedia.org/wiki/File:Signal_transduction_v1.png
BCR-abl
Imatinib et co.
Alk
Crizotinib
Erlotinib et co
Lapatinib
Regorafenib et co.
Everolimus
Ruxolitinb
Vemurafenib
Dabrafenib
Tramétinib
Ibrutinib
Palbociclib
Venetoclax.
Vismodegib
Chimio vs Inhibiteurs de Tyrosine Kinase
• Chimiothérapie
Cytotoxiques
Cible toutes les cellules
Beaucoup d’effets secondaires
Vieilles drogues qui ne valent plus rien
• TKIs
Sécuritaires
Ne ciblent que les cellules cancéreuses
Pas d’effets secondaires
Nouvelles thérapies révolutionnaires qui coûtent $$$
Chimio vs Inhibiteurs de Tyrosine Kinase
• Chimiothérapie
Cytotoxiques
Cible toutes les cellules
Beaucoup d’effets secondaires
Vieilles drogues qui ne valent plus rien
• TKIs
« Sécuritaires »
Ne ciblent que les cellules cancéreuses
Pas d’effets secondaires
Nouvelles thérapies révolutionnaires qui coûtent $$$
Utilité des MAVO• Cancer du rein métastatique:
• Avant 2006
Interferon était un des seuls traitements disponibles
Très difficile à tolérer
Médiane de 15 mois de survie (vs 9 mois)
1500$ par mois
• Avec le sunitinib
1er traitement réellement prescrit pour ces patients
Médiane de survie à 26 mois
5000$ par mois
Étude comparative
46 000$ / QALY
vs
30 000$ / QALY
N Engl J Med. 2007 Jan 11;356(2):115-24
55 000$ pour sunitinib
Vs
7500$ pour interferon
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17215529
Utilité des MAVO• Cancer du sein métastatique hormono-dépendant:
• Avant 2016 :
Patientes traitées qu’avec hormonothérapie
Taux de réponse de 35%
Survie sans progression : 14,5 mois
40$/mois
• Après le palbociclib:
Patients traités avec combinaison de MAVO
Taux de réponse de 42%
Survie sans progression : 24,8 mois
6000$/mois
Étude comparative
N Engl J Med. 2016 Nov 17;375(20):1925-36
140 000$ pour palbociclib
Vs
580$ pour letrozole
390 000 $/QALY
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21639808
Prix en augmentation…
Médicament Coût par mois
Capécitabine* 183$
Imatinib* 818$
Géfitinib 2200$
Vemurafenib 4080$
Dasatinib 4390$
Sunitinib 5000$
Ibrutinib 8150$
Tramétinib 8700$
Lenalidomide 8900$
*générique
Prix selon liste de la RAMQ 18 août 2017 Pricing in the Market for Anticancer Drugs Conti NBER Working Paper January 2015 JEL No. I1
Défi financier!!• Pour le système de la santé
1/3 du budget médicament intra-hospitalier pour 5 % de la population
• Pour le patient
Atteinte de la limite de co-paiement avec un seul médicament
1000$/an pour un patient RAMQ
Très variable pour les assurés privés : de 1000$ à 25 000$/an
• Pour le pharmacien-propriétaire
Gestion des stocks vs réévaluation des traitements
Médicaments coûteux qui périment sur les tablettes
Rapport annuel de gestion Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke 2014-2015
Optimiser le ratio coût/bénéfice • Directement lié avec la capacité du patient à prendre son
médicament
Directement lié avec les effets secondaires liés au traitement
• Il faut prendre en charge ces effets secondaires
Dès le début pour éviter les complications
Effectuer un suivi actif
Effets secondaires à surveiller
Image présentée par Monika Krzyzanowska à “ASCO Annual Meeting 2017”
Exemple: Rash
Images présentées par Ghislain Bérard à “Journée de pharmacothérapie du CHUS 2015”
Exemple: Syndrome mains-pieds
Images présentées par Ghislain Bérard à “Journée de pharmacothérapie du CHUS 2015”
Exemple: Stomatite
Images présentées par Ghislain Bérard à “Journée de pharmacothérapie du CHUS 2015”
Échelle du NCI – CTCAE : Grade
• Échelle divisée en 5 grades pour chaque effets secondaires
Grade 1: Léger; asymptomatique ou légèrementsymptomatique; observation seule; généralement renforcementdes mesures non pharmacologiques est indiqué.
Grade 2: Modéré; peut affecter légèrement les activités de la vie quotidienne; intervention locale et non-invasive indiquée
Grade 3: Sévère ou cliniquement significative, mais “non fatal” dans l’immédiat; limite de façon significative les activités de la vie quotidienne; pourrait nécessiter une hospitalisation
Grade 4: Grave; Conséquences peuvent être fatales; intervention urgente est indiquée.
Grade 5 Déces secondaires à la réaction adverse.
Suivi actif vs passif
• Suivi passif (ou réactif) = on laisse le patient nous avertir de ses effets secondaires (sans le solliciter)
Standard de pratique
On responsabilise le patient
• Suivi actif = on questionne le patient
On provoque l’interaction avec le patient
Demande des ressources dédiées
Problème avec le suivi passif• 40% des patients ne rapportent pas leurs effets secondaires
Oubli
Manque de temps lors des rendez-vous médicaux
Ne veulent pas déranger
• 35 % des patients vont cesser leur médicaments dans la « vrai vie » à cause des effets secondaires vs 10% dans les études cliniques
• Conclusion : ces patients ne se « responsabilisent » pas
J Oncol Pharm Pract. 2016 Dec;22(6):741-748
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Impact+of+oncology+pharmacist-managed+oral+anticancer+therapy+in+patients+with+chronic+myelogenous+leukemia
Études comparatives : Terre-Neuve et la capécitabine
Critère d’évaluation Groupe témoin Groupe contrôle
Visites à l’urgence 23,9% 11,4%
Hospitalisations 17,4% 8,6%
Ajustements posologiques 10,9% 28,6%
Retard dans les traitements 13% 20%
Arrêt des traitements 17,4% 11,4%
Adapté de Edward S et al. Présenté au NOPS en 2009
Basch et al 2016
Basch et al 2016• Qualité de vie • Visite à l’urgence
J Clin Oncol. 2016 Feb 20;34(6):557-65
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26644527
Basch et al 2017• Augmentation de la survie globale!!!
JAMA. 2017 Jul 11;318(2):197-198
31,2 vs 26 mois
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28586821
Médicaments approuvées par la FDA en 2016 pour un cancer métastatique
0 2 4 6 8 10 12 14
Étude de Basch et al
Eribuline (liposarcome)
Cabozantinib (cancer du rein)
Atezolizumab (cancer du poumon)
Atezolizumab (cancer du poumon)
Olaratumab (sarcome)
Pembrolizumab (cancer du poumon)
Nivolumab (cancer ORL)
Différence en Survie Globale (OS)
Adapté de la presentation de Monika Krzyzanowska au “2017 ASCO Annual Meeting”
Explication possible
Évaluation
routinière des
symptômes
∆ de la trajectoire du symptôme
↑ de la qualité de vie↑ du temps sous tx
↓mortalité liée au traitement
∆ du comportement
du patient
↑ activation du patient
↑ survie
Adapté de la presentation de Monika Krzyzanowska au “2017 ASCO Annual Meeting”
Autres études sur les « PRO »Études R-C Effets
secondaires
Communicati
on
Qualité de vie Durée de
traitement
Visite à
l’urgence
Survie
Basch
2016/17↑ ↑ ↑ ↑
Detmar 2002 ↑ X
Velikova 2004 ↑ ↑
Kearney 2009 ↓
Berry 2011 ↓
Berry 2014 ↓
Mooney 2014 X
Mooney 2017 ↓
Adapté de la presentation de Monika Krzyzanowska au “2017 ASCO Annual Meeting”PRO : « Patient reported outcome »
Deux études, deux histoires
Prise en charge
par l’équipe
régulière
Peu
d’intervention
Aucune
différence
Prise en charge
par une équipe
dédiée
Beaucoup
d’intervention
Amélioration
des symptômes
Mooney 2014
Mooney 2017
Adapté de la presentation de Monika Krzyzanowska au “2017 ASCO Annual Meeting”
Leçons apprises
Barrières
• Culture
• Ressources
• Remboursement
• Technologie
Facilitateurs
• Engagement organisationnel
• Gestion locale
• Champions cliniques
• Recherche évaluative
Adapté de la presentation de Monika Krzyzanowska au “2017 ASCO Annual Meeting”
Situation en Estrie• Centralisation des prescripteurs
• Initiation d’un MAVO chez +/- 150 patients par année
• Projet Mélius lancé en 2015
Uniformisation de la prescription et du remboursement
Synchronisation des processus
Implication des infirmiers-pivots
Projet Mélius : objectifs• Structurer un suivi pour les patients sur thérapie orale en oncologie en
favorisant la participation des pharmaciens d’officine, des infirmiers pivots et autres professionnels de la santé
• Optimiser l’utilisation des thérapies orales et l’accès aux soins en temps opportun
• Soutenir les services d’urologie et d’oncologie dans les soins aux patients traités avec une thérapie orale ciblée
• Encourager l’homogénéité du chemin clinique pour tous
les patients du CHUS sous thérapie orale
Projet Mélius : objectifs• Structurer un suivi pour les patients sur thérapie orale en oncologie en
favorisant la participation des pharmaciens d’officine, des infirmiers pivots et autres professionnels de la santé
• Optimiser l’utilisation des thérapies orales et l’accès aux soins en temps opportun
• Soutenir les services d’urologie et d’oncologie dans les soins aux patients traités avec une thérapie orale ciblée
• Encourager l’homogénéité du chemin clinique pour tous
les patients du CHUS sous thérapie orale
Recommandations sur le rôle du pharmacien en oncologie dans les établissements de santé tiré
du Rapport du Comité de l’évolution de la pratique des soins pharmaceutiques de la DGC 2016
Les outils pour les cliniciens
Les outils pour le patient
Les outils pour le patient
http://www.geoq.info/fr/accueil
Les outils pour le patient
http://www.geoq.info/fr/accueil
Les outils pour les pharmaciens communautaires
http://www.geoq.info/fr/accueil
https://vimeo.com/185878803
Trajectoire du médicamentMédecin souhaite
débuter un MAVO
MAVO non-
commercialisé au
CANADA
MAVO rembourséMAVO indiqué,
mais pas
remboursé
Formulaire A
Santé Canada
Hôpital doit
fournir le MAVO
Patient se le
paie
Programme
compassionnel
Médicament
Revaid
Demande
RAMQ ou
assurance
privée faite
Pharmacie
dédiée
Pharmacie
spécialisée
Pharmacie
communautaire
?
Discussion• Communication
• Prise en charge
• Modèle à préconiser?
Merci
Références• Bennett AV, Jensen RE, Basch E. Electronic patient-reported outcome systems in oncology clinical practice. CA Cancer J
Clin. oct 2012;62(5):337-47.
• Lam MS, Cheung N. Impact of oncology pharmacist-managed oral anticancer therapy in patients with chronic myelogenousleukemia. J Oncol Pharm Pract. déc 2016;22(6):741-8.
• Chapman PB, Hauschild A, Robert C, Haanen JB, Ascierto P, Larkin J, et al. Improved survival with vemurafenib in melanoma with BRAF V600E mutation. N Engl J Med. 30 juin 2011;364(26):2507-16.
• Edwards SJ, Abbott R, Edwards J, LeBlanc M, Dranitsaris G, Donnan J, et al. Outcomes assessment of a pharmacist-directed seamless care program in an ambulatory oncology clinic. J Pharm Pract. févr 2014;27(1):46-52.
• Basch E, Deal AM, Dueck AC, Scher HI, Kris MG, Hudis C, et al. Overall Survival Results of a Trial Assessing Patient-Reported Outcomes for Symptom Monitoring During Routine Cancer Treatment. JAMA. 11 2017;318(2):197-8.
• Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P, Michaelson MD, Bukowski RM, Rixe O, et al. Sunitinib versus interferon alfa in metastatic renal-cell carcinoma. N Engl J Med. 11 janv 2007;356(2):115-24.
• Basch E, Deal AM, Kris MG, Scher HI, Hudis CA, Sabbatini P, et al. Symptom Monitoring With Patient-Reported OutcomesDuring Routine Cancer Treatment: A Randomized Controlled Trial. J Clin Oncol. 20 févr 2016;34(6):557-65.
• Colombo LRP, Aguiar PM, Lima TM, Storpirtis S. The effects of pharmacist interventions on adult outpatients with cancer: A systematic review. J Clin Pharm Ther. août 2017;42(4):414-24.
• Thoma J, Zelkó R, Hankó B. The need for community pharmacists in oncology outpatient care: a systematic review. Int J Clin Pharm. août 2016;38(4):855-62.