Les traumatismes de la rate chez l’enfantscolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/101-09.pdfLes traumatismes de la rate chez l’enfant 11 I. Historique : La conservation

Les traumatismes de la rate chez l’enfant

1

Plan


2

Pages

−Introduction………………………………………………………………………………7

−1ère Partie : Etude théorique…………………………………………………………10

I. Historique……………………………………………………………………….11

A. Historique de la splénectomie……………………………………………11

B. Historique du traitement conservateur…………………………………12

II. Rappel embryologique de la rate……………………………………………15

III. Rappel anatomique :…………………………………………………………..18

A. Anatomie descriptive……………………………………………………….18

B. Rapports………………………………………………………………………24

C. Vascularisation et innervation de la rate………………………………28

D. Segmentation artérielle……………………………………………………34

E. Particularités pédiatriques………………………………………………..39

IV. Physiologie de la rate…………………………………………………………39

V. Anatomie-pathologique des lésions spléniques………………………..41

VI. Conséquences physiopathologiques:………………………………………43

A. L'hémopéritoine……………………………………………………………..43

B. Troubles hémodynamiques……………………………………………….44

VII. Mécanismes et circonstances du traumatisme…………………………..45

A. Traumatismes ouverts……………………………………………………..45

B. Traumatismes fermés………………………………………………………45

C. Traumatismes obstétricaux……………………………………………….45

VIII. Présentation clinique :…………………………………………………………45

A. Etat de choc hémorragique……………………………………………….46


3

B. Etat hémodynamique stable :…………………………………………….49

1. Interrogatoire……………………………………………………………..49

2. Signes physiques :……………………………………………………….50

3. Lésions associées………………………………………………………..51

IX. Examens para cliniques :……………………………………………………..52

A. Examens biologiques……………………………………………………….52

B. Examens radiologiques :…………………………………………………..53

1. Radiographie du thorax…………………………………………………53

2. Radiographie de l'abdomen sans préparation……………………..54

3. Echographie……………………………………………………………….55

4. Tomodensitométrie……………………………………………………..57

5. Artériographie…………………………………………………………….61

6. Ponction lavage du péritoine…………………………………………..61

7. Laparoscopie………………………………………………………………62

X. Intérêt de la conservation des rates traumatisées………………………64

A. Arguments en faveur la conservation de la rate……………………..64

B. Conséquences de la splénectomie………………………………………65

1. Morbidité :……………………………………………………………..65

a. Complications infectieuses :……………………………………..65

v Infections tardives:……………………………………………………67

v Infections précoces:……………..……………………………………68

b. Complications hématologiques………………………………….69

c. Conséquences immunologiques…………………………………69

d. Le risque cardio- circulatoire…………………………………….69

2. Mortalité………………………………………………………………..70


4

3. Prévention de l'infection :…………………………….…………………..70

1. Antibioprophylaxie………………………………………………………70

2. Vaccination………………………………………………………………71

XI. Traitement :……………………………………………………………………71

A. Revue de littérature……………………………………………………….72

B. Mesures de réanimation et de mise en condition:…………...……72

1. Troubles cardio-circulatoire………………………………….………72

2. Autres mesures…………………………………………………………..73

C. Traitement conservateur non opératoire………………………………73

D. Splénectomie totale :………………………………………………………77

1. Technique…………………………………………………………………77

2. Indications………………………………………………………………..80

E. Traitement conservateur chirurgical……………………………………82

a. Sutures spléniques……………………………………………………82

b. Les colles biologiques……………………………………………….84

c. Les collagènes…………………………………………………………84

d. Les autres substances hémostatiques…………………………..85

e. L'électrocoagulation…………………………………………………85

f. Photocoagulation par infrarouge…………………………………85

g. Splénectomie partielle………………………………………………85

h. Les enveloppements spléniques…………………………………89

i. Splénectomie et autotransplantation……………………………92

j. Transposition extra-péritonéale de la rate traumatisée……92

−2ème Partie : Etude pratique………………………………………………………….95


5

I. Fiche d’exploitation………………………………………………………….98

II. Résultats et Commentaires :……………………………………………….104

A. Epidémiologie :…………………………………………………………….104

1. Age………………………………………………………………………104

2. Sexe……………………………………………………………………..104

3. Saison……………………………………………………………………105

4. Niveau socio-économique…………………………………………105

5. Scolarité…………………………………………………………………106

6. Etiologies………………………………………………………………..107

7. Mécanisme………………………………………………………………109

B. Etude clinique :……………………………………………………………110

1. Délai d’admission………………………………………………………110

2. Etat de choc hémorragique…………………………………………..112

3. Situation hémodynamique stable :…………………………………113

a. Interrogatoire………………………………………………………..113

b. Signes cliniques……………………………………………………..114

4. Lésions associées………………………………………………………115

C. Examens complémentaires………………………………………………116

D. Traitement ………………………………………………………………….129

−Conclusion………………………………………………………………………………136

−Résumé…………………………………………………………………………………..139

−Bibliographie…………………………………………………………………………..142


6

Introduction


7

"L'homme et son satellite habituel la femme, est un bipède imaginatif à ventre

mou, qui a su inventer et construire des engins permettant des déplacements

rapides, il est malheureusement tributaire de l'absence d'armatures solides en

regard de ses viscères abdominaux, et d'une verticalité qui le rend très

vulnérable"(J.C.Reymond 1963).

Les traumatismes de la rate chez l'enfant ont toujours suscité l'attention des

chirurgiens pédiatres, notamment par leur fréquence et leur gravité qui pourrait

menacer le pronostic vital a long terme de l'enfant s'il subit une splénectomie totale.

En effet ils sont plus fréquents que chez l'adulte, du fait des particularités

anatomiques (le ventre est encore mou, le thorax est fragile et la rate déborde

souvent dans l'abdomen)

Il s'agit le plus souvent d’un traumatisme fermé. Les plaies pénétrantes sont

moins fréquentes. Les traumatismes de la rate peuvent être isolés ou associées à

d'autres lésions abdominales ou extra abdominales pouvant rentrer dans le cadre

d'un poly traumatisme.

Ces traumatismes gardent des spécificités aussi bien dans la présentation

que dans la prise en charge, ce qui donne de l'importance à la question traité, et la

rend plus intéressante dans la mesure où elle permet de reconnaître et de

diagnostiquer facilement l'atteinte splénique chez l'enfant, qui est souvent moins

coopératif que l'adulte.

Tout ceci nous amène à dire que les lésions spléniques traumatiques doivent

être recherchées lors de toute contusion abdominale, et devant tout traumatisme de

l'abdomen. Ceci grâce à un interrogatoire minutieux, un examen clinique bien


8

conduit, et bien évidemment, des investigations complémentaires concises et

fiables.

La prise en charge des traumatismes spléniques a connu une évolution

considérable. Vers la fin du XIXe siècle, la splénectomie était l'intervention la plus

fréquemment réalisée sur la rate, mais sa mortalité était élevée, due à l'hémorragie

et à l'infection. Actuellement elle a été substituée par le traitement conservateur des

traumatismes de la rate qui représente une avancée majeure dans l’histoire de la

chirurgie pédiatrique. Il devrait être systématiquement proposé en dehors de cas

d’instabilité hémodynamique.

Ce progrès durant les deux derniers décennies est du à l'avancé, d'une part

de l'imagerie (échographie et tomodensitométrie) dans l'exploration des

traumatismes abdominaux, d'autre part des études de vascularisation splénique

avec toutes les différentes variations anatomiques primordiales pour la réalisation

de splénectomies partielles.

L'intérêt de ce travail est de :

• Concevoir une stratégie diagnostique simplifiée devant un traumatisme

splénique, afin d'aider le praticien lors de la prise en charge des

enfants traumatisés.

• Etablir une approche thérapeutique claire et concise orientée aux

tendances actuelles, et comparer les résultats avec ceux des autres

équipes.

• Faire le point sur les éléments de surveillance, vue les complications

engendrées par ces traumatismes.


9

Ainsi nous allons consacrer la première partie de ce travail (Etude théorique),

à l'exposition des rappels historiques, embryologiques et anatomiques avec un

aperçu sur les données de la littérature concernant les mécanismes et les étiologies

des traumatismes spléniques, suivi des principales manifestations cliniques et des

examens complémentaires disponibles pour le diagnostic, avec une analyse des

différentes attitude thérapeutiques et leur place dans le prise en charge de ces

traumatismes .

La deuxième partie (Etude pratique) sera consacrée à la présentation d'une

étude rétrospective qui a été menée au sein du service de chirurgie pédiatrique du

CHU de Fès, et qui concerne les enfants présentant un traumatisme de la rate. Nous

aborderons dans cette étude, à partir des observations réalisées, les principaux

aspects épidémiologiques, étiologiques, et cliniques que revêt cette pathologie

traumatique. Nous ferons par la suite le point, sur les éléments du bilan lésionnel,

et sur la place de l'imagerie. Et enfin, nous allons exposer les résultats de notre

prise en charge thérapeutique.


10

Etude théorique


11

I. Historique :

La conservation de la rate lors des traumatismes abdominaux est devenue une

préoccupation constante au sein des équipes chirurgicales. Cette conception est

toutefois récente dans la longue histoire de la chirurgie splénique.

A.Historique de la splénectomie:

Concernant le rôle de la rate, ce sont les écrits d’Aristote (382–322 avant JC)

qui ont fait foi jusqu’au début des années 1900. Il soutenait que la rate n’est pas

nécessaire à la vie.

De tenaces légendes voudraient que certains coureurs d’antiquité aient été

splénectomisés, d’où l’expression « courir comme un dératé », c’est ainsi que les

fonctions les plus divers ont été attribuées à la rate, organe du rire mais également

de la mélancolie (du spleen).

Après la période légendaire, est venu le temps des certitudes avec la

réalisation de la première splénectomie par ZACCAREL en 1549 pour grosse rate

à Naples.

Ceci est suivi en 1578 par BALLONI, le peu de troubles enregistrés après

cette intervention fait poser la question suivante : la rate est –elle vraiment un

organe nécessaire ? [67]

C’est en 1590 que VIARO rapporte la première splénectomie pour

traumatisme ouvert de l’abdomen avec hernie externe de l’organe. RIEGNER réalisa

ainsi en 1892 une splénectomie totale chez un patient de 14 ans en état de choc

hypovolémique après une chute d’un échafaudage.


12

La splénectomie totale fut rapidement considérée comme le traitement de

choix lors des traumatismes spléniques. Trois raisons peuvent l’expliquer : [67]

v Premièrement la relative simplicité et la rapidité de la procédure.

v Deuxièmement le concept de rupture en deux temps de la rate,

dont l’incidence été estimée entre 15 et 30%.

v Troisièmement, et surtout, l’idée que l’ablation de la rate

n’entraînait aucune séquelle fonctionnelle.

Ainsi THEODOR KOCHER écrivait, en 1911 [67], dans son Manuel de

Chirurgie : “ Les lésions de la rate nécessitent l’excision de la glande. Aucun effet

néfaste ne suit son ablation, alors que le danger de l’hémorragie est efficacement

écarté ”. De là également découla le fait que les techniques chirurgicales de

conservation splénique (tamponnement, suture, splénectomie partielle...), bien que

connues et ayant présenté des résultats favorables, ne s’imposèrent pas comme

alternative valable à la splénectomie totale.

B. Historique du traitement conservateur :

En 1867, PEAN pratique pour un kyste splénique la première splénectomie

partielle réglée avec ligature des éléments étagés du hile.

En 1895, ZIKOFF montre la possibilité de sutures de la capsule splénique.

Tendis que vers 1900, BERGER et GIBON insistent sur l’efficacité du

tamponnement. [7]

Les techniques d’hémostase par sutures capsulaires et/ou parenchymateuses

ou par applications de colles biologiques ont été tentées depuis 1902 par BERGER.


13

En 1903 déjà, NICHOLAS SENN, professeur de chirurgie, déclarait qu’ “

aujourd’hui nous ne pouvons affirmer que l’ablation de la rate a si peu de

conséquences, qu’il ne soit pas nécessaire de la limiter aux cas où il n’y a pas

d’autres solutions”. [67]

En 1919, MORRIS et BULLOCK furent parmi les premiers à montrer

scientifiquement une susceptibilité accrue aux infections après splénectomie. Ils

exposaient d’abord un groupe de rats splénectomisés et un groupe de rats castrés

par laparotomie au bacille de la peste du rat, puis ils répétaient l’expérience sur

deux autres groupes en inoculant cette fois-ci le bacille. Dans les deux cas ils

constataient que les rats splénectomisés étaient beaucoup moins résistants à cette

infection (mortalité >85%) que les rats non-splénectomisés (mortalité <30%) et donc

que la rate devait avoir un rôle pour protéger les animaux contre l’infection. Et ils

concluaient : [67]

“ Si les processus physiologiques des mammifères sont semblables, il n’est pas

improbable que le corps humain privé de sa rate montre la même susceptibilité

accrue aux infections. Ayant cela à l’esprit... nous devrions augmenter notre réserve

vis-à-vis de l’ablation de cet organe ”.On relèvera en outre de leur publication que

la production par la rate de lysines, agglutinines, opsonines et précipitines était

connue. Ces constatations n’ont toutefois en rien changé les habitudes, la

splénectomie totale restant le “ Gold Standard ” pour les traumatismes spléniques.

[67]

En 1930, DREZKA rapporte 27 sutures sur rates traumatiques sans accidents

notables, ces tentatives conservatrices ne prennent pas véritablement place dans les

différents catéchismes chirurgicaux, leur intérêt n’a été vraiment exhumé qu’à la


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suite d’un grand nombre de travaux :

• MATZEL en 1945 avait démontré la faisabilité et l’efficacité de la suture

appuyé au catgut des déchirures spléniques simples. [55]

• le fameux article publié par KING et SHUMAKER [45-67] en 1952 dans les

"Annals of Surgery" qui va relancer le débat sur le rôle de la rate dans la lutte contre

les infections. Cinq enfants de moins de 6 mois, tous opérés pour une anémie

hémolytique congénitale, présentèrent une infection sévère dans un délai de

quelques jours à 3 ans après la splénectomie. Deux de ces patients décédèrent. Les

auteurs en concluaient que quand une splénectomie était réalisée dans les premiers

mois de la vie, il pouvait en résulter, au moins pour un certain temps, une

susceptibilité accrue aux infections. On pensa encore que cette susceptibilité accrue

aux infections était plus due à la maladie qui avait conduit à la splénectomie que la

splénectomie elle-même, mais en 1957 les premiers cas d’infections sévères chez

l’enfant après splénectomie pour traumatisme furent rapportés. [67]

• De telles constatations n’ont pas laissé indifférents certains chirurgiens

comme CAMPOS et CHRISTO en 1962 [57] puis MORGENSTERN en 1966 [43], qui ont

publié les premières splénectomies partielles pour traumatisme de la rate.

• En 1968 UPADAYA avait déjà, proposé un traitement non opératoire des

lésions spléniques sur une série de 12 enfants, cette expérience a été amplement

confirmée par la littérature chirurgicale pédiatrique par DOUGLAS et SIMPSON. [44]

• En 1971 une étude chez le singe a redonné du crédit au traitement

conservateur. Vingt-deux singes ont eu la rate fracturée manuellement : la perte

sanguine moyenne était de 4% du volume sanguin total et l’hémorragie s’arrêtait

spontanément 5,5 heures en moyenne après le traumatisme. La réintervention dans

les jours qui suivaient montrait une cicatrisation des plaies. [67]


15

Dorénavant l’attitude évoluait vers des traitements conservateurs de plus en

plus fréquents qui furent de plus en plus admis et effectués en milieu chirurgical

après les publications de EIN et de PELLERIN en 1978 [44-77]. Ainsi les années 70

[78] ont vu ainsi éclore de nombreuses techniques chirurgicales de préservation de

la rate : sutures, filets hémostatiques, packing, réalisation de splénectomies

partielles, ligature de l’artère splénique voire autotransplantation de la rate.

L’embolisation sous contrôle artériographique a également prouvé son efficacité

tout en restant moins invasif qu’une laparotomie.

Dans les années 80 les succès du traitement non opératoire prennent de

plus en plus de place dans les séries de traumatisés abdominaux. Le pourcentage

d’enfants non opérés augmente sans cesse. [67]

II. Rappel embryologique de la rate :

Lorsque le mésogastre dorsal de la petite cavité péritonéale commence à

s’étendre, à la fin de la quatrième semaine, une condensation mésenchymateuse s’y

développe, près de la paroi du corps. Cette condensation se différencie au cours de

la cinquième semaine pour donner naissance à la rate, organe lymphoïde sur la

circulation sanguine. (Figure 1)

Des condensations spléniques plus petites, appelées rates accessoires,

peuvent exister près du hile de l’organe principal.

Il est important de se rappeler que la rate est un dérivé mésodermique et

non un produit de l’endoderme intestinal comme la plupart des viscères intra-

abdominaux.

La rotation de l’estomac et la croissance du mésogastre dorsal déplacent la


16

rate vers la gauche de la cavité abdominale. La rotation du mésogastre dorsal établit

également une connexion, le ligament spléno-rénal, entre la rate et le rein gauche.

La portion de mésentère dorsal située entre la rate et l’estomac a reçu le nom de

ligament gastro-splénique.

A l’origine, la rate est un organe hématopoïétique et ce n’est que

secondairement qu’elle acquiert son caractère lymphoïde définitif. Au cours du

stade préliminaire de son développement et jusqu’à 14ème semaines, la rate est

strictement hématopoïétique. Entre la 15ème et la 18ème semaine (stade de

transformation), son architecture lobulaire caractéristique se développe et le stade

de colonisation lymphoïde débute lorsque les précurseurs des lymphocytes-T

l’envahissent.

A partir de la 23ème semaine, les précurseurs des cellules B arrivent et

constituent les régions des cellules B de la rate définitive.


17

Figure 1


18

III. Rappel anatomique :

A. Anatomie descriptive :

La rate est un organe lymphoïde, situé dans l’étage sus-mésocolique, au

niveau de l’hypochondre gauche, sous la coupole diaphragmatique, en situation

thoraco-abdominale. Son grand axe passe par la 10ème cote. (Voir Figure 2)

C'est un organe vasculaire, de couleur rouge foncé. Elle est entourée d’une

capsule mince et résistante. Sa consistance est ferme mais friable de ce fait elle est

souvent le siège de fracture ou d'hématome sous-capsulaire, lors de traumatismes

thoraco-abdominaux.

On peut rencontrer des petites rates accessoires situées dans les formations

péritonéales de voisinage.

La rate a la forme d’un gros grain de café. Elle mesure 12 cm de long, 8 cm de

large et 4 cm d’épaisseur. Son poids moyen est de 200 gr chez l'adulte. (Figure 3)

1-Deux faces :

* Une face dorso-latérale : convexe, se moulant dans la coupole

diaphragmatique.

* Une face ventro-médiale, relativement plane ; orientée en ventral,

médial et caudal, présentant :

- A sa partie moyenne, une dépression : le hile où le pédicule

vasculaire se divise en plusieurs branches.

- En arrière du hile, une facette dorsale dite facette rénale.

- En avant du hile, une facette ventrale dite facette gastrique.


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2-Deux bords :

* Un bord dorsal, régulier, mousse et arrondi.

* Un bord ventral, fortement crénelé, (caractère qu’il conserve lors

des hypertrophies spléniques et qui permet de reconnaître la rate à la

palpation.

Elle présente : (voir Figure 3,4 et 5)

3-deux pôles :

* Un pôle crânial, arrondi.

* Un pôle caudal, aplati, souvent triangulaire, appelé facette

colique.


20

Vue latérale schématique de la rate sa situation (figure 2)

Ligne axillaire moyenne


21

Schémas montrant l'aspect, les faces et les bords de la rate. (Figure 3)


22

Vue antérieure de la rate montrant sa configuration externe (Figure 4)

Crânial

Médian

Hile splénique

Bord ventral crénelé

Face médiane

Face latérale

(Diaphragmatique) Coupole diaphragmatique gauche

Pôle caudal

Laboratoire d’anatomie faculté de médecine de Fès


23

Vue antérieure de la rate (Figure 5)


24

Elle comporte :

1) Une capsule fibreuse périphérique, envoyant des cloisons

conjonctivo- musculaires vers la profondeur.

2) Le tissu splénique, développé entre ces travées, avec 2 parties:

v La pulpe blanche, faite de follicules lymphoïdes

blanchâtres (corpuscules de Malpighi).

v La pulpe rouge, faite d’amas cellulaires (globules

rouges et globules blancs) répartis au sein d’un tissue

réticulaire ; ces structures (cordons de Billroth) sont

séparées par des sinus veineux (réseau splénique, très

riche).

La rate est mobile, maintenue en place par :

1. Sa loge (et donc les organes qui la délimitent) ;

2. Le pédicule splénique ;

3. Des replis péritonéaux : les ligaments de la rate.

B. Rapports :

1. Rapports péritonéaux:

La rate, entourée par le péritoine viscéral, est située dans la grande cavité

péritonéale.

Au niveau du hile, le péritoine forme :(voir figure 6)


25

* En dorsal, l’épiploon pancréatico-splénique, qui contient l'artère et la

veine splénique, est le véritable méso de la rate.

* En ventral, l’épiploon gastro-splénique contient les artères gastriques

courtes et la portion initiale de l'artère gastro-épiploïque gauche.

Ces 2 épiploons ferment la partie gauche de la bourse omentale.

2. Rapports par l'intermédiaire du péritoine :

a. la Loge splénique :

La rate est située dans une loge limitée par :(voir Figure 7)

* La coupole diaphragmatique, en crânial, dorsal et latéral

* Le rein gauche, en dorsal

* L'estomac, en médial

* Le colon transverse et surtout l'angle colique gauche, en caudal

* Le grill costal, en ventral

b. Rapports de la face dorso-latérale : (Figure 6 et 7)

La rate est plaquée contre la coupole diaphragmatique. Par son intermédiaire

elle entre en rapport avec la plèvre et le poumon. Plus à distance se trouve la paroi

thoracique. La projection de la rate sur cette paroi correspond à une surface

elliptique dont le grand axe répond à la 10ème côte. La rate, située sous le gril

costal n'est donc pas palpable à l'état normal mais elle est percutable.


26

Coupe horizontale montrant les rapports viscéraux et péritonéaux de la rate

(figure 6)

Ant

Méd


27

(Figure 7)


28

c. rapports de la paroi ventro-médiale :

* En arrière du hile, la rate répond au rein et à la glande surrénale gauche

située dans l'espace rétro-péritonéal.

* Au niveau du hile, la rate peut entrer en rapport avec la queue du pancréas

lorsque celle-ci s’étale loin dans l’épiploon pancréatico-splénique, véritable méso

de la rate.

* En avant du hile, la rate répond au fundus et au corps de l’estomac réunis à

eux par l’épiploon gastro-splénique.

d. Rapports des bords :

-Le bord ventral rentre en rapport avec le rebord costal qu’il ne dépasse pas

sauf si splénomégalie, repérable par le bord ventral crénelé.

-Le bord dorsal est en rapport avec le diaphragme.

e. Rapports des pôles :

–Rapport du pôle supérieur : œsophage abdominal.

–Rapport du pôle inférieur : La rate repose sur l’angle colique gauche fixé au

plan péritonéal pariétal par une adhérence serrée : le ligament phrénico-colique (ou

subtentaculum lienis).

C. Vascularisation et innervation de la rate :

1. Artères :


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La vascularisation artérielle de la rate est assurée par l’artère splénique qui

naît du tronc cœliaque (à hauteur de T12). C’est une branche très sinueuse du tronc

cœliaque qui, par rapport au bord crânial du pancréas (voir Figure 7)

* chemine d'abord en sus-pancréatique,

* puis en rétro-pancréatique (au niveau du corps du pancréas),

* enfin en pré-pancréatique (au niveau de la queue du pancréas) pour pénétrer

dans l’épiploon pancréatico-splénique.

Elle se termine par 2 branches principales, supérieure et inférieure, qui

pénètrent le hile splénique. (Voir figure 8 et 9)

Elle donne auparavant :

* des collatérales pour le pancréas (corps et queue)

* les vaisseaux courts de l’estomac

* l’artère gastro-épiploïque gauche


30

Schéma montrant l’origine de l’artère (Figure 8) splénique((


31

Terminaison de l’artère splénique (Figure 9)


32

2. Veines :

La veine splénique chemine en arrière du pancréas ;

C’est une des branches de constitution de la veine porte. Elle s’unit à la veine

mésentérique inférieure pour former le tronc spléno-mésaraïque. L’union de ce

tronc avec la veine mésentérique supérieure forme alors la veine porte, en arrière du

corps du pancréas. (Voir Figure 10)

Avant d’atteindre le confluent portal, elle reçoit des veines gastriques et

pancréatiques.

3. lymphatiques :

Les vaisseaux lymphatiques sont rares et difficiles à mettre en évidence. Les

lymphatiques superficiels se trouvent entre le péritoine viscéral et la capsule

splénique. Les lymphatiques profonds, en communication avec le réseau superficiel,

suivent les veines de la rate. L’ensemble se draine vers les nœuds de la région

cœliaque.

4. Nerfs :

Elle est issue du plexus solaire. Les rameaux nerveux suivent l’artère liénale

pour gagner le hile splénique et pénétrer dans le parenchyme.


33

Schéma du trajet de la veine splénique (Figure 10)


34

D. Segmentation artérielle :

L'avènement de la chirurgie conservatrice de la rate a imposé rapidement une

meilleure connaissance de la distribution vasculaire intra splénique.

Déjà en 1802, ASSOLANT a montré que chez le chien, la ligature de l'artère

splénique entraînait une nécrose du territoire correspondant.

En 1870 KYBER, sur la base de l'anatomie comparée, il a représenté la rate

divisée en segments séparés par des cloisons fibreuses. Des preuves physiologiques

appuyant la segmentation de rate ont été données par TAIT et CASHIN en 1925.

[84]

En 1956 Nguyen.HUU [83] a montré par des expériences chez les chiens et

d’autres chez l’homme (injection de substances plastiques) que la rate est dotée

d'une irrigation de type terminal, cette "éponge sanguine", paradoxalement, est

divisible en segments vasculaires autonomes, superposés en "pile d'assiettes" et

séparés les uns des autres par des plans inter segmentaires pauci vasculaires,

presque exsangues, plans qu'on peut actualiser par simple ischémisation provoquée

du territoire intéressé en interrompant son artère pénétrante, abordée au niveau du

hile. C’est ainsi qu’on peut considérer la rate comme une superposition d’unités

fonctionnelles, caractérisées chacune par un circuit artério-veineux défini, fermé par

rapport aux territoires voisins. (Figure 12)

L'organisation segmentaire de la rate dépend de sa structure artérielle et

dans la majorité des cas on individualise deux territoires artériels ("artères

primaires") superposés ou "lobes spléniques"(D'après GUPTA et COLL), le plan inter

lobaire étant sensiblement perpendiculaire au grand axe de la rate. Chaque lobe est

lui-même divisé en plusieurs segments par les artères segmentaires ou


35

"secondaires". Le diamètre des vaisseaux est décroissant du hile a la périphérie de

la rate.

La disposition vasculaire permet de diviser la rate en trois régions :

*Une région périphérique, contenant les artères terminales, les veinules et

les capillaires.

*Une région intermédiaire, définie par l’existence en plus des vaisseaux

précédents, d’artères et veines trabéculaires, branches de deuxième de

division de vaisseaux : les vaisseaux secondaires, branches de première

division des artères segmentaires.

*Une région hilaire : Marquée par l’addition d’un troisième type de

vaisseaux : les vaisseaux secondaires, branches la première division des

artères segmentaires.

Ce concept anatomique de segmentation vasculaire, confirmé par

l'expérimentation animal explique certaines ruptures sèches de la rate ou la forme

de certains de ses infarctus, et surtout un traitement chirurgical conservateur de

l'organe, traitement de plus en plus préconisé depuis la dernière décade.


36

Les segments artériels de la rate

(Figure 12) Aspect en 2 hémi-rates antérieure et postérieure

(Figure 11)


37

Segmentation artérielle de la rate

(Disposition en "pilier d'assiettes")

(Figure 12)


38

Segmentation artérielle de la rate

(Figure 13)


39

E. Les particularités pédiatriques :

Il existe des facteurs anatomiques propres à l’enfant favorisant les possibilités

du traitement conservateur des traumatismes de la rate :

1- La capsule splénique est plus épaisse chez l'enfant donc elle permet de

réduire l'extension des lésions engendrées par le traumatisme.

2-Chez l'enfant la rate est mal protégée du fait de la souplesse de la cage

thoracique et de la faible épaisseur pariétale, donc le traumatisme est souvent

indirect ce qui entraîne un écrasement de la rate et par la suite des lésions

spléniques transversales parallèles à la vascularisation segmentaire de la rate

facilitant l’hémostase.

3-l'hémostase spontanée des lésions de la rate chez l'enfant est plus facile,

du fait de la sensibilité particulièrement augmentée aux variations hémodynamiques

et aux traumatismes.

4-Le péritoine à des capacités de résorption plus importantes chez l’enfant

donc résorption plus rapide de l'hémopéritoine.

5-la petite taille de l'enfant fait que les agents traumatisant sont

proportionnellement plus grand, donc le traumatisme touche le plus souvent tous le

tronc (thorax –abdomen-pelvis).

IV. La physiologie de la rate:

La rate est constituée :

o D’une capsule périphérique


40

o D’une pulpe blanche (occupe 7% de la masse splénique) formée

essentiellement de tissu lymphoïde, cette partie de la rate assure une fonction

immunitaire comparable à celle que jouent les ganglions lymphatiques

o La pulpe rouge (occupe 79% de la masse splénique) est surtout

constituée des sinus veineux et des cordons spléniques, mais aussi du tissu

conjonctif réticulaire (tissu permettant de remplir et de soutenir les éléments

précédemment décrits).

La rate assure plusieurs rôles à l’état physiologique :

1. La production de cellules:

La production de lymphocytes B mémoire se produit au niveau des follicules

lymphoïdes de la zone marginale. Elle est capable aussi de produire thrombocytes et

granulocytes dans certaines situations comme le cas d'anémie hémolytique.

2. la phagocytose et purification:

La rate contient un grand nombre de macrophages. Ceux-ci engloutissent et

digèrent les globules rouges âgés et endommagés, les plaquettes détériorées, et

filtration de façon générale par élimination des débris cellulaires inutiles, des virus,

des corps étrangers, des toxines. Cet organe est capable d'éliminer des globules

rouges inutilisables par l'organisme comme ceux anormaux du paludisme, ceux

recouverts d'anticorps (anémie hémolytique auto-immune), ceux qui sont déformés

par une hémoglobine anormale (thalassémie), etc...

3. Rôle de réservoir:

La rate permet d'emmagasiner puis de réutiliser les produits de dégradation


41

des globules rouges. Néanmoins, une partie de ces déchets est dirigée vers le foie.

C'est le cas du fer qui est récupéré puis emmagasiné dans les macrophages de la

rate, puis réutilisé par la moelle osseuse pour la fabrication de l'hémoglobine

servant à transporter l'oxygène à l'intérieur des hématies. Cet organe emmagasine

également les plaquettes (environ 30 % des plaquettes de tout l'organisme en temps

normal).

4. Rôle immunitaire:

La rate contribue dans l'immunité par la prolifération des macrophages et des

lymphocytes. Elle est capable aussi le lieu de synthèse des anticorps vis-à-vis des

antigènes amenés par voie sanguine, avec ou sans coopération avec les lymphocytes

T.

V. Anatomie-pathologique des lésions spléniques :

La rate est un des viscères abdominaux les plus exposés au traumatisme

surtout chez l’enfant.

A. Lésions de la rate :

Les lésions traumatiques de la rate sont de gravité très variable et peuvent

être :

1. Plaie de la rate :

Petite plaie superficielle ou décapsulation, par arrachement d'une frange

épiploïde ou d'une adhérence péritonéale.

Plaie parenchymateuse, simple et linéaire ou au contraire complexe et étoilée,


42

plus ou moins profonde.

Plaie du hile de la rate avec lésion ou désinsertion d'une artère ou d'une veine

avec souvent une plaie du parenchyme associée.

Ces trois types de plaie peuvent entraîner une hémorragie intra-abdominale

brutale ou au contraire former initialement un hématome périsplénique limité. Cet

hématome peut aboutir à une hémostase spontanée ou bien continuer de saigner à

bas bruit.

2. Hématome sous-capsulaire :

C'est une contusion de la rate avec formation d'un hématome sans effraction

de la capsule splénique.

A côté des lésions responsables d’hémorragie immédiate, il faut insister sur la

possibilité des lésions hémorragiques différées à plus au moins long terme, se sont

les classiques ruptures en deux temps ou l’hémorragie retardée en deux temps,

éventualité particulièrement faible chez l’enfant.

Il y a trois mécanismes pour expliquer ces « ruptures » secondaires :

Ø L’accroissement progressif d’un hématome sous-capsulaire contenu,

suivi d’une rupture secondaire de la capsule

Ø Une rupture splénique immédiate, avec un hématome périsplénique dont

la lyse aboutit à une reprise hémorragique

Ø La poursuite d’une hémorragie à bas bruit dans la cavité péritonéale à

partir d’une lésion initialement méconnue par l’imagerie.

Le délai après le traumatisme peut atteindre plusieurs semaines.


43

Un peu à part il convient de mentionner les ruptures de rate dites spontanées,

qui surviennent en fait souvent à la suite d’un traumatisme minime passé inaperçu.

Ces ruptures s’observent sur des rates pathologiques. Les causes les plus

fréquentes sont les hémopathies et la mononucléose infectieuse en Europe, et le

paludisme dans les pays d’endémie.

B. Lésions associées :

Elles sont fréquentes et on doit toujours les rechercher en examinant ces

blessés :

§ Traumatisme thoracique, avec fracture des dernières côtes gauches,

hémothorax.

§ Contusion rénale gauche.

§ Fracture du rachis.

§ Plaies et contusions du côlon (angle colique gauche), du grêle, du

pancréas, du diaphragme, qui seront découvertes à l'intervention, lors d'un examen

systématique rigoureux de tout l'abdomen.

VI. Conséquences physiopathologiques :

Les traumatismes de la rate chez l’enfant peuvent être responsables de

graves troubles hémodynamiques s'ils ne sont pas rapidement pris en charge.

A. L’hémopéritoine :

La lésion des vaisseaux ou de la rate elle-même qui est un organe de haute

densité vasculaire, peut entraîner une hémorragie qui peut survenir immédiatement


44

après l'accident, ou après un intervalle libre (rupture en deux temps).

B. Troubles hémodynamiques :

L’hypo volémie va retentir non seulement sur le plan général, mais aussi sur

les organes nobles. Cette hypo volémie si elle n'est pas prise charge à rapidement

elle va aboutir a un état de choc et à une défaillance multi viscérale :

1. Le cœur :

La perte du volume sanguin au départ une tachycardie et une augmentation

du volume d'éjection systolique, puis une hypotension artérielle, une acidose et une

hypoxie myocardique, plus tardivement elle entraîne une défaillance myocardique.

2. le cerveau:

La baisse de la quantité de sang entraîne une baisse d'apport en oxygène au

cerveau, ce qui aboutit a une altération de la conscience.

3. Le rein :

La diminution du flux rénal prolongée entraîne une insuffisance rénale aigue

fonctionnelle qui peut devenir organique en l’absence de prise en charge

thérapeutique.

4. Le foie :

Il est très sensible à l’hypoxie. La baisse du débit sanguin peut entraîner des

perturbations métaboliques.

5. Le poumon :

Si l'hypo volémie est associée à une ventilation artificielle, elle peut entraîner


45

une pneumopathie interstitielle, voir même une insuffisance respiratoire.

VII. Mécanismes et circonstances du traumatisme:

A. Traumatismes ouverts :

Les traumatismes de l'abdomen responsables de lésions spléniques, sont

rares. Leurs principales causes sont les plaies par arme blanche et par arme à feu.

B. Traumatismes fermés :

Ils se produisent lors des accidents de la voie publique (AVP), de chute d'une

hauteur, de pratique de sport, ou de jeux collectifs.

Le traumatisme se fait soit par:

• Choc direct: la rate est écrasée par la cage thoracique.

• Choc indirect: la rate est mise en tension par l'effet d'inertie et de

décélération, en particulier lors d'AVP ou de chute d'un lieu élevé.

La cause la plus fréquente des traumatismes spléniques chez l'enfant, elle

représente 45% des étiologies dans la littérature.

Les traumatismes à forte énergie cinétique, comme une collision entre deux

véhicules, ou chute d'une grande hauteur, causent le plus souvent des lésions

majeures.

C. Traumatismes obstétricaux:

Le traumatisme de la rate est très rare chez le nouveau-né, il peut survenir à

la suite d'une manœuvre obstétricale (manœuvre de Lovset).

IX. Présentation clinique :

L’examen clinique initial est indispensable, il a un double intérêt :

§ Définir le degré d’urgence.


46

§ Servir d’examen de référence.

Il doit rechercher en priorité les éléments de gravité sans s’acharner à préciser le

type de lésion splénique.

A. Etat de choc hémorragique :

Les signes de choc sont d’interprétation difficile chez l’enfant [49], il ne faudra

pas s’attendre à retrouver une chute de la tension artérielle qui elle est déjà un signe

tardif. Les manifestations cliniques du choc hypovolémique varient selon le volume

de sang perdu, la rapidité avec laquelle l’hémorragie survient et l’âge du patient. Le

tableau ci-dessous résume l’évolution de la symptomatologie au fur et à mesure que

la perte sanguine augmente ; les données qui s’y trouvent proviennent d’experts en

réanimation adulte, mais elles s’appliquent certainement jusqu’à un certain point aux

enfants.

1. Pâleur cutanéo-muqueuse :

Le signe le plus constant et le plus précoce

2. Tachycardie :

Toute perte aiguë du volume sanguin est compensée par une augmentation

du volume d’éjection systolique et par une tachycardie.

3. Hypotension orthostatique et hypotension artérielle :

L’hypotension orthostatique est définie comme étant une différence de plus

de 10 mm Hg entre la pression artérielle systolique en décubitus dorsal et la

pression artérielle systolique en position assise. C’est de cette façon qu’une

hypovolémie influe d’abord sur la pression artérielle. Plus le choc progresse, plus la


47

pression artérielle risque de chuter. Cependant, l’erreur la plus fréquente est

d’éliminer le diagnostic de choc en l’absence d’hypotension artérielle. Dans le choc

hémorragique, comme dans les autres types de chocs, l’hypotension artérielle n’est

pas une constante et, en général, elle survient assez tard dans l’évolution. On

considère généralement que les mécanismes compensateurs, dont l’augmentation

des résistances périphériques, sont plus puissants chez l’enfant. Ainsi, une

hypotension artérielle apparaît habituellement après une perte de 25 à 30% du

volume sanguin chez l’adulte, alors qu’un enfant ne devient hypotendu qu’après en

avoir perdu environ 40%.

4. Troubles de la conscience :

Une légère altération de l’état de conscience est souvent le seul signe clinique

témoignant d’un déséquilibre entre la quantité d’oxygène et les besoins

métaboliques cellulaires.

5. Mauvaise circulation périphérique :

Un temps de remplissage capillaire (ou temps de recoloration cutané) allongé,

c'est-à-dire excédant trois secondes, est un bon indice de volume diminué. Un

temps de remplissage capillaire normal, c'est-à-dire de trois secondes ou moins,

n’exclut cependant pas une perte sanguine importante puisque l’allongement du

temps de remplissage capillaire n’apparaît souvent pas avant une perte sanguine

d’environ 25%. D’autres manifestations cutanées peuvent témoigner de la mauvaise

circulation périphérique, comme une froideur de la peau et des extrémités, des

marbrures cutanées.

6. Oligurie :


48

La diurèse est aussi un excellent moyen pour évaluer la perfusion tissulaire,

mais l’oligurie est assez tardive : un malade doit perdre plus de 30% de son volume

sanguin avant d’être oligurique si on définit comme limite inférieur de la norme une

diurèse de 1 ml/kg.

Tableau de classification du choc hémorragique selon l’importance du

saignement (D’après la classification proposée par l’American college of surgeons)

Stade I : Une perte de 15%ou moins du volume sanguin

− Pression artérielle normale

− Fréquence cardiaque augmentée de 10 à 20%

− Remplissage capillaire normal (≤3 secondes)

Stade II : perte de 20 à 25% du volume sanguin

− Polypnée

− Hypotension orthostatique

− Pression différentielle pincée

− Remplissage capillaire normal ou allongé

− Oligurie modérée

− Anxiété

Stade III : perte de 30 à 35% du volume sanguin

− Tous les signes précédents

− Pression artérielle diminuée


49

− Léthargie, confusion, vomissements, peau moite

− Débit urinaire <1 ml/kg/h

Stade IV : perte de 40 à 50% du volume sanguin

− Tous les signes précédents

− Pression artérielle diminuée (≥40%)

− Pouls impalpables (≥50%)

− Stupeur, coma

− Anurie

B. Situation hémodynamique stable :

Un interrogatoire minutieux et un examen clinique systématique et complet

donnent des informations essentielles pour la démarche diagnostique devant un

traumatisme de la rate. Cependant, les conditions d'interrogatoire et d'examen sont

plus délicates chez l'enfant jeune qui ne sait pas préciser le mécanisme et les

circonstances du traumatisme, et ne peut exprimer sa symptomatologie

fonctionnelle.

1. Interrogatoire :

Il permet de renseigner sur:

-le traumatisé: son age, son sexe, ses antécédents médicaux et chirurgicaux et

une éventuelle prise médicamenteuse ultérieure (notamment anticoagulants, anti-

inflammatoires…)

-le traumatisme: délai d'admission, circonstances du traumatisme (point


50

d'impact, la hauteur d’où le blessé a chuté).

-les signes fonctionnels:

• L'enfant (s'il est conscient et en âge de communiquer) peut se plaindre

d'une douleur abdominale spontanée, dont il faut préciser la localisation

précise, l'intensité, le type et l'irradiation. Dans sa forme typique c'est

une douleur qui siège au niveau de l’hypochondre gauche ou le flanc

gauche, si elle irradie vers l'épaule gauche c'est le signe de KEHL (très

évocateur de la rupture splénique).

• Les nausée et vomissements sont fréquents après un traumatisme. On

peut les expliquer soit par une réaction vagale soit par un iléus

secondaire.

2. Signes physiques :

L’examen clinique doit être répétitif, pratiqué sur un patient dévêtu et si

possible réchauffé, il nécessite rigueur et méthode et ne doit jamais se limiter

exclusivement à la région qui « semble lésée » et doit être débuté par l’examen

abdominal. [4-74]

ü Inspection :

Elle va rechercher des signes indirects de l'impact du traumatisme au niveau

de l’hypochondre gauche notamment une abrasion cutanée, ou des écorchures, ou

des ecchymoses, et recherchera aussi une tuméfaction de la paroi orientant vers un

hématome.

Elle apprécie aussi si l’abdomen respire normalement.


51

ü Palpation :

Elle permet de mettre en évidence une sensibilité abdominale localisée au

niveau de hypochondre gauche ou généralisée à tous l'abdomen, une défense ou

une contracture abdominale qui survient généralement après la douleur abdominale

et qui doit alerter le chirurgien pédiatre.

ü Percussion :

Elle peut monter une matité déclive en rapport d’épanchement intrapéritonéal

abondant.

3. Lésions associées :

Les lésions associées au traumatisme splénique existent dans environs 60%

selon la littérature. Ces lésions peuvent être intra ou extra abdominales:

a. Les lésions intra abdominales:

L'association la plus fréquente est celle du traumatisme splénique avec le rein

gauche. L'hématurie post-traumatique est le maître symptôme, même si elle est

parfois absente il faut la recherchée systématiquement par des bandelettes urinaires

ou le compte d'Adis. On peut avoir une anurie qui est un signe d'appel grave, qui

évoque une lésion bilatérale du rein ou une lésion sur rein unique.

Le traumatisme splénique peut également être associé à une atteinte

hépatique qui elle influence la prise en charge thérapeutique du fait des troubles

d'hémostase, d'anesthésie et de réanimation.

D'autres organes intra abdominaux peuvent être touchés, notamment le

pancréas, les intestins, le diaphragme et la vessie, mais avec une fréquence variable.


52

b. Les lésions extra abdominales :

Ces lésions extra abdominales peuvent être soit :

-Des lésions thoraciques, surtout la base thoracique gauche. La lésion

thoracique même minime peut être à l'origine d'évolution défavorable des

splénectomies réalisées en urgence.

-Des lésions faciales.

-Ou des lésions crânio-rachidiennes.

X. Examens para cliniques

Dans le contexte de l’urgence, les examens complémentaires doivent être les

plus rapides et les plus simples possibles afin d’aider le chirurgien à poser le

diagnostic et à choisir la conduite thérapeutique la plus appropriée.

Cependant l’absence des résultats ne doit pas faire retarder un geste

chirurgical de sauvetage.

A.Les examens biologiques : Ils guident la réanimation

1. Groupage sanguin et anticorps irréguliers :

La détermination du groupe sanguin, du facteur rhésus et des anticorps

irréguliers, est fondamentale en vue d’une transfusion sanguine. Cependant en cas

de réelle urgence, si les solutés de remplissage macromoléculaires ne suffisent pas

à maintenir la volémie et l’oxygénation tissulaire du traumatisé, dans l’attente d’un

geste d’hémostase en urgence, le centre de transfusion sanguine peut délivrer sur

prescription médicale (réanimatrice) des concentrés globulaires O négatif. Le sang


53

délivré par la suite sera adapté en fonction de la détermination post-

transfusionnelle du groupe, du rhésus et d’éventuelles agglutinines irrégulières.

2. La numération formule sanguine (NFS) :

Elle permet d'évaluer le retentissement du traumatisme sur l'enfant. Ainsi une

baisse du taux d’hémoglobinémie est en faveur d'un saignement en intra abdominal

et conditionne et guide le remplissage vasculaire et la transfusion sanguine. La

valeur de l’hématocrite est un mauvais reflet du saignement intra abdominal, mais

on peut l'utiliser pour surveiller le choc hémorragique.

Après le traumatisme, il existe de manière quasi-constante une polynucléose,

liée à un phénomène de démarginalisation péritonéale, depuis plusieurs jours ou

heures c’est un élément de pronostic très défavorable. [27]

Le taux de plaquettes n’est pas à lui seul un bon reflet de l’importance d’une

hémorragie péritonéale.

3. L’ionogramme :

L'ionogramme permet de guider les mesures de réanimation, et d'assurer un

bon équilibre hydro-éléctrolytique de l'enfant traumatisé.

B. Les examens radiologiques :

L’imagerie prend aujourd’hui une place prépondérante dans la prise en charge

des traumatismes spléniques. Elle répond à deux objectifs essentiels :

− Détecter un saignement.

− Evaluer l'importance ou la gravité des lésions spléniques.

− Dépister les lésions nécessitant une prise en charge interventionnelle.

1. La radiographie du thorax : La radiographie du thorax est réalisée en inspiration de face.


54

La radiographie du thorax permet le diagnostic des épanchements pleuraux

(pneumothorax et/ou hémothorax), et des lésions pulmonaires, en particulier les

lésions de contusions qu’elle sous-estime volontiers.

Elle permet aussi d'évaluer la taille du médiastin, et permet le calcul du

rapport cardio-thoracique (RCT).

2. La radiographie de l’abdomen sans préparation : (ASP)

L'ASP est réalisé chez un enfant n décubitus dorsal, un cliché d'ensemble est

réalisé en incluant les coupoles diaphragmatiques et le pelvis.

Cet examen permet :

− Rechercher un pneumopéritoine qui témoigne d'une lésion d'un organe

creux. La sensibilité de cet examen est faible, ainsi l’absence d’épanchement

gazeux n’est pas le garant de l’absence de perforation d’un organe creux.

− Visualiser les lésions du squelette : les fractures de côtes, des apophyses

transverses vertébrales, ou du bassin.

− Analyser les modifications des parties molles: effacement du bord

externe du muscle psoas et l'ombre rénal, qui est un signe indirect d'hématome

rétro péritonéal. Une augmentation de l'ombre rénale ou

− Un abaissement de l’angle colique gauche.

− Une élévation de la coupole diaphragmatique gauche.

− Un déplacement vers le bas du rein gauche.

− Il a un intérêt principal dans le cadre de traumatisme abdominal pour la

détection d’un pneumopéritoine, cependant il est nécessite un cliché assis, difficile

à réaliser chez un patient traumatisé. [17-49]

− Il est nettement inférieur au scanner pour la détection d’un

hémopéritoine de petite abondance. L’hémopéritoine ce traduit par :


55

Ø Grisaille abdominale diffuse.

Ø Espacement inter-anse.

Ø Elargissement et opacification des gouttières pariéto-coliques avec

refoulement en dedans du colon.

Enfin, un ASP normal ne permet pas d’éliminer une lésion splénique.

3. L’échographie abdominale :

C’est actuellement l’examen de première ligne après l’examen clinique,

l’échographie a rapidement supplanté la traditionnelle PLP. Elle est recommandée

dans l’examen initial de tout traumatisé abdominal, en particulier lors du

traumatisme fermé. [5-16-18-47]

L’échographie est un examen non invasive, ne nécessitant aucune préparation

ni injection et peut être réalisée au lit du blessé alors que les premiers soins sont

apportés au patient. [2]

L’échographie abdominale normale n’élimine pas fortement le diagnostic de

traumatisme splénique.

Elle permet essentiellement de faire le diagnostic:

• D’épanchement intra péritonéal (hémopéritoine) ou rétro péritonéal,

l'échographie est très sensible pour la détection de ces épanchements.

Tableau : évaluation semi quantitative de l’épanchement de Federle et Jeffrey :

0 : Pas d’épanchement hémorragique.

+ : Epanchement hémorragique dans un seul espace anatomique (ex :


56

espace de Morisson, espace périsplénique.

++ : Epanchement hémorragique dans deux espaces ou plus gouttière

pariéto-colique ou espace péri-vésical.

+++ : Epanchement hémorragique remplissant le pelvis.

• L’échographie abdominale peut mettre en évidence les lésions

spléniques:

-Un hématome intra parenchymateux, qui apparaît sous forme d'une zone

intra parenchymateuse, grossièrement arrondie, immédiatement après le

traumatisme elle est hyper échogène et hétérogène, puis elle est hypo

échogène après 24 h à 48h.

-Une contusion splénique il apparaît sous forme d'une zone hypo

échogène, unique ou multiples, plus ou moins limitée, ou bien sous forme

de plage hétérogène circonscrite, plus ou moins étendue. Parfois elle se

manifeste sous forme de zone hyper échogène.

-Un hématome sous capsulaire qui correspond à une collection lenticulaire

initialement hyper échogène puis devenant iso échogène ou hypo

échogène.

− Une fracture isolée ou multiple de la rate se traduisant déformation des

contours de la rate avec une solution de la continuité du parenchyme

splénique qui traverse le parenchyme d’un bord à l’autre pouvant entraîner

une exclusion d’un segment.[48]


57

− Une lacération splénique correspondant à une zone linéaire

dévascularisée, elle se traduit par une bonde hypo échogène ou par

plusieurs bondes hypo échogènes groupées en étoile.

L'échographie alors est un examen non invasif, non irradiant, facile à réaliser,

accessible en urgence même au lit du malade, et facilement renouvelable. Mais il :

-Dépend de l'opérateur pour les résultats.

-Dépend aussi de la coopération de l'enfant et de son état abdominal.

-Sous estime les lésions parenchymateuses.

-Méconnaît, dans le cadre d'un poly traumatisme, les lésions pancréatiques,

duodéno-jéjunales, ou vésicales.

-Détecte difficilement un pneumopéritoine.

4. Tomodensitométrie : [11-22-47]

La TDM est aujourd’hui la méthode d’imagerie de choix pour l’exploration de

l’abdomen en urgence, elle permet de faire un bilan lésionnel complet de la rate et

des lésions associées abdominales et extra-abdominales (thoraciques, rachidiennes,

ou pelviennes associées). [10-11]

Cet examen permet d’objectiver :

− Une contusion et un hématome intra-splénique qui ont les mêmes

caractères de densité. La contusion étant une zone mal limitée et l’hématome une

image arrondie aux contours bien définis.

− Un hématome sous capsulaire qui est hyperdense puis devient hypo

dense, et qui apparaît d’emblée hypo dense par rapport à la rate après injection.

− Une lacération splénique qui correspond a des bondes hypo denses

anfractueuses.


58

− Les fractures spléniques qui donnent des images identiques, mais

traversant la rate d’un bord à l’autre. En cas de fractures multiples, la rate a un

aspect fragmenté.

− Grâce à l’injection de produit de contraste, la TDM permet de déceler les

lésions du pédicule vasculaire.

− La TDM hélicoïdale permet la réalisation de véritables angiographies en

réalisant des acquisitions au temps artériel après injection de produit de contraste.

L’étude de Resciniti a permis d’établir l’intérêt de la classification

scannographique des lésions de la rate dans l’indication opératoire (voir tableau 1).

Si le score est inférieur à 5,5 il peut donc selon cette étude, être considéré comme

un critère opératoire immédiat.

Mais La classification la plus utilisée est la classification de l’American

association for the surgery of trauma « AAST » (tableau 2)

Tableau1 :

*Parenchyme splénique :

0=Intact

1=Lacération (Perte de substance linéaire)

2=Fracture (Perte de substance large irrégulière)

3= Fragmenté

*Capsule splénique :

0=Intact


59

1=Présence de liquide périsplénique

*Liquide abdominal :

0=Aucun

1=Tout liquide intra-abdominal excepté le liquide périsplénique

*Liquide pelvien :

0=Aucun

1=tout liquide pelvien intrapéritonéal

Total : La somme des scores parenchymateux, capsulaire et liquidien.

Les observations douteuses reçoivent 0,5 point.


60

Tableau2:

La classification de l’American association for the surgery of trauma « AAST »


61

5. L’artériographie :

Si son rôle diagnostique exclusif tend à diminuer, l’artériographie prend

aujourd’hui une place de plus en plus importante dans le cadre de l’urgence en

raison de son potentiel thérapeutique. Les progrès de la radiologie interventionnelle

ainsi que la disponibilité du matériel et des opérateurs dans les grands centres ont

permis de multiplier les indications de cette technique initialement réalisée devant

une instabilité hémodynamique. Récemment, des embolisations artérielles sélectives

ont été décrites dans un but de conservation d’une rate traumatique avec 88 % de

succès. [27]

Elle peut être pratiquée :

• A visée diagnostique: elle permet d'établir un bilan vasculaire anatomique

de la rate. C'est l'examen de référence pour confirmer le diagnostic de rupture

vasculaire de l’artère splénique ou de ses branches de division. Un saignement

actif se traduit sur l'artériographie par une extravasation du produit de

contraste. Elle permet aussi de diagnostique un pseudo anévrisme et les

fistules artério-veineuses.

• A visée thérapeutique: elle assure la réalisation de gestes thérapeutiques

interventionnels, tels que la mise en place d'une endoprothèse vasculaire ou

d'un Stent, et l'embolisation sélective dans le but de conservation des rates

traumatisées.

6. Ponction lavage péritonéal : (PLP)

La pratique de la PLP est actuellement remise en cause dans de nombreux

centres. En fait, son intérêt est grandement dépendant du plateau technique

disponible en urgence et de l’habitude des équipes.


62

Depuis l’avènement de l’échographie et du scanner, les équipes bénéficiant en

urgence du matériel et du concours de radiologues entraînés ont peu recours à la

PLP : les renseignements fournis par ces deux examens d’imagerie apportent le plus

souvent un nombre d’informations supérieur à la PLP. Cependant, en l’absence de

plateau technique adéquat ou disponible, la PLP reste un examen relativement

performant en urgence pour les traumatismes abdominaux. Elle garde alors, dans ce

contexte de dénuement clinique, la valeur qu’elle avait à son origine.

7. Laparoscopie :

La laparoscopie exploratrice de l’abdomen est réalisée depuis plusieurs

décennies, même au lit du patient traumatisé dans certains cas, et son intérêt en

urgence pour une équipe entraînée est certain. Cependant, il faut attendre le

développement de la chirurgie laparoscopique viscérale, et son évolution

technologique (caméras, lumières froides, instrumentation) pour voir la laparoscopie

d’urgence prendre son essor. Depuis 1992, de nombreuses équipes font état de leur

expérience tant pour l’exploration et le triage que le traitement des traumatismes

abdominaux (en particulier pour les lésions spléniques). Cette nouvelle approche

n’est pas encore consensuelle, mais elle semble inéluctable et doit aujourd’hui faire

partie des gestes envisagés dans la prise en charge des traumatismes abdominaux.

La laparoscopie doit être considérée comme un moyen et non comme une fin

en soi. Il faut cependant reconnaître qu’une exploration abdominale laparoscopique

dans le but de juger du caractère pénétrant ou non d’une plaie est beaucoup moins

agressive qu’une laparotomie.

Pour les équipes les plus entraînées à cette chirurgie laparoscopique, certains

gestes thérapeutiques peuvent également être réalisés : suture de plaie,


63

splénectomie ou mise en place de filet péri splénique, hémostase, toilette

péritonéale.

Les contre-indications de laparoscopie exploratrice sont aujourd’hui bien

cernées :

• Ce sont tout d’abord l’instabilité hémodynamique ou le choc cardio-

circulatoire. En effet, l’hyperpression intra abdominale diminue le retour

veineux central en augmentant les résistances périphériques, et fait

chuter l’index cardiaque.

• Les troubles de l’hémostase non corrigés.

• L’hypertension intracrânienne.

• La présence d’une valve de Le Veen.

• Un trouble de conscience non étiqueté ou la suspicion d’un hématome

intracérébral, sont également considérés comme des contre-

indications.

Les indications opératoires de la laparoscopie recouvrent tous les champs

d’application de la chirurgie exploratrice devant un traumatisme:

• Ainsi, elle évalue l’étiologie et la gravité d’un hémopéritoine.

• Recherche l’origine d’un syndrome septique.

• Juge de la nécessité d’un geste opératoire complémentaire.

En cas de doute lors de l’exploration par laparoscopie sur une lésion ou un

organe, ou en cas d’impossibilité d’explorer de façon satisfaisante une partie de la

cavité abdominale en raison de l’hématome ou de l’occlusion réflexe, la démarche


64

diagnostique doit être poursuivie jusqu’à son terme et de ce fait une conversion en

laparotomie est de mise.

Un matériel adéquat et une équipe chirurgicale bien entraînée sont requis

pour que la laparoscopie apporte un bénéfice certain au patient en limitant ainsi les

conséquences pariétales et souvent les complications respiratoires ou septiques

d’une laparotomie inutile.

XI. Intérêt de la conservation des rates traumatisées :

A. Les arguments en faveur de la conservation de la rate:

Conserver la rate, lors d’un traumatisme splénique, est une attitude nouvelle

qui semble être admise actuellement par un grand nombre de chirurgiens. La

conservation de la rate peut se faire soit par un traitement conservateur non

opératoire ou un traitement conservateur chirurgical.

En effet, 4 ordres d’arguments plaident en faveur de la conservation

splénique :

1) La rate possède un rôle très important dans l'immunité par la prolifération

des macrophages et des lymphocytes et aussi par sa capacité à

synthétiser des anticorps vis-à-vis des antigènes amenés par voie

sanguine, avec ou sans coopération des lymphocytes. En effet, les

nombreuses publications de cas de septicémies fulminantes observées

chez des enfants aspléniques, ont permit de confirmer l'importance des

fonctions de la rate. [54-70]

2) Les moyens de prévention du risque infectieux en post-splénectomie

réduisent ce risque mais sont incapables de l’annuler.


65

3) Le développement des moyens d’investigation peu ou pas invasifs (tel que

l'échographie et la tomodensitométrie), permet le diagnostic et la

surveillance des lésions spléniques ainsi qu'une bonne surveillance en

milieu de réanimation, ce qui rend l'attitude conservatrice plus fiable.

4) Le traitement conservateur comporte plusieurs alternatives thérapeutiques

allant d'une abstention thérapeutique avec surveillance rapprochée à une

splénectomie avec auto transplantation. La prise en charge initiale peut

basculer vers une autre alternative thérapeutique en fonction de

l'évolution du malade.

B. Les conséquences de la splénectomie :

1. La morbidité:

Les complications post splénectomie sont dominées par les infections surtout

tardives.

a. Complications infectieuses : [53-70]

En 1919, MORRIS et BULLOCK ont montré expérimentalement que la

splénectomie augmente le risque d’infection. Depuis les travaux de KING et

SHUMACKER en 1952 considéré comme le signal d’alarme à propos des septicémies

post-splénectomie.

En 1973 SINGER et AL ont démontré que le risque de développer une infection

était 50 fois supérieur chez le splénectomisé par rapport à la population générale.

De nombreux travaux ont démontré la réalité de ce risque chez les splénectomisés

de tout âge:


66

• Green et coll retrouvaient sur un collectif de 144 splénectomisés, 15

complications infectieuses majeures, requérant une hospitalisation chez

13 patients soit le 9% du collectif. Sur l’ensemble de la casuistique, le

taux de septicémie, pneumonie et méningite était de 8,3% soit, selon les

auteurs, 166 fois le taux attendu dans la population générale (0,05%).

• Posey et coll, sur une revue de 55 splénectomies chez des enfants de

moins de 16 ans, comptabilisaient 8 OPSI chez 4 opérés, soit une

prévalence de 14,5% avec 1 décès soit le 25% des cas ayant développé

une OPSI.

• Lowry et coll quant à eux, retrouvaient sur 80 patients splénectomisés

un taux de mortalité due à une OPSI de 3,75%.

• Pimpl et coll, dans une étude comparant les autopsies de 202 patients

splénectomisés avec celles de 403 cas témoins retrouvaient 2 fois plus

de pneumonies liées au décès chez les patients splénectomisés (57,9%)

que chez les non-splénectomisés (24,1%), et respectivement 4 fois plus

de sepsis létales (6,9% contre 1,5%).

• En revanche, si Sekikawa et coll relevaient globalement 22,7% de

complications septiques chez 503 patients splénectomisés,

responsables de 87% des décès dans les 10 premiers jours post-

opératoires et touchant essentiellement des patients avec des lésions

sévères et multiples, aucun des 11 décès enregistrés à moyen ou long

terme ne pouvait être imputé à une OPSI.

• Di Cataldo et coll, sur une large revue de la littérature portant sur 1816

splénectomisés ne retrouvaient que 12 décès consécutifs à une OPSI,


67

soit une incidence de 0,66%. Encore soulignaient-ils qu’en excluant 8 cas

douteux, ce taux serait tombé à 0,27%.

• Des résultats similaires sont retrouvés par Cullingford et coll. En

analysant 1490 patients splénectomisés, ceux-ci remarquaient que le

risque global de développer une septicémie après splénectomie est 12,6

fois plus élevé que dans la population générale.

Mais tous les auteurs admettent que si ce risque est de l’ordre de 1% chez

l’adulte, il est nettement plus élevé chez l’enfant de l’ordre de 10%. Les

complications infectieuses en post-splénectomie sont soit précoces peu spécifiques,

soit tardives ou « Overwhelming Post-Splenectomy Infection » ou « OPSI ».

v Infections tardives : [66]

En 1957 les premiers cas d’infections sévères chez l’enfant après

splénectomie pour traumatisme furent rapportés. En même temps, apparaissait le

terme d’OPSI (Overwhelming Post-Splenectomy Infection) qui se caractérisait par un

début brutal et une évolution fulminante avec une issue fatale dans 50% des cas. Les

germes les plus fréquemment retrouvés sont le pneumocoque (ce le germe qui

prédomine les OPSI, il est mise en cause dans 50 à 80% des cas), le streptocoque β

hémolytique, le méningocoque, l’Escherichia. coli et l’haemophilus influenzaede

type B. En 1970, des cas d’OPSI après splénectomie pour traumatisme chez l’adulte

furent également rapportés.

Ainsi, le risque d’infections bactériennes sévères liées à la splénectomie,

réalisée à n’importe quel âge et toute indication confondue, avait été clairement

identifié.


68

Ces infections apparaissent plusieurs semaines après la splénectomie, et

diminuent de fréquence au bout de 2 ans, mais le risque de leur survenue ne

s'annule pas.

Chez l'enfant l’OPSI se manifeste par une apparition brutale d'un syndrome

infectieux fait: d’une fièvre souvent très élevée (39-41°C) ou hypothermie

accompagnée de frissons avec une survenue rapide d'une altération l’état général, le

tableau clinique est marqué par des nausées, des vomissements, des céphalées,

des malaises, des douleurs diffuses, des diarrhées et des troubles de la conscience

conduisant rapidement au coma. Souvent il y a une participation méningée et

respiratoire associée. Ce tableau évolue vers un choc septique, qui est responsable

d'une défaillance multi viscérale mortelle dans environs 50% des cas.

Il est fréquent qu'un syndrome de coagulation intra vasculaire disséminé soit

associé.

v Infections précoces : [64]

Le risque infectieux est plus préoccupant, compte tenu de sa gravité

potentielle chez les splénectomisées:

• Les pneumopathies sont fréquentes ; qu'il s'agisse

d'atélectasies ou de broncho pneumopathies, elles semblent

liées aux troubles de la mobilité de la coupole gauche.

• Les abcès sous-phréniques sont rares.

• Les pyrexies postopératoires isolées posent un problème

difficile car si certaines sont attribuables à des micro

atélectasies ou à une pancréatite, d'autres restent

inexpliquées et disparaissent dans un délai variable pouvant

dépasser 1 mois.


69

b. Complications hématologiques : [63]

♦ A court terme :

- Les perturbations portent essentiellement sur les plaquettes : le taux de

plaquettes s'accroît en moyenne de 30 % ; cette augmentation touche 75 %

des splénectomisés, elle débute entre le 2e et le 10e jour postopératoire et

passe par un pic à la 3e semaine.

- Les leucocytes peuvent être élevés transitoirement ou de façon durable.

- La lignée rouge n'est pas touchée.

♦ A long terme :

- L'augmentation des globules blancs, en particulier des lymphocytes, est

possible.

- Les plaquettes peuvent rester élevées mais reviennent habituellement à

des taux normaux ; même élevées elles ne justifient aucune thérapeutique.

- La lignée rouge reste stable, mais il existe des fragments nucléaires

résiduels (corps de Howell-Jolly) dans les érythrocytes, dont la présence

signe l'absence de rate fonctionnelle.

c. complications immunologiques :

- La perturbation immunologique la plus fréquente est la diminution du taux

des IgM. [64]

- Une élévation des IgA sériques.

- Une diminution des lymphocytes et une altération de l’immunité cellulaire.

d. risque cardio-circulatoire :

Le taux de décès par maladie ischémique cardio-circulatoire est également

significativement plus élevé chez les splénectomisés. [64]


70

2. Mortalité :

Dans le cas où la rupture splénique est isolée, diagnostiquée et traitée

précocement, le taux de mortalité est presque nul.

Par contre, ce taux est élevé en cas de lésions associées au traumatisme

splénique, en cas de formes foudroyantes ou en cas de rupture en 2 temps.

3. Prévention des infections:

La morbidité potentielle de la splénectomie suggère un certain nombre de

mesures prophylactiques.

a. Antibioprophylaxie : [53-66-67]

La place de l’antibioprophylaxie est encore imprécise, même si la gravité des

infections après splénectomie pour traumatisme représente un risque réel. En

revanche, la notion d’antécédent d’épisode infectieux après splénectomie impose

cette antibioprophylaxie car le risque de récidive est majeur. L’efficacité de

l’antibioprophylaxie est potentialisée par celle du vaccin notamment sur les souches

de pneumocoques à sensibilité diminuée pour la pénicilline dont la fréquence est

croissante. Malgré cette augmentation des souches de pneumocoques à sensibilité

diminuée à la pénicilline, la pénicilline V (ORACILLINE®) reste le meilleur choix dans

cette indication en raison de son spectre étroit, minimisant ainsi le risque de

sélection, mais permettant aussi de réserver les céphalosporines pour le traitement

curatif, avec un coût moindre.

La posologie recommandée, en deux prises, est de 100 000 UI/Kg/j chez le

nourrisson ou enfant < 10 Kg, l’alternative en cas d’allergie étant l’érythromycine

.une antibioprophylaxie de 5ans chez l’enfant doit être systématique dans les

périodes à risque infectieux majeur. Les auteurs s’accordent également sur le

caractère fondamental de l’éducation des patients, avec pour certains délivrance


71

d’une carte de splénectomisé rappelant les consignes de consultation devant toute

fièvre et d’auto-administration immédiate d’antibiotique avant même la

consultation.

b. Vaccination : [67]

Un relatif consensus existe sur la nécessité de vaccination

antipneumococcique et anti-Haemophilus (Hib ®), et le vaccin antiméningocoque. Le

vaccin antipneumococcique polysaccharidique (Pneumo23 ®) comprend 23

sérotypes de pneumocoques impliqués dans 90% des infections pneumococciques.

Son efficacité vaccinale est plus faible chez les enfants que chez les adultes. Un

rappel à 5 ans est nécessaire pour le pneumo23® et à 10 ans pour le Hib®. Pour

obtenir la meilleure observance et une efficacité vaccinale correcte, il est

recommandé de vacciner le patient le jour de sa sortie, même si le moment optimal

pour la vaccination se situe à 30 jours environ après la splénectomie. La

programmation idéale de la vaccination se situe 15 à 45 jours avant l’intervention

dans le cadre d’un geste réglé.

XII. Traitement :

La prise en charge thérapeutique en matière de traumatisme splénique chez

l'enfant se doit d'être la plus conservatrice possible, elle peut être soit non

opératoire soit opératoire. Des mesures de réanimation seront instaurées à chaque

fois que l'état hémodynamique est instable.


72

A. Revue de la littérature:

Auteurs Année Nombre des cas

Traitement conservateur Splénectomie

Abstention armée

Splénectomie partielle

T. SCHEYE 1980 9 1 cas - 8

Corria pinto 1992 23 3% - 97%

Douglas 1997 754 77,5% 7,4% -

Urwu B 1997 22 - 3 cas 19 cas

Harouna 1998 41 1 cas 2 cas 38 cas

F. Varlet 1998 21 21 cas - 4 échecs du traitement non opératoire

Lacorence 1999 54 50 cas - 2 cas

A.Coreinstein 2003 27 26 cas 1 cas -

B. Mesures de réanimation et de mise en condition :

Dés l'accueil de l'enfant traumatisé, la préservation de ses fonctions vitales est

doit être assurée par certaines mesures de réanimation si nécessaire, qui consistent

en:

1. Corriger les troubles cardio-circulatoires :

Un prélèvement sanguin systématique pour déterminer : le groupe sanguin,

l’hémoglobine, le bilan de l’hémostase, l’ionogramme, l’urée, la glycémie et les gaz

du sang.

v Hypovolémie:

Pour pallier a l'hypo volémie, il faut instaurer une oxygénation soit par

masque soit par intubation naso-laryngée, et un remplissage vasculaire


73

Le remplissage vasculaire se fait par une ou deux voies d'abord périphériques

de bon calibre, avec du sérum physiologique ou des cristalloïdes à raison de 15 à 20

ml/kg en 5 à 15mn selon l’urgence, à répéter 2 à 3 fois. Il va de soit qu’au-delà de

30 à 40 ml/kg, l’usage des colloïdes (GELOFUSINE®, PLASMION®) est nécessaire.

L’Albumine reste le produit de remplissage de référence chez le nouveau-né

et le petit nourrisson.

La transfusion est réalisée avec des culots phénotypés, déleucocytés après

contrôle de la RAI datant de moins de 3 jours :

− La transfusion de 1ml/kg de culots globulaires augmente l’hématocrite

de 1%

− 3 à 4ml/kg de culots globulaires augmente l’hémoglobine de 1g/dl.

v Fonction cardiaque:

L'électrocardiogramme apprécie la fonction cardiaque.

On peut avoir recours à l'utilisation de drogues vaso-actives tels que la

Dopamine et la Dobutamine pour pallier a une défaillance cardiaque.

2. Autres mesures:

- Libération des voies aériennes supérieures.

- Aspiration gastrique.

- Assurer l'équilibre acido-basique et hydro électrolytique.

- Mise en place si nécessaire de sonde:

o Gastrique, pour éviter le risque d'inhalation chez l'enfant.

o Urinaire, pour évaluer la diurèse et rechercher une

hématurie.

C. Traitement conservateur non opératoire :


74

Comme le montre toutes les publications récentes, [4-44-54-59-72-73-80]

il est possible d’appliquer le traitement non opératoire à une grande majorité

d’enfants.

L'abstention chirurgicale repose sur:

- Un repos strict au lit.

- Un traitement médical: antalgique pour lutter contre la douleur, antibiotiques

au besoin.

- Lutter contre l'hypothermie par réchauffement de l'enfant.

- Surveillance très rapprochée sur:

§ Le plan clinique : au moins 3 examens physiques abdominaux par

jour, une surveillance de la pression artérielle et du pouls toutes les 3

heures pendant 48 heures, toutes les 6 heures pendant 72 heures, 2

fois par jour par la suite avec une surveillance notamment de la

température et de la douleur abdominale.

§ Le plan biologique: surveillance de l’hémoglobine.

§ Le plan radiologique: échographie et/ou TDM une répétition de ces

examens morphologiques à J1-J3-J6-J10 puis tous les 15 jours jusqu’à la

normalisation (examen du 3éme mois).

Cette attitude thérapeutique non opératoire exige :

o Une certitude diagnostique.

o Une équipe chirurgicale avertie et rapidement opérationnelle.

o Une unité de réanimation pour que l'enfant soit surveillé de façon en

permanence.

Les contre-indications du traitement conservateur non opératoire, sont soit

absolues soit relatives:


75

v Les contre-indications absolues:

- Une instabilité hémodynamique importante : persistante ou

récidivante malgré des mesures de réanimations adéquates. Elle traduit

en effet une déperdition sanguine à haut débit et impose une révision

chirurgicale immédiate.

- Un péritonisme diffus: est également en soi une indication à une

laparotomie puisqu’il traduit la contamination de la cavité péritonéale

par des sucs digestifs ou la présence d’un hémopéritoine massif.

- Des lésions associées intra abdominales majeurs.

v Les contre-indications relatives:

- Les troubles de l’état de conscience : l’absence de troubles de la

conscience était également considérée comme une condition

nécessaire pour entreprendre un TNO, afin de pouvoir régulièrement

évaluer, de manière aussi fiable que possible, l’abdomen d’un

traumatisé abdominal et de détecter ainsi précocement tout signe

d’irritation péritonéale. Là encore, de nouvelles données montrent

qu’une altération de la conscience ne représente plus en soi un critère

d’exclusion pour un TNO chez le traumatisé splénique. Aucun échec

de TNO ni aucune lésion viscérale marquée n’était à déplorer chez 30

patients avec un traumatisme fermé hépatosplénique et un score de

Glasgow compris entre 4 et 14.

- Les troubles de l’hémostase : en toute logique les troubles de la

crase semblent contre-indiquer un TNO, même si la littérature ne

fournit pas de données précises à ce sujet. [65]

- Des lésions extra abdominales associées pouvant aggraver l’état du patient.


76

- Un traitement anticoagulant préalablement institué (à dose efficace).

Les Complications pouvant survenir au cours de l'abstention chirurgicale :

− Ruptures secondaires et reprises hémorragiques :

C'est la complication majeure à craindre chez les enfants traumatisés, mais

heureusement elle reste exceptionnelle chez l'enfant. Son apparition peut atteindre

plusieurs semaines après le traumatisme.

− Les faux kystes :

Les faux kystes post-traumatiques sont exceptionnels, le traumatisme causal

est souvent peu important et peut même parfois passer inaperçu. Un nouveau

traumatisme, également souvent peu important, peut être à l’origine d’une rupture

révélatrice. Le traitement est chirurgical, et consiste à une cystectomie ou mieux une

splénectomie partielle.

− Pseudo-anévrismes de l’artère splénique :

Complication exceptionnelle chez l’enfant, il s’agit probablement d’une

conséquence d’un hématome intra-parenchymateux. Chez l’enfant, la plupart de

ces pseudo-anévrismes sont asymptomatiques découverts sur l’examen

tomodensitométrique de surveillance, et régressant spontanément. Un traitement

agressif par embolisation, comme cela a été décrit chez l’adulte n’est pas

nécessaire.

− Suppurations locales :

Si l’abcès sous phrénique était une complication classique des splénectomies

pour traumatisme, il est exceptionnel après traitement non opératoire. Il se

manifeste plusieurs jours après l’accident par une fièvre et des douleurs

abdominales. Le diagnostic est confirmé par l’échographie et le scanner. Le

traitement classique par splénectomie est actuellement remplacé par le drainage


77

percutané scanno-guidé.

− Fistule artério-veineuse.

D. Splénectomie totale:

1. Technique : (Voir Figure 16) [65]

La splénectomie dans le carde d’un traumatisme de la rate est réalisée soit en

urgence en cas d'état hémodynamique instable malgré les mesures de réanimations

et de mise en, soit plus rarement secondairement devant l’échec du traitement

conservateur. La splénectomie peut également être faite par voie laparoscopique.

v Installation :

L'opéré est installé en décubitus dorsal. Un billot peut être placé au niveau de

la pointe des omoplates pour ouvrir l'angle costo-iliaque. Une sonde naso-gastrique

est mise en place : elle affaissera l'estomac. L'opérateur se place à droite, un seul

aide est suffisant si l'on dispose d'un piquet placé à gauche de l'opéré pour y fixer

une valve de Rochard.

v Voie d'abord :

La voie d’abord préférentielle chez l’enfant de moins de 2 ans, est une

laparotomie transversale sus-ombilicale. Elle permet l’exploration complète de la

cavité abdominale et limitée le risque d’éventration post-opératoire.

Chez l’enfant plus grand, on réalise le plus souvent une laparotomie médiane

à cheval sur l’ombilic qui peut être étendue vers le haut et le bas selon les lésions.

S’il existe un épanchement péritonéal, il est prélevé à visé bactériologique.

v Exploration :

L'exploration de l'abdomen est complète ; la lésion splénique supposée est

confirmée par la présence de sang et de caillots dans l'hypochondre gauche et la

palpation de la rate, car certaines lésions hépatiques gauches peuvent être


78

trompeuses. À ce stade, le rebord costal gauche est rétracté par une valve de

Rochard et la table est inclinée vers l'opérateur.

Si la lésion est très hémorragique et l'hémodynamique du malade précaire, il

peut être nécessaire de réaliser une hémostase temporaire, soit en empaumant la

rate et en la plaquant contre le rachis, soit en ouvrant l'arrière-cavité des épiploons

par section du ligament gastro-colique pour clamper l'artère splénique au bord

supérieur du pancréas, ou à son origine au niveau du tronc cœliaque.

v Premier temps de l'intervention : mobilisation de la rate :

Si le lobe gauche du foie est très étendu à gauche, il doit être récliné. La main

gauche empaume la convexité de la rate et exerce une traction douce vers la ligne

médiane, de façon à inciser le péritoine pariétal postérieur (feuillet gauche du

mésogastre postérieur ou ligament liénorénal). Il est important de sectionner le

péritoine au ras de la rate pour limiter au minimum la zone dépéritonisée. Cette

section, permet d’extérioriser la rate dans l’incision. Lorsque le pédicule splénique

est court, le décollement intéresse aussi la queue du pancréas. Des champs sont

alors tassés dans l’hypochondre pour maintenir la rate en superficie et faire

l’hémostase du décollement. La libération du pôle inférieur est réalisée en exerçant

une légère traction vers le haut ; l'angle colique gauche est maintenu à distance par

un tampon tandis que la main gauche de l'opérateur présente le pôle inférieur entre

pouce et index. Il est important de préciser qu'en aucun cas le ligament suspenseur

de la rate ne doit être sectionné. Lors de la libération du pôle supérieur, le péritoine

est sectionné au ras de la rate en prenant garde de ne pas léser les vaisseaux courts

venus de la grande courbure gastrique.

Le décollement du mésogastre postérieur est réalisé en insinuant les doigts de


79

la main gauche qui comprime toujours la rate dans l'espace rétro-pancréatique et

en tirant vers le haut permettant à la main droite de sectionner les quelques

attaches postérieures aux ciseaux ou à l'aide d'un tampon monté ; la face antérieure

du rein gauche et la surrénale gauche apparaissent. La rate avec la queue du

pancréas sont ainsi extériorisées dans l'incision. Des champs sont tassés dans la

loge splénique et les vaisseaux peuvent être clampés au niveau du pédicule pour

limiter les pertes sanguines. Il ne reste plus qu'à sectionner le ligament gastro-

splénique : une pince de Babkok est placée sur la grande courbure gastrique et les

vaisseaux courts sont liés par l'opérateur ou clippés à la pince LDS®. Au bord

inférieur du ligament, l'anastomose avec la veine gastro-épiploïque est sectionnée

ouvrant totalement l'arrière-cavité des épiploons où l'on a directement accès au

pédicule splénique.

v Ligature du pédicule splénique :

Elle est réalisée en attirant la rate et en abordant les vaisseaux indifféremment

par leur face postérieure ou antérieure. Artère et veine sont liées successivement,

séparément et en plusieurs prises si le pédicule est étalé. Lors de ce temps, il est

essentiel d'identifier parfaitement la queue du pancréas qui ne doit pas être

intéressée par les ligatures.

v Vérification de l'hémostase :

Après ablation de la rate, il faut réviser soigneusement l'hémostase de la loge

en retirant progressivement les champs qu'on y avait tassés ; la grande courbure

gastrique est inspectée avec attention, toutes les ligatures des vaisseaux courts

étant vérifiées. Il en est de même de la région surrénalienne.

v Péritonisation :


80

La péritonisation par rapprochement direct de la zone cruentée

diaphragmatique et pré-rénale est souhaitable mais rarement possible. La loge

splénique est alors comblée par l'angle gauche du côlon ou le lambeau restant du

ligament gastro-splénique.

v Drainage :

Ce problème reste controversé ; les partisans du drainage prétendent ainsi

réduire le nombre d'abcès sous-phréniques en évacuant les sérosités qui

s'accumulent dans la profondeur de la loge splénique, alors que ses adversaires

rendent le drain responsable des complications. Nous pensons que, même si

l'hémostase est parfaite, il est préférable de drainer mais à condition d'utiliser un

drainage aspiratif type drain de Redon-Jost limitant la contamination externe, de le

faire passer en sous-péritonéal pour éviter les complications mécaniques et enfin de

le retirer précocement dès le 3e jour.

2. Indications :

La splénectomie totale est indiquée devant :

− Eclatement de la rate.

− Section complète du pédicule splénique.

− Association d’une lésion grave à une condition hémodynamique précaire.

− L’absence de moyens pour la surveillance méthodique et sûre ainsi que

l’absence de moyens pour la réanimation correcte. [80]


81

A et B : Schémas montrant la mobilisation de la rate

C: Schéma montrant la ligature du pédicule splénique lors d'une

splénectomie totale

Schéma A Schéma B


82

E. Traitement conservateur chirurgical :

Il a pour but d'arrêter l'hémorragie tout en essayant de préserver le plus

possible la rate.

L’enfant est installé en décubitus dorsal, avec un billot sous la charnière

thoraco-lombaire pour ouvrir l’auvent costal. L’exploration de l’abdomen doit être

rapide et complète. La lésion splénique est rapidement confirmée par la présence de

sang dans l’hypochondre gauche, par la palpation de la rate et par la vision de

lésion splénique après aspiration de l’hémopéritoine.

Comme pour la splénectomie totale, il faut commencer par mobiliser

complètement la rate.

Cette mobilisation est essentielle pour examiner parfaitement la rate sur

toutes ses faces et faire un bilan lésionnel complet.

a. Sutures spléniques :

La suture splénique ou la splénorraphie, est la technique la plus simple, elle

consiste à suturer directement la rate, avec un monofil résorbable, en appuyant les

points sur la capsule. On peut réaliser une suture simple, bord à bord, d’une

déchirure capsulaire par des points en X ou en U, ou par un surjet. Pour accroître la

solidité des points, il est préférable de les appuyer sur des petits bourdonnets

(pledgets) en téflon. Lorsque l’épaisseur parenchymateuse est importante, on peut

utiliser une astuce consistant à transfixier les berges avec une aiguille à ponction

lombaire et à passer le fil de suture dans cette aiguille. Ceci permet de réaliser des

points en cadre très larges et solides.


83

Schémas montrant des sutures spléniques appuyées par des "pledgets"


84

b. Les colles biologiques :

Plusieurs ont étudié Utilisation du methyl 2-cyanoacrylate en guise de

remplacement ou de complément aux sutures. Quelques-uns l'ont même utilise

chez les sujets ayant reçu des anticoagulants. D'autres ont répare des plaies

spléniques avec cette même substance; Morgenstern, Kahn et Weinstein ont réalisé

une splénectomie subtotale en complétant l'hémostase à l'aide du methyl 2-

cyanoacrylate; ils ont également répare des plaies spléniques en associant cette

substance avec des feuilles d'or. Le pouvoir hémostatique du methyl 2-

cyanoacrylate sur les tissus spléniques et autres organes est bien documente mais

sa toxicité limite son application clinique.

Un produit semblable mais moins toxique, l'isobutyl 2-cyanoacrylate fut

développé pour être employé comme un agent hémostatique. Cette substance se

polymérise sous l'influence de l'humidité en une minute en formant une couche

adhérente grisâtre dure et cassante.

La colle GRF qui est un mélange extemporané de la gélatine, résorcine, et de

formaldéhyde applicable sur une surface mouillée, elle agit après plusieurs minutes

de compression et elle est résorbable, cependant, elle présente l’inconvénient de

nécessiter une préparation extemporanée puisqu’il n’existe pas de conditionnement

prêt à l’emploi.

Les colles biologiques ne sont pas utilisées couramment, elles s’adressent aux

décapsulations spléniques ou viennent en complément d’une réparation.

c. Les collagènes :

Les propriétés hémostatiques du collagène sont bien connues. Cependant, de

façon surprenante, on a observé que les fibres de collagène natif obtenues par le


85

procédé selon l'invention possèdent un pouvoir hémostatique très nettement

supérieur au pouvoir hémostatique des fibres de collagène obtenues par les

procédés connus de l'art antérieur.

L’avitène Collagène micro fibrillaire Stimule l’adhésion plaquettaire et stabilise

le caillot; Mélanger la fine poudre se dissout avec une solution saline jusqu’à la

consistance désirée.

Les pangens c'est Collagène hémostatique résorbable.

d. Les autres substances hémostatiques :

Elles sont soit :

♦ L'éponge de gélatine « Spongel ».

♦ La cellulose oxydée « SURGICEL ».

Elles sont peu efficaces.

e. L'électrocoagulation :

Rarement efficace.

f. Photo coagulation par infrarouge :

C’est une méthode de choix particulièrement fiable puisqu’elle ne crée pas

d’escarres, on utilise un appareil simple qui délivre des éclaires d’infrarouges de

durée réglable, il agit sur des surfaces mouillées. Elle peut être couplé à une colles

biologique.

g. Splénectomie partielle :

Commence par les même étapes que la splénectomie totale avec une

mobilisation de la rate, elle consiste a sectionné les vaisseaux segmentaire

vascularisant la région qui est lésée.

Une zone d’ischémie polaire se dessine alors, selon un plan perpendiculaire


86

au grand axe splénique.

La section parenchymateuse est réalisée à la limite de la zone ischémiée, au

bistouri électrique, ou par « Clasie » à la pince. L’hémostase de la tranche est

assurée par la coagulation mono ou bipolaire directe, par des sutures appuyées sur

la capsule des berges et sur les pledgets, et éventuellement par application des

colles biologiques.


87

Schémas montrant les différentes étapes de la splénectomie partielle


88

Schémas montrant les différentes étapes de la

splénectomie partielle (suite)


89

h. Les enveloppements spléniques :

Parmi les méthodes conservatrices de la rate et quand une attitude

interventionniste s’impose, l’enveloppement de la rate dans un Treillis résorbable

retient particulièrement l’attention par son originalité et sa simplicité.

Le treillis VICRYL® est constitué de polyglactine 910, un copolymère

synthétique résorbable. Le treillis est tricoté à partir de fibres incolores non traitées

de composition identique à celle des fils de VICRYL®, non antigéniques et non

pyrogènes. Sa résorption s’accompagne d’une réaction inflammatoire légère. Il

permet de renforcer temporairement les tissus néoformés, afin de soulager la

cicatrisation de toute tension. La structure du treillis permet les échanges liquidiens

et la croissance tissulaire.

Le treillis VICRYL® peut être utilisé lorsqu’un renfort temporaire d’une plaie ou

d’un organe est nécessaire, en particulier lorsque ce renfort doit être souple et

extensible. Il est destiné à assurer l’hémostase

La prothèse péri splénique VICRYL® est conçue pour être fixée au niveau du

hile splénique. La face gastrique de la rate doit être libre. Le fil VICRYL®

périphérique est placé autour du hile et serré sans comprimer les veines hilaires. Le

second fil est alors serré de façon à obtenir une compression adéquate. Dans les cas

de lésions sévères, si une coaptation importante de la plaie est nécessaire, le

troisième fil peut être utilisé du côté diaphragmatique de la rate. Après la fixation

complète de la prothèse, découper et éliminer le matériau en excès.

Ses indications sont les suivantes :

♦ Les décapsulations étendues : la compression par la prothèse est

suffisante à elle seule.


90

♦ Les fractures ou lacérations plus profondes : il faut retendre le filet

électivement ou appuyer au-dessus des ligatures au fil résorbable.

♦ Les formes les plus graves : il faut une splénectomie partielle du

parenchyme dévascularisé, suivie de la pose du filet dont la taille peut

être diminuée, l’hémostase de la tranche de section doit parfois être

complétée par l’application de points en X ou en U.

L’enveloppement splénique et contre-indiqué en cas de :

♦ Rates totalement dévascularisées.

♦ Plaies simples et des petites décapsulations, pour lesquelles des

traitements moins onéreux sont parfaitement efficaces.

En créant une néo-capsule, la mise en place d’un filet résorbable permet un

traitement efficace et définitif des lésions de la rate.

La cœlioscopie offre plusieurs avantages :

♦ Elle permet l’exploration complète de l’abdomen à la recherche de

lésions associées.

♦ Elle permet également un lavage complet de l’abdomen évitant les

adhésions secondaires.

Ces résultats ne peuvent être obtenus qu’à certaines conditions :

♦ L’équipe chirurgicale doit maîtriser la cœlioscopie

♦ Respecter ses règles et ses contre-indications locales ou générales.

En combinant les avantages de la splénorraphie par prothèse résorbable et

ceux de la cœlioscopie, cette nouvelle technique apparaît comme une méthode de

choix dans le traitement conservateur des traumatismes de la rate chez l’enfant,

entre le traitement médicale qui exige une longue surveillance et une longue

période d’inactivité et la relative agressivité du traitement chirurgical conservateur.


91

Prothèse péri splénique VICRYL®


92

i. Splénectomie et autotransplantation :

Le risque d'infections sévères, après la splénectomie, même après de

nombreuses années, est maintenant bien établi.

Pour essayer de prévenir ces infections, l'autogreffe de fragments de la rate

reste le dernier recours, si possible en association avec une vaccination et une

antibiothérapie si nécessaire.

Cette technique chirurgicale est utilisable en particulier en cas d’avulsion

complète du pédicule, avec dévascularisation splénique totale.

Cette situation rare s’accompagne en général également d’un éclatement

complet de la rate. Aucun autre geste conservateur n’est possible, et si l’état

hémodynamique de l’enfant et les éventuelles lésions associées le permettent, une

autotransplantation peut être envisagée.

En se basant sur le phénomène de splénose, la technique consiste à découper

15 à 25 lamelles de parenchyme splénique décapsulé, de 15×15 mm sur 2

fragments doivent être fixés individuellement par des points séparés.

Le problème dans l'autotransplantation est l'évaluation de l'activité

fonctionnelle. Les résultats des tests utilisés jusqu'à présent sont utilisés pour

évaluer les fonctions générales et ne sont pas spécifiques aux fonctions de la rate.

Plusieurs cas d’enfants splénectomisés ayant eu une infection incontrôlable

ont été rapportés, alors que l’autopsie avait trouvé chez eux une splénose

spontanée. Même si les études expérimentales semblent le montrer, l’efficacité en

clinique de l’auto-transplantation est loin d’être prouvée.

Lors de l’intervention chirurgicale la découverte de rates accessoires peut

permettre de disposer d’un traitement conservateur surtout si celui-ci est incertain.


93

j. Transposition extra-péritonéale de la rate traumatisée :

C’est une nouvelle technologie de conservation splénique rapportée en 1997

par A.YAGHOBI. En 4 ans, 10 malades traumatisés de la rate ont été traités par cette

technique originale, tous relevaient d’une indication formelle de laparotomie

urgente. Aucun échec et aucune complication ne sont à déplorer.

Elle consiste à une transplantation de la rate dans une loge extra-péritonéale

crée, sans aucun essai d’hémostase par aucun moyen hémostatique. En fait, la rate

reste topographiquement à sa place recouverte par un lambeau péritonéal sur sa

face interne, sans modification de l’anatomie du hile splénique ni l’anatomie

régionale.

De ce fait, elle s’est révélée intéressante parce qu’elle réduit le risque de

réintervention et évite les complications de la splénectomie ou des autres procédés

de conservation. Elle entraîne une tamponnade naturelle de la rate entre le péritoine

pariétal et le diaphragme qui entraîne l’arrêt du saignement, l’absence de

compression des vaisseaux spléniques garantit la récupération fonctionnelle

satisfaisante de l’organe.


94

Suspicion de traumatisme splénique

-Anamnèse

-Signes vitaux et hémodynamiques

-Examen clinique

Etat hémodynamique stable Instabilité hémodynamique

Echo et/ou TDM si possible

Chirurgie

-Exploration

-Réparation

Réanimation

Instabilité HD

Echo et/ou TDM

-Bilan lésionnel de la rate

-Lésions associées Stabilisation HD

Autres cas -Eclatement de la rate

-Section pédiculaire

-Lésions graves associées

Chirurgie

Abstention chirurgicale+ surveillance

Instabilité HD

Algorithme diagnostique et thérapeutique devant un traumatisme splénique


95

Etude pratique


96

Il s’agit d’une étude rétrospective qui porte sur 21 cas de traumatismes

spléniques, colligés au service de chirurgie pédiatrique du CHU Hassan II de Fès.

Cette étude s’étale sur une période de 5 ans, entre janvier 2004 et décembre 2008.

Le recrutement des cas s’est fait chez des enfants, vus aux urgences par le

médecin de garde, et chez qui on a suspecté le diagnostic de traumatisme splénique

(par exemple : un traumatisme abdominale, une chute, un accident de la voie

publique).

Ces enfants sont hospitalisés avec :

ü Une mise en condition

ü Réalisation d’un bilan initial biologique : un hémogramme, un groupage

sanguin, et un ionogramme sanguin (urée, créatinine)

ü Et un bilan radiologique immédiat basé sur : des clichés standards, une

échographie abdomino-pelvienne et il serait complété par un scanner. Parfois

d’autres examens radiologiques sont réalisés selon l’orientation.

La stadification des lésions spléniques est déterminée selon la classification

de l’American association for the surgery of trauma « AAST », à partir de la

tomodensitométrie abdominale réalisée chez les enfants traumatisés.

Une fois le bilan lésionnel clinique et paraclinique est établi, le chirurgien

pédiatrique, guidé par la gravité des lésions spléniques et la présence de lésions

associées, est amené à prendre une décision thérapeutique.

Le suivi des enfants traumatisés est assuré au service lors de l’hospitalisation

par une surveillance clinique armée (tension artérielle, pouls, examen abdominal),

biologique (hémogramme) et radiologique (échographie et/ou TDM) régulière et

répété dans le temps, afin de juger de l’évolution du traumatisme.

Parmi les dossiers exploités aux archives du service, nous avons inclus dans la


97

recherche des traumatismes de la rate, les dossiers répertoriés dans la

rubrique « traumatisme abdominal », « contusion abdominale »,

« polytraumatisme», « accidents de la voie publique », pour essayer d’englober la

totalité de ces traumatismes spléniques durant la période étudiée.

L’ensemble des données recueillis est reporté sur une fiche d’exploitation des

dossiers, où plusieurs éléments y sont rapportés (voir ci-joint).


98

I. Fiche d’exploitation :

−Numéro d'entrée:…………………………………………………………………………………….

–Numéro d'ordre:…………………………………………………………………………………

−Identité :

• Nom:………………………………………………………………………………………………

• Prénom: …………………………………………………………………………………………

• Age:………………………………………………………………………………………………

• Sexe: M F

• Origine: Rurale urbaine

• Antécédents:

§ Médicaux:………………………………………………………………………………

§ Chirurgicaux:…………………………………………………………………………

§ Familiaux:………………………………………………………………………………

−Délai d'admission:………………………………………………………………………………

−Motif d'hospitalisation:……………………………………………………………………

−Mécanisme: ……………………………………………………………………………………

−Examen clinique:

• Etat hémodynamique:

§ TA:


99

§ Pouls:

§ Conjonctives:

§ GCS:

• Examen abdominal:

§ Inspection:

ü Plan cutané:

Ø Ecorchures: Non Oui

Si oui localisation: ……………………………………………………………

Ø Ecchymoses: Non Oui

Si oui localisation:……………………………………………………………

Ø Plaies: Non Oui

Si oui localisation:…………………………………………………………

ü Respiration abdominale normale: Non Oui

§ palpation:

ü Douloureuse: Non Oui

-Si oui: diffuse localisée

-Si localisée siège:………………………………………………………………

ü Sensible: Non Oui

-Si oui: diffuse Localisée

-Si localisée siège:………………………………………………………………


100

ü Percussion: Normale Anormale

-Si anormale: Hypersonorité Matité

- Si hypersonorité localisation :………………………………………………

-Si matité:……………………………………………………………………………

ý Déclive: Non Oui

ý localisation:

§ Reste de l'examen:……………………………………………………………………

−Paraclinique:

• Radiographie du thorax faite: Non Oui

-Si oui résultats:……………………………………………………………………………

• ASP faite: Non Oui

-Si oui résultats: ……………………………………………………………………………

• Echographie abdominale faite : Non Oui

-Si oui résultats: …………………………………………………………………………

-Lésions abdominales associées:………………………………………………………

• TDM faite: Non Oui

-Si oui résultats:……………………………………………………………………………


101

-Stadification:………………………………………………………………………………

• Bilan biologique fait: Non Oui

-Si oui lequel: ………………………………………………………………………………

Ø NFS:

ü Hb:

ü GB:

ü Plq:

ü Hte:

Ø TP:

Ø TCA:

Ø Ionogramme:

• Autres:

Ø Radiographie du crâne:……………………………………………………………

Ø Radiographie du bassin:…………………………………………………………

Ø Radiographie du rachis……………………………………………………………

Ø TDM thoracique:……………………………………………………………………

Ø TDM

cérébrale:………………………………………………………………………

−Traitement:


102

• Conservateur: Non Oui

• Transfusion: Non Oui

Si oui combien:………………………………………………………………………

• Remplissage: Non Oui

Si oui combien:…………………………………………………………………………

• Antalgique: Non Oui

Si oui lequel:……………………………………………………………………………

• Antibiothérapie: Non Oui

Si oui lequel:………………………………………………………………………………

−Suites:

• Evolution Clinique: Bonne Mauvaise

• Suivi:

Ø Echographie de contrôle après 24 h: Non Oui

Si oui résultats:………………………………………………………………………

Ø TDM abdominale de contrôle après:

ü 10j: Non Oui

Si oui résultats:………………………………………………………………

ü 1 mois: Non Oui


103

Si oui résultats:………………………………………………………………

Ø Surveillance biologique: Non Oui

Si oui lequel:………………………………………………………………….

-Recule:…………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………


104

II. Résultats et discussions :

A. Epidémiologie :

1. Age :

La moyenne d’âge de nos patients est de 9 ans et 3 mois avec des extrêmes

allant de 2 à 15 ans (Graphique N° 1).

24%

29%

47%

0 à 5ans

6 à 10 ans

11 à 15 ans

Graphique N° 1 : Répartition des patients de notre série en fonction des

tranches d’âge.

Dans notre série, toutes les tranches d’âge peuvent être touchées avec un pic

de fréquence entre 11 à 15 ans (47,62%). Cela correspond à un âge ou les enfants se

prêtent à différents jeux dangereux échappant ainsi à la surveillance parentale.

Ces résultats montrent que l’âge moyen de nos patients rejoint la série de

N.Agbodoh ou l'âge moyen des enfant et de 9 ans et demi, mais il est légèrement

inférieur aux autres séries pédiatriques, dont la moyenne est de 10 à 11 ans.

2. Sexe :

Sur les 21 enfants traumatisés, 19 sont de sexe masculin, et seulement 2 de

sexe féminin (Graphique N°2)


105

95%

5%

masculin

féminin

Graphique N° 2 : Répartition des enfants selon leur sexe

Notre étude montre une nette prédominance masculine (95,24%). De même

pour les autres séries pédiatriques, le garçon est largement plus atteint que la fille.

Ceci pourrait s’explique par la grande turbulence des garçons par rapport aux filles

et leur préférence pour des jeux plus violents.

3. Saison :

Les traumatismes spléniques sont admis tout le long de l’année mais avec une

affluence pendant les mois d’été.

4. Niveau socio-économique :

Dans notre série, 12 enfants traumatisés sont issus s'un niveau socio-

économique bas (76,19%), et 5 des enfants sont d'un milieu socio-économique

moyen (23,81%). (Graphique N° 3)


106

76,19%

23,81%

0%0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

NSE bas

NSE moyen

NSE haut

Graphique N° 3: Répartition de nos enfants selon le niveau socio-économique

On note l'augmentation de fréquence des traumatisme splénique chez les

enfants issus d'un milieu de bas niveau socio-économique, ceci pourrait s'expliquer

par le fait que ces enfants, s’exposent à tous les risques par leurs jeux « élémentaire

» et imprudents.

5. Scolarité :

Dans notre série, Les enfants avec un âge ≥7 ans (âge permettant la scolarité)

sont au nombre de 15 enfants.

12 des enfants traumatisés de ces 15 enfants en âge de scolarisation sont

scolarisés (80%), 3 seulement des enfants ne sont pas scolarisés (20%). (Graphique

N°4)


107

80%

20%

scolarisénon scolarisé

On remarque que il y a une nette prédominance de la fréquence du

traumatisme de la rate chez les enfants scolarisés, ceci pourrait être du au fait qu'en

période scolaire les enfants ont une certaine indépendance ce qui les expose au

risque d'accidents de la voie publique plus élevé que les autres enfants non

scolarisés qui eux sont plus sous la surveillance parentale.

6. Etiologies :

Les causes retrouvées dans notre série à l'origine du traumatisme de la rate,

se répartissent comme suit: (Graphique N°5)

§ Les AVP dans 9 cas (42,89%).

§ Les chutes dans 9 cas (42,89%).

§ Les agressions et bagarres dans 2 cas (9,52%).

§ Un coup de corne dans un seul cas (4,76%).


108

42%

43%

5% 10%

AVP

chute

coup de corne

agressions et bagarres

Graphique N°5 : les étiologies du traumatisme de la rate chez nos enfants

Dans notre série, les étiologies des traumatismes spléniques sont dominées

par les AVP et les chutes (la hauteur de la chute allant de 2 à 6 mètres), ils restent

pourvoyeurs d'un grand nombre de lésions spléniques concernant surtout la tranche

d'âge de 11 à 15 ans. Ceci peut s'expliquer par la grande turbulence des enfants à

cet âge. La plupart de ces enfants étant scolarisés ils échappent à la vigilance de

leurs parents. Les autres causes représentent une proportion minime en matière de

ces traumatismes.


109

Tableau montrant les étiologies des traumatismes de la rate retrouvées dans la

littérature

Ce tableau montre une similitude entre nos résultats et ceux des deux séries

en ce qui concerne la prédominance des AVP, alors que notre pourcentage des AVP

des presque similaire a celui de la série de N.Agbodoh, il est très loin de celui de la

série de Harouna.

Pour la fréquence des chutes dans notre série, elle est largement supérieure à

la série de Agbodoh, alors qu'elle n'est pas précisée dans la série de Hahouna.

Cette disparité entre les différentes séries pourrait être expliquée par des

facteurs socio-économiques et culturels de chaque pays( pratique de sport, nature

de l'éducation et autres).

7. Mécanisme :

Dans notre série, 18 enfants ont subi un choc direct (85,72%), un seul enfant a

subi un subi une décélération (4,76%), alors que dans 2 sas le mécanisme était

indéterminé (9,52%). (Graphique N°6)

Séries Nombre de cas

AVP Chutes Autres

N.Agbodoh 110 45% 16% 39%

Harouna 41 85% - 15%

Notre

série

21 42% 42% 16%


110

85,72%

4,76%9,52%

0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%90,00%

Choc direct

Décélération

Mécanismeindeterminé

Graphique N°6: les mécanismes de traumatismes spléniques chez nos enfants

On remarque alors une il y une prédominance de la fréquence des choc direct,

alors que la décélération reste beaucoup moins fréquente.

B. Etude clinique :

1. Délai d’admission :

17 enfants traumatisés (80,95%) sont admis le même jour du traumatisme, 3

enfants (14,29%) sont admis dans un délai de 48 h alors que un seul de nos cas est

admis dans un délai de 72h. (Graphique N°7)


111

80,95%

14,29%

4,76%0%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

DA<24h

DA=48h

DA=72h

DA>72h

Graphique N°7: répartition de nos patients selon le délai d'admission

On note que nos résultats sont différents de ceux de la série de Harouna ou la

majorité de leur patients ont été admis dans les 24 h suivant le traumatisme, alors

que dans notre série majorité de nos blessés sont admis dans ce délai mais il y

d'autres enfants qui sont admis au-delà de ce délai mais ce délai n'a jamais

dépassé les 72 h.

Ceci pourrait être par le fait que certains blessés ont transité par d'autres

établissements (transférés de d'autres hôpitaux), ou par le fait que l'entourage le

traumatisme ou que les traumatismes n'ont pas été révélé aux parents par peur.

2. Etat de choc hémorragique :

Un interrogatoire minutieux et un examen clinique précis permettent d'établir

dans un premier temps le bilan lésionnel, et de définir les éléments pronostiques.

Nous avons constaté chez nos patients, lors de l'examen à l'admission que :


112

ü 8 des enfants ont présenté une légère décoloration des conjonctives

(39,09%).

ü 8 des enfants traumatisés sont admis avec une tachycardie (39,09%).

ü 2 des enfants ont présenté une hypotension (9,52%).

ü 1 des enfants avait une baisse du Glasgow (4,76%). (Graphique N°8)

Graphique N°8: répartition des enfants selon les signes cliniques

On remarque que il y légère similitude avec la série de Harouna par une nette

prédominance de la pâleur cutanéo-muqueuse de 71%, dans notre série aussi il est

une prédominance de ce signe mais avec une fréquence moindre.


113

La tachycardie domine aussi dans notre série par la même fréquence que la

pâleur cutanéo-muqueuse. L'hypotension artérielle est peu fréquente dans notre

série et les troubles de la conscience exceptionnels.

Cependant aucun de nos patients n'a été admis dans un état de choc

contrairement à la série de Harouna ou 17% de leurs patients ont été admis dans un

état de choc.

Lors de l'hospitalisation 10 de nos cas ont nécessité une stabilisation de l'état

hémodynamique soit par un remplissage ou par une transfusion ou les deux.

3. Situation hémodynamique stable :

a. Interrogatoire :

En plus de l’âge du patient, son sexe, le délai de son admission, son niveau

socio-économique, le mécanisme du traumatisme et sa scolarité, l’interrogatoire va

préciser les signes fonctionnels :

– Dans notre série, quatre des enfants traumatisés (19,05%) seulement ont

présenté une douleur abdominale à l’interrogatoire mais ça reste un signe subjectif

difficile à analyser surtout chez l'enfant très jeune.

–Aucun de nos malades n’a présenté une perte de conscience, ni de

vomissements.

b. Signes cliniques :

L’inspection abdominale chez nos patients a permis d’objectiver :

•Des modifications cutanées au niveau du point d’impact chez 9 cas dont 4

avec écorchures et 5 avec ecchymoses.

•Aucun cas de plaie n’a été objectivé chez nos patients.

•Aucun de nos patients n’a présenté une distension abdominale.

L’examen abdominal a permis d’objectiver :


114

•Une douleur abdominale à la palpation chez 4 enfants traumatisés, dont un

cas la douleur était localisée à l’hypochondre gauche et 3 avec une douleur diffuse.

•une sensibilité abdominale dans 18 cas. Elle est localisée chez 5 patients et

diffuse chez 13 patients.

•La percussion était normale chez tous nos patient sauf un seul cas qui

présentait une matité déclive.

•Le reste de l’examen était normal chez 15 cas, et associé à d’autres lésions

chez 6.

L’ensemble de ces données est représenté sur le tableau ci-dessous :

Signes cliniques Nombre de cas Pourcentage

Modifications cutanées Ecorchures 4 19,05%

Ecchymoses 5 23,81%

Douleur abdominale Localisée 1 4,76%

Diffuse 3 14,28%

Sensibilité abdominale Localisée 5 23,81%

Diffuse 13 61,90%


115

l'examen abdominal sont dominés par une sensibilité abdominale le plus

souvent diffuse. En second plan nous retrouvons les modifications cutanées

représentées essentiellement par des ecchymoses et des écorchures alors que la

douleur abdominale vient au dernier plan.

4. Lésions associées :

Dans notre série Les lésions associées au traumatisme splénique chez 6 de

nos enfants sont :

*Dans un seul cas (4,76%), on a relevé des écorchures du scalp, frontal droit et

de la racine du nez avec une douleur à la mobilisation du pied sans lésions vasculo-

nerveuses.

*Dans un autre cas (4,76%), on a noté une plaie pariétale de 2cm avec

multiples écorchures et ecchymoses au niveau des membres.

*Un autre enfant (4,76%) a eu deux plaies superficielles frontale et palpébrale

avec une douleur et une impotence fonctionnelle de la jambe gauche qui est siège

d’une plaie.

*Un seul cas (4,76%) a présenté une matité basi-thoracique droite avec

battement des ailes du nez.

*Un cas (4,76%) a eu une plaie du scalp.

*Et dans un dernier cas (4,76%) on a noté la présence d’ecchymoses et

d’écorchures diffuses sur tout le corps.

Nos résultats ne présentent aucune similitude avec la série de Agbodoh, ou il

y une nette prédominance de lésions d'autres viscères (57%) alors que dans notre

série une atteinte viscérale associée n'a été retrouvée que dans 2 cas (9,52%).

Dans cette même série Agbodoh décrit une lésion crânienne associée qui vient


116

en deuxième plan avec 26% des cas, cette lésion dans notre série ne représente

que 4,76% donc elle est nettement plus inférieure.

Les traumatismes des membres ont une fréquence supérieure à la notre avec

10% des cas, alors que dans notre série ils représentent seulement 4,76%.

Dans 7% de la même série un traumatisme des vertèbres ou du bassin est

associé, mais aucun cas n'a été décrit dans notre série.

C. Examens complémentaires :

Au terme du bilan initial, le chirurgien pédiatre fait appel à un ensemble des

examens complémentaires radiologiques et biologiques, pour évaluer le

retentissement du traumatisme chez l’enfant, et confirmer la présence de la lésion

splénique, la stadifier, et guider l’attitude thérapeutique. Ainsi nous réaliserons :

1. Exploration radiologique :

Plusieurs méthodes d’imagerie sont disponibles. Le choix d’un tel ou tel

examen est guidé par les éléments d’orientation clinique, la disponibilité du

matériel de radiologie en urgence, et aussi les opérateurs. Ainsi on distingue :

a. Radiographie du thorax :

Cet examen est réalisé chez tous nos patients (100%). Il a été normal chez

tous les enfants traumatisés.

b. Abdomen sans préparation :

Tous nos patients ont bénéficié de cet examen qui lui aussi a été normal chez

tous les cas de notre série (100%).

Ce qui ne rejoint pas la série du Pr Ettaybi ou l’ASP a été pratiqué de façon

systématique chez tous les blessés, il a permis d’objectiver l’existence

d’hémopéritoine chez 6 enfants (37,5%).

c. Echographie abdominale :


117

L’échographie est réalisée dès l’admission aux urgences chez 20 des cas

(95,24%), seul un enfant de nos patients n’a pas bénéficié de l’échographie en

urgence (4,76%).

-Elle a permis de révéler des foyers de contusion, fracture, fissure, et

hématome spléniques chez 15 cas (71,43%) ainsi que l’épanchement intra-

péritonéal de faible, moyenne ou grande abondance chez 19 patients (90,47%). Le

tableau ci-dessous résume les résultats objectivés.

Lésions objectivées Nombre de cas

Pourcentage

Contusion splénique 12 57,14%

Fracture splénique 1 4,76%

Fissure splénique 1 4,76%

Hématome splénique 1 4,76%

Epanchement intra-péritonéal

Faible abondance 7 33,33%

Moyenne abondance 10 47,62%

Grande abondance 2 9,52%

Le Graphique N°9 permet de comparer notre série, en matière de détection

des lésions spléniques et d'hémopéritoine, à deux autres séries une de Harouna et

l'autre du Pr Ettaybi au CHU de Rabat.


118

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

1 2 3 4 5 6

Notre série

Série deHarounaSérie du PREttaybi

Graphique N°9

Ce graphique montre que notre fréquence de détection d'une contusion et

d'une fissure splénique est largement supérieure aux deux autres séries.

Cependant la série du Pr Ettaybi la fréquence des fractures spléniques et des

hématomes sous capsulaire est importante que dans notre série et dans celle de

Harouna.

On note aussi une légère similitude entre notre série et celle de Harouna

concernant la visualisation d'hémopéritoine à l'échographie par contre la série du Pr

Ettaybi ne rejoint pas les deux autres séries.

-l’échographie a permis également de détecter de lésions viscérales associées

au traumatisme splénique chez 2 des cas (9,52%), il s’agit de :

§ Hématome sous-capsulaire du foie dans 1 cas (4,76%).

§ Masse latéro-utérine dans 1 cas (4,76%).

Ces résultats présentent une certaine similitude avec la série de Harouna qui

1 : Contusion splénique

2 : Fracture splénique

3 : Fissure splénique

4 : Hématome splénique

5 : Hématome sous-capsulaire

6 : Hémopéritoine


119

a objectivé un seule cas de lésion hépatique (2%) et un autre cas de lésion rénale

associée (2%).

Echographie abdominale montant une contusion de la rate


120

d. Tomodensitométrie :

Cet examen est effectué chez tous nos patients. Il a permis de dresser un

bilan lésionnel splénique et extra-splénique comme suit :

ü Anomalies spléniques observées et classification :

Les scannes réalisés chez nos patients ont permis de constater différents

types de lésions :

- une contusion splénique dans 16 cas.

- une fracture splénique dans 11 cas.

- Une contusion+une fracture splénique dans 8 cas.

- Un hématome splénique dans 1 cas.

- Un hématome sous-capsulaire dans 2 cas.

- Une ischémie splénique dans 3 cas.

Ensuite à partir de l’ensemble de ces données scannographiques, nos patients

sont classés en fonction du type de la lésion splénique engendrée par le

traumatisme.

La classification appliquée est celle établie par l’American Association for the

Surgery of Trauma « AAST ». Elle permet de distinguer 5 stades (de I jusqu’à V) :

-Stade I : 2 cas dans notre série (9,52%).

-Stade II : 6 cas des enfants traumatisés (28,57%).

-Stade III : 6 enfants de notre série (28,57%).

-Stade IV : 6 cas (28,57%).

-Stade V : un seul cas de nos enfants traumatisés (4,76%). (Graphique N°10)


121

10%5%

29%

28%

28%

Stade IStadeIIStade IIIStade IVStade V

Graphique N° 10: Réparation des enfants en fonction du stade selon l'AAST

Le tableau ci-dessous permet de comparer nos résultats à ceux de la

littérature:

Série Nombre

de cas

Stade I Stade II Stade III Stade IV Stade V

Série d'Agbodoh 110 cas 53% 20% 29% 0% 3%

Série de Harouna 41 cas 24% 15% 32% 29%

pour les

IV et V

Notre série 21 cas 9,52% 18,57% 18,57% 18,57% 4,76%

Ce tableau montre que il est une grande disparité de fréquence des stades

sconnographiques entre les différentes séries, on note aussi que dans la série de

Harouna il n y pas de distinction entre le stade IV et le stade V.


122

Stade II : Coupe scannographique passant par la rate montrant un foyer de contusion

splénique


123

Stade III : Une coupe scannographie passant par la rate


124

Stade IV: Coupe scannographique passant par la rate montrant une fracture splénique


125

Stade IV : Coupe scannographique passant par la rate montrant un foyer de contusion

splénique


126

Stade V : Coupe scannographiques passant par la rate montrant des foyers de

contusion avec des traits de fracture splénique


127

ü Epanchements intra-péritonéaux :

L’épanchement intra-péritonéal ou hémopéritoine présent sur les images

scannographiques dans 16 cas de nos patients (76,19%)

ü Lésions associées :

Le scanner a permis d’objectiver des lésions associées au traumatisme

splénique dans un seul cas (4,76%) avec une contusion rénale gauche.

Nos résultats rejoignent les données de la littérature concernant la sensibilité

(95%) et la spécificité (74%) de la TDM dans le diagnostic des lésions spléniques et

l’hémopéritoine. La TDM est plus performante que l’échographie, elle nous a permis

de faire le bilan lésionnel complet de la rate et des lésions abdominales associées,

mais elle est moins performante dans le diagnostic de l’hémopéritoine.

e. Autres examens radiologiques :

Ces examens radiologiques ont été réalisés soit dans le cadre d'un bilan

d'un poly traumatisme, soit dans le cadre de signes d'appel cliniques imposant la

réalisation d'examens spécifiques pour leur exploration.

ü Radiographie du crâne :

Cet examen a été réalisé chez 10 des enfants traumatisés (47,62%) et il a été

normal chez tous les enfants.

ü Radiographie du rachis cervical :

Elle a été pratiquée chez 2 cas (9,52%) et elle a été normale chez les 2 enfants

traumatisés.

ü Radiographie du bassin :

12 de nos enfants traumatisés ont bénéficié d’une radiographie du bassin qui

est revenue chez tous les cas normale.

ü Radiographie de la jambe :


128

Un seul de nos patients (4,76%) a bénéficié d’une radiographie de la jambe et

elle a montré une fracture des deux os de la jambe avec déplacement.

ü TDM cérébrale :

3 patients (14,28%) ont bénéficié de cet examen. Celui-ci a montré :

-Un trait de fracture temporale gauche avec un hématome sous glial en

regard.

-un œdème cérébral avec un trait de fracture du toit de l’orbite gauche et de

sa paroi interne.

-un trait temporo-pariétale droit.

ü TDM pelvienne :

Elle a été pratiquée chez une seule patiente (4,76%) et elle a montré des

images en faveur d’un tératome ovarien. Celle si a été revue et opérée

ultérieurement.

ü TDM thoracique :

Un seul de nos patients (4,76%) a bénéficié d’une TDM thoracique qui a

montré un épanchement pleural gauche.

2. Examens biologiques :

Tous nos patients ont eu un bilan biologique initial à l’admission comportant

une numération formule sanguine, certains d’entre eux ont eu un ionogramme et un

TP.

a. L’hémogramme :

Nous avons noté une baisse de la valeur de l’hémoglobine et de l’hématocrite

chez 11 de nos patients (52,38%) dont 6 ayant nécessité une transfusion sanguine.

Le nombre de globules blancs (GB) sur l’hémogramme de nos patients a été

augmenté dans 15 cas (71,43%) mais sans aucune association avec un état fébrile.


129

Cette augmentation des globules blancs a été aussi notée dans la série de Harouna

ou les patients en bénéficiés d'une NFS systématiquement.

b. Autres examens biologiques :

ü Ionogramme sanguin :

Il est pratiqué chez 12 de nos patients (57,14%) et il est normal chez tous les

enfants.

ü TP/TCA :

8 de nos patients ont bénéficié de cet examen et il a été normal chez eux.

D. Prise en charge thérapeutique:

Dans notre série, nous avons opté pour :

1. Abstention opératoire :

Pour la totalité de nos patients (100%), la conduite à tenir a été l’abstention

chirurgicale, avec un repos au lit, et surveillance clinique quotidienne de l’état

hémodynamique et des autres constantes vitales, ainsi qu’une surveillance

paraclinique, basée sur l’hémogramme avec ou sans l’échographie et/ou TDM.

Cette fréquence rejoint celle de la série de F.Varlet, qui privilégie également le

traitement non opératoire chez 100% de leurs patients avec une surveillance stricte.

Notre fréquence est supérieure à toutes les fréquences des autres séries de la

littérature. Les résultats sont présentés sur le graphique N°11, mais on constate que

la majorité des équipes ont essayé d'adopter une attitude thérapeutique en faveur

d'une abstention chirurgicale dès que celle-ci était possible.


130

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120% F. Varlet

T.Scheye

Corria pinto

Douglas

Urwu B

Harouna

Lacorence

A.Coreinstein

Série du PrEttaybiNotre série

Graphique N° 11:place de l'abstention chirurgicale dans les différentes séries

Il a été nécessaire dans certains cas de notre série de recourir à un traitement

médical qui comporte :

-Des antalgiques : sont prescrits de façon systématique pour tous nos

patients afin de lutter contre la douleur engendrer par le traumatisme.

-Une antibiothérapie : est prescrite chez 3 des cas (14,28%), l'antibiothérapie

a été prescrite chez ces trois patients car ils présentaient une porte d'entrée des

germe (les trois patients présentent des plaies), afin de réduire le risque infectieux

chez eux.


131

-Une transfusion sanguine : est pratiquée chez 6 patients (28,57%) ayant un

traumatisme splénique, pour corriger une anémie constatée à l’hémogramme avec

instabilité hémodynamique lors de leur hospitalisation. La quantité de culots

globulaires transfusée est de 2 en moyenne dans notre série.

2. Traitement chirurgical :

Aucun de nos patients (0%) n’a subi de traitement chirurgical que ce soit une

splénectomie totale ou un traitement chirurgical conservateur. Le graphique suivant

permet de comparer entre le résultat de notre série et ceux des autres :

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100% F. VarletT.ScheyeCorria pintoDouglasUrwu BHarounaLacorenceA.CoreinsteinSérie du Pr EttaybiNotre série

Notre série rejoint la série de F.VARLET car les deux séries n'ont pas eu

recoure à un traitement chirurgical cependant certaines séries ont essayé aussi de

réduire le recoure au traitement chirurgical telles que la série Lacorence,


132

A.Coreinstein, Doudlas et Pr Ettaybi. Les autres séries ont gardé une fréquence très

importante du traitement chirurgicale.

3. Traitement des lésions associées :

a. Lésions cutanées :

Ces lésions ont été désinfectées avec dans un seul cas parage et suture de la

plaie.

b. Lésions des autres viscères :

Dans le seul cas ou l’échographie a montré un hématome sous capsulaire du

foie associé à la lésion splénique, nous avons opté pour une approche conservatrice

en se basant sur la capacité d’hémostase spontanée de la lésion hépatique, à

condition de réaliser une surveillance clinique, biologique et radiologique.

Dans le cas ou l’échographie a dépisté un tératome ovarien, la patiente a

bénéficié d’un avis gynécologique lors de son hospitalisation qui a prévu de revoir la

patiente un mois après sa sortie de notre service pour une éventuelle prise en

charge. La patient a été opérée ultérieurement

c. Lésions osseuses :

Dans le seul cas ou la lésion splénique a été associée à une fracture déplacée

des deux os de la jambe avec plaie en regard, le patient a bénéficié d’une réduction

sous AG avec une attelle plâtrée avec des contrôles radiologiques réguliers, pour

juger de la réduction anatomique et de la consolidation du foyer de fractures.

4. L'évolution :

L'évolution chez nos patients est jugée sur des éléments cliniques (surtout la

tension artérielle), biologiques (Hémogramme), radiologiques (régression ou non

des lésions spléniques initiales), et également sur l'apparition ou non de

complications.


133

Pour tous nos patients nous avons opté pour l'abstention chirurgicale,

l'évolution (clinique, biologique et radiologique) est marquée par une nette

amélioration, et elle n'a conduit en aucun cas à une intervention chirurgicale

secondaire.

L'évolution radiologique favorable se juge sur la régression ou la disparition

des lésions spléniques (foyers de contusion, fracture parenchymateuse et

hématome intra ou péri-splénique).

Nous n'avons pas noté dans notre série de cas de rupture secondaire de la

rate.

Les complications rapportées dans la littérature ne sont pas observées dans

notre série avec un recul de 1 mois à 2 ans.


134

-En gauche (à l'admission): coupe scannographique passant par la

rate montrant une contusion médio splénique

-En droite ( 2 mois après) : coupe scannographique passant par le

rate chez le même malade montrant une disparition de la lésion.


135

5. Recul :

Sur les 21 patients hospitalisés au service de chirurgie pédiatrique, 11

(52,38%) patients ne sont jamais revenu en consultation après leur sortie de

l’hôpital, 4 patient (19,04%) ont eu un recul de moins de 1 mois, 5 patients (23,80%)

en eu un recul de 1 mois après l’hospitalisation, et un seul enfant (4,76%) a eu un

recul de 9 mois.

Cette baisse de la durée du recul pourrait être attribuée à des facteurs socio-

économiques et culturels dans notre population, par exemple : les familles qui ne

possèdent pas les moyens pour réaliser les différents examens complémentaires de

contrôle ou n’ont même pas le moyens de se déplacer vers notre structure, ou bien

les familles qui constatent l’amélioration de l’état de leur enfant ne reviennent pas

en consultation et ainsi de suite.


136

Conclusion


137

Les traumatismes de la rate chez l'enfant sont des pathologies relativement

fréquentes, elle semble être en augmentation vu la recrudescence en particulier des

accidents de la voie publique. Elle reste un sujet d'actualité du fait des

complications infectieuses engendrées par l'ablation de cet organe et qui sont

potentiellement très graves notamment les OPSI, ce qui suscite une vigilance des

urgentistes, des chirurgiens pédiatres et des réanimateurs.

Sur le plan clinique, la symptomatologie peut être dominée soit par des

signes cliniques d'un état de choc, soit par une douleur abdominale de

l'hypochondre gauche irradiant par fois vers l'épaule gauche c'est un signe très

évocateur de la rupture splénique, qui elle est une urgence thérapeutique.

L'accès en urgence aux différentes explorations radiologiques, échographie

abdominale et/ou tomodensitométrie, a permis de révolutionner la prise en charge

diagnostique des traumatismes de la rate chez l'enfant, en assurant un bilan

lésionnel précis splénique et extra- splénique, simplifiant ainsi la prise en charge

thérapeutique et la surveillance des enfants traumatisées notamment dans le cadre

d'une abstention chirurgicale.

Grâce a ce travail, nous avons pu situé notre attitude thérapeutique face à ces

traumatismes spléniques, par rapport aux autres séries de la littérature. Ainsi nous

concluons que l'abstention chirurgicale est la règle en matière de traumatisme

splénique. La chirurgie est réservée, en urgence, qu'en cas d'hémorragie persistante

menaçant le pronostic vital de l'enfant. Et en différée, la splénectomie s'impose

devant un éclatement de la rate, section complète du pédicule splénique et

l'association à une lésion grave.

Cette attitude conservatrice a été appuyée par le développement de


138

techniques chirurgicales conservatrices telles que les sutures spléniques, les colles

biologiques, la photo coagulation par infrarouge, la splénectomie partielle, les

enveloppes spléniques et les techniques d'auto transplantation et de transposition

intra péritonéale.


139

RESUME


140

Objectifs: Le but de ce travail est d'exposer à partir de nos observations

concernant des enfants victimes d'un traumatisme splénique et des revues de la

littérature, la prise en charge diagnostique et thérapeutique de ces traumatismes, en

comparant nos résultats avec ceux des autres séries.

Patients et méthodes: Notre étude rétrospective qui porte sur 21 cas de

traumatismes spléniques, hospitalisés au service de chirurgie pédiatrique du CHU

Hassan II de Fès, pendant une durée de 5 ans (entre le 1° janvier 2004 au 31 décembre

2008). L’âge moyen est de 10 ans et 3 mois.

Résultats: L'âge moyen des enfants traumatisés est de 9 ans et 3 mois (2 à 15

ans), avec une nette prédominance masculine (95%). Les chutes et les accidents de

la voie publique sont de grands pourvoyeurs du traumatisme splénique (43% pour

chacune). Le mécanisme est le plus souvent indirect (85%).les enfants traumatisés

sont admis généralement le même jour du traumatisme (80%), et le diagnostic

clinique est évoqué devant une douleur abdominale (85%), une sensibilité

abdominale (19%) et des modifications cutanées (43%).le traumatisme de la rate est

associé à une lésion extra splénique dans 19% des cas. Le bilan radiologique initial

comprend la réalisation d'un cliché d'abdomen sans préparation (100%), il a été

normal (100%), et une échographie qui a identifié les anomalies spléniques dans

71% des cas. La tomodensitométrie a permit de classer les lésions spléniques en 5

stades (classification d'AAST): 2 cas de stade I (9,52%), 6 cas de stade II et de stade

III et de stade IV (28,57% respectivement) et un seul cas de stade V (4,76%). Notre

série confirme l'attitude conservatrice avec une abstention chirurgicale avec un

traitement antalgique chez tous nos patients. Tous les patients ont évolué

favorablement, avec un recul de 1an en moyenne (1 mois et 2 ans).


141

Conclusion : le diagnostic d'une lésion splénique doit être évoqué devant tout

traumatisme abdominal de l'enfant qu'il soit isolé ou associé dans le cadre d'un poly

traumatisme. Il repose sur un ensemble d'arguments cliniques, biologiques et

radiologiques, permettant ainsi de dresser un bilan lésionnel précis, et de guider

l'attitude thérapeutique, qui elle a une tendance conservatrice dans la majorité des

cas avec une surveillance rigoureuse.


142

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Documents

Les traumatismes de la rate chez l’enfantscolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/e_theses/101-09.pdfLes traumatismes de la rate chez l’enfant 11 I. Historique : La conservation