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PRISE EN CHARGE DES PLAIES DU PIED DIABÉTIQUE. J Marzelle, F Schneider, E Allaire, P Desgranges , JP Becquemin Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL http:// www.vasculaire.mondor.aphp.fr. Plaies du pied c/o diabétique. Jeffcoate WJ et al. Lancet 2003 361: 1545-1551 - PowerPoint PPT Presentation
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PRISE EN CHARGEDES PLAIES
DU PIED DIABÉTIQUE
J Marzelle, F Schneider, E Allaire, P Desgranges, JP Becquemin
Service de Chirurgie VasculaireCHU Henri Mondor, CRETEIL
http://www.vasculaire.mondor.aphp.fr
Plaies du pied c/o diabétique
Jeffcoate WJ et al. Lancet 2003 361: 1545-1551
Trouble trophique: 5 - 10% diabétiquesTaux d’amputation = 10 - 20 X non diab.50% des amputations c/o diabétiqueamputations majeure c/o diabétique: mortalité péri-op. 10 - 15% , 50% à 5 ans
Pied diabétique : le trio …
Neuropathie
Infection
Angiopathie
Maux Perforants
Excision couvercleLutte contre hyperkératoseDéchargeExtension en profondeur: phlegmon, ostéïte, ostéo-arthrite
Fusées Plantaires
Mise à plat des trajetsDéchargeNécrose infectieuse et ischémique
Amputations d’orteils
Atteinte MP (craquement)Fusée tendineuseOstéite (contact osseux)
Amputations d’orteils
Formule de Cormier 2 = 5
Amputation transmétatarsienne
Amputation transmétatarsienne
Têtes de métasTendonsDécapage, découpage …
Découpe Chirurgicale
Niveau d’amputation
Appui plantaire = tête métatarsiens (1°, 5°)
Transmétatarsienne
Médiopied (Lisfranc, Chopart)
Syme
Niveau d’amputation
Décharge d’appui pendant cicatrisation
Niveau d’amputation
Appareillage transitoire & définitif
Composante ischémique ?
TopographieInfection & artères incompressiblesIPSPS goTcPO2Doppler + EchoÉvolution
Artères & Diabète
Artérite Diabétique ≠ Athérome "banal" profil lésionnel particulier:
atteinte fréquente fémorale profondeatteinte sévère axes de jambe , piedmédiacalcoseartériosclérose
Artères & Diabète
Revascularisation - fréquente mais si réalisée, pronostic identique au non diabétique:
Weiss et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31:143-150 taux identique: AVC, revascularisations
periph. & sauvetage de membremoins d’AAA mais plus de morbidité.
Artériopathie vs Infection
Raptis et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31: 143-150
Ischémie critique isolée 78%: sauv. membre 66%
Ischémie critique + Infection 7%: sauv. membre 66%
Infection isolée 15%: sauv. membre 80%
Indications de revascularisation
SANS NEUROPATHIE identique à l'athérome banal
AVEC NEUROPATHIE Cicatrisation aléatoire des troubles trophiques même en
milieu modérément ischémique
Indication de revascularisation chirurgicale ou d’ATL même dans un contexte lésionnel artériel non sévère
Enthousiasme modéré pour la chirurgie conventionnelle: lipodystrophie, cytostéatonécrose
Bilan pré-opératoire
La lésion: importance, surinfection, localisation, évolution …
Participation artérielle: IPS (0,9 ; 1,3), Psgo (30 mm Hg), TcPO2 (40 mm Hg)++, évolution
Autonomie du patient Cartographie artérielle: Echo-Doppler, Arteriographie,
AngioIRM (lit d’aval ++) Capital veineux Bilan polyartériel: coronaires, TSA, FdR,
comorbidités (dialyse ++)
Évolution des Techniques
1 / Pontages distaux (pédieuse, TP rétromalléolaire)
2 / Association Chirurgie + Endovasculaire
3 / Extension des techniques endovasculaires fémorale profonde axes de jambe
4 / Lambeaux d’apport vasculaire
5 / Techniques de cicatrisation: fixateur, VAC, stratégie du pansement
1 - Pontages Distaux
Currie IC. Br J Surg 1994;81(2):191-3. Jeans WD. Br J Radiol 1994;67(794):123-8. Marzelle J. Presse Med 1992;21(6):253-7. Perméabilité acceptableSauvetage de membre DNS
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108mois
2- Chirurgie + Endovasculaire
3 - Endovasculaire de 1° intention
Faisabilité 78% : Marzelle et al. Chirurgie 1998 123: 162-7
succès 50% associé avec augm. TcPO2 (p 0,03)facteur prédictif: continuité 1 art. jambe Bons résultats : Faglia et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005 29: 620-7
1,7% amputations majeurespeu de resténosesperméabilité primaire 88% à 5 ansInsuffisant Rénal : Bessoni et al. Ann Vasc Surg 2005 19: 762-8
sauvetage de membre 52% vs 84%
Perméabilité 5 ans: 55% Sauvetage de membre:67% Diabète 48% : résultats id.
4 - Lambeaux de couverture
Marzelle J, Trevidic P. J Mal Vasc 1993 18: 306-9
5 - Soins locaux: objectifs
Détersion Bourgeonnement Epidermisation
Nécrose sèche
Nécrose humide
Bourgeons Néoépiderme en périphérie
HydraterRamollir
Absorber Maintenir enmilieu humide
Respecter peaupéri-lésionnelle
Maintenir enmilieu humide
Respecter peaupéri-lésionnelle
5 - Soins locaux: moyens
Détersion Bourgeonnement Epidermisation
Nécrose sèche
Nécrose humide
Bourgeons Néoépiderme en périphérie
HYDROGELS ALGINATESHYDROCELLULAIRES
HYDROCELLULAIRESHYDROCOLLOIDES
INTERFACES
INTERFACESHYDROCOLLOIDES
EXTRA-MINCES
5 - Soins locaux: VAC
Soins locaux: VAC
Environnement clos & humide
Réduction surface de plaie Réduction profondeur de
plaie Réduction fréquence
pansements
VAC & Chirurgie Vasculaire
Cicatrisation amputations Infection abords (Scarpa) Incisions de décharge Retard de cicatrisation Pertes de substance
Amputation d’emblée ?
Conclusions
débridement initial et détersion régulière améliorations Tt local: pansements, VAC décharge, appareillage
neuropathie, infection, artériopathie endovasculaire 1° intention prise en charge multidisciplinaire amputation majeure (jambe cuisse) exceptionnelle