Les recommandations Françaises pour la

gestion autour d'un patient porteur d'EPC

pour prévenir la diffusion de cette Bactérie

Hautement Résistante aux antibiotiques

émergente (BHRe)

Bruno GrandbastienFaculté de Médecine Henri Warembourg, Université de Lille 2

CHRU de Lille

Commission « Sécurité des patients », Haut Conseil de la santé publique

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• Centre Hospitalier et Universitaire de Lille, Faculté de Médecine Henri Warembourg, Université de Lille2

• Haut Conseil de la santé Publique (HCSP) ; Commission « Sécurité des patients : infections nosocomiales et autres événements liés aux soins et aux pratiques » (CsSP)

• Société Française d’Hygiène Hospitalière (SF2H)

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Les enjeux des EPC (1)Episodes à entérobactéries productrices de carbapénéma ses (EPC) signalés en France

(2004 – 2012)

(Bilan au 03/10/2012)

Source : InVS, signalement des infections nosocomiales.

299 épisodes64% des cas = lien avec l’étranger

sauf OXA-48

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Les enjeux des EPC (2)

Source : European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSnet).

http://ecdc.europa.eu/en/publications

% d’isolats de K. pneumoniae résistantsaux carbapénèmes, 2011

<1%

% d’isolats de K. pneumoniae résistantsaux carbapénèmes, 2008

27%68%

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EPC : des cas sporadiques … mais

aussi des épidémies …

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EPC : des cas sporadiques … mais

aussi des épidémies importantesEpidémie K.pneumoniae OXA-48 en Lorraine

décembre 2009 – octobre 2012

Dépistages actif autour des cas

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Contexte français : les objectifs du

PROPIN pour les émergents

• l’incidence des bactériémies associées aux CVC en réanimation a diminué de 25%

• l’incidence des ISO pour 100 interventions cibles à faible risque en chirurgie programmée a diminué de 25%, y compris pour les infections profondes

• l’incidence des AES pour 100 admissions dans les ES a baissé de 25%, globalement et par catégorie d’ES

• l’incidence de SARM (p.1000 JH) parmi les isolats cliniques de S.aureus (y compris l’incidence des bactériémies) a diminué de 25% au niveau national et dans chaque interrégion

• la proportion de souches ERG parmi les E.faecium reste <1% au niveau national et dans chaque inter-région

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Les recommandations EPC en France

• Prévention de l’émergence des entérobactéries résistantes àl’imipénème par carbapénèmase. CLIN Central-APHP. Février 2009. Disponible sur http://nosobase.chu-lyon.fr/recommandations/aphp/2009_carbapenemase_APHP.pdf

• Maîtrise de la diffusion des bactéries commensales multirésistantesaux antibiotiques importées en France lors de la prise en charge de patients rapatriés de l’étranger. HCSP, Novembre 2010. Disponible sur http://www.hcsp.fr/docspdf/ avisrapports/hcspr20101116_bmrimport.pdf

• Maîtrise de la diffusion des BMR importées en France par des patients rapatriés ou ayant des antécédents d’hospitalisation àl’étranger. CsSP, HCSP. Mars 2011Disponible sur http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspr20101116_bmrimport.pdf

• Lepelletier D et al. J Travel Med 2011;18:344-51.

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Le cadre réglementaire

aujourd’hui

• Circulaire du 6 décembre 2010 relative à la mise en œuvre de mesures de contrôle des cas importés d’entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC)… suivie d’une FAQ

• Instruction du 26 août 2011 relative aux mesures de contrôle des entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC)

• Circulaire du 9 mai 2012 relative à l’organisation des rapatriements sanitaires vers la France de patients porteurs de maladies transmissibles nécessitant un isolement ou de bactéries multi-résistantes (BMR)

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Expérience des établissements

français• Enquête SF2H en ligne, juin 2012

• Quelques items décrivant l’établissement

• Organisation de l’alerte = Repérage des patients àrisque

• Procédures mises en place pour la gestion de telles situations :

– organisation

– dépistages

– gestion des réadmissions

• Expérience de gestion de telles situations

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Expérience des établissements

français : principaux résultats• 286 répondants (tous statuts, toute taille, …)

• Repérage des patients « à risque » ± organisé

- surtout pour les rapatriements (57%) vs ATCD (47%)

- peu d’utilisation du SIH

• Expérience de gestion de patients à risque ou de BHRe(38%)

• Mesures d’hygiène renforcées + dépistage +++

• Peu de cas secondaires après mise en place des mesures spécifiques (13%)

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Objectifs de la révision 2013• Actualiser les recommandations de détection et de prise

en charge des patients colonisés ou infectés par ces BHR

• Harmoniser les recommandations françaises

• Rendre ces recommandations plus opérationnelles et

compréhensibles pour les établissements de santé

• Diffuser une conduite à tenir pragmatique et commune

aux EPC et ERG, voire à celles de demain et transmissibles par contact :– au regard de la prise en charge des cas suspects, des cas avérés, des contacts

– en termes de suivi de dépistage

– en termes d’organisation des soins

– en fonction du moment de la suspicion ou de la détection (admission, en cours d’hospitalisation, lors d’une réadmission, etc.).

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Organisation du travail

• Sous l’égide du HCSP, partenariat avec la SF2H

• Groupe de travail pluridisciplinaire

• Enquête auprès des adhérents de la SF2H

• Enquête RAISIN /C-CLINs / InVS ; surveillance des EPC à partir des signalements

• Analyse bibliographique

– littérature

– recommandations internationales

• Auditions : CNR, eCDC

• Rapport : 1er trimestre 2013 (validation 10 avril)

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Groupe de travail (1)Astagneau Pascal Médecin de santé publique, CCLIN Paris-Nord, Paris, CsSP

Baud Olivier Médecin hygiéniste, ARLIN Auvergne, Clermont-Ferrand

Berthelot Philippe Médecin hygiéniste, CHU Saint Etienne, CsSP, Président de la SF2H, co-pilote groupe BHRe 2013

Blanckaert Karine Médecin hygiéniste, ARLIN Nord, Lille

Bonnet Richard Microbiologiste, CHU Clermont-Ferrand, CA-SFM, CNR associé, SFM

Bouscarra Joël Médecin de MPR, SSR, Collioures

Coignard Bruno Médecin épidémiologiste, InVS, Saint Maurice, CsSP

Ducron Corinne IDE hygiéniste, CH Béthune

Fournier Sandra Médecin hygiéniste, AP-HP, Paris

Grandbastien Bruno Médecin hygiéniste, CHU Lille, président de la CsSP, SF2H

Jarlier Vincent Microbiologiste, AP-HP, Paris

Le Coustumier Alain Microbiologiste, CH Cahors, ColBVH

Lepelletier Didier Médecin hygiéniste, CHU Nantes, CsSP et SF2H, co-pilote

et rapporteur du groupe BHR 2011 et BHRe 2013

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Groupe de travail (2)Lucet Jean-Christophe Médecin hygiéniste, AP-HP, Paris, SF2H

Mallaval Franck-Olivier Médecin hygiéniste, CH Chambery

Nicolas-Chanoine M-Hélène Microbiologiste, AP-HP, Paris, ONERBA

Rabaud Christian Médecin infectiologue, CHU Nancy, CsSP, CClin Est, Président de la SPILF

Souweine Bertrand Médecin réanimateur, Clermont Ferrand, membre du GT EBLSE, HCSP 2010

van de Woestyne Philippe Directeur, CHU Lille

van der Mee Nathalie-Marquet Médecin hygiéniste, CHU Tours, Réseau des Hygiénistes du Centre - ARLIN

Vaux Sophie Pharmacien épidémiologiste, InVS, Saint Maurice

Chargés de mission :

Gagnaire Julie Assistante Hospitalo-Universitaire, CHU Saint Etienne

Lasserre Camille Assistante Hospitalo-Universitaire, CHU Nantes

(Adresse actuelle CHU Brest)

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Plan du rapport (1)

• Introduction

• 1 Généralités– 1.1 Principes généraux de contrôle des BHR émergentes (BHRe) parmi les

mesures de prévention de la transmission croisée– 1.2 Définitions

• 2 Fiches thématiques– 2.1 Organisation des circuits, surveillance, communication– 2.2 Le dépistage, diagnostic microbiologique et ressources– 2 .3 Gestion des excreta

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Plan du rapport (2)

• Introduction• 1 Généralités• 2 Fiches thématiques• 3 Fiches techniques opérationnelles

– 3.1 Argumentaire

– 3.2 Mesures générales à appliquer dès l’identification de BHRe, quelle que soit la situation

– 3.3 Admission d’un patient hospitalisé à l’étranger dans l’année précédente– 3.4 Découverte « fortuite » d’un patient porteur de BHRe en cours d’hosp.– 3.5 Contrôle d’une épidémie (diffusion secondaire)– 3.6 Admission d’un patient déjà connu porteur d’une BHRe– 3.7 Admission d’un patient contact lors d’une situation épidémique– 3.8 Admission d’un patient contact en dehors d’une situation épidémique– 3.9 Devenir après sortie patient court séjour : SSR, HAD, EHPAD, domicile, …

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Données de la littérature

• Efficacité des mesures de cohorting (locaux et personnels dédiés), de dépistage, d’audit des mesures d’hygiène et de feedback des résultats associées à une coordination pluridisciplinaire en contexte d’épidémie non maîtrisée

Schwaber MJ. Clin Infect Dis. 2011;52:848-55. Carmeli Y. Clin Microbiol Infect. 2010;16:102-11Tzouvelekis LS. Clin Microbiol Rev. 2012;25:682-707.

• Maitrise de la consommation des antibiotiques + mesures d’hygièneECDC TECHNICAL REPORT. Risk assessment on the spread of carbapenemase-producing Enterobacteriaceae through patient transfer between healthcare facilities, with special emphasis on cross-border transfer. http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/110913_Risk_assessment_resistant_CPE.pdf

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Comment lutter contre ces BHRe ?

Weinstein, Emerging infectious diseases 2001

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• Risque faible lorsque le patient porteur a été pris en charge en PCC dès son admission

• Risque moyen lorsque le patient porteur a été identifiéen cours d’hospitalisation

– risque devenant faible si aucun cas secondaire n’a étéidentifié après plusieurs séries de dépistage

– d’autant que les patients contact ont été dépistés alors qu’ils sont sous antibiotiques

• Risque élevé lorsque des porteurs (cas secondaires) sont identifiés parmi les contacts (situation épidémique)

Différents niveaux de risque de

diffusion (pour un patient « contact »)

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Définitions de BHRe

Est définie en 2013 comme une

« Bactérie hautement résistante émergente » (BHRe)

1.Bactérie commensale du tube digestif2.Résistante à de nombreux antibiotiques 3.Avec des mécanismes de résistance aux antibiotiques transférables entre bactéries4.Emergente selon l’épidémiologie connue, c’est-à-dire n’ayant diffusé en France que sous un mode sporadique ou un mode épidémique limité

Ainsi on considèrera comme BHRe

Parmi les bacilles à Gram négatifa : Entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC)

Parmi les cocci à Gram positifb : Enterococcus faecium résistant aux glycopeptides (ERG)

Rajout caractère

émergent

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Recommandations pour les

laboratoires• Pour tout laboratoire de biologie médicale : liens

fonctionnels avec un laboratoire compétent (ex CHU de sa

région) ou avec le CNR de la résistance aux antibiotiques

pour obtenir en 4 jours maximum (temps de transfert de la souche

inclus) l’identification du mécanisme de résistance de(s) souches suspectes d’être une EPC

• Disposition en permanence dans sa chambre froide pour la recherche des EPC d’au moins :

• des géloses sélectives pour la recherche d’entérobactéries résistantes aux C3G

• des disques d’ertapénème• des outils pour mesurer la CMI de l’ertapénème

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Recommandations pour

l’organisation des établissements

• Mise à disposition par les établissements des moyens

(humains et matériels) pour le respect des précautions

standard

• Évaluation régulière des besoins des secteurs

• Cibles ++ de ces précautions standard– Hygiène des mains : dont la gestion correcte des gants

– Entretien de l’environnement … dont les matériels partagés

– Place ++ des outils de gestion des excreta• Lave-bassins en nb adapté, compatible avec les bassins

• Dispositifs à UU ou sac collecteurs

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Quelques idées pour ces nouvelles

recommandations (1)

• Importance du bilan initial lors de la prise en charge

des patients « à risque d’être porteurs de BHRe »

– identification de ces patients• rapatriement ou ATCD d’hospitalisation dans l’année à l’étranger

• transfert d’un établissement sanitaire français dans un autre et ayant été en contact avec un patient porteur de BHRe

• ré-hospitalisation et ayant été antérieurement connu porteur de BHRe

• ayant été en contact d’un cas porteur d’une BHRe

– mise en œuvre de précautions complémentaires d’hygiène d’emblée : PCC en chambre individuelle

– rapidité des premiers dépistages

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Illustration : prise en charge d’un

patient découvert porteur/infecté à

une BHRe en cours d’hospitalisation• Dès le jour du résultat :

– Placer le patient chambre individuelle avec des PCC dès la découverte

– Prendre en charge le patient par du personnel dédiésinon :

• renforçer les effectifs en personnel paramédical

• organiser les soins en « marche en avant »

– Arrêter les transferts des patients de l’unité (porteur et patients contact) vers d’autres services ou d’autres établissements de santé (ES). Les retours au domicile sont autorisés

– Identifier les contacts présents et les dépister

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Illustration : prise en charge d’un

patient découvert porteur/infecté à

une BHRe en cours d’hospitalisation

• Dès le jour du résultat :

• Dans les jours suivants :

– Identifier les contacts déjà transférés dans d’autres services ou établissements avant la découverte du porteur

– Placer ces contacts en PCC et débuter leur dépistage

– Programmer au moins 3 dépistages des contacts à une semaine d’intervalle, sauf si sortie à domicile.

– Ne pas transférer les contacts dans d’autres unités ou ES (bénéfice/risque à évaluer)

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Illustration : prise en charge d’un

patient découvert porteur/infecté à

une BHRe en cours d’hospitalisationDeux cas de figure à l’issue des 3 dépistages des contacts :

– Pas de cas secondaire (tous les dépistages sont négatifs)• Si le patient « cas » pris en charge par du personnel dédié depuis son identification :

– poursuite des dépistages des « contacts » non obligatoire, laissée àl’appréciation de l’EOH,

– transferts des « contacts » peuvent reprendre.

• Si le patient « cas » n’a pas été pris en charge par du personnel dédié :

– dépistages hebdo. des patients de l’unité tant que le patient est présent

– si un patient de l’unité est transféré, il est placé en PCC dans le service d’accueil et dépisté au moins une fois, ou plus si l’EOH le juge nécessaire

– après la sortie d’hospitalisation du patient porteur, réaliser au moins un dépistage post exposition des patients présents dans l’unité et si aucun cas secondaire n’a été identifié, les dépistages sont arrêtés

– Au moins 1 cas secondaire, appliquer les mesures de contrôle d’une épidémie

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• Gestion des antibiotiques

– rôle ++ du référent en antibiologie de l’établissement

• Précautions d’hygiène :

– les (re)définir• le « péril fécal » : gestion des excreta

• l’environnement

– rappeler un principe intangible : « un portage de BHRe ne doit

pas faire perdre de chance à un patient … »

– les adapter au type de prise en charge (MCO, EHPAD, …)

– organiser si nécessaire des renforts pour les équipes (nuit, WE), voire des équipes dédiées

Quelques idées pour ces nouvelles

recommandations (2)

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• Management des alertes « BHR » : EOH en 1ère ligne

(avec appui du réseau Cclin/Arlin)

• Stratégies différentes si :

– patient déjà connu

– découverte en cours d’hospitalisation

et prise en compte du contexte

– observance des précautions d’hygiène

• Politique de maîtrise des BMR « standard » ; gestion des entérobactéries βLSE

Quelques idées pour ces nouvelles

recommandations (3)

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Calendrier

• Finalisation en cours …

• Phase de relecture … dès mercredi 20 mars

• Validation HCSP : 10 avril 2013

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