Les traumatismes graves de Les traumatismes graves de l’enfant: épidémiologiel’enfant: épidémiologie

Philippe MEYER

DAR NEM

Neurochirurgie

Limite de zone “IdF”

Recrutement de traumatologie

Limites IdF

?

Rares: 14% des traumas en âge pédiatrique

MAIS:

- Plutôt en augmentation

- 50% des décès sont liés à un TC

Position du problèmePosition du problème

Quelques chiffresQuelques chiffres

• TC grave chez l ’enfant = 10 % des TC

- 1ère cause de mortalité et de morbidité > 1 an

- 3éme cause de mortalité < 1an

• TC grave isolé : 25-55 %

• 45 à 75 % des TC graves = Polytraumatisés

• 85 % des enfants traumatisés ont un TC

Impératifs de la prise en chargeImpératifs de la prise en chargedu polytraumatisédu polytraumatisé

• Evaluer le mécanisme lésionnel

• Stabiliser les lésions existantes

• Explorer et traiter en un temps

• Equipe multi-disciplinaire pédiatrique

Prédominance de la réanimation sur la chirurgieA la phase initiale

Facteurs évitables contribuant au décès après Facteurs évitables contribuant au décès après TCTC

Etude rétrospective de 1979 à 1986255 enfants décédés après TC dont 64 % de cause évitable

Après admission

"Talked

and died"

Inhalation

Arrêt

respiratoire

Lésions

associées

Hématome

I.C.

N 21 35 13 24

Age 9 7 9 9

ISS 9 25 48 22

Sharples, BMJ 1990

Particularites physiologiques 1Particularites physiologiques 1

Biomécaniques

Mêmes impacts que chez l'adulte, mais:

-Bilboquet: grosse tête + cou immature+ petit corps

- Moins de tissu adipeux protecteur

- Trame et boucliers osseux différents

- Répartition différente des forces

- Tissu cérébral moins myélinisé

Particularités physiologiques 2Particularités physiologiques 2

Cardio-vasculaires

- Masse sanguine = 70 à 80 ml/kg

- Seuil critique: 30 à 40ml / kg

- Hyperdynamie physiologique

- Compensation longtemps efficace

- Décompensation tardive mais brutale Souvent irréversible

Adaptation à l’hémorragieAdaptation à l’hémorragie

Chamaides L. Pediatric ALS, 1990

Résistance

PA

Débit cardiaque

140

100

60

20

0 25 50 75 Pertes sanguines (%)

Variation (%)

Particularités physiologiques 3Particularités physiologiques 3

Thermo-régulation

- Surface cutanée très importante

- Déperdition calorique rapide

- Hypothermie = danger +++

Particularités physiologiques 4Particularités physiologiques 4

Respiratoires

- Hyperventilation physiologique:

- VT identique = 10 ml/kg- Fr augmentée

- Hyper-réactivité bronchique

- Glotte et carène hautes

- Compression médiastinale rapide

PIC (mmHg)

Volume intracrânien

(ml)Phase de compensation

1 4 8

P

V

AdulteEnfant

Compliance cérébrale : courbe de Langfitt

Lésions cérébrales secondaires

LESION CEREBRALES

VASOPLEGIE CEREBRALE BRAIN SWELLING

OEDEME OSMOTIQUE

HYDROCEPHALIE

DSC

OEDEME VASOPLEGIQUE

OEDEME CYTOTOXIQUE

DSC

PIC

OEDEME INTERSTITIELLE

PPC LESION CELLULAIRE

CMRO2 / DSC

RUPTURE BHE

HYPOXIE

HYPOTENSION

HYPERCAPNIE

ACSOS

Mécanismes accidentelsMécanismes accidentels

Mécanismes lésionnelsMécanismes lésionnels

Type d'accidents

-Les mêmes que chez l'adulte, 95 à 97% fermés

-MAIS-Chutes de grandes hauteur +++-Piéton / VL +++ -VL et dispositifs de retenue (DRE) -Absorption différente de l'énergie-Positionnement différent de l’impact

E = 1/2 mV2 + Vot

Répartition par tranches d’âgeRépartition par tranches d’âge

0

5

10

15

20

25

30

35

40

≤ 2 ans de 2 à 6 ans de 6 à 12 ans 12 ans et +

%

Répartition horaire des accidentsRépartition horaire des accidents

• En semaine les horaires sont superposables aux horaires de sortie de l’école

• Il existe une nette prédominance en fin de semaine et le week-end

• Près de 75% des accidents ont lieu entre 15 heures et 20 heures

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

n

Répartition mensuelle des accidentsRépartition mensuelle des accidents

0

2

4

6

8

10

12

14

16

janvier avril juillet octobre

%

Provenance géographique et mode de transfertProvenance géographique et mode de transfert

0

5

10

15

20

25

30

35

intramuros pte couronne gde couronne province

%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

primaire secondaire

% Paris% ≤ 20km% 20 à 60 km

Activité annuelleActivité annuelle

• Mise en place de la structure en 1991

• Montée en puissance• Regroupement des urgences

neurochirurgicales pédiatriques en 1994 0

50100150200250

1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003n

n

Mécanismes des accidentsMécanismes des accidents

0

100

200

300

400

500

600

700

chute AVP piéton cycle arme autre

Série de 1950 enfants traumatisés sur 10 ans (Paris et IdF)

n

35 % 34 %

Mécanismes accidentels en fonction de Mécanismes accidentels en fonction de l’âgel’âge

• Chez les moins de 6 ans:– 50% de chutes et défenestrations

– 11% de traumatismes « non accidentels »

• Chez les plus de 6 ans:– 43% de piétons renversés

– 15 % d’accidents de cycle

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

chute VL piéton cycle autre

% < 6 ans%plus de 6

Piéton / VLPiéton / VL

- Mécanisme principal après 5 ans

- Horaires = horaires de l'école

- Impact à très haute énergie, projection +++

- Lésions crâniennes +++

- Lésions souvent trompeuses

- Polytraumatismes, 50% des décès accidentels

Passager de VLPassager de VL

- Importance +++ des DRE (sous-marinage)

- Mention particulière pour l ’éjection

- Pathologie rachidienne spécifique en Fonction de l'age

- Connaître les lésions pour les rechercher et les diagnostiquer

Chutes et défenestrationsChutes et défenestrations

- Mécanisme principal des traumatismes de 0 à 5 ans

DéfenestrationsDéfenestrations

Ile-de-FranceIle-de-France

• En 2001-2002: 64 enfants,1 seule chute volontaire• Enquète prospective INVs /APHP Mai-Septembre 2005: 67• Au Printemps et en été, corrélation avec la météo• 2/3 de garçons pour 1/3 de filles• Importance du mode de garde ++++• 18% moins de 2 ans, 46% de 2 à 6, 25% de 6 à 12• 9 décès, 1 coma végétatif, 25 séquelles graves• Traumatisme crânien (73%), rachis (3%)

0 50 100 150 200 250

1er trim.

2e trim.

3e trim.

4e trim.

Répartition trimestrielle des défenestrations et chutes de grande

hauteur (1993 - 2002)

0 20 40 60 80 100 1200H-2H

4H-6H

8H-10H

12H-14H

16H-18H

20H-22H

Répartition horaire des défenestrations

0 50 100 150 200

TC

Polytrauma

fractures

rachis

modéré

Pathologies rencontrées

Etats-UnisEtats-Unis

• 4 000 accidents annuels

• 140 décès

• 20% des causes de décès accidentels pédiatriques

• Même répartition saisonnière

• Même population touchée

Mesures préventivesMesures préventives

• Campagnes d’information– Campagnes annuelles ciblées: Kid’s can’t fly– Toutes les métropoles américaines– Campagne nationale annuelle: Window guards week

• Dispositifs de sécurité– Définition des normes: national security council– Loi à NYC– Mesures incitatives dans les autres villes– « funding »d’aide à l’installation– Implication des industriels

Impact des campagnes de Impact des campagnes de préventionprévention

• NYC: règlement municipal de 1993– Diminution de 50% du nombre d’accidents– Diminution de 35% de la mortalité résultante– 1998: 34 accidents / 70 en 1976

• Boston: campagne incitative– Réduction de 83% du nombre d’accidents en 3 ans

CyclesCycles

-Relativement rares-Importance du casque ++++- Mention spéciale: VTT, cycle / VL

Asphyxie traumatiqueAsphyxie traumatique

- Portes automatiques non protégée

- Compression thoracique en expiration forcée

- Hyperpression veineuse +++

- ACR + spasme laryngé

- Réanimation précoce évite les lésions d'anoxie cérébrale

Autres mécanismesAutres mécanismes

- Plaies par balle

-Accidents domestiques

-Feux: -brûlés + défenestrés, -mortalité ++++

Types de pathologie rencontrésTypes de pathologie rencontrés

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

TC thorax rachis abdomen

Pathologie dominante

%

0

5

10

15

20

25

30

35

TC grave polytrauma HED-HSD TC modéré rachis ortho

Type de lésions suivant l'âge

%< 2 ans

Les TC ne sont isolés que dans 36% des cas

Type de lésions rencontréesType de lésions rencontrées

• Polytraumatisme: 45%

Association de plusieurs lésions dont au moins une Association de plusieurs lésions dont au moins une engage le pronostic vitalengage le pronostic vital

Lésions cranio-encéphaliquesLésions cranio-encéphaliques

• Extrêmement fréquentes: 80% des patients

• Hématomes intra-crâniens rares (5%)

• Lésions oedèmateuses (60-80%)

• Lésions axonales diffuses

les fractures ne préjugent pas de l'importance des lésions

Attention: scalp = hypovolémie

Traitement = Neuro-réanimation, pas Neuro-chirurgie

Lésions primairesLésions primaires

• Plaies du scalp, fractures

• Embarrures, plaies crâniocérébrales

• Hématomes intracrâniens

• Lésions axonales diffuses

• HSD, HED

Fractures étendues de la voûte et de la baseFractures étendues de la voûte et de la base

Hématomes extra-cérébrauxHématomes extra-cérébraux

• HSD sans lésion secondaire associée

• HED avec engagement et œdème diffus

Lésions diffusesLésions diffuses

Lésions secondairesLésions secondaires

• Œdème cérébral diffus

• Brain swelling

• Ischémie lésionnelle

Œdème diffus et ischémie étendueŒdème diffus et ischémie étendue

Lésions thoraciquesLésions thoraciques

- Peu ou pas de fractures pariétales

- Contusions très fréquentes, diagnostic = TDM

- Epanchements pleuraux rapidement compressifs

- Atteinte cardiaque ou des gros vaisseaux exceptionnelles

- Déplacement médiastinal facile

-Plaies thoraciques anecdotiques

-Retentissement +++

Lésions rachidiennesLésions rachidiennes

- Avant 8 ans: lésions cervicales, ACR réflexe ++ si > C3

- Entre 8 et 12 ans: lésions dorso-lombaires ± abdomen

- Adolescents = adultes

- Rares mais mortalité propre très élevée, séquelles ++

- Lésions médullaires sans lésions radiologiques

- Images pièges osseuses à connaître

Dislocation cervicaleDislocation cervicale

Lésions orthopédiquesLésions orthopédiques

• Très fréquentes, souvent associées

• Pronostic fonctionnel +++

• N'engagent pas le pronostic vital, sauf bassin (<5%)

• Fémur seul ne peut expliquer une hypovolémie

• Traitement chirurgical +++ si TC grave

Lésions abdominalesLésions abdominales

- Assez rares: 20 à 30% des lésions

- Lacérations hépatiques et spléniques

- Traitement conservateur en milieu spécialisé

- Lésions de désinsertion: mésentère, reins

- A évaluer et réévaluer : clinique trompeuse

Lésions « de la ceinture »

Association lésionnelleAssociation lésionnelle

- Augmente considérablement la mortalité

- Très fréquente lors des chocs piéton / VL et des chutes

- Nécessite une exploration complète en un temps

- Trauma center indispensable

Evaluation Evaluation 1/ CIRCONSTANCES DE L'ACCIDENT1/ CIRCONSTANCES DE L'ACCIDENTType d'impact:Piéton renversé par un véhicule à grande vitesse Ecrasement ou ensevelissementPassager de VL, impact violent, pas de DRE

Circonstances associées: Incarcération supérieure à 15' Ejection d'un véhicule ou projection à distance Victimes en nombre: autre blessé grave ou DCD dans le même accident

au moins 1 de ces items présents = SMURau moins 1 de ces items présents = SMUR

2/ TYPE DE PATHOLOGIE2/ TYPE DE PATHOLOGIE Traumatisme cranien grave Polytraumatisme Traumatisme rachidien avec atteinte neurologique Nécessité d'explorations complémentaires complexes

au moins 1 de ces items présents = trauma centerau moins 1 de ces items présents = trauma center

Score de Glasgow et adaptation pédiatriqueScore de Glasgow et adaptation pédiatriqueEchelle adulte Echelle pédiatrique

Ouverture des yeux :

- spontanée 4

- à la demande 3

- à la douleur 2

- aucune 1

- comme chez l’adulte

Meilleure réponse verbale :

- orientée 5

- confuse 4

- inappropriée 3

-incompréhensible 2

- aucune 1

-comportement social 5

- pleurs consolables 4

- cris incessants 3

- agitation, gémissements 2

- aucune 1

Meilleure réponse motrice :

- obéit aux ordres 6

- localise la douleur 5

- inadaptée 4

- flexion à la douleur 3

- extension à la douleur 2

- aucune 1

- comme chez l’adulte

Scores de gravitéScores de gravité

Glasgow coma score (GCS)Glasgow coma score (GCS)

M meilleure réponse motrice / 6

V réponse verbale / 5 GCS ≤ 8 = comaGCS ≤ 8 = coma E ouverture des yeux / 4

Pediatric trauma score (PTS)Pediatric trauma score (PTS)

GCS 15 à 12 12 à 8 < 8 P. Art. Syst > 90 mmHg 50 à 90 < 50 Poids > 20 kg 10 à 20 kg < 10 plaie 0 mineure majeure fracture 0 fermée ouverte / multipleVoies Aériennes RAS assistance nécessaire intubation

+2 +1 -1

Le score s'établit entre -6 et +12 score ≤ 7 = trauma sévère

Repères hémodynamiques Repères hémodynamiques

CŒUR

SNC

PEAU

DIURESE

< 25% 30%

FC +

TRC < 3''

Nl

Nle

Oligurie

FC ++

TRC > 3''

altérée

Froide Cyanosée

0

40%

Hypo TA

FC + ou -

Coma

PaleFroide

0

Détresses vitalesDétresses vitales

HypovolémieHypovolémie

- Choc, TRC, marbrures, teint gris, - Troubles de conscience non neuro Remplissage - Tachycardie, hypotension tardive 20 ml / kg - Lésion compatible

HypoxieHypoxie

- Obstacle, spasme LVA - Hypoventilation centrale IT + VA - Pneumo ou hémo suffocant ponction - Dilatation gastrique +++ SG

Détresse neuroDétresse neuro

- Rachis Rectitude - Hypoventilation centrale ou péripherique - Souffrance axiale IT + VA

Réanimation pré-hospitalièreRéanimation pré-hospitalière

• Début de la phase de réanimation et de prévention des lésions secondaires

• Si éléments de gravité:

• Assurer d'emblée un accueil hospitalier optimal

• Eviter les transferts inutiles

Prise en charge par une équipe SMUR

Régulation par le SAMU

Accueil spécialisé

REANIMATION HOSPITALIERE INITIALEREANIMATION HOSPITALIERE INITIALE

Monitorage invasifMonitorage invasif•KTC, KTA• DTC PIC•Biologie

Maintien des fonctions vitalesMaintien des fonctions vitales• Hémodynamique

• Ventilatoire• Neurologique

•Explorations complémentaires•Surveillance continue•Sédation / analgésie

•Hiérarchie des lésions•Prise en charge des parents

"TRAUMA TEAM""TRAUMA TEAM"

ANESTH.REACOORDINATEUR

BANQUE DU SANG

LABORATOIRES

SAS D'ACCUEILREVEILREA CHIR

BLOC

CHIRURGIENSVISCÉRALNEUROORTHO

CONSULTANTSORL OPHMAXILLO

RADIO ECHO

SCANNER

IRM

EXPLORATIONS COMPLEMENTAIRESEXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES

- A discuter en fonction de l’état du patient

- Minimum d' emblee: - Rachis cervical f+p- Rx thorax- Echographie abdominale- ASP + contraste IV

Stabilisation minimale avant de réaliser des examens longsStabilisation minimale avant de réaliser des examens longs

- TDM cranio-encephalique systematique

- Hélice cervicale, coupes thoraciques ± abdominales

- Moelle: meilleur examen = IRM

- Peu d'indications d'autres examens

Traitement chirurgicalTraitement chirurgical

- Relativement peu d'indications d'emblée

- 30 à 40% d'interventions

- Peu ou pas de laparotomie

- Peu ou pas de neuro sauf PIC

Le meilleur choix pour le traitement est un traumaLe meilleur choix pour le traitement est un trauma

Center pédiatrique dans lequel une équipe multi-disciplinaireCenter pédiatrique dans lequel une équipe multi-disciplinaire

établira une hiérarchie des lésions et traitera en un tempsétablira une hiérarchie des lésions et traitera en un temps

Hiérarchisation des lésions Hiérarchisation des lésions chirurgicaleschirurgicales

priorité 1détresse neurologique

bloc

mannitol

oui

bloc

HED, HSDPlaie craniocéréb.

Monitorageneuroréanimation

non

signes d'engagement

priorité 2détresse circulatoire

foie, rate, rein rachis

trt conservateur revascularisationfracture ouvertebassin instable

fixateur

oui

laparotomie ?

transfusionvasopresseur

détérioration

remplissage

non

stabilisation

priorité 3détresse respiratoire

oui

thoracotomie ???

drainage

adaptation VA

non

stabilisation

ARBRE DECISIONNELARBRE DECISIONNEL

BOLUS 20 ML / KG EN 5'

STABLE

STABILITE TRANSITOIRE INSTABILITE PERSISTANTE

BOLUS 20 ML / KG EN 5'

TRAITEMENT CONSERVATEURSURVEILLANCE

EXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES

TRANSFUSION > 50ML / KG Laparotomie après Exploration a minima

TRAUMA ABDOMINAL

TRANSFUSION INITIALETRANSFUSION INITIALE

0

50

100

150

200

250

300

NON + ++ +++ ++++

73%

Interventions chirurgicalesInterventions chirurgicales dans les six heures dans les six heures

OP

0

20

40

60

80

100

120

140

OUI NON

29% 71%

INTERVENTIONSortho: 75%neuro: 15%abdo: 10%