LES TOCOLYTIQUESactualités 2004

Dr KARIOUN Adil

RAPPEL

MAP = CU + modif. Col utérin , < 37 sem

VIABILITE FETALE : 22 Sem , 500 gr , 25 cm

PREVENTION : - facteurs de risque

DEPISTAGE : -rôle de l’écho vaginale à 22 Sem

TTT ETIOLOGIQUE : Antibiotiques

MATURATION PULM FETALE :

corticoTTT: CELESTENE 12 mg/J/48 h

SOLUDECADRON 6 mg fois 2/j/48 h

LES TOCOLYTIQUES

LES BETAMIMETIQUESLES ANTAGONISTES DU CALCIUMLE SULFATE DE MAGNESIUMLES ANTAGONISTES DE L’OCYTOCINELES AINSVASODILATATEURS-UTERORELAXANTS

PROGESTATIFS:

LES BETAMIMETIQUES

Ritodrine - pre-par° Fenoterol - berotec°Terbutaline - bricanyl°Salbutamol - ventoline°

salbumol°

Contre-indications à la tocolyse par -mimétiques Cardiopathie sévère décompensée, en particulier

cardiomyopathie obstructive;

troubles du rythme graves (fibrillation auriculaire, extrasystoles, tachycardie ventriculaire);

HTA (non contrôlée);

hémorragie grave sur placenta praevia ou DPPNI;

thyréotoxicosediabète insulinodépendant

glaucome troubles psychiatriques graves de type psychotique.

Effets secondaires de la tocolyse par -mimétiques

Maternels: -tachycardie; -flush (vasodilatation);

-céphalées; -tremblements (adaptation en cours de

traitement); -diminution de TA diastolique, TA systolique

stable (pas de vraie hypotension); -diminution du K+ par déplacement

du compartiment extra-cellulaire vers le compartiment intra-cellulaire; (pas un déficit absolu et traiter uniquement si taux de K+ est bas au départ) - hyperglycémie (par effet sur la lipolyse).

Effets secondaires de la tocolyse par -

mimétiquesFœtaux : 30% de passage materno-fœtal :

  tachycardie;

interférence avec les mécanismes d’adaptation en cas de souffrance fœtale;

risque d’hypoglycémie néonatale

► Attention aux synergies ! ! 

GROSSESSE MIMETIQUES   - fréquence cardiaque +10-15 bpm - +10-30 bpm - vol. éjection syst. +30% -+40 % - débit cardiaque +40-50% - +50-60 % -volémie +40-50% -hypervolémie iatrogène

-rétention de Na - diminution excrétion de Na

- hypokaliémie - hypokaliémie -capacité veineuse augmente -selon dose augmente/diminue

- résistance artériolaire diminue - idem   - effet minéralo-corticoïde - corticoïdes associés   Association avec les glucocorticoïdes ( OAP, hyperglycémies et effets

métaboliques …)

PROTOCOLES

BRICANYL°

- VENTOLINE°

TTT d’attaque: 2 ampoules de 5 mg/5 ml ou 10 amp à 0.5mg pr 500cc SSiso

15 à 20 gtes/ mn en fct pouls mat. < 120 b/mn

TTT d’entretien : le min tocolytique

Après 24 à 48h passage à la VO: Cp à 2 mg – 16 mg / 24h -le ttt po ne montre aucune capacité tocolytique

•SURVEILLANCE : +++

LES ANTAGONISTES DU CALCIUM

NIFEDIPINE ADALAT°

NICARDIPINE LOXEN°

Contre-indications aux ANTAGONISTES DU

CALCIUM

ABSOLUES:- hypersensibilité

-ATCDT d’ infarctus du myocarde de moins d’un mois,angor instable

RELATIVES:

dantrolene - dantrium°(myorelaxant)

verapamil – isoptine°(antiarythmique)

Effets secondaires des ANTAGONISTES DU

CALCIUM

céphalées, rash cutané

Tachycardie et polyurie transitoire

Hypotension surtout avec les cp , pas avec les formes LP

ADALAT LOXENcp a 10mg cp a 20mg

cp LP a 20mg cp LP a 50mg2 capsules per os Après 90 minutes si persistance des CU on rajoute 1 capsule per os + 1 cp de L.P. puis 1 cp LP 2 fois /J

Surveillance de la TA pdt 2h ttes les 15 mn

LOXEN IV amp de 10mg-5 amp/500cc de Ssiso 20 à 40 ml/h

Pas de supériorité du ttt IV p.r au ttt per os

Effet comparable aux betamimetiques.

Moins d’effets secondaires

LE SULFATE DE MAGNESIUM

1er AGENT TOCOLYTIQUE utilisé aux USA

Prévention éclampsie

Voie intraveineuse

SURVEILLANCE STRICTE (intervalle faible entre dose efficace et dose toxique)

Protection cérébrale pour la mère et le fétus

Contre-indications au SULFATE DE MAGNESIUM

ABSOLUE: insuffisance rénale sévère

RELATIVE: association aux quinidines

Effets secondaires et précautions d’emploi du

MgSO4

Sensation de chaleur

Somnolence

Trouble de l’élocution

Trouble respiratoire allant jusqu’à l’apnée

Arrêt cardiaque

Surveillance impérative

ROT

RESPIRATION:16/mn

ELOCUTION

TA

DIURESE 30 ml / h

SURDOSAGE: arrêter MgSO4-réhydrater+++ - 1gr gluconate de Ca IV

PROTOCOLE MgSO4

Amp à 1.5gr

4gr en perf en 20 à 30 mn si insuffisant ajouter 4gr en 20 à 30 mn(ne jamais dépasser 8gr en 1 h)

1 à 2 gr par heure en perfusion

SURVEILLANCE+++

ANTAGONISTE DE L’OCYTOCINE ATOSIBAN - TRACTOCILE°

Commercialisé en France en 2000

Pas beaucoup de recul

Efficacité comparable aux betamimetiques

En général bien toléré

CI liées au recul insuffisant : I hep,I ren

EFFETS SECONDAIRES DE L’ATOSIBAN

NAUSEE surtout

LES AUTRES EFFETS fréquents :

Céphalées , vertiges , vomissements , rash , tachycardie , hypoTA,

Glycémie , Dr au point d’injection ↗

PROTOCOLE ATOSIBAN

Amp à 7.5 mg/ml – prix : 181FF

Amp à 5 ml – prix : 588 FF

BOLUS: 0,9 ml soit 6,75 mg

Suivi d’une perf. à 300 μgr/mn pdt 3 h

Suivi d’une perf. à 100 μgr/mn pdt 45h

La dose totale du ttt ne doit pas dépasser 330 mg

Prix total de la cure : 3121 FF

LES AINS

INDOCID° : le plus étudié , effets secondaires importants : fermeture précoce du canal artériel , nephrotoxicité fétale (I rénale)

Posologie 100 à 200 mg /24 h

NEXEN° nimesulide:100 mg 2 fois /j

VASODILATATEURSUTERORELAXANTS

isoxsuprine : duvadilan° Mis sur le marché en 1958 - retiré en 1994

NITROGLYCERINE: TRINITRINE° LENITRAL°

Utilisé en patch ou en perfusion IV Effet identique au sulfate de Mg HYPOTENSION sévère et fréquente avec la

forme parentérale

LES PROGESTATIFS

UTROGESTAN: 3 à 6 Cp/j

PROGESTERONE RETARD inj

1 inj IM de 2 amp à 250mg / Sem à partir de 16 Sem en prévention

HEPATOTOXICITE POTENTIELLE

CONCLUSION