KELAINAN LEUKOSIT

Diah Puspita Rini,dr.,SpPK

KELAINAN LEUKOSIT

1. LEUKOPENIA : LEUKOSIT < 4.000/µL

2. LEUKOSITOSIS : LEUKOSIT > 10.000/µL

DIFFERENTIAL DIAGNOSISLeukopenia Infeksi : virus Obat: analgesik, antibiotik, antikonvulsan Autoimun Hipersplenisme Anemia aplastik

Leukositosis Reaksi leukemoid : respon terhadap infeksi,

terdapat peningkatan mieloid imatur = “shift to the left”

Leukemia

SHIFT TO THE LEFT

promielosit

Pergeseran populasi netrofil ke arah neutrofil imatur (band, metamielosit, mielosit dst)

LEUKEMIA

LEUKEMIA Definisi: Leukemia adalah keganasan yang

berasal dari sel induk sistem hematopoetik yang mengakibatkan proliferasi sel darah putih tidak terkontrol dan ditandai dengan proliferasi sel-sel imatur abnormal.

Etiologi:• Virus : HTL-V1• Paparan terhadap:

Bahan kimia : benzen, arsen, kloramfenikol, fenilbutazon

Radiasi• Faktor host: familial leukemia (CLL)

Epidemiologi: AML (±85%) dewasa, ALL (82%) anak, Male > Female

SIFAT SEL LEUKEMIA

Tinggal di sirkulasi lebih lama Mengeluarkan bahan yang dapat menghambat proliferasi

stem cell normal Dapat berproliferasi di organ lain Proliferasi abnormal salah satu populasi hemopoitik dapat

menekan proliferasi populasi hemopoitik yang lain, mengakibatkan :

- Anemia- Trombositopenia- Granulositopenia

FUNGSI SEL LEUKEMIA

Respon terhadap kemotaksin Mobilitas Metabolisme Fungsi fagosit terganggu

KLASIFIKASI LEUKEMIA Morfologi ( mikroskop ) : French –

American – British (FAB) Sitokimia (pengecatan):

myeloperoksidase (MPO), sudan black (SB), PAS, Esterase

Imunologi ( immunophenotyping )

Sitogenetika

LEUKEMIAAkut: Acute Mylogenous Leukemia (AML) Acute Lymphocytic Leukemia (ALL)

Kronis: Chronic Mylogenous Leukemia (CML) Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL)

LEUKEMIA AKUT

AML

MYELOID MATURATIONmyeloblas

tpromyelocyte myelocyte metamyelocyte band neutrophil

MATURATION

Adapted and modified from U Va website

GAMBARAN KLINIS AML Dewasa > anak Classic triad:

Anemia → pucat/lemah Infeksi → panas Perdarahan/gampang memar/purpura

Nyeri tulang – sternum dan ekstremitas bawah

Disseminated Intravascular Coagulation / DIC (AML-M3)

Infiltrasi ginggiva (AML-M4,M5)

GUM HYPERTROPHY (M4,M5)

GAMBARAN LABORATORIUM

• Anemia• Leukosit : pada umumnya lekositosis, dapat normal /

lekopeni• Trombositemia

• Gambaran hapusan darah tepi Eritrosit: normokrom normositer, normoblas ± Lekosit : ditemukan sel muda (mieloblast) > 30%, Auer Rod ± hiatus leukemia (+) Trombosit: jumlah menurun

• Gambaran hapusan sutul: Selularitas meningkat (hiperseluler) : 75% mieloblasSistem granulopoietik: terdapat infiltrasi sel muda seri mieloidSistem eritropoiesis terdesakSistem trombopoeisis terdesak

NORMAL MARROW

ENTIRE MARROW REPLACED BY BLAST

MYELOBLAST WITH AUER RODS

AML (FAB CLASSIFICATION)

Acute Myelocytic ( = Myeloblastic) Leukemia

AML-M0: diferensiasi minimalAML-M1: tanpa maturasiAML-M2: dengan maturasiAML-M3: Acute promyelocytic leukemia (APL)AML-M4: Acute myelomonocytic leukemia (AMMoL)AML-M5: Acute Monocytic leukemia (AMoL)AML-M6: Acute ErythroleukemiaAML-M7: Acute Megakaryoblastic leukemia

AML-M0 Insiden : 2 – 3% kasus AML

Morfologi sel : mikroskop sinar : undifferentiated ( diferensiasi minimal

sulit dibedakan dengan limfoblas , mieloblas tanpa granul

Sitokimia : mieloperoksidase (MPO) dan sudan black (SB) negatif

specific esterase dan nonspesific esterase, PAS negatif

Imunologi : antigen spesifik ( CD13, CD33 )

tidak bereaksi dengan antibodi spesifik terhadap limfosit

M1: AML TANPA MATURASI Hampir semua sel

terdiri dari Myeloblast yang mengandung sedikit/ tanpa granula

Auer rod ± High N:C ratio Prominent nuclei MPO dan SB positif

M2: AML DENGAN MATURASI

• mieloblast dpt maturasi sampai stadium promielosit/granulosit matang yang bentuknya abnormal (pseudo pelger huet cells dan neutrofil hipogranular)

• > 50% sel terdiri dari mieloblast dan promielosit

• sitokimia: MPO dan SB positif

M3: ACUTE PROMYELOCYTIC LEUKEMIA (APL)

• Promielosit dominan, sitoplasma mengandung granula kasar, Auer rod sering berkelompok.•Inti sel bervariasi, bentuk sering berlipat.•Sitokimia: MPO, SB, spesifik esterase positif kuat• Pada M3 sering terjadi DIC

M4: ACUTE MYELOMONOCYTIC LEUKEMIA (AMMOL)

Mieloblas , monoblas dan promielosit 30% Masing – masing deret sel 20% dan 80% dari sel berinti di sutul Auer rod positif : 60% kasus .Sitokimia : mieloperoksidase, sudan black, spesifik dan nonspecifik esterase positif

M5: ACUTE MONOBLASTIC LEUKEMIA

A. AML-M5 : diferensiasi rendah 80% sel terdiri dari monoblas Auer rod negatif

B. AML-M5b : dengan diferensiasi80% sel monositik dengan monoblas, promonosit, monositPromonosit kadang mengandung Auer rodSitokimia AML- M5a dan AML – M5b :

mieloperoksidase , sudan black - / + lemahspesific esterase negatif , nonspecific esterase positif

M6: ACUTE ERYTHROID LEUKEMIA

Mieloblas >30% , megaloblas >50%Auer rod : positif pada 60% kasus Eritroblas di sutul terutama terdiri dari pronormoblas dan normoblas basofilik Sitokimia :

MPO, SB dan specific esterase negatif , non specifik esterase positif

Terdapat tiga fase: a. erythroblastic phase:

all neoplastic cells are red cells b.erythroleukemia: erythrocytic/myelocytic combination c. AML‑ terminal phase of M6

Morfologi megakarioblas seperti limfoid Biasanya disertai dengan pansitopenia Seperti AML-M0 , hanya dapat diidentifikasi :

Imunophenotyping : Platelet glycoprotein Ib ( CD42 ) atau IIb / IIIa ( CD41 ) atau IIIa (CD61) pada sel blast Sitokimia megakariosit :

mieloperoksidase dan sudan black negatifspesifik esterase negatif , non specificesterase positif

Biopsi sutul : megakariosit matur tampak lebih kecil dari normal inti tidak berlobus ( mikromegakariosit )

Retikulin di sutul meningkat (fibrosis) sulit diaspirasi / dry tap

M7: ACUTE MEGAKARYOBLASTIC LEUKEMIA

MPO (right) & Sudan black (left) showing intense localised positivity in blasts

ALL

• Epidemiologi: insiden puncak antara usia 2 sampai 6 tahun

boys > girls usia rata2 pada dewasa 35 tahun

• Etiologi : belum banyak dipelajari lingkungan dan faktor genetik

Proliferasi limfoblas → invasi sel blast ke jar. /organ lain:- SSP- Hati - Limpa- KGB

Penekanan terhadap:-Eritropoiesis- Trombopoiesis

ACUTE LIMPHOBLASTIC LEUKEMIA (ALL)

Gejala klinis :panas, lemah, nyeri tulang atau sendi, perdarahan, hepatomegali, splenomegali, limfadenopati

Gambaran laboratoriumAnemiaLekosit: normal, meningkat, menurunTrombositemia

Gambaran hapusan darah tepi:

Eritrosit: normokrom normositerLekosit: ditemukan limfoblast > 30%Trombosit: trombosit menurun

Gambaran hapusan sutul:

Selularitas sutul meningkat Infiltrasi limfoblasSistem eritropoietik terdesakSistem trombopoietik terdesakSistem granulopoietik terdesak

KLASIFIKASI ALL (FAB)L1 L2 L3

Ukuran sel kecil,homogen besar, heterogen

Besar, homogen

sitoplasma sedikit relatif lebar Relatif lebarAnak inti Tak tampak 1/>, besar

menonjol1/>, besar menonjol

Inti reguler unreguler reguler Kromatin inti bergumpal halus halusVakuola sitoplasma

variabel variabel prominen

Immunologic subtype

% of cases FAB subtype

Pre B ALL 75 L1,L2T cell ALL 20 L1,L2Mature B cell ALL (burkitt leukemia)

5 L3

Klasifikasi WHO

T CELL ALL(L1)

T CELL ALL (L2)IRREGULAR CLEFTS OF NUCLEUS

BURKITT LEUKEMIA-MATURE B CELL ALL (L3)-VACUOLATIONS

MEMBEDAKAN AML DENGAN ALL light microscopy

AML: Auer rods, cytoplasmic granulesALL: no Auer rods or granules.

flow cytometry special stains (cytochemistry) FAB merekomendasikan : MPO, SB, NSE

→ positif pd sel myeloid jika negatif → dilakukan imunofenotyping

KRITERIA REMISI UNTUK LEUKEMIA AKUT Aspirasi sutul:

Selularitas normalBlast < 5% dari semua sel berinti

Darah tepi: Tanpa sel lekemiaLekosit > 3000/uLGranulosit > 1500/uLTrombosit > 100.000/uL

Lain-lain: tidak ada tanda klinis leukemia

Leukemia kronik

CHRONIC MYELOCYTIC LEUKEMIA

Ditandai dengan proliferasi yg tdk teratur dari sel myeloid di sutul, hepar, limpa → leukositosis dan organomegali

Insiden: 20% dari semua leukemia Dewasa usia 25-60 th, dengan puncak 40-59 th

90 % terdapat Philadelphia kromosom, translokasi lengan panjang kromosom 22 ke kromosom 9

PHILADELPHIA CHROMOSOME IN CML

Gejala klinis:BB ↓ Keringat malam Splenomegali Kadang terjadi priapismus karena leukostasis

Laboratorium: Leukositosis: 20.000 – 500.000/ul Hapusan darah tepi: dijumpai semua stadium maturasi

mulai dari mieloblas sampai segmen , sebagian besar stadium matur mieloblas tidak lebih dari 3%

Basofilia Trombosit: dapat meningkat, normal atau menurun Anemia normokromik normositik

Sutul :

Hiperseluler, terutama granulopoietik Mieloblas biasanya tidak lebih dari

5% Jumlah basofil dan eosinofil

meningkat Sitokimia : alkali fosfatase menurun

CML

PERJALANAN PENYAKIT

1. Fase kronik: beberapa bulan sampai 10 th, rata-rata 3-4 tahun

2. Fase akselerasi: lekosit meningkat dengan cepat, resisten dengan pengobatan

3. Krisis blastik: blast > 30%, bisa dari seri limfoid atau myeloid

FASE KRONIK

FASE AKSELERASI

DEFINISI AKSELERASI

Panas BB menurun tanpa sebab Splenomegali yang sulit dikendalikan Pansitopenia, leukositosis yg progresif Resisten dengan regimen standar

Fase akselerasi:

Darah tepi :Basofil meningkat lebih dari 20%mieloblas 15% mieloblas + promielosit 30%trombositopeia

Sutul :Mieloblas 10% Basofil dan eosinofil 10%

Fase blas: Darah tepi : mieloblas 30%Sutul : mieloblas 30%

CHRONIC LYMPHOCYTIC LEUKEMIA

Limfosit kecil terakumulasi di perifer, sutul, KGB dan terkadang di limpa

Umumnya pada usia tua, > 50 th, jarang < 40 th Laki-laki > wanita

Etiologi:Mutasi atau delesi oncogen → apoptosis tidak

berfungsi

LEUKEMIA LIMFOSITIK KRONIK ( CLL )

Klinis :

Tergantung tadium Stadium 0 sering asimptomatik, terdeteksi saat

pemeriksaan darah rutin Pembesaran kelenjar limfe superfisial, simetris, tidak nyeri BB ↓ Splenomegali, hepatomegali Hipogamaglobulinemia, kegagalan cell mediated

immunity → gampang inf. bakteri dan virus Anemia , pucat , dyspneu

Laboratorium:

Leukositosis : (sebagian besar bervariasi antara 30.000– 300.000 / uL dan di darah tepi 70 – 99% limfosit matur)

Anemia normokrom normositer Trombositopenia ( sering dijumpai ) Anemia dan trombositopenia : karena

adanya depresi pada sutul, adanya auto antibodi atau keduanya

Sutul : 25 – 95% limfosit Serum imunoglobulin menurun

CLL WITH SMUDGE CELLSSmudge cell

PERJALANAN PENYAKIT Beberapa penderita tidak memerlukan

terapi bertahun-tahun pada fase agresif, transformasi diffuse

large B cell lymphoma (DLBCL) atau immunoblastic lymphoma (non Hodgkin lymphoma), disebut sindroma Richter

Terima Kasih

Line: drdiah Email: belongs2diah@yahoo.com