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LES PROTHÈSES TOTALES DU GENOU
DIFFICILES
INTRODUCTION
• Algérie : nombre PTG < PTH• Longévité PTG appréciable • Cas difficiles : stratégie plus élaborée• Difficulté équilibre ligamentaire
extension flexion 90°
LES PTG DIFFICILES
– Varus‐valgus > à 10°irréductible
– Flessum > 15° irréductible – Raideur serrée – Cal vicieux articulaire – Cal vicieux métaphysaire– Cal vicieux diaphysaire
Anatomie physiologie
• ARTICULATION DU GENOU – Unit la jambe à la cuisse : 3 os – Stabilité – mobilité – Superficielle – 3 éléments : 2 verticaux , 1 horizontal
• PHYSIOLOGIE – Valgus physiologique : angle Q
– Force subluxant la rotule vers l’extérieur
– Joue externe de la trochlée plus haute
• CONDYLES FEMORAUX – Rayons de courbures différents : latéral plus petit
• PLATEAUX DIFFÉRENTS :– Médial concave– Latéral plan voire convexe
• MENISQUES – Médial largement ouvert – Latéral en ‘O’
MOYENS D’UNION PASSIFS• Capsule: insérée sur le pourtour tibial et fémoral de façon irrégulière non superposée à la synoviale
• Ligaments croisésinsérés sur les épines
MOYENS D’UNION PASSIFSLES HAUBANS LATERAUX
• LLE : cordon
• LLI : 2 faisceaux• superficiel • profond
MOYENS D’UNION ACTIFS
• Avant : – Quadriceps – Tendon quadricipital
• Dehors– FL– Biceps fémoral
MOYENS D’UNION ACTIFS
• Postéro‐latéral – Muscle poplité – Jumeau externe
• Postéro‐médial– Semi‐membraneux – Jumeau interne
C C
S M
M P
LATERAL MEDIAL
ÉLÉMENTS ANATOMIQUES PARTICULIERS : Les coques condyliennes
Fines renforcées par l’insertion des jumeaux, ligament poplité arqué et le ½ membraneux
– Postéro‐médial (PAPI)• Corne post du MI • Ligament poplité oblique• ½ membraneux
– Postéro‐latéral (PAPE)• Corne post du ME• Tendon du muscle poplité • Ligament poplité arqué• L’insertion du jumeau externe
ÉLÉMENTS ANATOMIQUES PARTICULIERSLes points d’angle
BILAN CLINIQUE PRÉ OPÉRATOIRE • Interrogatoire
– Douleur – Gêne fonctionnelle – ATCD
• Examen – Debout – Marche décoaptation– Couché
• Score IKS– Score genou 100 pts max. – Score fonction 100 pts max.
BILAN RADIOLOGIQUE PRÉ OPÉRATOIRE
Standard F+P en charge F+P strict fémur et tibiaIFP à 30°
BILAN RADIOLOGIQUE PRÉ OPÉRATOIRE
Varus valgus forcésGonométrie en charge
TDM rotation
RECHERCHE ÉTIOLOGIQUE
• Déformation constitutionnelle • Déformation post traumatique • Ostéotomie antérieure • Pathologique PR, hémophilie, Paget…
Pathologie tumorale exclue
ANALYSE DE LA DÉFORMATION
• Osseuse – Intra articulaire– Extra articulaire
• Laxité ligamentaire
• Mixte
CLASSIFICATION ALBACK
I II III IV
Classification désaxation KRACKOW
VI et VII : déformation extra articulaire
Classification désaxation S.O.O
TRAITEMENT
• But – Axe acceptable 180° ± 3°
• Impératif – Équilibre ligamentaire
extension flexion 90 °
INSTALLATION
VOIES D’ABORD
VOIE ANTÉRO‐MÉDIALE
VOIE ANTÉRO‐LATÉRALE
KEBLISHRelèvement TTA
IMPLANTS
PROTHÈSES À CHARNIÈRE
Totale contrainte
Contrainte avec degré de rotation
PROTHÈSES À GLISSEMENT
Conservant les 2 croisés Conservant le LCP Sacrifiant les 2 croisés postéro-stabilisée
COMMENTAIRES • Importance des
surfaces en contact
• Importance des courbures dans le plan frontal
• Intérêt des prothèses à plateaux mobiles?
• Intérêt des prothèses non cimentées
Plateau mobile
INDICATIONS
• Bilan clinique et radiologique complet • Tenir compte :
– État ligamentaire – Sens de la désaxation et degré de réductibilité– Existence cal vicieux – Importance de l’usure osseuse – Classification de KRACKOW
EQUILIBRE LIGAMENTAIRE
• Traction dans l’axe membre tension appréciée – pince type Meary – Distracteur à 2 compartiments
• Distracteur élaboré (Sensor Tensor)– Nécessite une barre à genou motorisée
INDICATIONS
Y. CatonnéPh. NEYRET
GENU VARUM
• Type IPas de rétraction concavité. Pas de distension convexité
Pas de geste ligamentaire Conservation du LCP possible
• Type IIDésaxation réductibleDistension dans la convexité
Accepter une laxité résiduelle Retente du LLE Détente du LLI Sacrifice du LCP
Désaxation irréductible Rétraction concavité
Libération plan interneSacrifice LCPLibération CC
•Type III
Rétraction concavité Laxité concavité
Libération plan interneSacrifice LCPRetente plan externe ±Souvent plateau épais :
conflit rotulien
•Type IV
Libération interne et postéro-interneRéséquer le LCPPossibilité reconstruction
greffe osseuse, ciment
•Type V
Anomalie constitutionnelle
•Type VI
Déformation à distance de l’articulation
Ostéotomie préalable ostéotomie même temps PTG
Coupe osseuse intra articulaire :• Détente ligamentaire • Désaxation hanche • Désaxation cheville
Préférer ostéotomie préalable ou dans le même temps
•Type VII
Déformation osseuse métaphysaire
GENU VALGUM• Rétraction des parties molles externe
et postéro‐externe • Décompensation formation capsulo‐
ligamentaire interne et postéro‐interne
• Genou fixé, • Subluxation rotule
Abord externe
Désaxation réductibleSimple usure osseuse
Voie antéro médiale Pas de geste ligamentaire
Type I
Type II
Usure externe Rétraction externe etpostéro-externe
Abord externeT1 : release FL
T2 : sacrifice LCP Libération CC
T3 : Equilibre en extension : • si rétraction
– libération LLE– ou ostéotomie condyle externe
T4 : équilibre ligamentaire en flexion• 3° de rotation externe • ou coupe asymétrique des condyles postérieurs• Persistance déséquilibre ligamentaire : prothèse à pivot rotatoire
• Tibial (rare)– Solution 1 :
• libération externe et postéro‐externe• Sacrifie LCP• Plateau épais conflit rotule
– Solution 2 :Ostéotomie tibiale de réaxation
Type IIICal vicieux métaphysaire
Type III
Cal vicieux fémoral Ostéotomie dans le même temps
Sacrifice du LCP Ablation ostéophyteLibération coque condylienne
Allongement ischio-jambiersDésinsertion jumeaux
Flessum
RECURVATUM
Prothèse postéro-stabilisée plateau épais
Prothèse contrainte pivot rotatoire
COMPLICATIONS • Nécroses cutanées
– Décollement – Type d’incision
• Sepsis : ponction • Fracture péri prothétique
– TTA– Rotule – Zone prothétique
• Lésion appareil extenseur– Tendon rotulien+++ rhumatisme
• Lésion nerf sciatique • Malposition : désaxation instabilité • Descellement : septique, aseptique
LA SÉRIE
MATÉRIEL D’ÉTUDE
• 32 PTG– 21 F dont 3 bil. – 7 H dont 1 bil.
• Age : 58 ans < 71 ans < 90 ans • Coté :
– 18 G– 14 D
• Recul : 2 ans < 6 ans < 13 ans
SENS DE LA DÉFORMATION
• Varus 23• Valgus 9• Flessum 8
– jamais isolé – souvent associé valgum
ÉTIOLOGIE
• Constitutionnelle 14– Tibiale 10– Fémorale 4
• Traumatique 6 – Cal vicieux métaphysaire 4 – Cal vicieux diaphysaire 2
• Maladie rhumatismale 8• Ostéotomie tibiale préalable 4
ÉVALUATION PRÉ OPÉRATOIRE
• DEVIATION ANGULAIRE23 Genu varum – HKA = 165°– (158° ‐ 169°)
9 Genu valgum – HKA = 194°– (190° ‐ 198°)
• SCORE IKS 50° – 95° – 120°
– III : 14 – IV : 5 – V, VI et VII : 4
Varus Valgus 342
• CRACKOW
• STADE RADIOLOGIQUE ALBACK : – Stade III 12– Stade IV 20
VOIES D’ABORD
• Antéro‐interne 26• Antéro externe 6
– Relèvement TTA 2 – Keblish 4
LIBÉRATION PARTIES MOLLE
• Libération interne , postéro interne 16• Libération externe, postéro externe 7• Mobilisation condyle externe 0• Sacrifice LCP 32• Coque condylienne 13• Ostéotomie tibiale associée 7
– Préalable 5– Contemporaine 2
TYPES D’IMPLANTS
• Contrainte totale 2• Contrainte rotatoire 3• Glissement 27
– Plateau fixe 27– Plateau mobile 0
• Implant rotulien 16(De moins en moins , dénervation)
SUITES POST OPÉRATOIRE
• Rééducation 5e < 8e < 21e jour
• Marche appui 6e jour
COMPLICATIONS
1. Désinsertion du tendon rotulien 2 (PR)
2. Nécrose cutanée 2
3. Thrombophlébite 3
4. Douleurs résiduelles 4– Dénervation rotule – Conflit plateau – rotule
COMPLICATIONS
5. Fracture péri‐ prothétique 2– Fémur: 1– Tibia: 0– Rotule : 1
6. Laxité frontale résiduelle 2– 1 mal supportée
7. Descellement 2Séptiqe 1Aseptique 1
8. Luxation prothèse 1
RÉSULTATS POST OPÉRATOIRES HKA post‐ op
• 23 Genu varum HKA = 178°(174° ‐ 182°)
• 9 Genu valgum HKA = 184°(180° ‐ 188°)
Score IKS moy. 158Excellent > 160 : 7Bon > 140 – 160 : 11Moyen 120 – 140 : 8Mauvais < 120 : 6
Mobilité 105°
HKA
ANALYSE DES MAUVAIS RÉSULTATS
• Laxité résiduelle 1• Flessum 2• Douleurs 2• Descellement précoce 2
– Septique 1– Aseptique 1
• Luxation de prothèse 1
CAS CLINIQUES
HKA 168°
BNF 70 ans
BN
Flessum 18°
Cas I
Charge 12°
Abord antéro interneRelease interne Sacrifice LCP Libération CC
HMF 72 ans
HM
HKA 170°Rétraction concavité
Flessum 15°
Cas II
Abord antéro-interneLibération interne et Postéro interneSacrifice LCP
B.A H 58 ans
Cas III
SPA PTH Bil. Genu valgum droit HKA 190°, flessum 20°
Tenir compte PTH
Simple résection osseuse
Cas IV
Genu Valgum constitutionnelHKA 194°Rétraction concavité
B.Z (F) 73 ans
Abord antéro externe Release externe FLRelèvement TTA
O.M (H) 75
Cas V
HKA 150° Flessum 17°
Libération interne Sacrifice LCP Libération CCVis piloti + Ciment
S.N
HKA droit 162°Libération interne et post int Sacrifice LCPLibération CC
S.NS.N (F) 61 ans
Cas VI
Genu varum bil.
R.B. F 75 ans
HKA 156°Rétraction concavité Laxité convexité Usure plateau interne
Cas VII
Libération interne et postéro interne Sacrifice LCP Libération CCPTG postéro stabilisée Instabilité
PTG reprise pivot rotatoire
CONCLUSIONS • La PTG reste une excellente solution pour les genoux détériorés et permet
l’activité de tous les jours• En Algérie le nombre reste modeste comparativement aux PTH bien que
la survie des PTG est au moins égale à celle des PTH : Pb. Économie
• Planification préopératoire fondamentale– Anticipe les problèmes opératoires
• Impératifs :– Axe 180° ± 3°– Équilibre ligamentaire
– Respect des GAPS en extension et en flexion• Disposer d’une panoplie de prothèses • NAVIGATION
– Meilleur positionnement et orientation pièces prothétiques – Amélioration résultats non prouvée – Coût élevé
PLAGE MELBOU BEJAIA, ALGERIE