Upload
mali
View
88
Download
3
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Les plaies de pied chez le diabétique , cela peut être:. Ou cela:. Mais avant , il y a eu cela:. Ou cela:. Ou cela:. Pour éviter de passer aux stades avancés. N’attendons pas que les diabétiques nous parlent spontanément de plaies éventuelles Caractère indolore des plaies - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Les plaies de pied chez le diabétique , cela peut être:
Ou cela:
Mais avant , il y a eu cela:
Ou cela:
Ou cela:
Pour éviter de passer aux stades avancés
N’attendons pas que les diabétiques nous parlent spontanément de plaies éventuelles
Caractère indolore des plaies Gène vis-à-vis de pieds souvent déformés , d’ongles
dystrophiques, d’odeur mycosique
Il faut regarder régulièrement les pieds et les examiner , afin de détecter les lésions initiales qui sont au nombre de 4:
DurillonIntertrigoÉrythème des bords latéraux du piedOnychodystrophie
Un examen clinique attentif doit permettre au malade d’abord et à son généraliste ensuite de prendre immédiatement des mesures de protection et/ou de désinfection biquotidiennes de toutes lésions débutantes
Il faut regarder régulièrement les pieds et les examiner , à la recherche des facteurs de risque
« le temps que le patient consacre à examiner ses pieds est probablement
proportionnel à celui que le médecin y a consacré
Les facteurs de risque La neuropathie L’artérite Les déformations
A la recherche d’une neuropathie
Car le risque de lésion est alors multiplié par 5 voire plus
Car cela débouchera sur une éducation du patient
Car cela justifiera souvent la prescription de semelles thermoformées
Éléments de la neuropathie:
Le monofilament:•L’appliquer perpandiculairement à la surface de la peau , avec suffisamment de force pour le courber
•En regard de la pulpe de l’hallux , de la tête du 1er et du 5éme métatarsien et ce 3 fois
•2 fausses réponses sur 3 au même site signe l’existence d’une neuropathie
Autres éléments de la neuropathie:
•Les ROT•Le diapason
Éléments de la neuropathie:
Éléments de la neuropathie:
A la recherche d’une artérite
•Par la palpation des pouls tibiaux postérieurs et pédieux•Par l’auscultation à la recherche d’un souffle fémoral•Par l’appréciation du temps de recoloration de la pulpe digitale (normale inférieure ou égale à trois secondes)•Par l’étude du temps de décoloration de la semelle plantaire pour une surélévation à 30°(normalement supérieure à 60 s) de prévention renforcée
Critères diagnostiques de l’artérite Abolition de deux pouls au même
pied Existence d’une claudication
intermittente Antécédent de chirurgie vasculaire
artérielle sur le membre inférieur
A la recherche de déformations Hallux valgus ou quintus varus Orteils en griffe ou en marteau Callosités Proéminence de la tête des
métatarsiens Chevauchement d’orteil Pied de charcot
Risques de plaie et d’amputation fonction des facteurs de risque
Grade clinique Risque de plaie dans les trois ans
Risque d’amputation à trois ans
Grade 0 Pas de neuropathie
5% 0
Grade 1 neuropathie 14% 0
Grade 2 Neuropathie+artérite
19% 3%
Grade 3 Antécédent d’ulcère
56% 21%
Facteurs déclenchants:déformation 63%,hyperkératose 15%;trauma mineur 80%;soins d’autopédicurie:5%;oedeme 10 à 30%
C’est ainsi que l’on pourra intervenir avant que ne se constitue une plaie profonde
Sachons ne pas arriver à l’infection , en prévenant en amont
Séquence de la PPD Traitement curatif Traitement préventif
diabète Équilibre du diabète Règles hygiéno-diététiques
neuropathie Équilibre du diabète Équilibre du diabète éducation
Troubles statiques Orthèse plantaire Éducation;hydratation
hyperkératose Débridement OrthèsePédicure+hydratatio
n+Rappe non métallique
fissuration DébridementDécharge
«
surinfection Antibiotiques, décharge totale
Décharge
Photo de semelle, de chaussure de série haute , de soins d’hyperkératose De chaussette;De soins d’œdèmeLes dix commandements
Mais une fois que la plaie est survenue
Il faudra faire un examen attentif de la plaie et de son pourtour , du pied et du malade pour préciser
Le degré de sepsisLa part artériopathique
Profondeur de la plaie ; éventuelle ostéite
L’équilibre du diabète et d’éventuelles comorbidités
Dès lors que la plaie n’est pas uniquement superficielle , qu’il y a des signes cliniques d’infection ,il faudra y associer un bilan paraclinique de base qui comporte Nf, crp Radio de pied Prélèvement bactériologique(cf) Doppler artériel
1: évaluation du degré de sepsis Recueil des signes locaux
d’inflammation, et leur extension Température locale et générale NF, CRP Dès lors qu’il y a infection , il
faudra toujours réaliser un prélèvement et ce avant mise en route de toute antibiothérapie
Réalisation du prélèvement de plaie Aussi profond que possible Après nettoyage superficiel au sérum
physiologique de la lésion Selon la place du prélèvement on utilisera
écouvillon , aspiration ,curetage Avant mise en route d’antibiothérapie++ en faisant en sorte que l’examen
bactériologique soit réalisé aussi rapidement que possible après le prélèvement
NB:il est recommandé actuellement d’éviter les antibiothérapies locales
On classe les plaies selon la gravité de l’infection
Légère Érythème périlésionnel , inférieur ou égal à 2 cm et plaie reste
superficielle
Modérée Érythème supérieur à 2 cm et s’étendant plus en profondeur
Sévère Dermo-hypodermite rapidement extensive le long des gaines et /ou sepsis général
Quelle est la profondeur de la plaie ,
y a-t-il ostéite? NB: une plaie neuropathique est
souvent beaucoup plus profonde que ne le laiserait présager le pertuis
NB: une plaie neuropathique fistulise fréquemment vers une articulation
Y a-il ostéite?
•Contact osseux +++•Radio•+/- scaner, IRM, •scintigraphie technetium-gallium
Les incidences thérapeutiques sont les suivantes
Maintien au domicile HospitalisationIndicationsPlaie superficielle Propre ou infection légère à modéréePas d’atteinte artériellePatient coopérant , entouré
IndicationsPlaie profonde (décollement sous-cutané ou contact osseux)Infection sévèreAtteinte artériellePatient indiscipliné , isolé
PrescriptionsMise en déchargeEn cas d’ infection modérée:antibiotiques probabilistes per os, après réalisation d’un prélèvement bactériologique(choisir antibiotiques n’ayant pas de tropisme osseuxSoins locaux quotidiensSurveillance étroite
PrescriptionsMise en décharge complète Antibiothérapie IVPréciser indication geste artérielTrès rarement une urgence orthopédique
Les incidences thérapeutiques sont les suivantes Sepsis implique antibiothérapie
probabiliste, après prélèvement Artérite implique probabilité de guérison
faible si tcpo2 inférieure à 20;nécessité de démarche de revascularisation en parallèle
Ostéite impliquera antibiothérapie documentée (analyse d’un prélèvement osseux), prolongée (au moins trois mois),avec antibiotiques à pénétration osseuse; souvent résection osseuse
Les incidences thérapeutiques sont les suivantes
•Il pourra rentrer à domicile siinflammation modérée , pas de signes générauxEn cas de plaie artéritique ,il n’y a pas de nécroseA domicile la décharge est certaineLe malade a compris le mécanisme de la plaie et la corrigera
•Il faudra hospitaliser si Signes infectieux générauxCellulite étendueNécroseDécharge se révèle être impossible à domicile
Les buts du traitement Mise en décharge Antibiothérapie après prélèvement Contrôle glycémique strict Faire bilan vasculaire Guider les pansements HBPM,VAT
1:la décharge
« La première urgence , c’est la décharge »
Elle peut se faire de différentes façons:•Alitement
•Fauteuil roulant
•Canes
•Chaussures de décharge
•Bottes en résine
1:la décharge
« La première urgence , c’est la décharge »
1:la décharge
« La première urgence , c’est la décharge »
1:la décharge
« La première urgence , c’est la décharge »
2:Faut-il antibioser?
•Oui ,si signes inflammatoiresde taille supérieure à 2 cm•Après prélèvement•Probabiliste•Les germes les plus fréquents sont lesCocci gram+:orbénine,augmentin,dalacine,pyostacine(ces deux derniers pouvant cependant être génants en cas de biopsie osseuse dans un second temps)
3: soins locaux
•Exérèse mécanique de hyperkératose (et jamais chimique)•Enlever à la curette la fibrine•Soigner mycose
3: soins locaux
•Exérèse mécanique de hyperkératose (et jamais chimique)
3: soins locaux
Soins locaux:le choix du pansement
4:la démarche vasculaire
En cas d’argument clinique ou par doppler d’une artérite, faire tcpo2 si tcpo2 inférieure à 20, nécessité autant que faire se peut, d’un geste de
revascularisation Avant réalisation de ce geste, nécessité d’une artériographie ou d’une
angioIRM(éventuellement couplé au geste chirurgical) Le geste vasculaire (avec en parallèle antibiothérapie efficace ) précèdera le
plus souvent le geste orthopédique
Quelle est la part artériopathique Pouls Auscultation fémorale Temps de recoloration +/- Doppler artériel +/- Tcpo2 +/- Artériographie, si geste
envisagé
5:apport du chirurgien orthopédiste
Rarement en urgence (choc septique , gangrène gazeuse) Pour draîner et débrider une plaie Pour éxérèse d’os infecté et tout particulièrement arthrite septique Pour à distance corriger les déformations