APPAREIL RESPIRATOIRE – Les tableaux sémiologiques respiratoires : douleur thoracique

23/10/2015ACIEN Clémence DFGSM3Appareil respiratoire C. MASCAUX6 pagesCR : Paul SEISSON

Les tableaux sémiologiques respiratoires : Orientation diagnostique devant une douleur thoracique aiguë et chronique

Objectifs :Diagnostiquer une douleur thoracique aiguë et chronique.Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.

La douleur thoracique est souvent un motif de consultation. Les causes sont parfois urgentes etsérieuses, il faut donc s'y attarder pour en trouver l'origine et y remédier.

A. Physiopathologie I. Ce qui fait mal dans le thorax

L a paroi fait mal, c'est-à-dire les côtes et les muscles ; ce sont les structures les plus douloureuses. Lesenveloppes que sont la plèvre et le péricarde font mal aussi car elles sont très innervées. De même les organescœur, aorte et œsophage font mal. MAIS PAS les bronches et le parenchyme pulmonaire. Ainsi un cancer dupoumon n'entraînera pas de symptômes, ni de douleur tant qu'il ne touche pas une structure douloureuse.

B. Examen clinique Il faut poser les bonnes questions face à une plainte et trouver les bonnes hypothèses diagnostiques.

I. Antécédents personnels ET familiaux

• Coronariens• Maladie thrombo-embolique veineuse • Maladies respiratoires • Cancer

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Plan A. Physiopathologie

I. Ce qui fait mal dans le thorax B. Examen clinique

I. ATCD personnels ET familiaux II. Facteurs de risques cardiovasculaires III. TRT en cours, tabac, alcool IV.Sémiologie de la douleur V. Signes associés VI.Examen physique : signes de gravité

C. Examens paracliniques D. Diagnostics étiologiques

I. 5 situations d'urgence vitaleII. Douleurs rythmées par la respiration III. Douleurs non rythmées par la respiration

E. A retenir

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II. Facteurs de risques cardiovasculaires

Est-ce qu'il y a une atteinte cardiaque du patient ou dans sa famille ?

III. Traitements en cours, tabac, alcool

Si le patient ne connaît pas toutes ses pathologies, ou ne sait pas à quoi servent vraiment ses médicaments, laliste de médicaments qu'il prend aide le médecin à savoir la liste de pathologies dont est atteint le patient (carlui est sensé savoir à quoi servent tous ces médicaments).

IV. Sémiologie de la douleur

Il faut poser des questions précises pour savoir comment se présente la douleur.

1) Type La douleur peut être constrictive, en étau évoquant une origine coronaire (angor, embolie). Ou elle peut

être de type coup de poignard, pincement et évoquera plutôt une pathologie bénigne.

2) LocalisationEn position rétro-sternale, médiothoracique il s'agira plutôt d'une douleur issue d'une pathologiecoronarienne, trachéale ou encore œsophagienne (correspond à l'anatomie). En bas, sur le côté, et/ou dans ledos sera une douleur pleurale ou pleuro-parenchymateuse. (ex : tumeur qui envahit la plèvre ou les côtes)

3) Irradiation (très important)Une irradiation vers le cou, la mâchoire et les bras sont des douleurs d'origine coronarienne (angor, infarctusdu myocarde). Une irradiation vers le dos évoquera plus une origine aortique ou pancréatique. Le long du braset vers les doigts de la main on pensera à une atteinte du plexus brachial. Et une irradiation intercostale seraplus une névralgie ou un zona.

4) Facteurs déclenchantCela peut être un traumatisme (lésions pariétales comme une fracture de côte ou une déchirure de la paroi), uneffort (origine coronaire telle qu'un angor ou un infarctus), une ingestion d'aliments (origine œsophagienne)ou encore une position penchée en avant (pyrosis signe d'un RGO).

5) Soulagement de la douleurLes traitements par la trinitrine soulage en moins de 3 minutes les douleurs d'origine coronaire, la positionpenchée en avant soulage la péricardite et la pancréatite, alors que l'alimentation soulage l'ulcère gastro-duodénal.

6) Douleur rythmée par la respiration (se majorant à l'inspiration profonde, à la toux ou à lapalpation)

Ces douleurs sont essentiellement d'origine pariétale ou en rapport avec un contact pariétal.

V. Signes associés

La douleur peut être isolée ou associée à d'autres signes, ceux-ci peuvent alors aider au diagnostic.Ilpeuvent être généraux comme la fièvre, l'AEG (altération de l'état général), d'origine respiratoire tels que ladyspnée, la toux, l'hémoptysie ou encore la cyanose (faciès bleu), d'origine cardiovasculaire comme despalpitations, des douleurs des membres inférieurs (notamment les fumeurs), d'origine neurologique : syncope,lipothymie (malaise sans perte de connaissance), déficit, enfin il y a les signes associés digestifs que sont lesvomissements et la dysphagie.

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VI. Examen physique : signes de gravités

L'examen physique doit être minutieux car il apporte de nombreuses informations. Il doit êtreabsolument complet mais on s'attache à déceler d'éventuels signes de gravité.

• Respiratoires : cyanose, tachypnée, signe de lutte avec tirage (respiration extrêmement pénible avecmise en jeu des muscles du cou), asynchronisme thoraco-abdominal (le ventre le gonfle à l'expiration).

• Cardiovasculaires : pâleur (visage blanc voire gris ce qui est plus inquiétant), tachycardie, hypotension(due à une défaillance cardiaque globale ou un pré-collapsus), marbrures (déficit de la vascularisationavec un trait de collapsus), extrémités froides.

• Neurologiques : syncope, lipothymie, agitation, trouble de la vigilance.

C. Examens paracliniques

On fait une radiographie du thorax (de face, en inspiration), un ECG, une gazométrie artérielle(SpO2) et un bilan biologique (standard + enzymes cardiaques= Troponine IC + D-dimères).

D. Diagnostics étiologiques

I. 5 urgences vitales

1) Syndrome coronarien aigu

(33% des douleurs thoraciques toujours chercher à exclure ce diagnostic en cas de douleur thoracique)Arguments CONTRE : pas d'ATCD coronarien (mais n’exclue pas un sd coronarien initial), douleur en

coup de poignard, reproduite à la palpation, variant avec la respiration, variant avec la position. Arguments POUR : irradiation dans les 2 bras, irradiation dans le membre supérieur, irradiation dans les

épaules, sueurs diffuses (signes d'un pré-collapsus), douleur mâchoire, diminution de la tension (signe d'uncollapsus).

➔ On fait un ECG et on dose la Troponine.

2) Dissection aortique= déchirure de la lignée de l'aorte (rare, terrain sous-jacent : anévrisme,...)

DOULEUR : très intense, d'installation brusque (comme un coup de tonnerre dans un ciel serein), régionrétro-sternale, irradiant vers le dos, migratrice vers l'abdomen et non modifiée par la position.

SIGNES EVOCATEURS : un déficit neurologique, pression artérielle systolique différente entre lesmembres supérieurs, souffle d'insuffisance aortique et un élargissement médiastinal sur le cliché de thorax (pasnécessaire pour poser le diagnostic).

➔ ETT (échographie trans-thoracique)/ ETO (échographie trans-oesophagienne), Angio-TDMthoracique, Angio-IRM thoracique.

Taux de mortalité élevé.

3) Tamponnade péricardique (rare)

Il s'agit de la survenue d'un épanchement péricardique ce qui provoque un écrasement de la cavitécardiaque par compression. Il n'y a pas vraiment de douleur. C'est un patient qui va très mal.

AIGUE : tachypnée, collapsus, pouls paradoxal (chute de plus de 20 mmHg de la tension artériellependant l'inspiration - normalement il y a une diminution minime quasi-imperceptible).

SUBAIGUE : dyspnée, bruits du cœur assourdis, une turgescence jugulaire pulsatile, HMG douloureuseet un reflux hépato-jugulaire (les veines jugulaires augmentent de volume quand on appuie sur le foie).

➔ ETT et drainage péricardique, voire traitement chirurgical.

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Remarque : quelque chose qui manque ou qui est plus faible est plus difficile à percevoir que quelque chose quichange (niveau des souffles et autres bruits respiratoires)

4) Embolie pulmonaire (fréquent)

Il y a parfois une douleur en étau, parfois une douleur basi-thoracique, une tachypnée, une tachycardie,une hémoptysie.

➔ Il faut une probabilité clinique (un alitement prolongé, une thrombose veineuse ou un antécédent dethrombose veineuse). On va doser les D-dimères et on fera une imagerie.

5) Pneumothorax (fréquent)

Il s'agit d'une rupture de la plèvre avec effondrement pulmonaire. On a un tympanisme, une diminutiondes vibrations vocales et une diminution du murmure vésiculaire.

➔ Radiographie du thorax en inspiration.

II. Douleurs rythmées par la respiration

1) Pariétales

Elles peuvent être post-traumatiques (rupture d'une côte, problème de la paroi), il peut s'agir detumeurs costales (tumeurs qui envahissent le thorax ou des métastases), des lésions vertébrales ou encore desnévralgies cervico-brachiales.

➔ Imagerie orientée.

2) Pneumonies infectieuses

La douleur peut être augmentée par l'inspiration parfois car les pneumonies peuvent toucher la paroi. ➔ Radiographie du thorax en inspiration.

3) Pleurésie

Il s'agit d'un épanchement pleural. On a une matité à la percussion, une diminution des vibrationsvocales et une diminution du murmure vésiculaire.

➔ Radiographie du thorax et ponction pleurale.

Pneumothorax Pneumonie infectieuse Pleurésie

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III. Douleurs non rythmées par la respiration

1) Angor d'effort, stable On assiste à une douleur parfois atypique (sensation d'oppression thoracique) souvent déclenchée par un

effort et calmée 2 à 5 min après l'effort ou après la prise de Trinitrine. On l'observe dans un sd coronairechronique. L'oppression doit toujours inquiéter. L' ECG est normal en dehors des crises.

➔ Épreuve d'effort.

2) Péricardite (rare)Il y a une douleur inconstante, médiane, rétro-sternale qui est soulagée en position penchée en avant. Le

contexte viral est fréquent en cas de douleur thoracique aiguë, de tuberculose ou contexte néoplasique en cas depéricardite chronique. Il peut y avoir des frottements péricardiques si l'épanchement est minime(à l'auscultationon entendra un bruit de « cuir froissé »).

➔ ECG, Radiographie du thorax, ETT. La péricardite est rare chez une personne normale, elle survient plutôt chez les personnes immunodéprimées.

3) Zona intercostal Apparition de lésions bulleuses sur un trajet nerveux localisé à type d'hémi-ceinture dues à un

herpèsvirus.

4) DigestifIl peut s'agir de RGO, de spasmes œsophagiens, de sd de Mallory-Weiss (irritation de l’œsophage en cas

de RGO chronique), autres...

5) Psychogène

6) Synthèse

E. A retenir La douleur thoracique est un motif fréquent de consultation. Il faut vraiment bien interroger le patient et

faire une évaluation clinique méticuleuse.2 examens indispensables : radio du thorax et l'ECG.

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5 urgences vitales qui nécessites un traitement en urgence : • Sd coronarien aigu• Dissection aortique (hautement mortelle) • Tamponnade • Embolie pulmonaire • Pneumothorax compressif=suffoquant

NB : l'angor est un manque d'irrigation du cœur qui entraîne une souffrance de celui-ci qui va travailler enanaérobie ce qui provoque la production d'acide lactique précédant l'infarctus du myocarde (ici il y a alorsnécrose due au manque d'irrigation).

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